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Steuerung der medizinischen Versorgung und Ideologien

Zur Politischen Ökonomie des Gesundheitswesens
  • Hartmut ReinersEmail author
Living reference work entry
Part of the Springer Reference Wirtschaft book series (SRW)

Zusammenfassung

Im Gesundheitswesen werden Ressourcen wegen eines allgemeinen Marktversagens politisch gesteuert. Das hat ideologische Überlagerungen von Sachfragen zur Folge. Steigende Ausgaben der Krankenkassen sind keine „Kostenexplosion“, sondern Folge des Strukturwandels mit einem zunehmenden Dienstleistungssektor. Szenarien mit einer die gesetzliche Krankenversicherungen finanziell überordernden demografischen Entwicklung und einem immer teurer werdenden medizinischen Fortschritt haben keine belastbare empirische Substanz. Das gilt auch für die Behauptung, das Sachleistungsprinzip der gesetzlichen Krankenversicherung führe zu überhöhten Ausgaben. Der Kassenwettbewerb ist kein sich selbst steuerndes System. Er muss durch einen Risikostrukturausgleich flankiert werden.

Schlüsselwörter

Gesundheitsausgaben Moral Hazard Demografische Entwicklung Medizinischer Fortschritt Gemeinsamer Bundesausschuss Wettbewerb im Gesundheitswesen Gesundheitsfonds 

1 Das Gesundheitswesen – ein politisch gesteuerter Wirtschaftszweig

Die Gewährleistung eines allgemeinen Zugangs zu einer umfassenden gesundheitlichen Versorgung ist ein zivilisatorischer Standard moderner Gesellschaften, der auch Eingang in die EU-Sozialcharta gefunden hat. Damit wird der Behandlungsbedarf der Bürger und nicht deren Zahlungsfähigkeit zum bestimmenden Faktor für die Nachfrage nach medizinischen Leistungen gemacht. Dieses Postulat ist nur mit einer überwiegend öffentlichen Finanzierung des Gesundheitswesens erfüllbar, da sich untere und mittlere Einkommensgruppen eine an ihren Risiken orientierte Krankenversicherung ohne staatliche Unterstützung gar nicht leisten könnten. Das hat zur Folge, dass in den europäischen Ländern zwischen 70 und 85 % der Gesundheitsausgaben über Steuern und Sozialabgaben finanziert werden (OECD 2017a). Selbst in den USA, wo auch nach dem Affordable Care Act der Obama-Administration („Obamacare“) etwa ein Viertel der Einwohner entweder gar keinen oder einen zu geringen Krankenversicherungsschutz haben (Schoen 2016), werden zwar nach OECD-Angaben nur 45 % der Gesundheitsausgaben öffentlich finanziert. Berücksichtigt man aber bei der Berechnung des öffentlichen Finanzierungsanteils auch die Steuervergünstigungen für betriebliche und private Krankenversicherungen, kommt man auf 60 % (Wilensky 2002, S. 595–596).

Schon vor diesem Hintergrund entpuppt sich die immer wieder geführte Kontroverse über die Frage, ob der Staat oder der Markt das Gesundheitswesen regulieren soll, als akademische Spiegelfechterei über ein Thema, das politisch abschließend geklärt ist. Das Gesundheitswesen hat sich zwar zu einem bedeutenden Wirtschaftszweig entwickelt. Daraus folgt jedoch nicht, dass in ihm die gleichen Mechanismen wirken, wie in anderen, zumeist marktwirtschaftlich gesteuerten Sektoren unserer Volkswirtschaft. Die heile Welt der Lehrbuchökonomie, in der sich Konsumenten und Produzenten mit jeweils autonomen Kosten-Nutzen-Vorstellungen auf dem Markt treffen und die Preise aushandeln, gibt es im Gesundheitswesen nicht (Rice 2004, S. 89–197). Dort herrscht Marktversagen.

Beide Faktoren, die Gewährleistung eines allgemeinen Zugangs zur medizinischen Versorgung und das Marktversagen, machen das Gesundheitswesen zu einem weitgehend über Politik und Recht strukturierten Wirtschaftszweig. Dessen Steuerung ist eine politische Daueraufgabe, die mit regelmäßigen Anpassungen seines ökonomischen und ordnungspolitischen Rahmens an sich verändernde Bedingungen verbunden ist, auch „Gesundheitsreformen“ genannt. Was in anderen Sektoren der Volkswirtschaft mehr oder weniger der Markt regelt, muss im Gesundheitswesen die Politik in einem fortlaufenden Prozess gestalten. Die Vorstellung, man könne das Gesundheitswesen mit einer „großen“, die Probleme ein für allemal lösenden Überführung in ein sich selbst steuerndes System überführen, ist eine Illusion. Es gibt im Gesundheitswesen kein ordnungspolitisches Perpetuum Mobile, vielmehr gilt der Grundsatz, dass jede Deregulierung stets eine neue Form der Regulierung zur Folge hat (Knieps und Reiners 2015, S. 315–319).

Mit der politischen Steuerung wirtschaftlicher Prozesse wird zwangsläufig ein Einfallstor für Ideologien und Klientelpolitik geöffnet. Bei Reformen im Gesundheitswesen geht es um die Verteilung der Ressourcen in unserer größten Dienstleistungsbranche, in der 5,3 Millionen Erwerbstätige 11,3 Prozent des Bruttoinlandsprodukts (BIP) erwirtschaften (Stand: 2016). Dementsprechend heftig sind die Auseinandersetzungen, wenn es darum geht, die Regeln festzulegen oder zu ändern, nach denen dieser Kuchen verteilt wird. Strukturprobleme und Sachfragen werden von einer komplizierten Gemengelage aus ökonomischen Interessen und (partei-)politischen Auseinandersetzungen überlagert, auf die ebenso zahlreiche wie heterogene Akteure Einfluss zu nehmen versuchen. Kein anderer Wirtschaftszweig verfügt über einen so großen Lobbyistenapparat in Berlin wie das Gesundheitswesen. Etwa 400 der gut 2000 beim Bundestag registrierten Interessenverbände kümmern sich nur um die Gesundheitspolitik. Deren Geschäft besteht darin, die eigenen wirtschaftlichen und politischen Interessen so darzustellen, dass sie von den Politikern, Medien und Bürgern als nicht nur berechtigt, sondern auch dem Gemeinwohl dienend akzeptiert werden.

