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Ethik im Gesundheitswesen pp 1–17Cite as

Alltagsethische Fragen durch unzureichende strukturelle Rahmenbedingungen

Vorschlag für institutionelle Strukturen zur pragmatischen individual- und organisationsethischen Reflexion

Part of the Springer Reference Pflege – Therapie – Gesundheit book series (SRPTG)

Zusammenfassung

Alltagsethische Fragen werden häufig zu kurz greifend, d. h. mit Fokus auf physische und psychische Bedingungen einer Patientensituation, wahrgenommen und aus individualethischer Perspektive reflektiert sowie i. d. R. ausschliesslich von den Gesundheitsfachkräften der Basis verantwortet, während strukturelle Rahmenbedingungen, die ethische Mindestanforderungen im Einzelfall verletzen, vernachlässigt werden. Dies hat negative Implikationen.

Die Unterscheidung der Entstehungsbedingungen alltagsethischer Fragen auf der Mikroebene (Versorgungsebene), Mesoebene (institutionelle Ebene) und Makroebene (gesundheitspolitische Ebene) verdeutlicht, weshalb die individualethische Reflexion häufig zu kurz greift. Daraus folgend wird, gestützt auf eine sogenannte integrierte Ethikstruktur, ein pragmatischer, individualethischer – organisationsethischer Reflexionsrahmen zur primär selbstorganisierten ethischen Reflexion der Handlungspraxis vorgeschlagen. Zugleich bleibt ein niederschwelliger Zugang zur professionellen Ethikberatung stets gewahrt.

Der praktische Teil illustriert am Fallbeispiel das prozedurale Vorgehen anhand des ethischen Entscheidungsmodells METAP.

Schlüsselwörter

  • Alltagsethik
  • Individualethik-Organisationsethik
  • Ethikstruktur
  • METAP-Modell
  • Ethische Entscheidungsfindung
  • Strukturelle Probleme

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Notes

  1. 1.

    Hintergrund bzgl. Langzeitversorgung siehe z. B. Eling und Elvedi (2019); bzgl. Akutversorgung siehe z. B. BAG (2019). In: https://www.bag.admin.ch/bag/de/home/strategie-und-politik/gesundheit-2030/gesundheitspolitische-strategie-2030.html. Zugegriffen: 20.03.2021.

  2. 2.

    Für weitere internationale Studien zur Korrelation von strukturellen Rahmenbedingungen und Versorgungsqualität bzw. Mitarbeiterzufriedenheit mit Bezug auf die Pflege siehe z. B. Zeleníková et al. (2020); Lu et al. (2019).

  3. 3.

    Die Studie „RN4cast.eu“ untersuchte für den Pflegebereich u. a. den Zusammenhang zwischen finanziellem Druck in den Institutionen und Arbeitszufriedenheit der Mitarbeitenden: Studien siehe http://www.rn4cast.eu/research-spotlight.html. Zugegriffen: 16. Februar 2021.

  4. 4.

    Zur Begriffsdefinition siehe Referenz 12.

  5. 5.

    Zum Begriff „Verantwortungszuordnung“ vgl. Christof Arn (in: https://ethikprojekte.ch/agileOrganisation.html, zugegriffen: 16. Februar 2021), und zu „Verantwortungsethik“ vgl. Körtner (2020).

  6. 6.

    Renz P, Ranisch R et al. (2021) Vortrag „Das Tübinger Modell der Ethikbeauftragten der Station“. Online-Workshop: Organisationsethik in der Klinik. Institut für Ethik, Geschichte und Theorie der Medizin, LMU München, 20.05.2021.

  7. 7.

    Ethiknetzwerk-Altenpflege: siehe http://www.ethiknetzwerk-altenpflege.de/ethikbeauftragte.php. Zugegriffen: 03.03.2021.

  8. 8.

    Definition und Hintergrund zur ethischen Angemessenheit vgl. Albisser Schleger (2019a, S. 24–30).

  9. 9.

