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Finanzierung der Gesundheitsversorgung

  • Stefan GreßEmail author
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Part of the Springer Reference Pflege – Therapie – Gesundheit book series (SRPTG)

Zusammenfassung

Das Nebeneinander von gesetzlicher (GKV) und privater Krankenvollversicherung (PKV) in Deutschland ist europaweit einzigartig. Die GKV gewährleistet nicht nur Risiko-, sondern auch Einkommenssolidarität. Die Schwächen der GKV-Finanzierung liegen vor allem in Gerechtigkeits- und Nachhaltigkeitsdefiziten. Die PKV kann durch die Orientierung am Äquivalenzprinzip nur ein Mindestmaß an Risikosolidarität gewährleisten. Die Kalkulation von Alterungsrückstellungen führt zudem zu einer Abhängigkeit vom Kapitalmarkt und macht einen Wechsel innerhalb der PKV nahezu unmöglich. Der Wechsel von überdurchschnittlich gesunden und einkommensstarken Versicherten in die PKV schwächt die Finanzierungsbasis der GKV. Unterschiedliche Vergütungssysteme in den beiden Versicherungssystemen führen zu einer bevorzugten Behandlung von privat versicherten Patienten und allokativen Fehlanreizen bei der Niederlassungsentscheidung von Ärzten. Ein höherer Anteil von Steuerfinanzierung könnte die Finanzierungsbasis in der GKV verbreitern. Eine Umstellung auf pauschale Beiträge würde die Einkommensumverteilung in das Steuersystem verlagern. Letztlich könnte im Rahmen einer Bürgerversicherung eine schrittweise Integration der beiden Versicherungssysteme erreicht werden.

1 Einleitung

Die Finanzierung der Gesundheitsversorgung in Deutschland ist von zwei parallelen Krankenversicherungssystemen geprägt. Die gesamte Bevölkerung ist zum Abschluss einer Krankenversicherung entweder in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) oder in der privaten Krankenversicherung (PKV) verpflichtet.1 Rund 90 % der Bevölkerung sind gesetzlich versichert, die private Krankenversicherung hat mit rund 10 % einen deutlich niedrigeren Marktanteil. Diese Dualität von Versicherungssystemen ist inzwischen europaweit einmalig – zuletzt haben die Niederlande im Jahr 2006 die private Krankenvollversicherung abgeschafft (Greß et al. 2013). Die Auswirkungen des Nebeneinanders von GKV und PKV sind regelmäßig Gegenstand gesundheitspolitischer Debatten. Zuletzt hatte die SPD im Rahmen der Verhandlungen zur Regierungsbildung mit CDU/CSU Ende des Jahres 2017 öffentlichkeitswirksam die Einführung der Bürgerversicherung gefordert – ist damit aber zum wiederholten Male am Widerstand der Union gescheitert.

Im Rahmen dieses Beitrags sollen die wesentlichen Charakteristika des deutschen Krankenversicherungssystems analysiert werden. Diese Eigenschaften weisen trotz einer hohen Reformfrequenz eine erstaunlich hohe Konstanz auf. Es soll deutlich werden, dass der Gesetzgeber seit Inkrafttreten des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes (GKV-WSG) im Jahr 2007 allenfalls moderate Modifikationen an der Finanzarchitektur des deutschen Krankenversicherungssystems vorgenommen hat. Teilweise hat der Gesetzgeber diese Veränderungen auch wieder zurückgenommen und ist auf den langfristigen Entwicklungspfad zurückgekehrt. So basiert die Finanzierung der GKV nach einem kurzzeitigen Experiment mit einkommensunabhängigen Zusatzbeiträgen inzwischen wieder ausschließlich auf einkommensabhängigen Beiträgen. Zudem wird die große Koalition mit Beginn des Jahres 2019 erstmals seit 2003 wieder die vollständige Parität von Beiträgen zwischen Arbeitgebern und Beschäftigten wiederherstellen. Allerdings bestehen auch die Schwächen des deutschen Krankenversicherungssystems unverändert fort. Das gilt etwa für die strukturelle Einnahmeschwäche der GKV, die Defizite im Geschäftsmodell der PKV und die Auswirkungen des dualen Krankenversicherungssystems.

Dieser Beitrag beginnt mit einer grundsätzlichen Darstellung unterschiedlicher Finanzierungsoptionen in Krankenversicherungssystemen (Abschn. 2). In den beiden folgenden Abschnitten werden die wesentlichen Systemcharakteristika sowohl von GKV (Abschn. 3) als auch von PKV (Abschn. 4) analysiert. Abschn. 5 beschreibt die Effekte des Nebeneinanders von GKV und PKV. In Abschn. 6 werden die Reformoptionen für die Weiterentwicklung des deutschen Krankenversicherungssystems diskutiert. Ein kurzes Fazit schließt diesen Beitrag ab.

2 Finanzierungsoptionen

In diesem Abschnitt wird einleitend die zentrale Funktion von Krankenversicherung erläutert.2 Im Anschluss wird das Phänomen der adversen Selektion diskutiert, das auf unregulierten Krankenversicherungsmärkten regelmäßig zu Marktversagen führt. Abschließend werden unterschiedliche Möglichkeiten zur Kalkulation von Beiträgen bzw. Prämien analysiert.

Die Funktion von Krankenversicherung liegt primär in der finanziellen Absicherung gegen das Auftreten hoher Kosten aufgrund von Krankheit. Diese finanzielle Schutzfunktion ist aus drei Gründen von besonderer Bedeutung. Erstens ist der Eintritt von Krankheit unsicher und im Regelfall unvorhersehbar. Zweitens können,..., insbesondere beim Auftreten lebensbedrohlicher akuter Erkrankungen – die Kosten katastrophal hoch sein, so dass Individuen finanziell überfordert wären. Das Bewusstsein für diese Tatsache ist in den meisten entwickelten Industrieländern nicht sehr ausgeprägt, weil diese in der Regel über einen umfassenden Schutz vor finanzieller Überforderung verfügen. Im Krankenversicherungssystem der USA mit einem hohen Ausmaß von Nicht- und Unterversicherung und außerordentlich hohen Gesundheitsausgaben gilt jedoch die Belastung durch Ausgaben für die gesundheitliche Versorgung als wichtigste Ursache für das Auftreten privater Insolvenzverfahren. Zudem sind die finanziellen Zugangsbarrieren zu gesundheitlicher Versorgung im internationalen Vergleich dort außerordentlich hoch (Schoen et al. 2013).

Drittens ist als Konsequenz aus den beiden oben genannten Gründen die Verteilung von Gesundheitsausgaben in der Bevölkerung extrem schief verteilt. Ein sehr kleiner Teil der Bevölkerung verursacht zu jedem gegebenen Zeitpunkt einen Großteil der entstehenden Ausgaben. Als Faustregel gilt, dass 20 % der Bevölkerung etwa 90 % der Ausgaben verursachen (Greß und Wasem 2017). Umgekehrt bedeutet dies, dass die verbleibenden 80 % der Bevölkerung nur etwa 10 % der Ausgaben verursachen. Jedes funktionierende Krankenversicherungssystem ist darauf angewiesen, dass zur Gewährleistung der finanziellen Schutzfunktion nicht nur die mehr oder weniger schwer erkrankten 20 % der Bevölkerung über einen Versicherungsschutz verfügen. Eine nachhaltige Finanzierung ist nur dann möglich, wenn auch die mehr oder weniger gesunden 80 % der Bevölkerung versichert sind. Andernfalls käme es zu einer Marktsegmentierung in eher kranke Versicherte und in eher gesunde Versicherte. Die finanzielle Schutzfunktion von Krankenversicherung wäre in einer solchen Situation nicht gewährleistet, weil die Prämien bzw. Beiträge in den unterschiedlichen Segmenten unterschiedlich hoch sein müssten.

In unregulierten Krankenversicherungsmärkten ist eine solche Marktsegmentierung der Regelfall. Der Grund hierfür liegt in dem Phänomen der adversen Selektion (Greß und Wasem 2017). Die Versicherten haben erstens grundsätzlich bessere Informationen über ihren Gesundheitszustand als die Versicherer. Zweitens bevorzugen kranke Versicherte einen Versicherungsschutz mit umfassenden Leistungspaketen und niedrigen Selbstbeteiligungen. Bei gesunden Versicherten ist es genau umgekehrt. Versicherer mit großzügigen Leistungsangeboten ziehen daher überwiegend kranke Versicherte an. Diese Tarife sind für gesunde Versicherte nicht interessant, so dass nach und nach die angesprochene Marktsegmentierung entsteht. In der Konsequenz entsteht eine Prämienspirale, die einen bezahlbaren Krankenversicherungsschutz für Kranke verhindert. Zur Verhinderung eines solches Marktversagens ist es daher von zentraler Bedeutung, den Leistungskatalog weitgehend zu vereinheitlichen und Vorgaben zur Kalkulation von Beiträgen und Prämien zu machen (s. unten). Zur Verhinderung einer Marktsegmentierung ist zudem eine umfassende und durchsetzbare Versicherungspflicht notwendig.