Für die Bürger stellen sich Reformen im Gesundheitswesen als ein nur schwer zu durchschauendes Geflecht aus Fakten, Halbwahrheiten und Ideologien dar (Reiners 2018). Von den zahlreichen die Gesundheitspolitik beeinflussenden Mythen werden im Folgenden drei besonders prägnante, in den Medien beständig wiederholte Behauptungen analysiert:
  • Die Gesundheitsausgaben steigen wegen der demografischen Entwicklung und des medizinischen Fortschritts ins Unermessliche, wenn die Leistungen der Krankenkassen nicht rationiert werden.

  • Das Sachleistungsprinzip der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) führt zu einer überhöhten Inanspruchnahme medizinischer Leistungen. Der „Vollkaskomentalität“ der Versicherten muss mit finanziellen Anreizen bzw. Sanktionen (Selbstbeteiligung, Kostenerstattung) begegnet werden.

  • Das gegliederte GKV-System hat sich durch den Gesundheitsfonds bzw. Risikostrukturausgleich zu einem verknöcherten System entwickelt, das nur durch mehr Wettbewerb sowohl innerhalb der GKV als auch zwischen der GKV und PKV aufgebrochen werden muss.

Bei diesen Mythen handelt es sich weniger um gezielte Verdrehungen der Tatsachen oder Lügengespinste, obwohl auch die vorkommen. Meist sind es verdrehte Wahrnehmungen bzw. Verarbeitungen der Realität. Sie enthalten immer einen Kern von Wahrheiten, die aber durch Ideologien, spektakuläre Medienberichte und die Überhöhung persönlicher Erfahrungen in der Wahrnehmung der Menschen verzerrt werden.

2 Wird eine umfassende medizinische Versorgung für alle Bürger unbezahlbar?

In den Medien werden immer wieder Studien zitiert, die für die Finanzierung der GKV eine verhängnisvolle Entwicklung prognostizieren. Die Beitragssätze würden wegen des medizinischen Fortschritts und der demografischen Entwicklung auf ein deutlich höheres Niveau als heute steigen. Allerdings haben die vorliegenden Betragssatzprognosen eine große Bandbreite, die sich für das Zieljahr 2050 zwischen 20 und 45 % bewegt (Reiners 2018, Abschn. 3.2.2). Diese Spanne erklärt sich aus den unterschiedlichen Annahmen der jeweiligen Untersuchungen über die Einflussfaktoren auf die Beitragssatzentwicklung, die häufig auf einem brüchigen empirischen Fundament beruhen. Bereits Anfang der 1980er-Jahre wurden apokalyptische Szenarien eines nicht mehr bezahlbaren, die Volkswirtschaft auffressenden Gesundheitswesens veröffentlicht, die aus heutiger Sicht absurd erscheinen, damals aber ernsthaft diskutiert wurden. So behauptete 1982 der Ökonom und Statistiker Walter Krämer, bei einem gleichbleibendem Wachstum der Gesundheitsausgaben werde „genau im Jahre 2019 das gesamte Bruttosozialprodukt durch Gesundheitsausgaben ausgeschöpft.“ (Krämer 1982, S. 111) Bei Erscheinen dieses Textes müsste es also soweit sein. Aber für dieses spektakuläre Bild gaben die Statistiken schon Mitte der 1970er-Jahre, also Jahre vor der Veröffentlichung von Krämers Apokalypse, nichts her. Derartige Prognosen basieren nicht nur auf diskussionswürdigen Annahmen über die Auswirkungen der Demografie und des medizinischen Fortschritts. Sie operieren zudem mit dem unter Statistikern bekannten Trick der „dressierten Kurve“ (Kühn 1976). Kurze Perioden überdurchschnittlicher Ausgabensteigerungen dienen als Basis einer in die Zukunft hochgerechneten Indexreihe und suggerieren so optisch eine scherenförmige Entwicklung, die es in Wirklichkeit gar nicht gibt.

Keine Frage, wir werden mit einem steigenden Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP rechnen müssen. Dafür sprechen vor allem zwei Gründe:
  • Das Gesundheitswesen ist eine personalintensive Dienstleistungsbranche und beansprucht deshalb wegen der geringeren Rationalisierbarkeit einen gegenüber der Industrieproduktion wachsenden Teil der Wertschöpfung. Für die Verbraucher drückt sich dies in relativ sinkenden Konsumgüterpreisen und steigenden Aufwendungen für Dienstleistungen aus.

  • Die steigende Lebenserwartung und Verschiebungen in der Altersstruktur der Bevölkerung werden die Nachfrage nach medizinischen Leistungen erhöhen.

Diese Entwicklung führt aber nicht zwangsläufig zu einer ausufernden Kostenentwicklung und nicht bezahlbaren Krankenkassenbeiträgen. Die Gesundheitsausgaben hatten in den vergangenen 30 Jahren moderate Wachstumsraten. Außerdem stellt sich die Frage, was so problematisch an einer wachsenden Gesundheitswirtschaft mit einem großen Arbeitsplatzpotenzial sein soll.

