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Die Laryngektomie – noch zeitgemäß?

Laryngectomy—still state of the art?

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Zusammenfassung

Die Kehlkopfentfernung (Laryngektomie) bietet für Patienten mit fortgeschrittenen Larynx- und Hypopharynxkarzinomen ohne Fernmetastasen einen kurativen Ansatz. Insbesondere bei Vorliegen eines cT4a-Karzinoms ist die Laryngektomie der primären Radio(chemo)therapie prognostisch (retrospektiv) überlegen. Weitere wichtige Indikationen für eine Laryngektomie stellen eine tumorbedingte Larynxdysfunktion wie Schluckunfähigkeit bzw. Aspirationsneigung und ein Rezidiv nach vorausgegangener Radio(chemo)therapie dar. Das operative Verfahren ist hoch standardisiert und ausreichend sicher. Der mit einer Laryngektomie einhergehende Stimmverlust ist durch eine funktionelle Rehabilitation (Ruktus, Stimmprothese) zu kompensieren. Die vorliegende Arbeit verschafft einen Überblick hinsichtlich Indikation, präoperativer Diagnostik, operativem Verfahren, möglichen Komplikationen, alternativer Behandlungsansätze sowie Rehabilitation und Prognose. Die Laryngektomie gehört auch weiterhin zum bewährten Standardrepertoire der modernen Kopf-Hals-Onkologie.

Abstract

Total laryngectomy provides a curative approach for patients with advanced laryngeal and hypopharyngeal cancer without distant metastasis. Especially in stage cT4a disease, laryngectomy is superior to primary radio(chemo)therapy in retrospective studies. Further relevant indications for the procedure are tumor-related laryngeal dysfunction such as dysphagia and aspiration, as well as cancer recurrence after primary radio(chemo)therapy. The surgical procedure is highly standardized, with an appropriate safety profile. The subsequent loss of voice must be compensated by voice rehabilitation (voice prosthesis, ructus). The current overview provides information about indications for laryngectomy, preoperative clinical diagnostics, the surgical procedure, complications, alternative treatment, rehabilitation, and prognosis. Total laryngectomy remains a standard procedure in modern head and neck oncology.

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Author information

Authors and Affiliations

  1. Klinik für Hals‑, Nasen‑, Ohrenheilkunde und Kopf-Hals-Chirurgie, Universitätsklinikum Ulm, Frauensteige 12, 89075, Ulm, Deutschland

    J. M. Vahl, P. J. Schuler, J. Greve, S. Laban &  T. K. Hoffmann

  2. Klinik für Hals‑, Nasen‑, Ohrenheilkunde und Kopf-Hals-Chirurgie, Universitätsklinikum Freiburg, Freiburg, Deutschland

    A. Knopf

Authors
  1. J. M. Vahl
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  2. P. J. Schuler
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  3. J. Greve
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  4. S. Laban
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  5. A. Knopf
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  6. T. K. Hoffmann
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Corresponding author

Correspondence to T. K. Hoffmann.

Ethics declarations

Interessenkonflikt

Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.