    „Im Mittelpunkt von Leadership steht der bewusste Umgang mit Menschen und Entscheidungen. Im Gegensatz zum Management spielen bei Leadership die sogenannten Soft Skills eine bedeutende Rolle. Clinical Leader stellen eine Verbindung zum Pflegemanagement her, unterstützen und beraten Führungskräfte bei der Lösung fachlicher Fragestellungen und können Einfluss auf die direkte Versorgung ausüben. Clinical Leadership und das Management müssen dabei Hand in Hand gehen“ Blanck-Köster et al. (2020).

  10. 10.

    Das Akronym METAP steht für Modularität, Ethik, Therapie, Allokation und Prozess.

  11. 11.

    METAP wurde für den klinischen Bereich (Albisser Schleger et al. 2019/2012) entwickelt und für den ambulanten und stationären Langzeitbereich modifiziert und weitergeführt (Albisser Schleger 2019a, b).

  12. 12.

    Zum Hintergrund der Definition der Individualethik siehe auch Körtner (2017, S. 18, 85). In seiner Publikation von 2020 unterscheidet er die Individualethik von der Personalethik: „Unter Individualethik verstehe ich die ethische Reflexion meines Umgangs mit mir selbst. Wie gehe ich z. B. mit meiner eigenen Gesundheit und mit meinem Körper um. Wie ist es um meine Selbstpflege und Selbstachtung bestellt, ohne die ich wohl kaum in der Lage sein werde, auch anderen Menschen die nötige Achtung und Empathie entgegenzubringen? Unter Personalethik verstehe ich ethische Reflexion, die sich auf alle Ich-Du-Beziehungen richtet, also z. B. auf die direkte Interaktion zwischen Arzt, Pflegkräften oder Sanitäter und Patient oder Bewohner“ (Körtner 2020, S. 549). Nachfolgend wird lediglich der Begriff der „Individualethik“ verwendet.

  13. 13.

    Zum Hintergrund der Definition der Organisationsethik siehe z. B. Winterstein (2016); Wallner (2015); Dinges (2008); Streck (2006, S. 144) oder etwa Winkler und Gruen (2003).

  14. 14.

    Zum Download der Entscheidungshilfen siehe:

  15. 15.

    Zur Auswahl an METAP-Publikationen siehe Homepage METAP II, Link unter Button „Bücher und Artikel“, http://www.spitalexterne-ethik-metap.ch/. Zugegriffen: 03.03.2021.

  16. 16.

    The Swiss Implementation Science Network (IMPACT), https://impact-dph.unibas.ch/, sowie Anregungen aus der 1. Konferenz vom 21. und 22. Januar 2021, https://www.vfp-apsi.ch/fileadmin/user_upload/IMPACT-programme-flyer-200407.pdf. Zugegriffen: 04.03.2021.

  17. 17.

    Ethikberatung = durch Ethikfachperson moderierte interprofessionelle Fallbesprechung, die meist auf der Station durchgeführt und von einem Ethikkomitee organisiert wird.

  18. 18.

    Weitere Ausführungen siehe Abschn. 3.3 ad 2.

  19. 19.

    Zusätzlich zur prospektiven ethischen Fallbesprechung sind sie retrospektiv, also zur Aufarbeitung kritischer Pflegesituationen, oder präventiv bei wiederkehrenden ethisch problematischen Pflege- und Behandlungssituationen empfohlen, ggfs. auf Stufe 4, der Ethikberatung.

  20. 20.

    U. v. a. zeigen Albisser Schleger et al. (2019/2012); Albisser Schleger (2019b); Baumann-Hölzle et al. (2018) und Riedel und Lehmeyer (2016) verschiedene Verfahren, wie sich Problemlagen im Einzelfall aus ethischer Perspektive multiprofessionell reflektieren und ethisch begründen lassen.

  21. 21.

    Abhängig von Art der Problemstellung und der zur Verfügung stehenden Zeit kann die Problemlösung direkt bei Stufe 3 oder 4 ansetzen, ohne dass die Stufen 1 und 2 vorausgegangen sind (Albisser Schleger et al. 2019/2012).

  22. 22.

    Zugrunde liegende Literatur vgl. Woellert 2019; Wehkamp 2019; Marckmann 2019; Mehlis et al. 2019; Moon 2019; Sandman et al. 2017; Winterstein 2016; Wallner 2015; Frith 2013.