2.1 Mythos „Kostenexplosion im Gesundheitswesen“

Im Juni 2017 veröffentlichte das Deutsche Ärzteblatt einen Beitrag über „Die Mär der Kostenexplosion“ (Lichey et al. 2017). Weder seine Aussagen noch sein Titel waren wirklich neu (Braun et al. 1998). Die Erzählung von der Kostenexplosion im Gesundheitswesen geistert seit über 40 Jahren durch die Öffentlichkeit, obwohl die Fakten für diese eine außer Kontrolle geratene Entwicklung suggerierende Metapher nichts hergeben, wie Tab. 1 zeigt. Das Paradigma der „Kostenexplosion“ geht auf den damaligen Sozialminister in Rheinland-Pfalz Heiner Geißler zurück, der 1974 in einer Studie auf eine damals in der Tat auf den ersten Blick Besorgnis erregende Entwicklung der Krankenkassen aufmerksam machte (Geißler 1974). Zwischen 1970 und 1975 stieg der Anteil der GKV-Ausgaben am Bruttoinlandsprodukt (BIP), der Messgröße für die erstellten Güter und Dienstleistungen einer Volkswirtschaft, von 3,5 auf 5,7 % (Tab. 1). Danach blieb diese Quote aber relativ konstant, um dann wieder zwischen 1990 und 1995 von 5,5 auf 6,6 % zu steigen, einer bis heute konstanten Marke.
Tab. 1

BIP-Anteil Gesundheits- und GKV-Ausgaben in v. H*

Jahr

Gesundheitsausgaben in v. H. BIP

GKV-Ausgaben in v. H. BIP

Durchschnittlicher GKV-Beitragssatz

1970

6,0

3,5

8,24

1975

8,4

5,7

10,04

1985

8,8

6,0

11,73

1995

9,4

6,6

12,20

2005

10,8

6,4

14,19

2010

11,5

6,8

14,90

2016

11,3

7,1

15,60

Quelle: Statistisches Bundesamt, eigene Zusammenstellung und Berechnung

*1970–1990 nur Westdeutschland

Für die zwischenzeitlichen Ausgabensprünge gab es jeweils spezifische Gründe. Der Anstieg Ende der 1960er, Anfang der 1970er-Jahre war zum einen die Folge einer wachsenden Zahl von GKV-Mitgliedern. 1960 waren 83,4 $ der Deutschen in der GKV versichert, 1973 waren es 91,5 % (Frerich und Frey 1996, S. 65–76). Das allein erhöhte zwangsläufig die Krankenkassenausgaben. Zum zweiten wurde das Leistungsniveau der sogenannten Pflichtkassen auf das der Ersatzkassen angehoben, was ebenfalls zu einem Ausgabenschub führte.1 Zwischen 1990 und 1995 fielen zusätzlich Ausgaben für die Sanierung des Gesundheitswesens in den neuen Ländern an. Zugleich brach die Wirtschaft der DDR zusammen mit der Folge eines sinkenden BIP und einer höheren BIP-Quote der GKV selbst bei konstanten Ausgaben.

Tab. 1 zeigt zwei auffällige Entwicklungen. Der Anteil der Gesundheitsausgaben ist seit 1985 von 8,8 auf 11,3 % in 2016 gestiegen, während der BIP-Anteil der GKV-Ausgaben im selben Zeitraum eine deutlich geringere Steigerungsrate hatte (von 6,0 auf 7,1 %). Zum zweiten sind die Beiträge der Krankenkassen sehr viel stärker gestiegen als die BIP-Quote ihrer Ausgaben, von durchschnittlich 11,73 % in 1985 auf 15,60 % in 2016. Aktuell liegen der allgemeine Beitragssatz bei 14,6 % und der durchschnittliche Zusatzbeitrag der Versicherten bei 1,0 %.2 Die relative Ausgabenkonstanz in der GKV erklärt sich aus den zahlreichen seit 1977 verabschiedeten GKV-Reformgesetzen, die den Krankenkassen Instrumente zum Kostenmanagement und administrierte Preissysteme (u. a. Fallpauschalen, Budgets, Festbeträge) gaben, mit denen, bei aller Unvollkommen im Detail, die Leistungsausgaben begrenzt werden konnten. Außerdem werden eine Reihe von Leistungen von der GKV nicht getragen, die den im Sozialgesetzbuch V genannten, und vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA)3 konkretisierten Kriterien des medizinischen Nutzens und der Wirtschaftlichkeit und nicht entsprechen.4

Wenn aber die GKV-Ausgaben sich seit über 20 Jahren im Rahmen des allgemeinen Wirtschaftswachstums entwickelt haben, weshalb sind dann die Beitragssätze der Krankenkassen im selben Zeitraum so deutlich gestiegen? Dafür kann es nur eine Ursache geben: Die Beitragseinnahmen der Krankenkassen sind relativ zum BIP gesunken. Auf den ersten Blick scheint dies mit der Entwicklung der Lohnquote zusammenzuhängen, dem Anteil der Löhne und Gehälter am Volkseinkommen. Diese haben nach Angaben des Statistischen Bundesamtes von 73,5 % in 1995 auf 68,8 % Prozent in 2016 abgenommen. Dabei schlug insbesondere die in den 2000er-Jahre mit der Agenda 2010 der Schröder-Regierung erfolgte Fokussiering der Wirtschaftspolitik auf die Reduzierung der Lohnkosten zu Buche, die zu einer Senkung der Lohnquote auf 65,0 % in 2007 führte. Man könnte jedoch nur dann einen parallelen Verlauf von Lohnquote und GKV-Beitragssätzen erwarten, wenn die gesamten Löhne und Gehälter aller Arbeitnehmer als beitragspflichtige Einkommen gelten würden. Das aber ist nicht der Fall. Die Lohnquote umfasst die Arbeitseinkommen der Gesamtheit der unselbstständig Beschäftigten vom „Prekariat“ mit Minijobbern und ALG II-Empfängern bis hin zu leitenden Angestellten mit sechsstelligen Jahresgehältern. Aber diese Einkommen werden durch die Versicherungspflicht- und die Beitragsbemessungsgrenzen (VPG, BBG) entweder gar nicht oder nur begrenzt für die GKV-Finanzierung herangezogen.