Autoren

J.M. Vahl: Finanzielle Interessen: Forschungsförderung zur persönlichen Verfügung: Stipendium im Rahmen eines dissertationsassoziiertes SFB-Projektes, nicht zu diesem Artikel. Nichtfinanzielle Interessen: Assistenzarzt, HNO-Klinik des Universitätsklinikums Ulm. P.J. Schuler: Finanzielle Interessen: Sachmittelunterstützung der Deutschen Forschungsgemeinschaft (DFG). – Advisory Board: BMS, MSD. Nichtfinanzielle Interessen: Angestellter HNO-Arzt, HNO-Klinik, Uniklinikum Ulm | Mitgliedschaften in folgenden Gesellschaften: Deutsche Gesellschaft für Schädelbasischirurgie e. V., Deutsche Gesellschaft für Immun- und Targeted Therapie e. V., Deutsche Gesellschaft für Computer- und Roboterassistierte Chirurgie, Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie e. V. J. Greve: Finanzielle Interessen: Forschungsförderung zum Thema „Hereditäres Angioödem“ durch die Firma Shire Deutschland GmbH. – Referentenhonorare von RG Gesellschaft für Information und Organisation mbH. – Wissenschaftlicher Berater der Shire Deutschland GmbH und von CSL Behring, jeweils in Bezug auf das Hereditäre Angioödem. Nichtfinanzielle Interessen: Oberarzt der Klinik für Hals‑, Nasen‑, Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirurgie, Universitätsklinikum Ulm | Mitgliedschaften: | Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie e. V. | Deutscher Berufsverband der Hals-Nasen-Ohrenärzte e. V. S. Laban: Finanzielle Interessen: Forschungsförderung zur persönlichen Verfügung: Deutsche Forschungsgemeinschaft (GRK-2254, HEIST). – Vortragshonorare: Bristol Myers Squibb, Merck Sharp & Dohme, Merck Serono | Kostenerstattung: Astra Zeneca, Merck Serono. – Advisory Boards: Astra Zeneca, Merck Sharp & Dohme, Bristol Myers Squibb. Nichtfinanzielle Interessen: Universitätsklinik Ulm, Oberarzt HNO-Klinik, Leitung der HNO-Studienzentrale | Mitgliedschaften: Head & Neck Cancer Group der EORTC, European Society for Medical Oncology, Deutsche Krebsgesellschaft, IAG-KHT der Deutschen Krebsgesellschaft, Deutsche Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie e. V. , AG Onkologie der Deutschen Gesellschaft für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Hals-Chirurgie e. V. , Cancer Research Institute. A. Knopf: Finanzielle Interessen: Forschungsförderung zur persönlichen Verfügung: Sutter Medizintechnik: Op.-Lehrvideos | Optima-Pharma: Inhalationstherapie nach Tracheotomie. – Referentenhonorar oder Kostenerstattung als passiver Teilnehmer: HNO-Update 2018, Süd-West-Deutscher HNO-Kongress 2019, Augsburger Tumor-Symposium 2019. Nichtfinanzielle Interessen: Ärztlicher Direktor, HNO-Klinik, Universitätsklinikum Freiburg | Mitgliedschaften: Deutsche HNO-Gesellschaft, Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin. T.K. Hoffmann: Finanzielle Interessen: Referentenhonorar oder Kostenerstattung als passiver Teilnehmer: Shire. – Bezahlter Berater/interner Schulungsreferent/Gehaltsempfänger o. Ä.: Advisory Board von MSD, BMS, Merck, Sanofi. Nichtfinanzielle Interessen: Ärztlicher Direktor der Hals-Nasen-Ohren-Klinik, Universitätsklinikum Ulm.

Wissenschaftliche Leitung

Die vollständige Erklärung zum Interessenkonflikt der Wissenschaftlichen Leitung finden Sie am Kurs der zertifizierten Fortbildung auf www.springermedizin.de/cme.

Der Verlag

erklärt, dass für die Publikation dieser CME-Fortbildung keine Sponsorengelder an den Verlag fließen.

Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

Additional information

Wissenschaftliche Leitung

M. Canis, München

T. Hoffmann, Ulm

J. Löhler, Bad Bramstedt

P. Mir-Salim, Berlin

S. Strieth, Mainz

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Ein Patient mit neu diagnostiziertem Larynxkarzinom möchte sich bei Ihnen über seine Erkrankung informieren. Wie können Sie ihm antworten?

Die humanen Hochrisikopapillomviren 16 und 18 spielen eine bedeutende Rolle für die Therapieentscheidung.

Die Risikofaktoren Alkohol- und Tabakkonsum addieren sich.

Die Inzidenz des Larynxkarzinoms ist geringer als die des Hypopharynxkarzinoms.

Das Larynxkarzinom kann bei Asbestkontakt u. U. als Berufskrankheit anerkannt werden.