Ein anschauliches Beispiel für das Phänomen der adversen Selektion lässt sich aktuell im Krankenversicherungssystem der USA finden. Wesentliche Elemente der Krankenversicherungsreform im Rahmen des Affordable Care Acts (ACA) der Obama-Regierung waren die Einführung einer Versicherungspflicht und von sog. Versicherungsbörsen. An den Versicherungsbörsen sollen Individuen bezahlbaren Versicherungsschutz erwerben können. Für die angebotenen Krankenversicherungen gelten umfangreiche Vorgaben zur Standardisierung des Leistungspakets und der Prämien. Im Grundsatz sind damit drei zentrale Voraussetzungen zu Verhinderung einer Marktsegmentierung erfüllt. Allerdings können sich gesunde Individuen mit einer Strafzahlung von der Versicherungspflicht freikaufen. Diese Strafzahlung lag schon bei der Einführung des ACA deutlich unter den niedrigsten Prämien an den Versicherungsbörsen. Als Konsequenz haben sich weniger gesunde Individuen versichert, als dies von Versicherern kalkuliert war (Hajen 2017). Dies hat die oben angesprochene Prämienspirale in Kraft gesetzt, weil sich bei steigenden Prämien noch weniger gesunde Individuen versichern. Diese Prämienspirale wird ab dem Jahr 2019 noch weiter verschärft werden, da die Trump-Regierung im Rahmen der vom Kongress verabschiedeten Steuerreform der Aufhebung der Versicherungspflicht zugestimmt hat.

Ein zentrales Gestaltungselement von Krankenversicherungssystemen sind Vorgaben zur Kalkulation von Beiträgen bzw. Prämien.3 Das Ziel bei der Kalkulation von Beiträgen bzw. Prämien liegt nicht nur in der Vermeidung adverser Selektion zur Sicherstellung der finanziellen Schutzfunktion von Krankenversicherung. Ein weiteres Ziel kann auch darin liegen, ein faires bzw. solidarisches Finanzierungssystem zu gewährleisten.

Allen Krankenversicherungssystemen ist gemeinsam, dass zumindest ein Mindestgrad an Risikosolidarität erreicht werden soll. Unter Risikosolidarität ist die Umverteilung zu Lasten von gesunden Versicherten und zu Gunsten von kranken Versicherten zu verstehen. Zentral ist die Unterscheidung in ex-post Risikosolidarität und ex-ante Risikosolidarität. Ex-post Risikosolidarität bezeichnet die Umverteilung von unerwartet Gesunden zu unerwartet Kranken in einer Krankenversicherung und beinhaltet damit lediglich das Mindestmaß an Umverteilung im Rahmen der Versicherungsfunktion. Die Kalkulation risikoäquivalenter Prämien im Rahmen der privaten Krankenvollversicherung in Deutschland (Abschn. 4.1) erfüllt dieses Mindestmaß an Umverteilung, weil die Prämien nach Abschluss des Versicherungsvertrags bei Neuerkrankungen nicht individuell ansteigen dürfen. Steigende Prämien sind zwar unter bestimmten Voraussetzungen möglich – dieser Anstieg gilt dann aber für alle Versicherten in dem betroffenen Risikopool bzw. Tarif. Ex-ante Risikosolidarität liegt dann vor, wenn zusätzlich zur ex-post Risikosolidarität auch noch eine Umverteilung von erwartbar Gesunden zu erwartbar Kranken vorliegt. Diese zusätzliche Umverteilungsdimension ist immer dann gewährleistet, wenn kranke Individuen bei Vertragsabschluss keine Risikoaufschläge bezahlen müssen. Soziale Krankenversicherungssysteme können nur als solche bezeichnet werden, wenn beide Dimensionen von Risikosolidarität vorliegen.

Neben der Risikosolidarität kann in Krankenversicherungssystemen als weitere Umverteilungsdimension die Einkommenssolidarität erreicht werden. Einkommenssolidarität bezeichnet die Umverteilung zu Gunsten der Einkommensschwachen zu Lasten der Einkommensstarken und wird – wie in der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland – durch die Erhebung einkommensabhängiger Beiträge gewährleistet. Das Vorliegen von Einkommenssolidarität ist jedoch kein zwingendes Merkmal einer Krankenversicherung – zumal die Umverteilung von Einkommen auch durch das Steuersystem organisiert werden kann.

Tab. 1 zeigt exemplarisch die unterschiedlichen Optionen bei der Kalkulation von Beiträgen bzw. Prämien in vier ausgewählten Krankenversicherungssystemen. Die GKV in Deutschland vereint durch die Erhebung einkommensabhängiger Beiträge beide Dimensionen von Risikosolidarität und Einkommenssolidarität. Durch die risikoäquivalenten Prämien in der PKV in Deutschland wird lediglich ex-post Risikosolidarität gewährleistet. Im Krankenversicherungssystem der Schweiz werden Pauschalen erhoben, die unabhängig vom individuellen gesundheitlichen Risiko berechnet werden. Einkommenssolidarität wird außerhalb des Krankenversicherungssystems durch steuerfinanzierte Zuschüsse für einkommensschwache Versicherte sichergestellt. Das Krankenversicherungssystem der Niederlande wird durch einen Mix aus einkommensabhängigen Beiträgen und Pauschalen finanziert.
Tab. 1

Kalkulation von Beiträgen bzw. Prämien im internationalen Vergleich

 

Kalkulation von Beiträgen bzw. Prämien

Ex-post Risikosolidarität

Ex-ante Risikosolidarität

Einkommenssolidarität

GKV D

Einkommensabhängige Beiträge

Ja

Ja

Ja

PKV D

Risikoäquivalente Prämien

Ja

Nein

Nein

Schweiz

Pauschalen

Ja

Ja

Nein*

Niederlande

Je zur Hälfte Pauschalen und einkommensabhängige Beiträge

Ja

Ja

Nein*/Ja

*Steuerfinanzierte Zuschüsse für einkommensschwache Versicherte

3 Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung

Nach der Darstellung grundsätzlicher Optionen in Krankenversicherungssystemen im vorherigen Abschnitt erfolgt in diesem Abschnitt die detaillierte Analyse der GKV-Finanzierung. Dazu wird zunächst auf die Grundsätze bei der Erhebung der Beiträge eingegangen. Im zweiten Teil dieses Abschnitts werden die Schwächen der GKV-Finanzierung analysiert.

3.1 Kalkulation der Beiträge

Die Kalkulation der Beiträge in der GKV erfolgt grundsätzlich einkommensbezogen auf der Grundlage der sog. beitragspflichtigen Einnahmen der Versicherten. Diese beitragspflichtigen Einnahmen bestehen vor allem aus Arbeitsentgelten aus einer versicherungspflichtigen Beschäftigung, Versorgungsbezügen (insbesondere Renten) und dem Einkommen freiwillig versicherter Selbstständiger. Im Unterschied zu abhängig Beschäftigten wird bei Selbstständigen die gesamte wirtschaftliche Leistungsfähigkeit als Beitragsbasis zugrunde gelegt. Ansonsten bleiben bestimmte Einkommensarten – insbesondere Einkommen aus Vermögen – beitragsfrei. Einkommen oberhalb der Beitragsbemessungsgrenze in Höhe von aktuell 4425 EUR im Monat sind beitragsfrei. Auf die Gesamtheit der beitragspflichtigen Einnahmen werden zwei Beitragssätze zur Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung in Anwendung gebracht.

Der kasseneinheitliche allgemeine Beitragssatz wird gesetzlich festgelegt und paritätisch durch die Beschäftigten und die Arbeitgeber bzw. Rentenversicherungsträger finanziert. Aktuell, im Jahr 2018, beträgt dieser Beitragssatz 14,6 %. Die aufgebrachten Beiträge werden in den Gesundheitsfonds eingezahlt. Das den Gesundheitsfonds verwaltende Bundesversicherungsamt berechnet die Zuweisungen an die einzelnen Krankenkassen auf der Basis des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs. Dieser soll unterschiedliche Ausgabenrisiken als Konsequenz divergierender Morbiditätsstrukturen bei den einzelnen Krankenkassen kompensieren. Schätzungen für das Jahr 2018 gehen davon aus, dass durch den allgemeinen Beitragssatz rund 204,7 Mrd. EUR aufgebracht werden können. Hinzu kommen etwa 3,1 Mrd. EUR Einnahmen durch Beiträge auf die Einkommen von geringfügig Beschäftigten und ein steuerfinanzierter Bundeszuschuss in Höhe von 14,4 Mrd. EUR (Tab. 2).
Tab. 2

Finanzierung GKV 2018 (Gesundheitsfonds) (BVA 2017)

Einnahmen und Ausgaben

Betrag in Mrd. €

Beitragseinnahmen allgemeiner Beitragssatz

204,7

Beiträge geringfügig Beschäftigte

3,1

Bundeszuschuss

14,4

Summe Einnahmen

222,2

Summe Ausgaben

236,1

Differenz

13,9

Beitragspflichtige Einnahmen

1,402

Rechnerischer durchschnittlicher Zusatzbeitragssatz

1,0 %

Die Krankenkassen können ihre Ausgabenverpflichtungen allerdings nicht alleine aus den Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds decken. Für das Jahr 2018 verbleibt eine Finanzierungslücke in Höhe von geschätzt knapp 14 Mrd. EUR. Diese Finanzierungslücke müssen die einzelnen Krankenkassen durch einen kassenindividuellen Zusatzbeitragssatz schließen. Dieser wird von den einzelnen Krankenkassen festgelegt und stellt damit den zentralen preislichen Wettbewerbsparameter dar. Rechnerisch beträgt aktuell im Jahr 2018 der durchschnittliche Zusatzbeitragssatz 1,0 %. Bislang ist der Zusatzbeitragssatz ausschließlich von den Versicherten zu finanzieren. Nach den Verabredungen im Koalitionsvertrag von Union und SPD ist auch der Zusatzbeitragssatz ab dem Jahr 2019 wieder paritätisch zu finanzieren (Greß 2018b).