Entscheidend für die GKV-Finanzierung ist daher weniger die Entwicklung der Lohnquote als die der beitragspflichtigen Einkommen der Versicherten. Hätten die sich parallel zum allgemeinen Wirtschaftswachstum entwickelt, wäre der durchschnittliche GKV-Beitrag gegenwärtig um 2 bis 3 Prozentpunkte niedriger und damit auf dem Niveau der frühen 1980er-Jahre. Dieses Problem wird man nur in den Griff bekommen, wenn die VPG und BBG auf- bzw. angehoben werden. Gegenwärtig (2018) sind alle Angestellten mit einem über 4950 Euro liegenden Monatsgehalt nicht in der GKV versicherungspflichtig, ebenso Selbstständige und Beamte. Letztere bekommen eine staatliche Beihilfe von 50 % der Behandlungskosten (Pensionäre 70 %, Kinder von Beamten 80 %). Für die Restkosten haben sie eine private Krankenversicherung (PKV).

Dieses duale System von GKV und PKV als Vollversicherung gibt es in keinem anderen europäischen Land, seit man es 2006 in den Niederlanden und 1996 in der Schweiz zugunsten eines einheitlichen Krankenversicherungssystems abgeschafft hat. Es lässt sich ökonomisch nicht begründen, dass 10 % der Bevölkerung in der PKV sind und 90 % in der GKV (Reiners 2018, Abschn. 7.2.3). Die PKV und auch die staatliche Beihilfestellen zahlen den Arztpraxen mehr als doppelt so hohe Honorare wie die GKV. Auch ist die medizinische Versorgung der PKV-Mitglieder nicht besser als die von Kassenpatienten. Sie haben zwar kürzere Wartzeiten bei Fachärzten und bekommen in Krankenhäuser eine komfortablere Unterbringung und eine zusätzliche Chefarztvisite, wenn sie einen Wahltarif oder eine Zusatzversicherung haben. Wirklich besser behandelt werden sie aber nicht. Bislang sind alle Versuche gescheitert, dieses ökonomisch und gesundheitspolitisch unsinnige duale System von GKV und PKV zu einem einheitlichen Versicherungssystem („Bürgerversicherung“) zusammenzuführen (Reiners 2018, Abschn. 7.3 und 7.4).

Aber auch innerhalb der GKV gibt es fragwürdige Abweichungen vom Solidaritätsprinzip. Die GKV-Mitglieder mit einem beitragspflichtigen Einkommen bis zur BBG werden stärker belastet als die besser verdienenden freiwillig Versicherten. Bei einer BBG von 4425 Euro (Stand 2018) zahlen alle darüber verdienenden GKV-Mitglieder faktisch eine Kopfpauschale, die bei einem allgemeinen Beitragssatz von 15,5 % und einem Versichertenanteil von 8,2 % bei 685,88 bzw. 362,85 Euro liegt. Für einen freiwillig versicherten Angestellten mit z. B. 7000 Euro Brutto im Monat bedeutet dies ein Beitragssatz von 9,8 bzw. 5,2 %. Die BBG führt bei ihrer Überschreitung dazu, dass freiwillig Versicherte in der GKV Versicherten mit steigendem Einkommen sinkende Beitragssätze haben – eine Pervertierung des Solidaritätsprinzips.

2.2 Wachstumsbranche Gesundheitswesen

Alle modernen Volkswirtschaften verwenden einen stetig wachsenden Teil ihrer Wirtschaftskraft auf das Gesundheitswesen. Dieses Phänomen beruht auf einer allgemeinen ökonomischen Gesetzmäßigkeit. Das Gesundheitswesen ist überwiegend eine Dienstleistungsbranche. Diese haben wegen der gegenüber der Industrieproduktion geringeren Rationalisierbarkeit die Eigenschaft, einen immer größeren Anteil der Wertschöpfung und vor allem des Arbeitskräftepotenzials moderner Volkswirtschaften für sich zu beanspruchen. Für die Verbraucher drückt sich diese unterschiedliche Produktivitätsentwicklung in relativ sinkenden Konsumgüterausgaben und relativ steigenden Preisen für Dienstleistungen aus. Heute geben wir für Autos, Fernseher oder die meisten Lebensmittel einen geringeren Anteil unseres Einkommens aus als vor 20 oder 30 Jahren. Dafür verwenden wir mehr Geld auf personenbezogene Dienstleistungen. Der US-Ökonomen William Baumol (2013) hat diesen Effekt anhand eines Vergleichs der Preisentwicklungen in der Computerindustrie und im Gesundheitswesen dargestellt. Deshalb ist auch die Vorstellung falsch, steigende Gesundheitsausgaben würden den Spielraum für andere Konsumausgaben einschränken. Das wäre nur bei einer gleichzeitigen dauerhaften Stagnation der Produktivitätsentwicklung in der Industrie der Fall, was sehr unrealistisch ist. Ein steigender Anteil der Gesundheitsausgaben am BIP ist kein Krisensymptom, sondern ein Indikator für Strukturveränderungen in unserer Volkswirtschaft und zugleich ein Instrument zur Bewältigung der dabei zwangsläufig entstehenden Arbeitsmarktprobleme. So, wie die Industrie bis in die 1960er-Jahre die in der Landwirtschaft nicht mehr benötigten Arbeitskräfte auffing, können heute personalintensive Dienstleistungsbranchen wie das Gesundheitswesen die durch die Rationalisierungen in der Industrie wegfallenden Jobs ersetzen.