  23. 23.

    Es gibt Institutionen, die METAP ohne Verankerung in einem Ethikkomitee implementiert, dafür aber eine Ethikbeauftragte eingesetzt haben (siehe ad 3).

  24. 24.

    In METAP I auch Steuergruppe genannt.

  25. 25.

    Siehe dazu auch das Ethiknetzwerk-Altenpflege, http://www.ethiknetzwerk-altenpflege.de/ethikbeauftragte.php. Zugegriffen: 04.03.2021.

  26. 26.

    Empfehlungen zur Ethikweiterbildung für Ethik-Koordinator*innen: vgl. Akademie für Ethik in der Medizin (AEM) (2019, S. 12) „Curriculum Ethikberatung im Gesundheitswesen“. Gemäß diesen Empfehlungen soll die Person über organisationsethische Kompetenz verfügen. Sie „[…] kann die organisatorischen Rahmenbedingungen, die ethisch angemessenes Verhalten in der eigenen Organisation fördern bzw. behindern, erkennen und gemeinsam mit anderen reflektieren und bearbeiten“. Die Kompetenz bezieht sich auf Beratungen bei Gesundheitsfachpersonen wie auch Beratungen bei den Leitungsverantwortlichen. In: https://aem-online.de/fileadmin/user_upload/Curriculum_Ethikberatung_im__Gesundheitswesen_2019-06-24.pdf. Zugegriffen: 16. Februar 2021.

  27. 27.

    „Integrierend“ an der Stelle kontrastiert mit fragmentierend (als in sich geschlossene Einheiten betrachtend).

  28. 28.

    Zum Download der Entscheidungshilfen siehe:

  29. 29.

    Vier-Prinzipien-Ansatz (Beauchamp und Childress 2019): 1. Respekt vor der Autonomie der Patient*innen (respect for autonomy), 2. Vermeiden von Schaden (non-maleficence), 3. Hilfeleistung (beneficence) und 4. Gerechtigkeit (fairness).

  30. 30.

    Hintergrund siehe „moral dumbfounding“ (Haidt 2001).

  31. 31.

    Hintergrund zu Denkfehlern: siehe „METAP II (Langzeitpflege)“ Download, http://www.spitalexterne-ethik-metap.ch/. Zugegriffen: 16.02.2021.

  32. 32.

    Die Inhalte des online zugänglichen „Ethikordners“, die der Pflegefachmann als Teil des Eintrittsprozederes konsultiert hat, konkretisieren sich, nachdem er an einer interprofessionellen ethischen Fallbesprechung sowie ethischen Kurzbesprechungen teilgenommen hat. Der Ordner ist mit allen für die Praktiker*innen notwendigen Unterlagen versehen, darunter z. B. das Ethik-Curriculum (mit Definition der Strukturen, Prozesse, Zuständigkeiten und Befugnisse), das Ethik-Hilfsmittel zur Reflexion komplexer Fragen (Checklisten, Ablaufschemata, Fragelisten), Empfehlungen des Ethikkomitees, Leitlinien, Policies, Protokolle sowie ein Film, der das Vorgehen der ethischen Reflexion illustriert.

  33. 33.

    Download der Entscheidungshilfen siehe METAP II (Langzeitpflege): http://www.spitalexterne-ethik-metap.ch/. Zugegriffen: 16.02.2021.

  34. 34.

    Mitglieder der Ethik-Basisgruppe: Diese Berufskolleg*innen sind in der Verwendung von METAP ausgebildete Facilitator*innen auf Station, die z. B. eine kollegiale Beratung ermöglichen.

  35. 35.

    Das Prinzip der Gerechtigkeit wird hier an zwei Parametern geprüft, „equality“ (Vermeidung ungerechtfertigter Ungleichbehandlung) und „equity“ (fairer, individuell angemessener Einsatz von Ressourcen).

  36. 36.

    Der Ethikbeauftragte im Fallbeispiel ist ein im Akutgeriatriekrankenhaus tätiger Physiotherapeut mit Weiterbildung in Gerontologie, Ethik (Koordinator für Ethikberatung, AEM) und Organisationsentwicklung.

