Rationale and indications for limited surgery in breast cancer: Current data

Abstract

A limited number of clinical trials have been performed in the last 20 years to test the validity of techniques for preserving the breast in patients with a mammary carcinoma. From the trials published, a number of conclusions can be formulated: (a) quadrantectomy, axillary dissection, and radiotherapy for small tumors is a procedure as safe as the Halsted mastectomy in terms of local, regional, and distant recurrences, and long-term survival (Milan trial, Villejuif trial); (b) limited resection plus axillary dissection without radiotherapy exposes the patients to a high risk of local recurrences (NSABP trial); and (c) large resection without axillary dissection and with inadequate radiotherapy will increase the risk of axillary recurrences (Guy's Hospital trial). Whether the increase of local/regional recurrences will decrease the long-term survival rates (Guy's Hospital) or will not influence the survival (NSABP) must be clarified.

The main problems to be faced by future trials are: the extent of the surgical act (limited excision versus extensive resection, axillary dissection versus no dissection, total axillary dissection versus axillary sampling), the type of radiotherapy (immediate versus delayed, whole breast versus limited direct field, boost versus no boost, regional nodes irradiation versus no nodal irradiation), the comparison with other forms of surgery providing good cosmetic results (conservative treatments versus total mastectomy plus immediate reconstruction), the size of primary tumor to be submitted to conservation procedures, and the pathologic patterns requiring differentiated conservative technique (lobular carcinoma in situ, intraductal noninfiltrating carcinoma, Paget's disease, and minimal carcinoma).

Résumé

Un nombre limité d'essais cliniques a été tenté au cours des 20 dernières années pour apprécier la valeur de la technique conservant le sein chez les malades atteintes d'un cancer mammaire. De ces essais ont pu être tirées de nombreuses conclusions: (a) la quadrantectomie, la dissection axillaire, et la radiothérapie pour traiter les petites tumeurs représentent une méthode aussi efficace que l'opération de Halsted aussi bien en ce qui concerne les récidives locales régionales, à distance que la survie à long terme (Milan, Villejuif); (b) la résection limitée associée à la dissection axillaire mais sans radiothérapie expose à un risque élevé de récidive locale (NSABP); et (c) la résection large sans dissection axillaire et radiothérapie inadéquate augmentent les risques de récidive axillaire (Guy's Hospital). Que ces risques aillent de paire avec une diminution de la survie à long terme (Guy's Hospital) ou qu'ils soient sans influence sur la survie (NSABP) restent à démontrer.

Les principaux problèmes que les futurs essais auront à résoudre se résument: dans l'extension de l'exérèse (exérèse limitée ou étendue, dissection axillaire ou pas, dissection axillaire totale ou limitée à un échantillon), dans le type de la radiothérapie (immédiate ou secondaire, étendue à tout le sein ou limitée au champ tumoral, survoletage ou non, irradiation ganglionnaire régionale ou non), dans la comparaison entre les autres formes de chirurgie susceptibles de donner de bons résultats esthétiques (traitement conservateur ou mammectome totale avec reconstruction immédiate), dans la taille de la lésion relevant des procédés conservateurs, et dans les types pathologiques nécessitant des techniques conservatrices (cancer lobulaire in-situ, cancer intraductal non infiltrant, maladie de Paget, petit cancer).

Resumen

Un limitado numéro de ensayos clínicos ha sido realizado en los últimos 20 años para comprobar la validez de las técnicas de preservación del seno en pacientes con carcinoma mamario. Con base en los informes publicados se pueden formular las siguientes conclusiones: (a) la cuadrantectomía, disección axilar, y radioterapia realizadas para tumores pequeños representan un enfoque tan eficaz como la mastectomía de Halsted en cuanto a recurrencia local, regional, y distal, y supervivencia a largo plazo (Milán, Villejuif); (b) la resección limitada con disección axilar pero sin radioterapia expone al paciente a un mayor riesgo de recurrencia local (NSABP); y (c) la resección amplia sin disección axilar y con radioterapia inadecuada aumenta el riesgo de recurrencia axilar (Guy's Hospital). Todavía está por aclarar si el aumento en la tasa de recurrencia local disminuye las tasas de supervivencia a largo plazo (Guy's Hospital) o si, por el contrario, no tiene influencia sobre la supervivencia (NSABP).

Los principales problemas que deben resolver futures ensayos clínicos son: la extensión de la resección quirúrgica (resección limitada versus resección amplia, disección axilar versus no disección, disección axilar total versus muestreo axilar), el tipo de radioterapia (inmediata versus tardía, irradiación total del seno versus campo directo limitado, “boost” versus “no boost,” irradiación ganglionar regional versus no irradiación ganglionar), la comparación con otras formas de cirugía que dan buenos resultados estéticos (procedimientos conservadores versus mastectomía total con reconstrucción inmediata), el tamaño del tumor primario que pueda ser susceptible de operación conservadora, y los patrones histopatológicos que requieren técnicas conservadoras diferenciales (carcinoma lobular in situ, carcinoma intraductal no infiltrante, enfermedad de Paget, carcinoma mínimo).