Im Gegensatz zur privaten Krankenversicherung ist die GKV umlagefinanziert. Das bedeutet, dass die Ausgaben des aktuellen Jahres auch durch die Einnahmen des aktuellen Jahres finanziert werden müssen. Es ist nicht vorgesehen, dass der Gesundheitsfonds oder die einzelnen Krankenkassen in nennenswertem Umfang finanzielle Reserven bilden. Lediglich kurzfristige Ausgabenspitzen sollen durch die Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds und Rücklagen der einzelnen Krankenkassen ausgeglichen werden. Zum Ende des Jahres 2017 hatte der Gesundheitsfonds eine Liquiditätsreserve von rund 9 Mrd. EUR gebildet. Die einzelnen Krankenkassen verfügten über Rücklagen in Höhe von etwa 19 Mrd. EUR.4 Diese relativ hohen Reserven sind auf eine schon seit Jahren außerordentlich positive konjunkturelle Entwicklung zurückzuführen, die zu steigenden Löhnen und Gehältern sowie zu einer Rekordzahl an sozialversicherungspflichtigen Arbeitsplätzen geführt hat.

3.2 Schwächen der GKV-Finanzierung

Grundsätzlich ist die Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung von Risiko- sowie Einkommenssolidarität geprägt und kann vor allem die finanzielle Schutzfunktion für die in der GKV versicherte Bevölkerung erfüllen. Dies wird auch dadurch deutlich, dass das Ausmaß an Selbstbeteiligungen mit rund 4 Mrd. EUR auch im internationalen Vergleich relativ niedrig ist. Nichtsdestoweniger weist die einkommensabhängige Finanzierung in der GKV einige substanzielle Schwächen auf, die zu Nachhaltigkeits- und Gerechtigkeitsdefiziten führen.5

Erstens ist die Wirkung der Beitragsbemessungsgrenze problematisch. Sämtliche Einkommen oberhalb der Beitragsbemessungsgrenze bleiben beitragsfrei. Ökonomisch und vor allem juristisch wird die Existenz der Beitragsbemessungsgrenze damit begründet, dass sich der Zusammenhang zwischen Beitragszahlung und Leistung nicht völlig auflösen solle (Greß und Bieback 2014b). Jenseits der Beitragsbemessungsgrenze wirken Beiträge jedoch regressiv – die absolute Belastung durch Beiträge bleibt konstant und sinkt relativ mit steigendem Einkommen. Damit wird der Grundsatz der vertikalen Gerechtigkeit verletzt. Dieser besagt, dass höhere Einkommen auch höher belastet werden sollten. Die zweite Schwäche der Beitragsfinanzierung in der GKV besteht darin, dass die beitragspflichtigen Einnahmen bestimmte Einkommensarten überhaupt nicht berücksichtigen – insbesondere Einkommen aus Vermögen. Diese enge Bemessungsgrundlage führt vor allem dazu, dass der Grundsatz der horizontalen Gerechtigkeit verletzt wird. bedeutet, dass gleich hohe Einkommen gleich hoch belastet werden sollten. Dies lässt sich daran ill., dass bei gleich hohem Einkommen die Einkommensanteile aus Kapitalvermögen oder Immobilien unterschiedlich hoch sind. Die Einnahmen aus Vermögen und Vermietung bleiben beitragsfrei, während Einnahmen aus unselbstständiger Tätigkeit zumindest bis zur Beitragsbemessungsgrenze vollständig verbeitragt werden.

Neben den genannten Gerechtigkeitsdefiziten führt die enge Beitragsbasis auch zu Nachhaltigkeitsdefiziten und einer strukturellen Einnahmeschwäche der GKV. Eine Erweiterung der Beitragsbasis – etwa durch eine Anhebung der Beitragsbemessungsgrenze und die Verbeitragung weiterer Einkommensarten – könnte die Finanzierung der GKV auf eine deutlich breitere Basis stellen (Abschn. 6.3). Die Notwendigkeit hierzu wird durch Abb. 1 illustriert. In der Abbildung wird deutlich, dass die Ausgaben in der GKV im langfristigen Trend deutlich stärker steigen als die beitragspflichtigen Einnahmen.
Abb. 1

Beitragspflichtige Einnahmen und Ausgaben der GKV. (Eigene Berechnungen auf der Basis von Daten des Bundesministeriums für Gesundheit und des Statistischen Bundesamts)

Neben der strukturellen Einnahmeschwäche haben sich in den letzten Jahren steigende Beitragsschulden als weiteres Problem der GKV-Finanzierung herauskristallisiert. Seit Einführung der Versicherungspflicht im Rahmen des GKV-WSG im Jahr 2007 können Krankenkassen säumige Versicherte nicht mehr kündigen. Von Zahlungsproblemen sind vor allem freiwillig versicherte Selbstständige betroffen. Für Selbstständige gilt eine Mindestbemessungsgrundlage für die beitragspflichtigen Einnahmen. Im Regelfall müssen die Krankenkassen aufgrund der gesetzlichen Vorgaben von einem fiktiven Mindesteinkommen ausgehen, das sich aktuell im Jahr 2018 auf 2283,75 EUR monatlich beläuft. Selbstständige müssen Beiträge auf dieses fiktive Mindesteinkommen entrichten, selbst wenn das real erzielte Einkommen deutlich darunterliegen sollte. Säumige Versicherte verlieren ihren vollen Leistungsanspruch und erhalten nur Leistungen bei akuten Erkrankungen, Schmerz und im Zusammenhang mit Geburten. Den vollen Leistungsanspruch erhalten die betroffenen Versicherten erst wieder bei Begleichung der Beitragsschulden.

Im Jahr 2017 hatten die gesetzlichen Krankenkassen Beitragsschulden in Höhe von rund 6 Mrd. EUR angehäuft. Mindestens ebenso schwerwiegend ist die Tatsache, dass für die betroffenen Versicherten wegen des geringeren Leistungsanspruchs die finanzielle Schutzfunktion von Krankenversicherung zumindest teilweise ausgehöhlt wird. Diese Problematik soll nach den Verabredungen des Koalitionsvertrags zumindest teilweise durch eine Senkung des fiktiviven Mindesteinkommen für Selbständige auf 1038 EUR pro Monat abgesenkt wird (Greß 2018b).

4 Finanzierung der privaten Krankenversicherung

Nach der Analyse der GKV-Finanzierung im vorherigen Abschnitt folgt in diesem Abschnitt die Beschreibung der Finanzierung in der privaten Krankenversicherung. Dazu wird zunächst auf die Grundsätze bei der Kalkulation der Prämien eingegangen. Im zweiten Teil dieses Abschnitts werden die Schwächen der PKV-Finanzierung analysiert. Dabei wird nur die private Krankenvollversicherung betrachtet. Private Zusatzversicherungen bleiben in der Darstellung außen vor.

4.1 Kalkulation der Prämien

Die meisten Versicherten sind in der PKV in den sog. Wahltarifen versichert. Die vertraglich vereinbarten Leistungen in diesen Tarifen müssen nach § 146 Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG) einen gesetzlichen Versicherungsschutz ersetzen können und dürfen nur nach oben von dieser Mindestanforderung abweichen. Die Prämien in den Wahltarifen werden grundsätzlich nach dem Äquivalenzprinzip kalkuliert. Das bedeutet, dass die Prämien bei Vertragsabschluss in Abhängigkeit vom gesundheitlichen Risiko kalkuliert werden. Risikozuschläge sind jedoch nur bei Vertragsabschluss zulässig – ein erneuter Risikozuschlag nach einer nicht absehbaren Verschlechterung des Gesundheitszustands während der Laufzeit des Versicherungsschutzes ist nicht möglich.