Bereits in seinem Jahresgutachten 1985/86 stellte der Wirtschafts-Sachverständigenrat im Kern richtig fest (SVR-W 1985, S. 302): „Das Gesundheitswesen ist ein Wachstumssektor. Es ist zudem ein Bereich, in dem arbeitsintensiv produziert wird und der deshalb immer mehr Menschen Chancen der Beschäftigung bietet.“ Das Gesundheitswesen hat in Deutschland nach Angaben des Statistischen Bundesamtes über 5,3 Mio. Beschäftigte, mit einer weiter wachsenden Tendenz (siehe Tab. 2). Das Bundeswirtschaftsministerium kommt in seiner „Gesundheitswirtschaftlichen Gesamtrechnung“ auf 7 Mio. Beschäftigte (BMWi 2017). Diese Bilanz bezieht auch weitgehend privat finanzierte Leistungen im Wellnessbereich und Gesundheitstourismus mit in die Gesundheitsausgaben ein (BMWi 2014), die nach Schätzung des BMWi die vom Statistischen Bundesamt erfassten Ausgaben um knapp 100 Mrd. Euro ergänzen. Dieses Modell ist in der Fachwelt umstritten, auch weil es für internationale Vergleiche unbrauchbar ist. Es bewegt sich in einer Grauzone von Gesundheits- und Konsumausgaben mit der Gefahr ergebnisorientierter Abgrenzungen (Rothgang und Larisch 2012). Aber auf jeden Fall ist die häufig verwendete Bezeichnung der Gesundheitswirtschaft als „Jobmotor“ und Wachstumsbranche durchaus begründet.
Tab. 2

Beschäftigte im Gesundheitswesen 2000–2015 (in 1000)

Art der Einrichtung

2000

2005

2010

2015

2000–2005 in %

Insgesamt

4205

4345

4843

5333

+26,8

Darunter:

     

Ambulante Einrichtungen

1567

1760

1986

2198

+40,3

Stationäre Einrichtungen

1579

1620

1764

1911

+21,0

Pharmaindustrie

93

104

122

153

+64,5

Medizintechnik

111

121

134

155

+39,6

Handel (ohne Apotheken)

99

116

133

135

+36,4

Labors

82

81

93

97

+18,3

Quelle: GBE-Bund/Destatis, eigene Zusammenstellung und Berechnung

2.3 Demografische Entwicklung und Gesundheitsausgaben

Die Öffentlichkeit wird regelmäßig mit Studien verunsichert, die eine Überalterung der Gesellschaft prognostizieren und daraus drastisch steigende Krankenkassen- und Pflegeversicherungsausgaben ableiten (Felder und Fetzer 2007; Beske 2010; Drabinski 2012). Das sei wirtschaftlich nicht zu verkraften. Deshalb müsse bereits heute finanzielle Vorsorge getragen werden, indem ein Kapitalstock aufgebaut wird, aus dessen Erträgen die zukünftigen Ausgabensteigerungen im Gesundheitswesen wenn schon nicht ganz, so doch teilweise abgedeckt werden können. An dieser These ist nur ein Sachverhalt unumstritten: Der Anteil älterer Menschen an der Bevölkerung wächst und mit ihm die Ausgaben für die medizinische und pflegerische Versorgung. Dass diese Entwicklung aber wirklich dramatisch ist und zu Beitragssätzen von bis zu 45 % führen wird, ist eine spekulative, wenn nicht unseriöse Behauptung.

2.3.1 Zum Aussagegehalt von Bevölkerungsvorausbe rechnungen

Mit den scheinbar harte Fakten liefernden demografischen Prognosen des Statistischen Bundesamtes muss man differenziert umgehen. Dessen letzte Bevölkerungsvorausberechnung erschien 2015, die auf der Bevölkerungsstruktur vom 31. Dezember 2013 und folgenden Annahmen beruht (Statistisches Bundesamt 2015):
  • Die Geburtenhäufigkeit liegt bis 2060 bei zwischen 1,4 und 1,6 Kindern pro Frau.

  • Lebenserwartung steigt bei männlichen bzw. weiblichen Neugeborenen auf 84,8 Jahre bzw. 88,8 Jahre (Variante 1) oder 86,7 bzw. 90,4 Jahre (Variante 2).

  • 65-Jährige können 2060 mit weiteren 22,0 (Männer) bzw. 25,0 (Frauen) Jahren (Variante 1) oder mit weiteren 23,7 bzw. 26,5 Jahren rechnen.

  • Bis 2060 wird der Anteil der bis 20-Jährigen von heute 18,0 auf 5,4 % sinken

  • Die Quote der Erwerbsbevölkerung (20 bis 64 Jahre) sinkt von 61,0 % auf 51 bis 52 %.

  • Die über-65-Jährigen werden 2060 einen Bevölkerungsanteil von 32 bis 33 %, die der Hochbetagten (über 80) einen Anteil von 13 % haben.

Das Statistische Bundesamt weist ausdrücklich darauf hin, dass es sich nicht um Vorhersagen handelt, „da der Verlauf der maßgeblichen Einflussgrößen mit zunehmender Vorausberechnungsdauer immer schwerer vorhersehbar ist“ (Statistisches Bundesamt 2015, S. 9). Solche langfristigen Berechnungen Fortschreibungen des Status quo machen Aussagen darüber, was passiert, wenn kein Trendwechsel eingeleitet wird und alles so bleibt, wie es ist.

