Immunosuppressive Therapie zur effektiven Suppression lebensbedrohlicher ventrikulärer Tachyarrhythmien bei chronischer Myokarditis

Zusammenfassung

Die chronische Myokarditis prädisponiert zum Auftreten spontaner ventrikulärer Arrhythmien. Ob eine immunosuppressive Behandlung im Sinne einer möglichen Kausaltherapie zu einer Arrhythmiesuppression führt, ist unbekannt.

In die vorliegende Studie wurden 12 Patienten (4 Frauen, 8 Männer, mittleres Alter 53 ± 15 Jahre) mit einer mittleren linksventrikulären Auswurffraktion von 52 ± 19% aufgenommen. Bei allen Patienten wurden nach Ausschluß einer koronaren Makroangiopathie eine chronische Myokarditis durch immunhistologische Auswertung rechtsventrikulärer Biopsien gesichert. Als diagnostische Kriterien wurden die Zahl der Lymphozyten (CD 2–8), aktivierter Makrophagen und der Grad der HLA-Expression auf Interstitium und Endothel herangezogen. 7 Patienten wiesen in der Vergangenheit eine efolgreiche Reanimation bei Kammerflimmern auf, 3 Patienten anhaltende monomorphe ventrikuläre Tachykardien und 2 Patienten Synkopen mit induzierbaren ventrikulären Tachyarrhythmien. Als „konventionelle” Therapie erhielten 10 Patienten Antiarrhythmika und 4 Patienten einen implantierbaren Kardioverter/Defibrillator. Nach Bestätigung der Diagnose in einer zweiten Biopsie nach 3 Monaten erfolgte anschließend eine immunsuppressive Therapie mit Methylprednisolon. Die Initialdosis von 1 mg pro kg Körpergewicht wurde um je 20 mg alle 2 Wochen bis zu einer Erhaltungsdosis von 8 bis 12 mg pro Tag reduziert. Im Falle eines weiterhin positiven immunhistologischen Befundes nach 6 Monaten wurde eine Kombinationstherapie mit Methylprednisolon und Azathioprin in einer Dosierung von 100 bis 150 mg pro Tag für weitere 6 Monate durchgeführt.

Eine negative Kontrollbiopsie wurde bei 9 Patienten (75%) erzielt, bei 3 Patienten (25%) blieb die Biopsie positiv. In der Biopsie-negativen Gruppe kam es während eines Follow-up-Zeitraumes von 49 ± 13 Monaten in keinem Fall zu einem Tachyarrhythmie-Rezidiv, dagegen bei 2 von 3 Patienten in der Biopsie-negativen Gruppe. Bei 50% der vor Therapie auslösbaren Patienten resultierte eine komplette Suppression in der EPU nach Therapie. Neben der Lymphozyteninfiltration nahm insbesondere die HLA-Expression auf Endothel und Interstitium signifikant ab, die linksventrikuläre Auswurffraktion nahm nur tendenziell zu, während der linksventrikuläre Füllungsdruck signifikant abfiel.

Zusammenfassend führt eine hochdosierte immunsuppressive Langzeittherapie bei ca. 75% der Patienten mit chronischer Myokarditis und malignen ventrikulären Arrhythmien zu einer signifikanten Rückbildung entzündlicher Infiltrationen und Zeitgleich zu einer effektiven Arrhythmiesuppression.

Summary

Chronic myokarditis predisposes to the occurrence of spontaneous ventricular arrhythmias. It is not known if an immunosuppressive treatment – as a causal therapy – leads to arrhythmia suppression. In the present study, 12 patients (four female, eight male, mean age 53 ± 15 years) with a mean left-ventricular ejection fraction of 52 ± 19 % were included. After exclusion of coronary macroangiopathy, the presence of chronic myocarditis was demonstrated by immunohistological evaluation of right-ventricular biopsies taking the number of specific lymphocytes (CD 2–8), of activated macrophages and the degree of HLA-expression on interstitial and endothelial cells as a basis. Seven patients had a successful resuscitation due to ventricular fibrillation in their case history, three patients presented sustained monomorphic ventricular tachycardia and two syncopes with inducible tachyarrhythmias. As a “conventional” therapy ten patients received antiarrhythmic drugs and four patients an implantable cardioverter/defibrillator. After confirmation of the diagnosis by a second biopsy after 3 months, all patients underwent an immunosuppressive therapy with methylprednisolone. The initial dose of 1 mg/kg body weight was reduced by 20 mg each every 2 weeks, until a maintenance dosage of 8–12 mg/day was achieved. If the control study after 6 months still gave a positive result, a combined therapy with azathioprine, 100–150 mg/day, was carried out for a further 6 months.

In nine patients (75%), the control biopsy became negative, in three patients (25%), the biopsy remained to be positive. In the group presenting negative biopsies, no tachyarrhythmia relapse occurred within a follow-up period of 49 ± 13 months, while in the group with positive biopsies, relapses occurred in two of three patients. Complete suppression during EPS after therapy was achieved in 50% of the patients who were inducible before therapy. In addition to lymphocyte on filtration, particularly HLA expression on endothelial and interstitial cells was significantly reduced; left-ventricular ejection fraction was improved only in tendency, while left-ventricular filling pressure decreased significantly.

In summary, in patients with chronic myocarditis and malignant ventricular arrhythmias, a high-dose immunosuppressive long-term therapy results in the significant reduction of inflammatory infiltrations in about 75% of the cases and, at the same time, in the effective suppression of arrhythmias.