Eine Besonderheit der Prämienkalkulation in der deutschen privaten Krankenvollversicherung besteht darin, dass sie „nach Art der Lebensversicherung“ (§ 146 VAG) betrieben werden muss. Das bedeutet, dass die Prämien der privaten Krankenvollversicherung nach dem Kapitaldeckungsverfahren kalkuliert werden müssen. Ein Teil der kalkulierten Prämien wird im jungen Lebensalter der Versicherten nicht für die Deckung der zu erwarteten Behandlungskosten verwendet, sondern am Kapitalmarkt angelegt. Diese sog. Alterungsrückstellungen werden im höheren Lebensalter sukzessive aufgelöst, so dass Prämienanstiege aufgrund der mit dem Lebensalter steigenden Behandlungskosten geglättet werden. Im Idealfall bleiben durch diesen Mechanismus die kalkulierten Prämien für die Versicherten lebenslang konstant.

In den vertraglich vereinbarten Wahltarifen ist die weit überwiegende Mehrheit der privat krankenversicherten Personen in Deutschland versichert. Ein kleiner Teil der Versicherten verfügt über einen Versicherungsschutz im Standardtarif, im Basistarif und im Notlagentarif (Tab. 3).
Tab. 3

Versicherte in der PKV außerhalb von Wahltarifen 2016 (Verband der privaten Krankenversicherung 2017)

 

Anzahl Versicherte

In % der Versicherten

Standardtarif

47.300

0,5

Basistarif

30.300

0,3

Notlagentarif

103.200

1,2

Eine Einschreibung in den Standardtarif ist für bis zum Jahr 2008 in die PKV gewechselte Versicherte möglich und soll einen bezahlbaren Versicherungsschutz für privat Krankenversicherte mit einem Lebensalter von über 55 Jahren gewährleisten. Der Standardtarif wurde im Jahr 2009 vom Basistarif ergänzt. In diesem Tarif dürfen keine Risikozuschläge kalkuliert werden. Die Prämien dürfen außerdem den Höchstbeitrag der gesetzlichen Krankenversicherung nicht überschreiten. Für die Versicherer gilt außerdem ein Kontrahierungszwang. Mit dem Basistarif soll gewährleistet werden, dass in der PKV versicherungspflichtige Personen mit gesundheitlichen Vorerkrankungen einen bezahlbaren Versicherungsschutz finden können. Dem Notlagentarif nach § 153 VAG werden säumige Versicherte zwangsweise zugewiesen. Im Notlagentarif werden nur Aufwendungen zur Behandlung von akuten Erkrankungen und Schmerzzuständen sowie bei Schwangerschaft und Mutterschaft erstattet. Diese Aufwendungen werden teilweise durch die Auflösung von Alterungsrückstellungen finanziert. Eine Rückkehr in den regulären Tarif ist – analog zu den Regelungen in der GKV – erst nach Rückzahlung der Prämienrückstände möglich.

4.2 Schwächen der PKV-Finanzierung

Das oben beschriebene Kalkulationsmodell der privaten Krankenversicherung hat einige zentrale Schwächen. Wie erwähnt führt die Anlage der Alterungsrückstellungen auf dem Kapitalmarkt im Idealfall zu lebenslang konstanten Prämien, weil hierdurch die mit steigendem Lebensalter steigenden Gesundheitsausgaben finanziert und das Prämienwachstum mit steigendem Lebensalter geglättet wird. Dieser Idealfall ist allerdings nicht voraussetzungslos. Zu den zentralen Voraussetzungen für diese Prämienglättung zählen konstante Ausgaben für die gesundheitliche Versorgung und die Erwirtschaftung des kalkulierten Rechnungszinses. Diese Voraussetzungen werden jedoch nur sehr eingeschränkt erfüllt.

Das Ausgabenwachstum in der privaten Krankenversicherung wird vor allem durch Vergütungsanreize für die Leistungserbringer angetrieben. In der ambulanten ärztlichen Versorgung erhalten Ärzte für die gleiche Leistung wie in der gesetzlichen Krankenversicherung eine im Durchschnitt doppelt so hohe Vergütung. Zudem gibt es im Gegensatz zur GKV keine Mengenbeschränkung für die erbrachten Leistungen. Konsequenzen sind ein hohes Ausgabenwachstum für ambulante Ausgaben in der PKV und entsprechende Prämiensteigerungen. Die Ausgabenentwicklung in PKV und GKV hat sich jedoch in den letzten Jahren angeglichen. Dies ist nicht nur ein Indikator dafür, dass das Potenzial für angebotsinduzierte Nachfrage durch Mengensteigerungen in der PKV ausgereizt scheint. Zudem hat die GKV die Vergütung in der ambulanten ärztlichen Versorgung deutlich verbessert.

Eine weitere Schwäche im Kalkulationsmodell der PKV besteht in der Abhängigkeit vom Kapitalmarkt. Zur Stabilisierung der Prämien sind die privaten Krankenversicherer auf auskömmliche Erträge bei der Anlage der Alterungsrückstellungen angewiesen. Diese Verzinsung ist allerdings – verursacht durch die Niedrig- bzw. Nullzinspolitik der Europäischen Zentralbank – in den letzten Jahren deutlich zurückgegangen. Im Jahr 2017 konnte nach Angaben der Bundesregierung erstmals keiner der privaten Krankenversicherer den kalkulierten Rechnungszins von 3,5 % p. a. erreichen (Deutscher Bundestag 2018). Erwirtschaften die privaten Krankenversicherer einen Prozentpunkt weniger Zinsen für die am Kapitalmarkt angelegten Alterungsrückstellungen, so müssen sie ihre Prämien um rund 10 % erhöhen. Diese Entwicklung wird sich in den nächsten Jahren deutlich verschärfen, wenn die privaten Versicherer vermehrt niedrigverzinste Papiere in ihr Portfolio aufnehmen müssen.

Die Kalkulation von Alterungsrückstellungen führt in Kombination mit weiteren Besonderheiten des Kalkulationsmodells zu einer außerordentlich geringen Wechselmöglichkeit für Versicherte innerhalb des PKV-Systems. Die vor dem Jahr 2009 abgeschlossenen Tarife sind so kalkuliert, dass die Alterungsrückstellungen bei einem Wechsel des Versicherten zu einem anderen privaten Krankenversicherer im alten Tarif verbleiben müssen. Das macht einen Wechsel unattraktiv, da beim aufnehmenden Versicherer die Alterungsrückstellungen neu aufgebaut werden müssen. Erst seit dem Jahr 2009 ist es möglich, einen Großteil der Alterungsrückstellungen bei einem Wechsel innerhalb der PKV zu transferieren. Diese Regelung hat allerdings die Wechselintensität in der PKV nicht verstärkt, weil bei einem Wechsel zu einem anderen Versicherer eine erneute Gesundheitsprüfung erfolgt (Monopolkommission 2017).

Als Konsequenz der Schwächen im Kalkulationsmodell der privaten Krankenversicherung sinkt der Marktanteil der PKV. Die Zahl der privat versicherten Personen ist von 8,9 Mio. Personen im Jahr 2010 auf 8,6 Mio. Personen im Jahr 2016 gesunken. Alleine im Jahr 2016 hat die PKV per saldo 166.000 Versicherte verloren. Zugewinne können die privaten Krankenversicherer nur noch bei den Beamten verbuchen – das wird durch den steigenden Marktanteil der in diesem Versichertensegment traditionell starken Debeka deutlich (Tab. 4).
Tab. 4

Versicherte in der privaten Krankenvollversicherung 2010–2016 (Deutscher Bundestag 2018)

Unternehmen

2010

2016

Debeka

2149,0

2335,7

DKV

911,3

795,6

Axa

737,6

792,7

Allianz

694,0

618,3

Central

509,0

330,6

Branche

8916,3

8629,7

Ausweis der Versicherten bei den fünf PKV-Unternehmen mit den im Jahr 2010 größten Marktanteil (in Tsd.)

5 Effekte des dualen Krankenversicherungssystems von GKV und PKV

In diesem Abschnitt werden die Auswirkungen der Parallelität zweier Krankenversicherungssysteme in Deutschland analysiert. Diese bestehen erstens in der Schwächung des Risikopools in der GKV und zweitens in massiven Fehlanreizen bei der gesundheitlichen Versorgung der beiden Versichertengruppen.

5.1 Doppelte Risikoselektion zu Lasten der GKV

Die Wechselmöglichkeiten zwischen den beiden Versicherungssystemen sind sehr stark eingeschränkt. Nur ein begrenzter Personenkreis kann überhaupt in die private Krankenvollversicherung wechseln. Der Versichertenbestand in der privaten Krankenvollversicherung besteht daher im Wesentlichen aus drei Personengruppen. Erstens besteht dieser Personenkreis aus Erwerbstätigen mit einem Einkommen oberhalb der Versicherungspflichtgrenze, die im Jahr 2018 bei 4950 EUR pro Monat liegt. Zweitens können sich Selbstständige und Freiberufler in der PKV versichern. Der größte Personenkreis besteht drittens aus beihilfeberechtigten Beamten, die in der privaten Krankenversicherung die nicht durch die steuerfinanzierte Beihilfe abgedeckten Behandlungskosten versichern. Im Jahr 2016 waren 49,4 % der Versicherten in der PKV beihilfeberechtigt (Verband der privaten Krankenversicherung 2017).

