Mediastinitis

Die mediastinalen Infektionen werden als Mediastinitis bezeichnet. Es gibt eine akute und chronische Form, wobei die Unterscheidung nicht durch einen zeitlichen Verlauf bestimmt ist. Beide Erkrankungen beruhen auf einer unterschiedlichen Genese. Die akute Mediastinitis ist selten, die chronische Mediastinitis noch seltener und tritt nur im kasuistischen Bereich auf. Eine Sonderform der Mediastinitis ist die Entzündung des vorderen Mediastinums unter Einbeziehung des Sternums nach Sternotomie. Die Inzidenz dieser Form der Mediastinitis liegt bei 1–4 % nach herzchirurgischen Eingriffen und stellt somit auch heute noch eine nicht zu unterschätzende Komplikation dar.

Eine Übersicht zur akuten und chronischen Mediastinitis hinsichtlich Ätiologie, Symptomen, Diagnostik und Verlauf wird von Kluge vorgenommen. Die Ursachen der akuten Mediastinitis sind meist sekundär die Folge einer Perforation mediastinaler Strukturen/Organe (z. B. Ösophagus) bzw. die Fortleitung von Infektionen aus dem oropharyngealen Bereich. Die chronische Mediastinitis ist eine gutartige Erkrankung, welche durch eine Proliferation kollagenen und fibrösen Gewebes des Mediastinums gekennzeichnet ist. Die Ursache der chronischen Mediastinitis ist noch weitgehend unbekannt, es wird vor allem ein Zusammenhang mit einer Histoplasma-capsulatum-Infektion diskutiert.

Krüger et al. betonen, dass die Behandlung der akuten Mediastinitis eine kompromisslose interdisziplinäre Zusammenarbeit erfordert, da nicht nur die Ursachen, sondern auch die therapeutischen Optionen der akute Mediastinitis häufig mit anderen Fachgebieten wie z. B. der Allgemein-/Viszeralchirurgie und der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde verbunden sind.

Entzündungen des Halses spielen für die deszendierende/deszendierende nekrotisierende Mediastinitis eine entscheidende Rolle, da hier anatomische Barrieren zwischen Hals und Mediastinum fehlen. Eine exzellente Übersicht zu den anatomischen Verhältnissen und ihre Bedeutung für die Lokalisation sowie auch den chirurgischen Behandlungsansatz (Zugangsweg) der deszendierenden Entzündungen bietet die Arbeit von Krüger et al.

Von Scheubel wird herausgestellt, dass die Behandlung der chronischen Mediastinitis sehr schwierig ist, da keine genaue Ursache der Erkrankung bekannt und somit auch keine kausale Therapie möglich ist. Zudem liegen nur wenige Erfahrungen zu diesem Krankheitsbild vor. Der interventionelle bzw. chirurgische Therapieansatz kann sich nur auf die Beherrschung von Komplikationen (z. B. Hämoptysen, Kompression mediastinaler Strukturen) konzentrieren. Der klinische Verlauf der chronischen Mediastinitis ist schwierig vorhersehbar, auch nach Intervention schreitet die Erkrankung fort.

Die Versorgung einer Mediastinitis nach sternaler Wundheilung verläuft heute aufgrund umfangreicher Erfahrungen relativ standardisiert. Nach Ried et al. kann man die häufig langwierige Therapie in zwei große Etappen einteilen: 1. Entzündungsbehandlung und 2. Stabilisierung des Sternums inklusive plastischer Deckung. In die Entzündungsbehandlung sind neben dem klassischen Wunddébridement heute häufig auch Vakuumtherapien mit und ohne Spülung integriert. Nach Stabilisierung des Sternums (z. B. durch Plattenosteosynthesen) sind meist umfangreiche Rekonstruktionsmaßnahmen notwendig, die eine enge Zusammenarbeit mit einem plastischen Chirurgen erfordern. Die heute üblichen plastischen Rekonstruktionsmöglichkeiten (Muskellappen, Perforatorlappenplastik, freier mikrovaskulärer Gewebetransfer) im Bereich des Thorax werden in der Arbeit von Ried et al. ausführlich dargestellt.

Ergänzt werden die o. g. Arbeiten zur akuten und chronischen Mediastinitis bzw. Sternuminfekion durch einen eigenständigen Beitrag von Ambrosch zur rationalen Antibiotikatherapie der Mediastinitis. Das Keimspektrum bei der akuten Mediastinitis (inkl. Sternuminfektion) ist durch die Ätiologie und Pathogenese der Erkrankungen bestimmt. So finden sich bei fortgeleiteten Infektionen bzw. Ösophagusrupturen meist polymikrobielle Infektionen mit einem hohen Anaerobieranteil. Bei Sternuminfektionen in Folge herzchirurgischer Eingriffe dominieren Staphylokokken. Da die akute Mediastinitis mit einer hohen Mortalität verbunden ist, ist eine frühzeitige und breite Antibiotikatherapie notwendig, wobei gute Vergleichsstudien zur optimalen Antibiotikawahl inklusive Therapiedauer fehlen.

Aufgrund der geringen Fallzahlen und der immer sehr spezifischen Ausprägung der akuten bzw. chronischen Mediastinitis gibt es keine Leitlinien zur Diagnostik und Therapie dieser Erkrankungen. Die chirurgische Therapie dieser Patienten ist stark individualisiert und geprägt von einer hohen Interdisziplinarität.

Aufgrund des häufigeren Auftretens einer Mediastinitis nach herzchirurgischem Eingriff liegen hier schon in vielen Kliniken SOPs („standard operation procedures“) zur Behandlung der Sternuminfektion sowie auch zur plastischen Rekonstruktion vor. Die Erstellung einer deutschen Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Mediastinitis unter Einbeziehung des Sternums nach Sternotomie wird zurzeit geplant.

Prof. Dr. Hans-Stefan Hofmann