Prognosen, die sich über einen Zeitraum von mehr als 20 Jahren erstrecken, sind für die Politik als Planungsgrundlage nur sehr bedingt brauchbar (Kistler 2006, S. 30–37; Bosbach und Korff 2017, S. 107–124). Eine z. B. im Jahr 1950 aufgestellte Bevölkerungsprognose für das Jahr 2000 hätte unmöglich Entwicklungen wie die Verbreitung der Antibabypille, die Anwerbung von Millionen von Gastarbeitern, den Trend zum Single-Leben oder den Zuzug von 2,5 Mio. Spätaussiedlern vorhersagen können. Außerdem sind bestimmte Modellannahmen zumindest teilweise politisch beeinflussbar. Mit einer familien- und kinderfreundlichen Politik kann man die Geburtenrate erhöhen, wie das Beispiel Frankreich zeigt (Bosbach 2004). Dort stieg von 1993 bis 2000 die Zahl der Kinder pro Frau von 1,65 auf 1,88. Auch ist der Zuzug von Ausländern keine konstante Größe, sondern von der Immigrationspolitik und Veränderungen in der EU etwa durch die Osterweiterung abhängig.

Unabhängig davon ist ein wachsender Altenquotienten in der historischen Perspektiv eine eher begrüßenswerte als problematische Entwicklung (Kühn 2004, S. 745). Im Jahr 1900 kamen 12,4 Personen im erwerbsfähigen Alter (15 bis 64 Jahre) auf eine Person über 64 Jahre. 50 Jahre später lag diese Quote bei 6,9 und im Jahr 2000 bei 4,1. Vor 100 Jahren war demnach die Altersstruktur gemäß diesem Kriterium mehr als drei Mal so günstig wie heute. Hagen Kühn konstatiert: „Müsste es für einen hochrechnenden Ökonomieprofessor nicht rätselhaft sein, wie in diesem Zeitraum der materielle Reichtum für alle Altersgruppen so enorm wachsen und parallel zur demografischen Alterung der letzten 50 Jahre das Sozialsystem ausgebaut werden konnte, das nun nicht mehr zu finanzieren sein soll?“

Die aus der ökonomischen Perspektive entscheidende Frage ist nicht die nach der Entwicklung des Altenquotienten, sondern die nach der Entwicklung der Produktivität und des wirtschaftlichen Wachstums, die zur Finanzierung des Sozialleistungssystems erforderlich ist. Vor diesem Hintergrund empfiehlt sich eine Beschränkung auf überschaubare Zeiträume, wenn man die auf das Gesundheitswesen zukommenden demografischen Probleme realistisch einschätzen will. Szenarien mit einem Zeithorizont von bis zu zehn Jahren schärfen den Blick für die Trends, welche absehbar Handlungsbedarf signalisieren. Langfristige Prognosen lassen zu viel Raum für Spekulationen, um als Grundlage für solide politische Entscheidungen zu taugen. Man muss auch kein Bevölkerungswissenschaftler sein, um zu erkennen, dass wir in den kommenden 15 bis 20 Jahren mit einer wachsenden Inanspruchnahme des Gesundheitswesens zu rechnen haben. Dann kommen die „Babyboomer“ der Jahrgänge 1955 bis 1970 in die Alterskohorte der 60- bis 70-Jährigen, die besonders anfällig ist für einen steigenden Bedarf an aufwendigen medizinischen Behandlungen. Es wäre fahrlässig, diese absehbare Entwicklung zu leugnen.

2.3.2 Alterung der Bevölkerung und Gesundheitsausgaben

Zu der in Zukunft zu erwartenden Entwicklung der Gesundheitsausgaben und der GKV-Beitragssätze sind Schätzungen mit einer großen Bandbreite im Umlauf. Der Aussagegehalt der vorliegenden Versuche, die Höhe der Beitragssätze für die kommenden Jahrzehnte zu schätzen, tendiert mit der zeitlichen Entfernung des Prognosejahres immer weiter nach unten, schon weil ihre Ergebnisse von den zugrunde gelegten Annahmen abhängen und dadurch sich selbst erfüllende Prophezeiung sein können. Eine von der Enquête-Kommission Demographischer Wandel 2003 zusammengestellte Übersicht von 16 Beitragssatzprognosen aus den Jahren 1995 bis 2002 ergab für das Jahr 2030 Schwankungen zwischen 16 und 30 Prozent und für 2040 zwischen 16 und 30 Prozent. Ähnlich Spannbreiten haben auch die danach angestellten Prognosen für das Jahr 2050, die sich zwischen 23,0 und 43,0 Prozent bewegen (siehe Tab. 3). Diese großen Differenzen basieren auf unterschiedlichen Annahmen von variablen Einflussfaktoren:
  • Auswirkungen der Altersstruktur der Bevölkerung auf den Behandlungsbedarf,

  • die Entwicklung und Umsetzung des medizinisch-technischen Fortschritts,

  • Reduzierung bzw. Spreizung der sozialen Ungleichheit,

  • das Wirtschaftswachstum und die damit verbundenen Produktivitäts- und Verteilungseffekte sowie

  • die Finanzierungsbasis und Versichertenstruktur der GKV.