Genauso ist es umgekehrt nur bei Vorliegen sehr restriktiver Bedingungen möglich, aus der PKV zurück in die gesetzliche Krankenversicherung zu wechseln. Dies ist im Grundsatz nur möglich, wenn erneut die Bedingungen für eine Versicherungspflicht erfüllt sind. Das ist etwa der Fall, wenn Erwerbstätige wieder ein Einkommen unterhalb der Versicherungspflichtgrenze erzielen oder Selbstständige eine versicherungspflichtige Beschäftigung aufnehmen. Ab einem Lebensalter von 55 Jahren ist ein Wechsel von der PKV in die GKV grundsätzlich ausgeschlossen. Damit will der Gesetzgeber individuelle Optimierungsstrategien von privat Krankenversicherten verhindern, für die ein Wechsel in die GKV im Alter bei steigenden Prämien attraktiv sein könnte.

Generell sind die Wechselanreize zwischen den beiden Versicherungssystemen sehr stark durch die oben beschriebenen Rahmenbedingungen bei der Kalkulation von Beiträgen und Prämien bestimmt. Ein Wechsel in die PKV ist vor allem für gesunde Personen interessant, die dort bei Vertragsabschluss keine Risikozuschläge zahlen müssen. Ähnliches gilt für einkommensstarke Personen, weil diese in der PKV im Gegensatz zur GKV keine einkommensbezogenen Beiträge zahlen. Insofern ist es nicht überraschend, dass das durchschnittliche Einkommen von Versicherten in der PKV mehr als doppelt so hoch ist als das Einkommen von Versicherten in der GKV (Haun 2013). Dies ist für die Versichertengemeinschaft in der GKV insofern problematisch, weil dieser zumindest im Durchschnitt sehr einkommensstarke Personenkreis für die Finanzierung der GKV-Ausgaben nicht zur Verfügung steht.

Verstärkt wird dieser Selektionseffekt dadurch, dass die PKV-Versicherten im Durchschnitt gesünder sind als die Versicherten in der GKV (Bünnings und Tauchmann 2015; Stauder und Kossow 2017). Auch dieser Befund ist nicht überraschend, weil ein Wechsel in die PKV für Personen mit Vorerkrankungen im Regelfall finanziell unattraktiv ist. Schließlich müssten diese in der PKV Risikozuschläge bezahlen. Demzufolge findet an der Grenze zwischen GKV und PKV eine doppelte Risikoselektion zu Lasten der Versichertengemeinschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung statt. Der Risikopool in der PKV ist nicht nur einkommensstärker, sondern auch gesünder als der Risikopool in der GKV. Diese doppelte Risikoselektion führt daher vor allem zu einer Schwächung der Finanzierungsbasis in der GKV.

5.2 Fehlanreize in der gesundheitlichen Versorgung

Das Nebeneinander von zwei unterschiedlichen Versicherungssystemen führt nicht nur zu Verwerfungen auf der Finanzierungsseite. Es kommt zudem durch die unterschiedlichen Vergütungsmechanismen – vor allem bei ambulant tätigen Haus- und Fachärzten – zu Fehlanreizen bei der gesundheitlichen Versorgung. In der ambulanten ärztlichen Versorgung erhalten Ärzte für die gleiche Leistung wie in der gesetzlichen Krankenversicherung für Privatversicherte eine im Durchschnitt mehr als doppelt so hohe Vergütung (Walendzik et al. 2008). Zudem gibt es in der PKV im Gegensatz zur GKV keine Mengenbeschränkung für die erbrachten Leistungen.

Als Konsequenz dieser unterschiedlichen Vergütungsstrukturen sind unterschiedliche Wartezeiten für die beiden Versichertengruppen vor allem in der fachärztlichen Versorgung gut dokumentiert. Gesetzlich Versicherte müssen mitunter deutlich länger auf einen Arzttermin warten als Privatversicherte (Roll et al. 2012). Zudem zeigen empirische Analysen, dass die Mengenbeschränkungen in der ambulanten ärztlichen Vergütung dazu führen, dass Ärzte am Ende des Quartals ihr Angebot für gesetzlich Versicherte verknappen (Himmel und Schneider 2017). Unklar sind jedoch die Auswirkungen der unterschiedlichen Vergütungssysteme auf die Versorgungsqualität in der ambulanten ärztlichen Versorgung. Die Anreize für gesetzlich Versicherte begünstigen eher eine Unterversorgung. Gleichzeitig führen die Anreize für privat Versicherte eher zu einer Überversorgung. Es gibt keine empirischen Erkenntnisse dazu, welcher Effekt per saldo überwiegt. Die Parallelität der Vergütungssysteme bietet jedenfalls keine gute Voraussetzung für eine bedarfsgerechte Versorgung der beiden Versichertengruppen.

Empirisch gut belegt sind zudem die durch die unterschiedlichen Vergütungssysteme entstehenden allokativen Fehlanreize bei der Niederlassungsentscheidung. Die Wahrscheinlichkeit zur Niederlassung steigt mit dem Anteil der Privatpatienten in der jeweiligen Region (Sundmacher und Ozegowski 2016). Dieser Effekt bei einer Angleichung der Vergütungssysteme nicht völlig verschwindet, da die Regionen mit einem hohen Anteil von Privatpatienten auch im Hinblick auf andere für die Niederlassungsentscheidung wichtige Faktoren attraktiv sind. Nichtsdestoweniger sind die unterschiedlichen Vergütungssysteme auch in diesem Zusammenhang ein zentrales Hindernis für eine bedarfsgerechte gesundheitliche Versorgung.

6 Reformoptionen

Aus den bisherigen Ausführungen ist deutlich geworden, dass beide Versicherungssysteme systemimmanente Schwächen aufweisen. In der GKV ist dies vor allem die strukturelle Einnahmeschwäche, die derzeit alleine aufgrund der außerordentlich guten Konjunkturentwicklung nicht im Vordergrund der gesundheitspolitischen Debatte steht. Außerdem führen die teilweise sehr widersprüchlichen Regelungen bei der Beitragserhebung zu Gerechtigkeitsdefiziten. In der PKV lassen vor allem die Ausgabenentwicklung und die Abhängigkeit vom Kapitalmarkt zunehmend Zweifel an der langfristigen Nachhaltigkeit der Prämienfinanzierung aufkommen. Zudem führt die Dualität der beiden Versicherungssysteme zu einer weiteren Schwächung der GKV-Finanzierungsbasis und Fehlanreizen bei der gesundheitlichen Versorgung.

In diesem Abschnitt werden drei Reformansätze diskutiert, die die oben angesprochenen Defizite ganz oder teilweise beheben sollen. Der Ausbau der Steuerfinanzierung soll vor allem die Nachhaltigkeit und die Gerechtigkeit der GKV-Finanzierung verbessern. Dieses Ziel hat auch das Modell einer einkommensunabhängigen Finanzierung in der GKV. Die Einführung von pauschal finanzierten Beiträgen allerdings auch das Geschäftsmodell der PKV noch weiter gefährdet. Die Integration der beiden Versicherungssysteme und die Behebung der Finanzierungsdefizite in der GKV sind die zentralen Ziele der Einführung einer Bürgerversicherung.

6.1 Ausbau der Steuerfinanzierung

Die Ausgaben der GKV werden zu einem nennenswerten Anteil aus Steuermitteln finanziert. Im Jahr 2018 beträgt der aus dem Bundeshaushalt finanzierte Bundeszuschuss 14,5 Mrd. EUR. Der Bundeszuschuss zur GKV ist eine vergleichsweise neue Entwicklung, denn bis zum Inkrafttreten des GKV-Modernisierungsgesetzes (GMG) im Jahr 2004 wurde die GKV ausschließlich aus Beiträgen finanziert. Ein steuerfinanzierter Bundeszuschuss – wie etwa in der gesetzlichen Rentenversicherung oder der Arbeitslosenversicherung – war bis dahin ein Fremdkörper im System der GKV-Finanzierung. Der Bund beteiligt sich seit 2004 gemäß § 221 SGB V zur pauschalen Abgeltung der Aufwendungen der Krankenkassen für versicherungsfremde Leistungen an der GKV-Finanzierung. Seit Einführung des Bundeszuschusses im Jahr 2004 haben unterschiedliche Bundesregierungen die Höhe des Bundeszuschusses mehrfach verändert. Am höchsten war der Finanzierungsanteil mit immerhin knapp 10 % der Gesamtausgaben im Jahr 2010.

Es gibt durchaus gute Argumente für eine Teilfinanzierung der Ausgaben in der GKV durch Steuermittel. Zumindest bei der Erhebung der Lohn- und Einkommensteuer ist das Prinzip der Leistungsfähigkeit deutlich stringenter umgesetzt als in der Beitragsfinanzierung der GKV. Die Einkommensteuer verläuft bei höheren Einkommen mindestens proportional zum Einkommen, während die Beitragsbemessungsgrenze für einen regressiven Effekt sorgt. Selbst die Mehrwertsteuer wirkt wegen der vielfältigen Ausnahmen vom vollen Mehrwertsteuersatz nur mäßig regressiv. Dieser Umverteilungseffekt der Steuer wird noch dadurch verstärkt, dass auch privat versicherte Individuen sich der Steuerzahlung nicht entziehen können. In der Summe ist die durch Steuerfinanzierung induzierte vertikale Gerechtigkeit damit höher als im derzeitigen Beitragssystem (Härpfer et al. 2009).