  37. 37.

    Zur Strukturierung des ethischen Reflexionsprozesses setzt das Ethikkomitee ein „hauseigenes“ Reflexionsverfahren ein. Dieses basiert 1. auf dem Leitfaden „Ethik im Management. Ethisch entscheiden. Leitfaden zur Einzelreflexion und für Konferenzen“ von Beule et al. (2016) und 2. auf den Standards „Patientenwohl als ethischer Maßstab für das Krankenhaus“ des Deutschen Ethikrates (2016). Die Operationalisierung wird dort anhand dreier Kriterien vorgenommen: a) des Respekts vor den Patient*innen als einzigartigen Menschen mit individuellen Werten, Wünschen, Vorstellungen und einer einzigartigen Lebensgeschichte, b) der Versorgungsqualität, welche objektive (interne und externe Evidenz) und subjektive (Patientenzufriedenheit) Zielgrößen erfasst, und c) des Prinzips der Gerechtigkeit, das sich an zwei Parametern, „equality“ (Vermeidung ungerechtfertigter Ungleichbehandlung) und „equity“ (fairer, individuell angemessener Einsatz von Ressourcen), prüfen lässt. 3. Zusätzlich wird das Kriterium „Mitarbeiterengagement bei ethischen Fragen“ auf der Mikro- und Mesoebene evaluiert, das Auskunft geben soll, inwieweit sich die Mitarbeitenden bei ethischen Problemen (pro)aktiv einbringen.

  38. 38.

    The Swiss Implementation Science Network (IMPACT), https://impact-dph.unibas.ch/, sowie die Anregungen aus der 1. Konferenz vom 21. und 22. Januar 2021, https://www.vfp-apsi.ch/fileadmin/user_upload/IMPACT-programme-flyer-200407.pdf. Zugegriffen: 04.03.2021.

  39. 39.

    Wie etwa INTERCARE (Entwicklung, Implementierung und Evaluierung eines pflegegeleiteten Versorgungsmodells in Pflegeheimen). https://nursing.unibas.ch/de/forschung/forschungsprojekte/laufende-projekte/intercare/. Zugegriffen: 04.03.2021.

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Dank

In diese Arbeit sind das kritische Feedback und wertvolle Anregungen von Fachkräften aus Praxis, Aus- und Weiterbildung, Ethikkomitees und Wissenschaft eingeflossen. Besonders möchte ich mich bedanken bei Dr. phil. Beatrix Rubin, Jeanne Pulver MA, Ursi Barandun MScN, Priska Arnold MA, Dr. phil. Marcel Maier, den Mitgliedern der Arbeitsgruppe Pflege und Ethik II der Akademie der Ethik in der Medizin von Prof. Dr. Annette Riedel und Wolfgang Pasch BA sowie bei Prof. Sabina de Geest, Institutsleiterin Pflegewissenschaft an der Universität Basel und Mitbegründerin der IMPACT-Gruppe (Swiss Implementation Science Network).

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Authors and Affiliations

  1. Pflegewissenschaft – Nursing Science (INS), Medizinische Fakultät, Universität Basel, Basel, Schweiz

    Heidi Albisser Schleger

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  1. Heidi Albisser Schleger
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Correspondence to Heidi Albisser Schleger .

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Editors and Affiliations

  1. Soziale Arbeit, Gesundheit, Pflege, Hochschule Esslingen, Esslingen, Baden-Württemberg, Deutschland

    Prof. Dr. Annette Riedel

  2. Soziale Arbeit, Gesundheit und Pflege, Hochschule Esslingen, Esslingen, Baden-Württemberg, Deutschland

    Sonja Lehmeyer

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Albisser Schleger, H. (2021). Alltagsethische Fragen durch unzureichende strukturelle Rahmenbedingungen. In: Riedel, A., Lehmeyer, S. (eds) Ethik im Gesundheitswesen. Springer Reference Pflege – Therapie – Gesundheit . Springer, Berlin, Heidelberg. https://doi.org/10.1007/978-3-662-58685-3_93-1

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