Skaphoidfrakturen haben eine große chirurgische Relevanz, da sie im Rahmen der Notfalldiagnostik von Handgelenktraumen sicher ausgeschlossen werden müssen, jedoch in der nativen Projektionsradiographie gänzlich verborgen bleiben können [31]. Betroffen sind vorwiegend junge Patienten. Unsachgemäße Diagnostik und Therapie führen sehr häufig zur Ausbildung einer Skaphoidpseudarthrose mit veränderter Statik der ganzen Handwurzel und früher Ausbildung einer schmerzhaften Handgelenkarthrose bzw. eines fortgeschrittenen karpalen Kollaps („scaphoid nonunion advanced collapse“, „SNAC wrist“; [9, 25]). Umfassende Kenntnisse der Diagnostik und Behandlung von Skaphoidfrakturen sind daher für den optimalen Heilverlauf essenziell.

Epidemiologie

Skaphoidfrakturen sind mit einer Inzidenz von 38/100.000 Einwohnern pro Jahr sehr häufige Frakturen [5]. Sie machen ca. 80 % aller karpalen Frakturen aus [6]. Häufig betroffen sind junge Männer im Durchschnittsalter von nur 25 Jahren [22]. Somit hat die Verletzung wegen der, in besonderem Maß in handwerklichen Berufen, gefährdeten Arbeitsfähigkeit eine enorm hohe sozioökonomische Bedeutung.

Therapeutisch relevante Anatomie

Das Skaphoid wird von distal nach proximal aus Seitenästen der A. radialis mit Blut versorgt. Daher haben proximal gelegene Frakturen, verglichen mit distaler gelegeneren, eine höhere Pseudarthrosenrate [3].

Das Skaphoid ist ein wichtiger Stabilisator des Handgelenks

Das Skaphoid ist zu 70 % mit Knorpel überzogen; ein Großteil seiner Oberfläche ist Gelenkpartner für den distalen Radius oder die angrenzenden Handwurzelknochen. Dies muss beim Einbringen von Osteosynthesematerial berücksichtigt werden.

Auch wenn es für das gängige karpale Ringkonzept von Lichtmann et al. [16] Alternativen gibt, ist das Skaphoid bei allen biomechanischen Betrachtungen ein wichtiger Stabilisator des Handgelenks [30]. Geht die karpale Höhe durch Pseudarthrosenbildung und Proximalisierung der distalen Reihe verloren, entsteht fast immer innerhalb weniger Jahre eine Handgelenkarthrose (SNAC wrist) mit typischer stadienhafter Ausbreitung von radio- nach mediokarpal [9, 25].

Diagnostik

Klinische Untersuchung

Die klinische Untersuchung ist bei Handgelenktraumen unverzichtbar. Typischerweise führen Druckschmerzen in der Tabatiere, über dem proximalen oder distalen Skaphoidpol oder ein Stauchungsschmerz des Daumens zum Verdacht einer Skaphoidfraktur und zu weiterführender Diagnostik [21]. Der Stellenwert der klinischen Untersuchung kann dadurch untermauert werden, dass sie zur Detektion von Skaphoidfrakturen mit 85 % eine höhere Sensitivität aufweist als die konventionelle Projektionsradiographie [21]. Natürlich ist die Spezifität der klinischen Untersuchung mit 40 % vergleichsweise gering; deswegen bleibt sie ein Diagnostikum des Screenings [21].

Projektionsradiographie

Konventionelle Röntgenaufnahmen werden weiterhin als obligates Basisdiagnostikum bei Skaphoidfrakturen empfohlen, obwohl aus den weiter unten angeführten Gründen im Verlauf fast immer eine Computertomographie(CT)-Untersuchung erforderlich wird [28]. Die Aufnahmen werden in der heutigen Zeit stets in 3 Ebenen, im dorsopalmaren und im seitlichen Strahlengang sowie in der Aufnahme nach Stecher durchgeführt, womit eine Sensitivität in der Frakturdetektion von 70 % erreicht wird [28]. Eine Projektionsaufnahme liefert, verglichen mit der Schnittbildgebung, eine besserer Übersicht über das Handgelenk und die Handwurzel, zeigt so Begleitverletzungen wie Radiusfrakturen oder Instabilitäten der Handwurzel an, lässt auf einen Blick arthrotische Veränderungen erkennen und liefert Hinweise auf das Verletzungsalter [8]. Zudem ist es sinnvoll, konventionelle Aufnahmen als Ausgangsbefund für vergleichsweise strahlenarme und kostengünstige Verlaufskontrollen vorliegen zu haben.