Aspekte der vertikalen Verteilungsgerechtigkeit können deshalb den Ausbau der Steuerfinanzierung durchaus begründen. Weniger positiv fällt dagegen die Bewertung der Steuerfinanzierung im Hinblick auf Stetigkeit und Verlässlichkeit aus. Kritiker haben schon bei Einführung des Bundeszuschusses mit Verweis auf die Investitionsfinanzierung von Krankenhäusern darauf hingewiesen, dass die Erfahrungen mit der Finanzierung aus Steuermitteln im Bereich der Gesundheitsversorgung nicht uneingeschränkt positiv sind. Gemessen als Anteil am Bruttoinlandsprodukt sind die Aufwendungen der Bundesländer für die Investitionsfinanzierung von 0,24 % im Jahr 1991 auf aktuell unter 0,10 % gesunken (DKG 2017).

Diese Befürchtungen wurden durch die starken Schwankungen bei der Höhe des Bundeszuschusses seit der Einführung im Jahr 2004 zumindest teilweise bestätigt (Greß und Bieback 2014a).

Die Ursachen für diese Schwankungen liegen zum einen darin, dass Steuern im Gegensatz zu Beiträgen dem Non-Affektationsprinzip unterliegen. Nach § 7 des Haushaltsgrundsätzegesetzes dienen alle Einnahmen als Deckungsmittel für alle Ausgaben. Mit anderen Worten unterliegen Steuern grundsätzlich keiner Zweckbindung. Mit diesem Grundsatz soll einerseits die Handlungsfähigkeit politischer Akteure sichergestellt werden. Andererseits bedeutet die Einhaltung des Grundsatzes aber auch, dass unterschiedliche Ausgabenzwecke regelmäßig untereinander konkurrieren.

Eine weitere Ursache für die angesprochenen Schwankungen ist die Tatsache, dass die Höhe des Bundeszuschusses keiner klaren Regelbindung unterliegt. Von den versicherungsfremden Leistungen betragen allein die familienpolitischen Ausgaben für die beitragsfreie Mitversicherung von Kindern und nicht-erwerbstätigen Ehegatten etwa 30 Mrd. EUR. Der tatsächlich gezahlte Bundeszuschuss finanziert weniger als die Hälfte dieser Summe.

Eine präzisere Regelbindung könnte die Schwankungsbreite des Bundeszuschusses reduzieren. Dazu müssten jedoch die Kernaufgaben der Sozialversicherung eindeutig definiert und die Zuweisungen an die Krankenkassen zudem dynamisiert werden. Dies ist etwa in den Niederlanden geschehen, wo der Steuerzuschuss direkt an die Aufwendungen der Krankenversicherer für Kinder und Jugendliche gebunden ist. Von einer präziseren Formulierung hat der Gesetzgeber in Deutschland jedoch Abstand genommen.

6.2 Pauschalfinanzierung

Neben der im Folgeabschnitt diskutierten Bürgerversicherung stellt das Modell der Kopfpauschale einen grundsätzlichen Lösungsansatz für die Defizite der Beitragsfinanzierung in der GKV und indirekt auch für die unerwünschten Effekte des Nebeneinanders zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung dar. Das Finanzierungsmodell der Kopfpauschale besteht vor allem aus zwei Komponenten. Erstens werden die Beiträge in der GKV nach diesem Finanzierungsmodell nicht mehr einkommensabhängig kalkuliert Die Beiträge würden pauschal erhoben werden und wären für alle Versicherten einer Krankenkasse gleich hoch – unabhängig vom jeweiligen Einkommen. Unterschiede in den Kopfpauschalen zwischen den Krankenkassen würden verbleiben und wären zudem auch erwünscht, um den Preiswettbewerb zwischen den Krankenkassen zu beleben.

Zweitens würde der Einkommensausgleich aus dem System der gesetzlichen Krankenversicherung in das Steuersystem verlagert werden. Einkommensschwache Versicherte hätten demnach Anspruch auf steuerfinanzierte Transferzahlungen. In der Konsequenz bliebe die Risikosolidarität in der GKV unverändert erhalten, weil die Beitragskalkulation weiterhin unabhängig vom gesundheitlichen Risiko bliebe. Die Einkommenssolidarität würde dagegen zukünftig ausschließlich über steuerfinanzierte Transfers organisiert werden. Vorbild für dieses Modell ist vor allem die Finanzierung der Krankenversicherung in der Schweiz – in den Niederlanden werden die Hälfte der Beiträge pauschal erhoben (Tab. 1).

Das Finanzierungsmodell der Kopfpauschale hat vor allem zwei zentrale Vorteile. Erstens ist in diesem Beitrag mehrfach deutlich geworden, dass das derzeitige System der Beitragsfinanzierung in der GKV an mehreren Stellen ausgesprochen widersprüchlich ausgestaltet ist und dadurch eine Reihe von Gerechtigkeitsdefiziten aufweist. Eine Einkommensumverteilung aus Steuermitteln kann bei einer entsprechenden Ausgestaltung die Umverteilung zu Gunsten einkommensschwacher Versicherter deutlich zielgenauer organisieren als das derzeitige System der Beitragsfinanzierung.

Zweitens würde die Einführung einer Kopfpauschale die Attraktivität der privaten Krankenvollversicherung insbesondere für einkommensstarke Personen deutlich reduzieren. Freiwillig Versicherte mit einem Einkommen oberhalb der Beitragsbemessungsgrenze müssen derzeit in der GKV einen Beitrag in Höhe von rund 350 EUR finanzieren. Für freiwillig versicherte Selbstständige und Freiberufler läge der Beitrag bei hohen Einkommen sogar bei knapp 700 EUR, weil diese Personengruppe auch den Arbeitgeberbeitrag aufbringen muss. Eine Kopfpauschale läge – ja nach Ausgestaltung – bei maximal 300 EUR oder noch deutlich darunter. Damit wäre die private Krankenvollversicherung in den meisten Fällen nicht mehr wettbewerbsfähig – das Neugeschäft würde massiv einbrechen (Breyer 2012, 2018).

Der zentrale Nachteil des Finanzierungsmodells Kopfpauschale besteht darin, dass eine Umsetzung im Kontext des deutschen Krankenversicherungssystems die Bereitstellung erheblicher zusätzlicher Steuermittel aus dem Bundeshaushalt erfordern würde. Diese Mittel sind notwendig, um die Transferzahlungen an die anspruchsberechtigen einkommensschwachen Versicherten zu finanzieren. Hierfür beträgt der Finanzierungsbedarf – je nach Anspruchsberechtigung und Finanzierungsmodell – zwischen 30 und 40 Mrd. EUR pro Jahr (Lauterbach et al. 2009). Gemeinsam mit dem ebenfalls steuerfinanzierten Bundeszuschuss müssten damit rund 50 Mrd. EUR jährlich aus dem Bundeshaushalt zu Gunsten der GKV bzw. ihrer Beitragszahler finanziert werden. Ein solcher Finanzierungsbedarf ist ohne Steuererhöhungen nicht darstellbar. An dieser Hürde ist dann letztendlich auch die Umsetzung dieses Finanzierungsmodells gescheitet – trotz grundsätzlicher Sympathien für dieses Modell vor allem in der CDU und FDP.

Auch der Versuch der Einführung einer sog. kleinen Kopfpauschale durch die Koalition von CDU/CSU und FDP im Rahmen des GKV-Finanzierungsgesetzes im Jahr 2010 ist letztlich gescheitert. In diesem Finanzierungsmodell sollte lediglich das zukünftige Ausgabenwachstum durch einkommensunabhängige Kopfpauschalen finanziert werden. Schon nach einer Legislaturperiode hat die große Koalition aus CDU/CSU und SPD die Einkommensabhängigkeit des Zusatzbeitrags zum Beginn des Jahres 2015 wiederhergestellt. Grund war nicht zuletzt die Erkenntnis, dass der durch die pauschalen Zusatzbeiträge deutlich verschärfte Preiswettbewerb den Qualitätswettbewerb dominiert hat (Schmitz und Ziebarth 2013).

6.3 Bürgerversicherung

Die Integration der beiden Versicherungssysteme ist das Kernelement einer Bürgerversicherung. Zur Umsetzung bedarf es jedoch einer vergleichsweise breiten politischen Mehrheit. Zum einen müsste der Bundesgesetzgeber zu einem noch festzulegenden Stichtag den privaten Krankenversicherern das Neugeschäft für Angestellte und Selbstständige verschließen. Zum anderen müssen der Bundes- und sämtliche Landesgesetzgeber parallel den Zugang von Beamten zur privaten Krankenversicherung versperren. Parallel könnte den vor dem Stichtag bereits Privatversicherten ein zeitlich befristetes Wahlrecht zum Wechsel in die Bürgerversicherung eingeräumt werden – unter Mitnahme zumindest eines Teils der Alterungsrückstellungen (Greß 2018a).

