Anästhesie in der gastrointestinalen Endoskopie: perorale endoskopische Myotomie

Zusammenfassung

Die idiopathische Achalasie ist eine Ösophagusmotilitätsstörung mit fehlender Erschlaffung des unteren Ösophagussphinkters und konsekutiver Dysphagie. Die perorale endoskopische Myotomie (POEM) ist ein im Jahr 2010 neu eingeführtes Therapieverfahren, welches auf einer rein endoskopischen Myotomie basiert. Verglichen mit der laparoskopischen Heller-Myotomie handelt es sich um ein weniger invasives Verfahren zur Behandlung der Achalasie. Die Ergebnisse einer randomisierten Vergleichsstudie bezüglich der kurz- und langfristigen Sicherheit und Effektivität stehen derzeit noch aus. Die POEM ist die erste endoskopische Prozedur, die routinemäßig in Allgemeinanästhesie durchgeführt wird. Bei der präoperativen Evaluation sollte auf das bestehende Aspirationsrisiko und die spezifischen Nüchternheitsintervalle geachtet werden. Die POEM geht mit einer iatrogenen temporären Kontinuitätsunterbrechung des Ösophagus und der Bildung eines langen submukösen Tunnels einher, wodurch artifizielle Verbindungen des Ösophaguslumens mit dem Mediastinum, der Pleura oder dem intraperitonealem Raum entstehen können. Endoskopisch insuffliertes CO₂ kann hierbei ungehindert in diese Kompartimente einströmen und eine systemische CO₂-Akkumulation, ein Kapnomediastinum, ein Spannungskapnoperitoneum oder einen Pneumothorax verursachen. In der Folge können vital bedrohliche kardiorespiratorische Instabilitäten entstehen. Der narkoseführende Anästhesiologe muss diese typischen Komplikationen kennen und mit den spezifischen Notfallmaßnahmen wie der therapeutischen Hyperventilation, perkutanen Nadelabdominozentese und Thoraxdrainagenanlage vertraut sein. Die POEM stellt ein innovatives interdisziplinäres Arbeitsfeld dar, bis dato existieren allerdings noch keine allgemeingültigen anästhesiologischen Standards. Ziel dieser Übersichtsarbeit ist es daher, auf dem Boden bestehender Evidenz praktische Handlungsempfehlungen für den Alltag zu formulieren.

Abstract

Idiopathic achalasia is a motility disorder of the esophagus characterized by a dysfunction of the lower esophageal sphincter, which typically manifests as dysphagia. Peroral endoscopic myotomy (POEM) is an interventional endoscopic procedure for achalasia, which was introduced in 2010. Although results from randomized studies comparing short-term and long-term safety and efficacy are yet to be published, POEM is regarded to be less invasive than the standard treatment of achalasia (laparoscopic Heller myotomy). POEM is the first endoscopic procedure routinely performed with the patient under general anesthesia. During the preoperative assessment particular attention must be paid to the specific fasting intervals and the risk of aspiration during induction of anesthesia. For the purpose of temporary surgical access, the integrity of the esophageal wall is deliberately interrupted to create a long submucosal tunnel. As a result, unwanted fistulas can arise between the esophageal lumen, the mediastinum, the pleura or the intraperitoneal cavity. Endoscopically insufflated CO₂ may escape into these surrounding compartments with subsequent systemic CO₂ accumulation, capnomediastinum, tension capnoperitoneum or pneumothorax. As a result substantial cardiorespiratory instability can arise. Thus, the attending anesthesiologist must be familiar with these typical complications and with specific emergency measures, such as compensatory hyperventilation, percutaneous needle decompression and thoracic drainage. The POEM procedure is a therapeutic innovation and interdisciplinary challenge. However, anesthesia standards of care have not yet been specified. The aim of this review is therefore to outline some clinical recommendations for the daily clinical practice based on existing evidence.