Computertomographie

Die CT bietet bei der Detektion von Skaphoidfrakturen mit einer Sensitivität und Spezifität von jeweils ca. 95 % eine sehr hohe Sicherheit [28]. In konventionellen Röntgenaufnahmen werden hingegen bis zu 30 % der Frakturen übersehen (Abb. 1; [28]). Eine konservative Therapie sollte bei Skaphoidfrakturen nur nach CT-Darstellung erfolgen [14]. Zur Operationsplanung ist ebenfalls eine CT erforderlich [14]. Auch zur Kontrolle der Ausheilung sollte eine CT durchgeführt werden [19]. Nur so können frühzeitig, etwa 10 bis 12 Wochen nach begonnener konservativer oder operativer Therapie, eine sich anbahnende Pseudarthrose sicher detektiert sowie die Implantatlage und die Stellung der Fragmente nach erfolgter operativer Versorgung überprüft werden.

Eine CT ist bei Verdacht auf eine Skaphoidfraktur immer erforderlich

Es existieren spezielle methodische Anforderungen an die CT. Die Aufnahmen sollten in abgetasteten Schichtdicken unter 1 mm durchgeführt werden [8] und im Schnitt der schrägsagittalen Längsachse des Skaphoids folgen [15, 28]. Ob die Primärschichten tatsächlich physikalisch schräg in der Skaphoidachse aufgenommen werden müssen, ist geräteabhängig. Bei Systemen, die sog. isotrope Voxel erzeugen, kann die schräge Ebene auch verlustfrei aus anders abgetasteten Primärschichten errechnet werden [28]. Ältere Geräte bieten diese Möglichkeit jedoch nicht.

Abb. 1
figure 1

Dislozierte Skaphoidfraktur des mittleren Drittels (B2) im konventionellen Röntgen (a dorsopalmar; b seitlich) und in der Computertomographie (c dorsopalmar; d seitlich)

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Magnetresonanztomographie

In der Magnetresonanztomographie (MRT) können mit einer Sensitivität von annähernd 100 % nahezu alle Skaphoidfrakturen erfasst werden [28]. Es ergibt sich kein Unterschied, ob zwischen Untersuchung und Trauma kurze (<7 Tage) oder längere Zeiträume (>14 Tage) liegen. Die Spezifität ist mit 80–90 %, aufgrund einer verfahrenseigenen Überempfindlichkeit für Knochenödeme, im Vergleich zur CT jedoch unterlegen. Der MRT kommt somit eine „Schiedsrichterrolle“ der Ausschlussdiagnostik bei fortbestehendem klinischen Verdacht auf eine Fraktur, aber ansonsten unauffälliger oder nichteindeutiger bildgebender Untersuchung zu [26].

Klassifikation

Skaphoidfrakturen sollten gemäß der CT-basierten Klassifikation von Krimmer und Herbert eingeteilt werden (Tab. 1; [14, 26]). Die Einteilung hat nicht nur akademischen Wert, sondern lässt durch die klare Strukturierung in stabile (Typ-A‑) und instabile (Typ-B‑) Frakturen auch eine konkrete Therapieempfehlung zu. Die Unterteilung der Frakturen nach Typ B kann wiederum zur genauen Planung des operativen Verfahrens bzw. des Zugangsweges herangezogen werden [14].

Tab. 1 Computertomographiebasierte Einteilung der frischen Skaphoidfraktur nach Krimmer und Herbert. (Abbildungen aus Mehling und Sauerbier [18]; mit freundlicher Genehmigung des Georg Thieme Verlages, Stuttgart)
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Therapie

Skaphoidfrakturen sind häufig direkt nach ihrer Entstehung nur kurz und nur mäßig schmerzhaft. Die z. T. aufwendige Diagnostik und die sich anschließende Therapie erfolgen zur Vermeidung von Sekundärkomplikationen wie der Pseudarthrosenbildung, dem fortgeschrittenen karpalen Kollaps (SNAC wrist) und der dann sehr schmerzhaften Handgelenkarthrose [26]. Wenn die Kriterien für eine konservative Therapie erfüllt sind, müssen Skaphoidfrakturen nicht operiert werden [26, 27].

Konservative Therapie

Frakturen des Typs A1 werden konservativ therapiert, Frakturen des Typs A2 können ebenso konservativ behandelt werden. Hierdurch lassen sich Ausheilungsraten über 90 % erzielen [7, 13].