Als Konsequenz der Einführung einer Bürgerversicherung würde der dysfunktionale Systemwettbewerb und die doppelte Risikoselektion zu Lasten der Versichertengemeinschaft in der GKV beendet. Zudem würden die Steuerzahler in Bund und Ländern perspektivisch entlastet (Albrecht et al. 2016b). Als Konsequenz einer Angleichung der Vergütungssysteme insbesondere in der ambulanten ärztlichen Versorgung würden zudem die finanziellen Anreize für die bevorzugte Behandlung von Privatversicherten sowie zur Niederlassung in Regionen mit einem hohen Anteil von Privatversicherten entfallen.

Bisher hat der massive Widerstand der vereinten Lobby aus Bundesärztekammer und privater Krankenversicherung die Einführung einer Bürgerversicherung immer wieder erfolgreich verhindert. Die dabei verwendeten Argumente werden allerdings durch ständige Wiederholung nicht glaubwürdiger. Letztlich werden durch die Existenz der privaten Krankenvollversicherung die Einkommensinteressen der niedergelassenen Ärzteschaft geschützt und ein weitgehend wettbewerbsfreier und damit vergleichsweise unproduktiver Wirtschaftszweig durch die Versicherten und Steuerzahler in ihrer Existenz gesichert.6 Insofern ist es auch nicht überraschend, dass die Einführung einer Bürgerversicherung in der Bevölkerung durchaus populär ist. Nach einer repräsentativen Befragung vom Januar 2018 befürworten 61 % aller Befragten dieses Reformmodell. Auch bei Anhängern von CDU und CSU liegt die Zustimmungsrate bei über 50 % – bei den Privatversicherten immerhin bei 40 %.7

Die strukturelle Einnahmeschwäche der GKV würde sich durch die schrittweise Integration von GKV und PKV erst langfristig verbessern. Von nach und nach wirksam werdenden Entlastungseffekten von bis zu 0,9 Beitragssatzpunkten (Rothgang und Domhoff 2017) müssen zudem noch etwaige Kompensationszahlungen für die niedergelassene Ärzteschaft abgezogen werden (Greß und Bieback 2014b). Zweites Kernelement einer Bürgerversicherung ist daher die schrittweise Anhebung der Beitragsbemessungsgrenze auf das Niveau in der gesetzlichen Rentenversicherung. Mit dieser Maßnahme würde die Finanzierung der GKV deutlich stärker als bisher an dem Prinzip der ökonomischen Leistungsfähigkeit orientiert werden. Gleichzeitig könnte der Beitragssatz um 0,8 Beitragssatzpunkte gesenkt werden – wovon insbesondere kleine und mittlere Einkommen profitieren werden (Rothgang und Domhoff 2017).

Sozialpolitisch dringend geboten wäre auch das dritte Element einer Bürgerversicherung – die konsequente Verbeitragung von weiteren Einkommensarten. Bisher wird nur für freiwillig versicherte Selbstständige die gesamte ökonomische Leistungsfähigkeit bei der Beitragsberechnung zugrunde gelegt. In der Konsequenz kommt es zu Ungleichbehandlungen, wenn Einkünfte aus unterschiedlichen Quellen stammen. Die Heranziehung auch weiterer Einkommensarten zur Beitragsberechnung ist daher ein wichtiger Schritt, um die finanzielle Nachhaltigkeit der GKV-Finanzierung langfristig zu sichern und die strukturelle Einnahmeschwäche zu überwinden. Der Beitragssatz in der GKV könnte in der Konsequenz um bis zu 1,5 Prozentpunkte gesenkt werden (Rothgang und Domhoff 2017). Die Umsetzung kann zudem mit einem überschaubaren bürokratischen Aufwand durch die Finanzbehörden erfolgen.

7 Fazit

Das deutsche Krankenversicherungssystem ist durch die Parallelität der gesetzlichen und der privaten Krankenversicherung geprägt. Die GKV finanziert sich primär aus einkommensabhängigen Beiträgen und kann damit nicht nur Risiko-, sondern auch Einkommenssolidarität gewährleisten. Außerdem ist die GKV umlagefinanziert, so dass finanzielle Reserven im Grundsatz nur zum Ausgleich von kurzfristigen Ausgabenspitzen gebildet werden sollen. Sie erfüllt für etwa 90 % der Bevölkerung die finanzielle Schutzfunktion von Krankenversicherung, da sie den Zugang zu einem umfangreichen Leistungskatalog mit einem vergleichsweise geringen Anteil von privat zu finanzierenden Selbstbeteiligungen gewährt. Die Schwächen der GKV-Finanzierung liegen vor allem in Gerechtigkeits- und Nachhaltigkeitsdefiziten. Diese resultieren vor allem aus der relativ niedrigen Beitragsbemessungsgrenze und der Zentrierung der Beitragserhebung auf Einkommen aus unselbstständiger Arbeit. Diese strukturelle Einnahmeschwäche wird spätestens bei der nächsten konjunkturellen Eintrübung relevant werden.

Im Gegensatz zur GKV kann die private Krankenvollversicherung durch die Orientierung am Äquivalenzprinzip nur ein Mindestmaß an Risikosolidarität gewährleisten. Europaweit einzigartig ist zudem, dass die Prämien in der PKV im Kapitaldeckungsverfahren kalkuliert werden müssen. Die Bildung von Alterungsrückstellungen soll in erster Linie den Prämienanstieg im Alter glätten. Dieses Kalkulationsprinzip impliziert allerdings auch eine Abhängigkeit vom Kapitalmarkt. Werden die kalkulierten Renditen nicht erwirtschaftet, müssen die privaten Krankenversicherer die Prämien erhöhten. Zudem erschwert die Existenz der Alterungsrückstellungen den Wechsel zu einem anderen privaten Krankenversicherer. Als Konsequenz sind privat versicherte Personen faktisch lebenslang an ihren Versicherer gebunden – zumal auch die Wechselmöglichkeiten zurück in die GKV sehr stark eingeschränkt sind.

Das Nebeneinander von GKV und PKV führt zu einer Reihe von Problemen. Zum einen wird durch den Wechsel von überdurchschnittlich gesunden und einkommensstarken Versicherten in die PKV der Versicherungspool und damit auch die Finanzierungsbasis in der GKV geschwächt. Unterschiedliche Vergütungssysteme in den beiden Versicherungssystemen vor allem in der ambulanten ärztlichen Versorgung führen außerdem zu einer bevorzugten Behandlung von privat versicherten Patienten. In der Folge entstehen außerdem allokative Fehlanreize, weil sich Ärzte vor allem in Regionen mit einem hohen Anteil von privat versicherten Patienten niederlassen wollen.

Es werden vor allem drei Reformoptionen zur Behebung der oben angesprochenen Defizite im deutschen Krankenversicherungssystem diskutiert. Ein höherer Anteil von Steuerfinanzierung kann die Finanzierungsbasis in der GKV verbreitern und Gerechtigkeitsdefizite in der Finanzierung vermindern. Dies setzt jedoch eine stärkere Regelbindung für die Berechnung für die Höhe des Bundeszuschusses voraus Eine Umstellung auf pauschale Beiträge verlagert die Einkommensumverteilung in das Steuersystem verlagern und ist damit voraussichtlich zielgenauer. Zudem wäre die GKV auch für einkommensstarke Versicherte in vielen Fällen finanziell attraktiver als die PKV. Eine Umsetzung dieses Modells ist bisher an dem hohen Finanzierungsbedarf für die Transfers an einkommensschwache Versicherte gescheitert. Letztlich könnte im Rahmen einer Bürgerversicherung schrittweise die Integration der beiden Versicherungssysteme erreicht werden. Hinzu kommen eine Erhöhung der Beitragsbemessungsgrenze und die Verbeitragung weiterer Einkommensarten. Dieses Finanzierungsmodell ist bisher an politischen Widerständen – unter anderem der organisierten Ärzteschaft und der privaten Krankenversicherung – gescheitert.

Fußnoten

  1. 1.

    Rund 79.000 Menschen hatten nach Angaben des Statistischen Bundesamts im Jahr 2015 keinen Krankenversicherungsschutz (Statistisches Bundesamt 2016).

  2. 2.

    Dieser Beitrag beschränkt sich auf die Finanzierung von gesundheitlicher Versorgung durch unterschiedliche Krankenversicherungssysteme. Im internationalen Vergleich ist die Steuerfinanzierung gesundheitlicher Versorgung mindestens ebenso bedeutsam. Diese Finanzierungsoption kann nur im Abschn. 6.1 kurz angesprochen werden.

  3. 3.