Die Reflexionsanisotropiespektroskopie stellt eine Standardscreeninguntersuchung dar.

Ein 52-jähriger Patient besucht Sie in Ihrer Praxis und berichtet Ihnen über ein Fremdkörpergefühl zervikal links nach einem grippalen Infekt. Er rauche zwei Schachteln Zigaretten täglich seit 35 Jahren und trinke fast täglich mehrere Flaschen Bier. Inspektorisch sehen Sie eine umschriebene, dem linken Aryhöcker anhaftende, kugelige, suspekt anmutende Raumforderung. Die Stimmlippen bewegen sich seitengleich. Im Rahmen einer Panendoskopie zeigt sich im Verlauf ein mäßig differenziertes Plattenepithelkarzinom. Wie würden Sie weiter vorgehen?

Sie empfehlen eine Laryngektomie als chirurgisch sicherste Lösung.

Bei einem cT3-Larynxkarzinom denken Sie hier v. a. an eine primäre Radiochemotherapie.

Sie veranlassen primär eine PET-CT, um klinisch okkulte Metastasen zu detektieren.

Sie führen im Rahmen des Tumorstagings eine CT des Thorax durch, um Fernmetastasen klinisch auszuschließen.

Sie lassen zunächst den HPV-Status (humanes Papillomavirus) bestimmen, um eine fundierte Therapieempfehlung geben zu können.

Sie planen eine Laryngektomie. Was sollten Sie in Ihrem Therapiekonzept am ehesten berücksichtigen?

Eine Tracheostomie sollte bereits vor dem geplanten Eingriff erfolgen, um evtl. auftretende Dyspnoe prophylaktisch zu verhindern.

Die perkutane Gastrostomie ist der temporären Anlage einer nasogastralen Sonde vorzuziehen.

Eine Schilddrüsenhormondysbalance und Malnutrition sind vor der Operation auszutarieren.

Die Entscheidung zur einer intraoperativen Defektdeckung mittels gestielter Lappenplastik erhöht die Fistelrate.

Die präoperative Diskussion mit dem Patienten bzgl. einer Stimmrehabilitation spielt für die Gestaltung der Operation keine konkrete Rolle.

Nach Vorstellung eines Patienten mit einem supraglottischen cT4a-cN0-cM0-Larynxkarzinom im Tumorboard planen Sie die Durchführung einer Laryngektomie. Dieser chirurgische Eingriff bietet einige Besonderheiten, welche gehört dazu?

Die Umintubation erfolgt nach Abschluss der Pharynxnaht in Zusammenarbeit mit der Anästhesie.

Zur Pharynxanastomose wird eine mehrschichtige transmuköse Naht durchgeführt.

Die Schilddrüse wird unter Erhalt der Nebenschilddrüsen entfernt.

Der Sicherheitsabstand zum Tumor sollte mehr als 3 mm betragen.

Ein Tumorrezidiv nach strahlentherapeutischer Intervention kann durch eine Salvage-Laryngektomie behandelt werden.

Sie möchten einen Patienten mit fortgeschrittenem Larynxkarzinom zu seiner Therapie beraten. Welche Information würden Sie ihm am ehesten mitteilen?

Bei glottischen Larynxkarzinomen ohne Beteiligung der vorderen Kommissur sollte im Gegensatz zu Hypopharynxkarzinomen bei der Neck-Dissection insbesondere über eine Dissektion von Level VI nachgedacht werden.

Bei fortgeschrittenen supraglottischen Tumoren ist eine bilaterale Neck-Dissection sinnvoll.

PET-CT-Kontrollen können als Alternative zur Neck-Dissection bei cN1-Halsstatus 4 Monate nach primärer Radiochemotherapie erfolgen.

In der Erstlinientherapie in palliativer Intention werden seit dem Jahr 2001 PD1-Inhibitoren empfohlen.

Ist nach primärer Laryngektomie und Neck-Dissection eine adjuvante Radiochemotherapie geplant, sollte diese 14 Wochen nach der Operation begonnen werden.