A1-Frakturen werden für 4 Wochen, A2-Frakturen für 6 bis 8 Wochen ruhiggestellt

Die Ruhigstellung umfasst Daumensattelgelenk (fakultativ auch das Daumengrundgelenk), Mittelhand, Handgelenk und Unterarm und wird zirkulär durchgeführt, sofern kein Schwellungszustand gegen solch eine Immobilisation spricht. Die Ruhigstellung des Daumens wird oft aus technischen Gründen vorgenommen, um einen suffizienten Einschluss des Mittelhandknochen I mit dem Daumensattelgelenk zu erzielen, wobei eine Inklusion des Daumens nicht unbedingt erforderlich zu sein scheint [7]. Der Ellenbogen verbleibt in jedem Fall frei, da die Ruhigstellung des Oberarmbereichs keinen Vorteil zeigt, jedoch Komplikationen im Sinne von Bewegungseinschränkungen deutlich vermehrt auftreten [10]. A1-Frakturen werden für 4 Wochen, A2-Frakturen für 6 bis 8 Wochen ruhiggestellt [13, 15]. Nach individueller Abwägung und Aufklärung können auch A2-Frakturen operativ versorgt werden, wodurch sich in Einzelfällen eine frühere Rückkehr zu manuellen Tätigkeiten und an den Arbeitsplatz realisieren lässt [27]. Eine frühere Belastung des Handgelenks wird jedoch nicht empfohlen, dennoch bedeutet der dann mögliche Verzicht auf eine postoperative Ruhigstellung für entsprechend gut aufgeklärte, aktive Personen und Sportler u. U. einen immensen individuellen Vorteil.

Operative Therapie

Indikation und Vorgehensweisen

Frakturen des Typs B sind operativ zu versorgen [14]. Die Osteosynthese wird in der heutigen Zeit fast immer mit versenkbaren, kanülierten, z. T. selbstschneidenden und selbstbohrenden Doppelgewindeschrauben umgesetzt. Diese haben 2 Gewinde unterschiedlicher Steighöhe, wodurch ein Kompressionseffekt beim Eindrehen auftritt, wenn der gewindefreie Mittelteil im Frakturbereich zu liegen kommt [12]. Frakturen des proximalen Drittels werden von dorsal versorgt, wobei regelhaft dünnere Implantate mit kürzeren Gewinden bzw. Schraubenköpfen eingesetzt werden, um den Knorpelschaden am Eintrittspunkt der proximalen Skaphoidgelenkfläche zu limitieren und den z. T. sehr kleinen proximalen Fragmenten gerecht zu werden [17]. Für Frakturen im mittleren Drittel ist ebenso ein Vorgehen von dorsal beschrieben worden [1], jedoch empfehlen die Autoren des vorliegenden Beitrags aufgrund der höheren Kompressionswirkung der Implantate mit dann größerem Außendurchmesser ein Vorgehen von palmar [20]. Nicht oder gering dislozierte Frakturen ohne Defektzone können minimal-invasiv versorgt werden [5, 20].

Prinzipiell können auch dislozierte Frakturen durch geschlossene Manipulation (Hyperextension des Handgelenks oder mithilfe von Kirschner[K]-Drähten als Joysticks) reponiert werden. Hierbei muss jedoch beachtet werden, dass eine verbliebene Dislokation den größten Risikofaktor für eine ausbleibende Heilung darstellt [11, 29]. Ein eleganter Weg ist bei diesem Vorgehen, die Reposition arthroskopisch zu kontrollieren [29]. So konnte beispielsweise im Fall eines 34-jährigen Sportlers (Abb. 2) eine frische, gering dislozierte Typ-B2-Skaphoidfraktur der linken Hand durch geschlossene Manipulation reponiert werden. Die stufenfreie Reposition der radialen Gelenkfläche des Skaphoids wurde arthroskopisch überprüft. Im Anschluss konnte eine minimalinvasive Verschraubung (Doppelgewindeschraube, 3 × 24 mm) von palmar durchgeführt werden. Die Röntgenkontrolle nach 3 Monaten dokumentierte eine achsgerechte Ausheilung.