    Die Begriffe Beiträge und Prämien werden häufig synonym verwendet – auch in den Rechtsvorschriften für die PKV findet sich teilweise der Begriff Beitrag. Zur besseren Unterscheidbarkeit wird in diesem Text – wie in anderen Standardwerken auch (Simon 2017) – der Begriff Beitrag nur für die GKV verwendet. Der Begriff Prämie bleibt der PKV vorbehalten.

  4. 4.

    vgl. Frankfurter Allgemeine Zeitung vom 22.02.2018, S. 21: „Das Gesundheitssystem schwimmt in Geld.“

  5. 5.

    In diesem Abschnitt werden nur die Schwächen innerhalb der GKV-Finanzierung diskutiert. Für die aus dem Nebeneinander von GKV und PKV resultierenden Probleme vgl. Abschn. 5.1.

  6. 6.

    In der privaten Krankenversicherung sind bei knapp 9 Mio. Versicherten etwa 68.000 Personen beschäftigt (Albrecht et al. 2016a). Die Techniker-Krankenkasse als größte gesetzliche Krankenkasse beschäftigt bei etwa 10 Mio. Versicherten weniger als 14.000 Personen.

  7. 7.

    vgl. Der Tagesspiegel vom 26.01.2018, S. 4: „Fast die Hälfte der Privatversicherten will die Bürgerversicherung.“

Literatur

  1. Albrecht M, Möllenkamp M, Nolting H-D, Hildebrandt S (2016a) Modelle einer Bürgerversicherung – Gestaltungsoptionen aus Sicht von Versicherten und Beschäftigten der Krankenversicherungen. Hans-Böckler-Stiftung, DüsseldorfGoogle Scholar
  2. Albrecht M, Ochmann R, Schiffhorst G (2016b) Krankenversicherungspflicht für Beamte und Selbstständige. Teilbericht Selbstständige. Bertelsmann-Stiftung, GüterslohGoogle Scholar
  3. Breyer F (2012) Legale und illegale Wege zu einer Bürgerversicherung. Wirtschaftsdienst 92(10):655–658Google Scholar
  4. Breyer F (2018) Was spricht gegen Zwei-Klassen-Medizin? Z Wirtsch 67(1):2–12Google Scholar
  5. Bünnings C, Tauchmann H (2015) Who opts out of the tatutory health insurance? A discrete time hazard model for Germany. Health Econ 24(10):1331–1347CrossRefGoogle Scholar
  6. BVA (2017) Schätztableau des GKV-Schätzerkreises. Einschätzung des Bundesministeriums für Gesundheit und des Bundesversicherungsamtes. Bundesversicherungsamt, BonnGoogle Scholar
  7. Deutscher Bundestag (2018) Daten zur Situation der privaten Krankenversicherung und Geheimhaltung. Antwort der Bundesregierung auf die Kleine Anfrage der Fraktion DIE LINKE. Berlin, Drucksache 19/746 vom 14.02.2018Google Scholar
  8. DKG (2017) Bestandsaufnahme zur Krankenhausplanung und Investitionsfinanzierung in den Bundesländern. Stand: März 2017, Deutsche Krankenhausgesellschaft. http://www.dkgev.de/media/file/47291.Anlage_Bestandsaufnahme_Maerz_2017.pdf. Zugegriffen am 16.11.2017
  9. Frankfurter Allgemeine Zeitung (FAZ) „Das Gesundheitssystem schwimmt in Geld“, Ausgabe vom 22.02.2018, S 21Google Scholar
  10. Greß S (2018a) Bürgerversicherung: Auf lange Sicht ohne Alternative. Ifo Schnelldienst 71(05):11–14Google Scholar
  11. Greß S (2018b) Finanzierung des Gesundheitssystems im Koalitionsvertrag: Wenig Konkretes und viele Leerstellen. Gesundheits- und Sozialpolitik 72(2):29–33CrossRefGoogle Scholar
  12. Greß S, Bieback K-J (2014a) Steuerfinanzierung in der Gesetzlichen Krankenversicherung – Keine Verlässlichkeit und Stetigkeit. ifo Schnelldienst 67(7):6–9Google Scholar
  13. Greß S, Bieback K-J (2014b) Zur Umsetzbarkeit einer Bürgerversicherung bei Krankheit. Gesundheit und Gesellschaft Wissenschaft 14(4):7–14Google Scholar
  14. Greß S, Wasem J (2017) Health Insurance Plans and Programs: An Overview. In: Quah SR, Cockerham WC (Hrsg) The International Encyclopedia of Public Health, Bd 3, 2. Aufl. Oxford Academic Press, Oxford, S 418–427CrossRefGoogle Scholar
  15. Greß S, Heinemann S, Schäfer W (2013) Reform auf Realitätskurs. Gesundheit und Gesellschaft 16(4):32–37Google Scholar
  16. Hajen L (2017) Bilanz „Obamacare“ und Gesundheitspolitik unter Trump. G&S Gesundheits- und Sozialpolitik 71(1):40–52CrossRefGoogle Scholar
  17. Härpfer M, Cacace M, Rothgang H (2009) And Fairness for all? Wie gerecht ist die Finanzierung im deutschen Gesundheitssystem? Eine Berechnung des Kakwani-Index auf Basis der EVS. Bremen, Zentrum für Sozialpolitik. ZeS-Arbeitspapier Nr. 4/2009Google Scholar
  18. Haun D (2013) Quo vadis, GKV und PKV? Entwicklung der Erwerbs- und Einkommensstrukturen von Versicherten im dualen System. In: Jacobs K, Schulze S (Hrsg) Die Krankenversicherung der Zukunft – Anforderungen an ein leistungsfähiges System. Kompart Verlag, Berlin, S 75–106Google Scholar
  19. Himmel K, Schneider U (2017) Ambulatory care at the end of a billing period. Hamburg’shche Reasearch Paper 2017–14Google Scholar
  20. Lauterbach K, Lüngen M, Büscher G (2009) Anmerkungen zur geplanten Einführung von einkommensunabhängigen Arbeitnehmerbeiträgen in der Krankenversicherung. Studien zu Gesundheit, Medizin und Gesellschaft 7. Forschungsberichte des Instituts für Gesundheitsökonomie und klinische Epidemiologie der Universität zu KölnGoogle Scholar
  21. Monopolkommission (2017) Stand und Perspektiven des Wettbewerbs im deutschen Krankenversicherungssystem. Sondergutachten 75. Monopolkommission, BonnCrossRefGoogle Scholar
  22. Roll K, Stargardt T, Schreyögg J (2012) Effect of type of insurance and income on waiting Effect of type of insurance and income on waiting time for outpatient care. Hamburg’shche Research Paper, Center for Health Economics, No. 2011/03Google Scholar
  23. Rothgang H, Domhoff D (2017) Beitragssatzeffekte und Verteilungswirkungen der Einführung einer „Solidarischen Gesundheits- und Pflegeversicherung“. Gutachten im Auftrag der Bundestagsfraktion DIE LINKE, BremenGoogle Scholar
  24. Schmitz H, Ziebarth N (2013) How framing prices affects the consumer price sensitivity of health plan choice. Cornell University, Department of Policy Analysis and ManagementGoogle Scholar
  25. Schoen C, Osborn R, Squires D, Doty MM (2013) Access, affordability, and insurance complexity are often worse in the United States compared to ten other countries. Health Aff 32(12):2205–2215CrossRefGoogle Scholar
  26. Simon M (2017) Das Gesundheitssystem in Deutschland. Eine Einführung in Struktur und Funktionsweise, 6., völlig ak. u. überarb. Aufl. Hogrefe, BernGoogle Scholar
  27. Statistisches Bundesamt (2016) Sozialleistungen. Angaben zur Krankenversicherung (Mikrozensus 2015). Fachserie 13. Reihe 1.1. Statistisches Bundesamt, WiesbadenGoogle Scholar
  28. Stauder J, Kossow T (2017) Selektion oder bessere Leistungen – Warum sind Privatversicherte gesünder als gesetzlich Versicherte? Gesundheitswesen 79(03):181–187PubMedGoogle Scholar
  29. Sundmacher L, Ozegowski S (2016) Regional distribution of physicians: the role of comprehensive private health insurance in Germany. Eur J Health Econ 17(4):443–451CrossRefGoogle Scholar
  30. Tagesspiegel „Fast die Hälfte der Privatversicherten will die Bürgerversicherung“, Ausgabe vom 26.01.2018, S 4Google Scholar
  31. Verband der privaten Krankenversicherung (2017) Zahlenbericht der Privaten Krankenversicherung 2016. Verband der privaten Krankenversicherung, KölnGoogle Scholar
  32. Walendzik A, Greß S, Manouguian M, Wasem J (2008) Vergütungsunterschiede im ärztlichen Bereich zwischen PKV und GKV auf Basis des standardisierten Leistungsniveaus der GKV und Modelle der Vergütungsangleichung, Diskussionsbeitrag Nr. 165. Fachbereich Wirtschaftswissenschaften der Universität Duisburg-Essen, Campus, EssenGoogle Scholar

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Authors and Affiliations

  1. 1.Hochschule FuldaFuldaDeutschland

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