Tab. 3

Prognosen zur Beitragssatzentwicklung der GKV

Quelle

Prognosezeitraum

Beitragssatz in %

Knappe 1995

2030

16–25

Büttler et al. 1998

2040

16–30

Breyer und Ulrich 2000

2040

23

DIW 2001

2050

34

Hof 2001

2050

17–26

Pfaff 2002

2050

20,2–21,4

Ulrich 2003

2050

23,1–39,5

Beske 2010

2050

27–43

Postler 2010

2050

28,4–32,8

Drabinski 2012

2060

23–32

Quelle: Enquête-Kommission Demographischer Wandel 2002; Ulrich 2003; Beske 2010; Postler 2010; Drabinski 2016. Eigene Zusammenstellung

Keine Frage, ältere Menschen nehmen das Gesundheitswesen häufiger in Anspruch als jüngere. Die Krankheitskosten pro Kopf betragen bei den über 65-Jährigen das Fünffache der bei den 15 bis 30-Jährigen anfallenden Ausgaben (siehe Tab. 4). Sie belaufen sich pro Kopf auf 4140 Euro, wobei dieser Wert bei den unter 15.Jährigen bei 1800 Euro, bei den 15- bis unter 65-Jährigen bei 2760 Euro, bei den 65- bis 85.Jährigen bei 8350 und bei den über 85-Jährigen bei 19.790 Euro lag. Die über 65-Jährigen stellen gegenwärtig etwa 20 % der Bevölkerung, aber auf sie entfällt fast die Hälfte der Gesundheitsausgaben. Auf den ersten Blick scheint die Sachlage klar zu sein. Mit der steigenden Lebenserwartung der Menschen wachsen die Gesundheitsausgaben überproportional. Dementsprechend ist es auch unstrittig, dass mit einem wachsenden Altersdurchschnitt der Bevölkerung die Gesundheitsausgaben eine steigende Tendenz haben. Unklar ist hingegen das Ausmaß dieser Zunahme. Hier stehen sich zwei Postulate gegenüber, die Medikalisierungs- und die Kompressionsthese.
Tab. 4

Krankheitskosten (pro Kopf) nach Altersgruppen 2015

Altersgruppe

insgesamt

männlich

weiblich

Unter 15 Jahre

15 bis unter 30 Jahre

1880

1670

2000

1320

1760

2050

30 bis unter 45 Jahre

2240

1830

2660

45 bis unter 65 Jahre

3750

3670

3830

65 bis unter 85 Jahre

8350

8600

8220

85 Jahre und älter

19.790

17.230

20.890

Quelle: Statistisches Bundesamt/GBE-Bund, eigene Zusammenstellung

Die Medikalisierungsthese geht davon aus, dass mit der Alterung der Bevölkerung die Zahl der chronisch Kranken und Multimorbiden wächst und mit ihr quasi synchron die Leistungsinanspruchnahme bzw. Behandlungsausgaben zunehmen. Das scheinen sowohl die Daten des Statistischen Bundesamtes als auch Untersuchungen auf Basis von GKV- und PKV-Daten zu belegen (Niehaus 2006; SVR-G 2009: Ziffern 80–82). Bei näherem Hinsehen bietet das vorhandene empirische Material allerdings ein diese Annahme relativierendes Bild. Es fällt auf, dass die durchschnittlichen Behandlungsausgaben pro Kopf zwischen dem 75. und 89. Lebensjahr ein deutlich geringeres Wachstum haben als zwischen dem 60. und 74. Lebensjahr und ab dem 85. Lebensjahr mehr oder weniger konstant bleiben. Verschiedene Studien geben sogar deutliche Anhaltspunkte dafür, dass die Pro-Kopf-Ausgaben für akutmedizinische Behandlungen ab der Altersgruppe von 70 bis 75 Jahren sinken. Dafür gibt es eine Reihe von Erklärungsansätzen. Hochbetagte
  • haben bestimmte kostenträchtige Eingriffe bereits hinter sich,

  • sind eine gesellschaftliche Selektion von „gesunden Alten“,

  • sind bestimmten aggressiven und teuren akutmedizinischen Behandlungen nicht mehr gewachsen und werden ihnen daher nicht mehr ausgesetzt,

  • haben bei langjährigen Krankheiten wegen der vorab bereits erfolgten diagnostischen Abklärungen geringere Fallkosten.

Der Vorstellung, die Menschen würden mit zunehmendem Alter immer kränker, steht das Phänomen der „gesunden Alten“ gegenüber, an dem die von Fries (1980) entwickelte Kompressionsthese anknüpft. Sie sieht zwischen steigender Lebenserwartung und einer Verschlechterung des allgemeinen Gesundheitszustands keinen linearen Zusammenhang. Die Phase ausgeprägter Multimorbidität werde in ein immer höheres Alter verschoben, zugleich nähmen die für ältere Menschen eigentlich typischen Belastungen durch Krankheit und Behinderung ab. Mit einer Verlängerung der Lebenserwartung weiteten sich als Folge besserer Lebensbedingungen (Ernährung, Hygiene, Vermeidung von Altersarmut), der Aktivierung der Eigenpotenziale zur Gesunderhaltung sowie einer verbesserten medizinischen Versorgung die Lebensphasen in guter Gesundheit aus. Auch ist mittlerweile gut belegt, dass der größte Teil der Gesundheitsausgaben im Laufe eines Menschenlebens in den beiden Jahren vor dem Tod anfällt (Zweifel 2001; Felder 2008; Postler 2010, S. 62–71).

Es gibt allerdings schichtspezifische Unterschiede. Die Kompressionsthese hat insbesondere bei Mittel- und Oberschichten eine hohe empirische Evidenz, wie Surveys aus vergleichbaren Ländern wie Schweden, den Niederlanden oder den USA zeigen. Das entspricht Erkenntnissen der Sozialepidemiologie, wonach ein erheblicher Teil der dem Alter zugeschriebenen Morbidität eigentlich der sozialen Ungleichheit anzulasten ist (Klemperer 2015, S. 226–247). Demnach hängt die Ausgabenentwicklung im Gesundheitswesen auch davon ab, ob es gelingt, sozial bedingte Disparitäten im Gesundheitszustand zu verringern.