Was gilt bei fortgeschrittenen Hypopharynxkarzinomen als Alternative zur Laryngektomie und Neck-Dissection?

Eine primäre cisplatinbasierte Chemotherapie kann als Alternative zu einer Radiotherapie begleitet von einer Immuntherapie (z. B. Cetuximab) mit gleichem zu erwartendem Erfolg eingesetzt werden.

Bei primärer Radiatio wird i. d. R eine fraktionierte Gesamtdosis von 60 Gy im Tumorgebiet über 6 Wochen appliziert.

Cisplatin wird in der Erstlinientherapie typischerweise mit Mitomycin C kombiniert.

Bei einem cN0-Hals gilt die Wächterlymphknotenbiopsie als Alternative der Wahl für die elektive Neck-Dissection.

Die intensitätsmodulierte Radiotherapie (IMRT) ist der Goldstandard bei der primären Radiatio.

Was sollte Patienten präoperativ vor einer geplanten Laryngektomie vermittelt werden, um sich mental auf die postoperative Zeit vorzubereiten und ggf. entsprechende Vorkehrungen treffen zu können?

Die Larynxektomie ist ein etabliertes Verfahren, Komplikationen sind selten.

Der Austausch mit laryngektomierten Patienten ist präoperativ nicht anzuraten, da dies eine abschreckende Wirkung haben könnte.

Hauptkomplikationen sind pharyngokutane Fisteln, Wundinfektionen, Hämatome sowie Dysphagie.

Schwimmen und Tauchen stellt postoperativ keine Schwierigkeit dar.

Die Lebensqualität laryngektomierter Patienten gleicht der einer gesunden alterskorrigierten Kontrollkohorte.

Was können Sie Ihren an Larynx- und Hypopharynxtumoren erkrankten Patienten hinsichtlich ihrer Prognose mit auf den Weg geben?

Rezidive oder Zweitkarzinome treten bei knapp einem Drittel laryngektomierter Patienten nach durchschnittlich einem Jahr auf.

Weniger als die Hälfte der Patienten mit Larynxkarzinomen überleben statistisch gesehen 5 Jahre nach Erstdiagnose.

Die schlechteste Prognose haben Larynxkarzinome mit glottischer Lokalisation.

Ihre Prognose ist insbesondere abhängig von ihrem derzeitigen Alkoholkonsum.

Die TNM-Klassifizierung ist forensisch, nicht jedoch prognostisch relevant.

Die Stimmrehabilitation kann auf verschiedene Weisen erfolgen. Welche der genannten Optionen ist die präferierte und am häufigsten genutzte Variante?

Stimmprotheseneinlage in eine tracheoösophageale Fistel.

Erlernen der Ruktusstimme

Benutzung eines Elektrolarynx

Erlernen der Gebärdensprache

Operative Schaffung einer Pseudoglottis

Sie nehmen an einer Tumorkonferenz teil und überlegen sich, dass Sie in folgendem Fall am ehesten eine Laryngektomie indizieren würden:

50-jähriger Opernsänger mit supraglottischem cT3-cN1-cM0-Larynxkarzinom

70-jähriger Gastwirt mit einem subglottischen cT3-cN0-cM0-Rezidivlarynxkarzinom nach primärer Radiatio

64-jährige Schuldirektorin mit einem glottischen cT2-cN2b-cM0-Larynxkarzinom nach primärer Anwendung naturheilkundlicher Verfahren

48-jährige Schreinerin mit einem cT4a-cN0-cM1-Hypopharynxkarzinom

69-jährige, ehemalige Key-Account-Managerin mit ausgeprägter postradiogener Dysphagie mit einem glottischen ycT0-ycN0-ycM0-Larynxkarzinom.

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Vahl, J.M., Schuler, P.J., Greve, J. et al. Die Laryngektomie – noch zeitgemäß?. HNO 67, 955–976 (2019). https://doi.org/10.1007/s00106-019-00769-0

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