Abb. 2
figure 2

Minimal-invasive Verschraubung (SpeedTip CCS 3,0 mm; Fa. Medartis, Basel, Schweiz) von palmar bei gering dislozierter B2-Fraktur nach geschlossener Reposition. Präoperativer Befund: a–c Röntgen dorsopalmar, seitlich und Aufnahme nach Stecher; d korrespondierender Computertomographiebefund; intraoperativer Befund: e Setzen des Führungsdrahtes über eine Bohrhülse; f–h Bildwandleraufnahmen; knöcherne Konsolidierung nach 3 Monaten: i–k Röntgen dorsopalmar, seitlich und Aufnahme nach Stecher. Die Aufnahme nach Stecher (c, k) zeigt das Skaphoid in größter Flächen- und Längenausdehnung

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Operationstechnik

Im Rahmen der minimal-invasiven Technik von palmar (Abb. 2) wird über eine kurze Hautinzision der distale Pol des Skaphoids unter maximaler Handgelenkextension und in Ulnarabduktion in Höhe des skaphotrapezialen Gelenks aufgesucht. Bei der minimal-invasiven Technik von dorsal wird unter maximaler Flexion des Handgelenks der Führungsdraht vom proximalen Skaphoidpol in Richtung des Daumenstrahls eingebracht. Der Führungsdraht muss der Längsachse des Skaphoids bzw. des Daumens folgen. Der offene palmare Zugang erfolgt durch eine longitudinale Hautinzision radial der Sehne des M. flexor carpi radialis und ist ab der Rascetta nach radial abgewinkelt. Das Lig. radioscaphocapitatum sollte beim längs gerichteten Eröffnen der Handgelenkkapsel möglichst geschont werden. Für den offenen dorsalen Zugang (Abb. 3) kann der dorsoradiale Standardzugang zum Handgelenk genutzt werden [4]. In jedem Fall darf die Schraube das Knorpelniveau des Skaphoids nicht überragen. Der z. T. dicke gesunde proximale Knorpelüberzug des Skaphoids kann einen Überstand des Implantats in der Röntgendiagnostik vortäuschen.

Abb. 3
figure 3

Offene Verschraubung von dorsal mit Minischraube (SpeedTip CCS 2,2 mm; Fa. Medartis, Basel, Schweiz). a Präoperatives Computertomogramm, b intraoperativer Situs, c Stecher-Aufnahme, postoperativ angefertigt

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Es gibt derzeit noch keine klaren evidenzbasierten Empfehlungen zur Dauer der postoperativen Ruhigstellung [23]. Minimal-invasiv operierte Frakturen, v. a. elektiv operierte A2-Frakturen, müssen nicht ruhiggestellt werden. Selten ist gemäß dem intraoperativen Verlauf (z. B. nach Reposition bei geringer Dislokation) eine kurze Ruhigstellung (ca. eine bis 2 Wochen) erforderlich. Beim offenen Verfahren ist die Dauer der Ruhigstellung ebenfalls vom intraoperativen Verlauf abhängig; meist sind 6 Wochen erforderlich. Die Art der Ruhigstellung gleicht dem konservativen Vorgehen. Bei nachgewiesener Konsolidierung erfolgt im Anschluss eine Aufbelastung unter physiotherapeutischer Anleitung. In Abb. 4 sind die Empfehlungen als Behandlungsalgorithmus zusammengefasst.

Abb. 4
figure 4

Behandlungsalgorithmus zur Therapie der Skaphoidfraktur

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Operationszeitpunkt

Die aktuelle S3-Leitlinie spricht keine exakte Empfehlung zum Operationszeitpunkt aus [15, 26]. Dennoch sollten Skaphoidfrakturen zeitnah nach ihrer Diagnosestellung behandelt werden. Ansonsten kann u. U. schon nach wenigen Wochen ein Zustand ausgebildet sein, der keine Spontanheilung mehr erlaubt und eine Knochenübertragung notwendig werden lässt [11]. Dies sollte auch in der Zusammenhangsbegutachtung der gesetzlichen Unfallversicherung berücksichtigt werden.

Diskussion

Dass instabile Skaphoidfrakturen operativ versorgt werden müssen, ist vielfach in der Literatur empfohlen worden, mittlerweile im Konsens akzeptiert und fand so auch als einstimmige Empfehlung Eingang in die aktuelle S3-Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) zur Behandlung akuter Skaphoidfrakturen [2, 14, 15, 18, 20, 24, 26]. Da der morphologische Frakturbefund und der Dislokationsgrad als klare Risikofaktoren für eine ausbleibende Heilung beschrieben wurden [11], existieren verständlicherweise jedoch keine randomisierten Vergleiche, die eine operative Therapie bei instabilen Frakturen infrage stellen könnten. Die meisten Skaphoidfrakturen sind nicht oder kaum disloziert und somit einer minimal-invasiven Therapie zugänglich [5]. Hierzu sind hervorragende funktionelle Ergebnisse und Ausheilungsraten beschrieben [5, 20].

DASH Score nach minimal-invasiver Verschraubung akuter Frakturen im mittleren Drittel betrug 7,8 Punkte

Der Seniorautor dieses Beitrags konnte in einer eigenen Serie eine Ausheilungsrate akuter Frakturen im mittleren Drittel nach minimal-invasiver Verschraubung von 52/54 Patienten nach nur 6 Wochen nachweisen [20]. Griffkraft und Handgelenkbeweglichkeit betrugen 90 % der Gegenseite, der Disabilities of Arm, Shoulder and Hand (DASH) Score war mit 7,8 Punkten sehr gut. Vor diesem Hintergrund erscheint insbesondere die arthroskopisch assistierte Technik innovativ, da hierdurch auch dislozierte Frakturen unter optimaler Repositionskontrolle minimal-invasiv operiert werden können [29]. Die minimal-invasive Technik bietet den bislang nicht im direkten Vergleich bewiesenen Vorteil, dass der Carpus weniger ligamentär und kapsulär destabilisiert wird als nach offener Präparation. Die Blutversorgung des Skaphoids wird potenziell weniger gestört [6].

Weiterhin spannend bleibt die Frage nach der Indikation für eine elektive Operation einer A2-Fraktur. In einer nichtrandomisierten Multizenterstudie fand sich nach elektiver Operation von 53 Patienten, verglichen mit konservativer Behandlung von 41 Patienten, eine signifikant schnellere Rückkehr zu den Alltagsaktivitäten, wobei sich der Vorteil nach 6 Monaten nivellierte [27]. Es fand sich über den gesamten Untersuchungszeitraum von 6 Monaten ein signifikant besserer DASH Score bei operierten Patienten, und operierte Patienten hatten weniger Schmerzen und waren zufriedener. Zwei Pseudarthrosen wurden allerdings nach Abschluss der Untersuchung ausschließlich in der operativen Gruppe vermerkt, außerdem musste in der operativen Gruppe zweimalig eine Reoperation wegen suboptimaler Implantatlage durchgeführt werden, und es trat eine Wundinfektion auf. Bond et al. stellten in einer prospektiven randomisierten Studie eine signifikant schnellere Ausheilung und eine signifikant schnellere Rückkehr zur Arbeit nach elektiver Verschraubung, verglichen mit der konservativen Therapie, fest [5]. Unterschiedliche Heilungsraten fanden sich bei in beiden Gruppen stets unproblematischer Ausheilung nicht.

Die Beratung hinsichtlich der Behandlung von A2-Frakturen muss individuell erfolgen

In jedem Fall sollte die Beratung hinsichtlich einer operativen oder konservativen Behandlung bei A2-Frakturen individuell erfolgen. Insbesondere Sportler können nach elektiver Operation ihr Training unter Entlastung des Handgelenks fortsetzen, wohingegen ein Cast beispielsweise das Konditionstraining massiv stören würde. Rettig et al. beschrieben diese Situation bei 12 Athleten [22]. Die Sportler kehrten nach nur 5,8 Wochen wieder zu ihrer gewohnten Tätigkeit zurück. Die zu diesem Zeitpunkt seitengleiche Handgelenkbeweglichkeit und Griffkraft können als Indiz dafür genommen werden, dass die Schonung des Handgelenks nicht vollständig priorisiert wurde. Dennoch heilten 11 von 12 Skaphoidfrakturen knöchern aus.

Fazit für die Praxis

  • Skaphoidfrakturen sind häufig. Sie können, falls übersehen oder falsch behandelt, weitreichende Folgen haben und begünstigen dann die Entwicklung einer schmerzhaften Handgelenkarthrose. Daher sollte der Ausschluss bzw. Nachweis im klinischen Verdachtsfall sicher erfolgen.

  • Die Stufendiagnostik umfasst eine gründliche klinische Untersuchung, Röntgenaufnahmen in 3 Ebenen (dorsopalmar, streng seitlich, Aufnahme nach Stecher), immer die CT-Diagnostik und in Sonderfällen eine MRT.

  • Die weitere Therapieplanung orientiert sich an einer CT-basierten Klassifikation.

  • Stabile Frakturen (Typ A) können konservativ therapiert werden. Instabile Frakturen (Typ B) sollten operativ versorgt werden.

  • Die operative Therapie erfolgt zumeist mithilfe versenkbarer Doppelgewindeschrauben mit Kompressionseffekt. Diese können oft minimal-invasiv eingebracht werden.

  • Frakturen im proximalen Drittel werden von dorsal verschraubt, Frakturen im mittleren Drittel meist von palmar.