2.4 Ist der medizinische Fortschritt nicht mehr für alle bezahlbar?

Neben der demografischen Entwicklung wird dem medizinischen Fortschritt eine die GKV-Finanzierung sprengende Wirkung nachgesagt. Nicht alles medizinisch Sinnvolle sei auch bezahlbar; die „optimale Medizin für alle“ gehöre der Geschichte an. Der Gesundheitswissenschaftler Fritz Beske (2010, S. 17) behauptet, der medizinische Fortschritt werde in Verbindung mit der demografischen Entwicklung zu Beitragssätzen von bis zu 46 Prozent führen. Ähnlich argumentieren Gesundheitsökonomen wie Thomas Drabinski (2012), Andreas Postler (2010) und Volker Ulrich (2003). Sie beziehen sich dabei auf eine Untersuchung von Breyer und Ulrich (2000) auf Basis von Daten der 1980er- und 1990er-Jahre, die ein durch den medizinischen Fortschritt bewirktes Wachstum der GKV-Ausgaben von jährlich um 1 bis 2 % über dem Durchschnitt errechneten. Diese Studie beruht auf angreifbaren Annahmen, weil sie die medizinischen Innovationen nicht auf ihren tatsächlichen Zusatznutzen bewerten und reine Mengeneffekte nicht berücksichtigen, Belastbare empirische Belege für eine Fortschreibung der rein quantitativen Entwicklung in den 1980er- und 1990er-Jahren auf die folgenden Jahrzehnte liefern Beske et al. nicht. Beske z. B. bezeichnet sie ohne nähere Begründung als „realistische Annahme“.

2.4.1 Medizinischer Fortschritt und Mengeneffekte

Den Protagonisten der These, der medizinische Fortschritt führe zwangsläufig zu überproportional steigenden Gesundheitsausgaben, müsste die moderate Entwicklung der GKV-Ausgaben in den vergangenen 30 Jahren rätselhaft sein. Denn in diesem Zeitraum hat es große medizinische Fortschritte gegeben, ohne dass diese zu ausufernden Kosten geführt haben:
  • Es wurden künstliche Gelenke mit hoher Lebensdauer entwickelt, die für viele Menschen eine große Erleichterung in der Bewältigung des Alltags sind.

  • Die minimal-invasive Chirurgie ermöglicht Eingriffe mit kurzer stationärer Verweildauer, die früher entweder gar nicht möglich oder mit einem längeren Krankenhausaufenthalt verbunden waren.

  • Neue Bild gebende Verfahren beschleunigen den Diagnoseprozess und geben dabei eine höhere Treffsicherheit. Sie sind für die tägliche Arbeit von Ärzten eine große Erleichterung und haben auch zur Schonung der Patienten beigetragen. So sind z. B. explorative Öffnungen der Bauchhöhle kaum noch erforderlich.

  • Zur Behandlung von Herz-Kreislauf-Erkrankung, in der Krebstherapie und in der Psychiatrie bzw. Neurologie wurden Medikamente mit deutlichem Zusatznutzen entwickelt.

  • Organtransplantationen wurden durch eine effektive Beherrschung von Abstoßungsreaktionen zur technischen Routine.

  • Die Entwicklung der Eradikationstherapie bei Magengeschwüren führte zu einem deutlichen Rückgang der operativen Eingriffe am Magen.

  • In der Augenmedizin wurden effektive neue Verfahren zur Behandlung von grauem und grünem Star entwickelt.

Diese zum Teil spektakulären Erfolge bringen nur teilweise Mehrkosten mit sich und haben zudem ein erhebliches Rationalisierungspotenzial. Anders ist jedenfalls der seit 30 Jahren nur mäßig wachsende BIP-Anteil der GKV-Ausgaben nicht zu erklären (siehe Tab. 1). Das Problem ist eher, dass etliche im Prinzip effektive neue Diagnose- und Behandlungsmethoden übermäßig oder falsch angewendet werden. Im internationalen Vergleich von überflüssigen Behandlungsfällen schneidet Deutschland nicht gut ab. Das zeigen von der OECD (2017a, b) veröffentlichte Daten:
  • Deutschland hat eine im Vergleich zu seinen Nachbarländern zu hohe Anzahl von Krankenhausfällen bei Herz- Kreislauf-Erkrankungen, Krebs und Diabetes.

  • Die Zahl der Kaiserschnitte pro 100 Geburten liegt mit 30,6 deutlich über der Quote anderer europäischer Länder (Frankreich: 20,8/Schweden: 17,3 /Niederlande: 15,9).

  • Die Zahl der MRT- und CT-Untersuchungen pro 1000 Einwohner war 2015 in Deutschland viermal so hoch wie in den Niederlanden (275,1 gegenüber 65,6). Bei den MRT-Untersuchungen sind wir mit 131,3 pro 1000 Einwohner internationale Spitze (USA: 117,8/Frankreich: 104,8/Schweiz: 69,9/Niederlande: 51,8).

Auch innerhalb Deutschlands gibt es erstaunliche regionale Unterschiede in der Häufigkeit von Operationen, die der Faktencheck der Bertelsmann Stiftung (2014) dokumentiert. Die größten Unterschiede treten bei der Entfernung der Gaumenmandeln bei Kindern und Jugendlichen auf. Sie wird in dem Landkreis mit der niedrigsten Operationshäufigkeit an über achtmal so vielen Kindern durchgeführt wie in dem Landkreis mit der niedrigsten Häufigkeit dieses Eingriffes (Extremalquotient). Selbst wenn man die 20 Landkreise und Städte mit dem höchsten bzw. niedrigsten Operationswert (95.-/5.-Perzentilwert) ausschließt, ergibt sich immer noch ein regionaler Unterschied mit dem Faktor 3 (Tab. 5). Auch in der Häufigkeit von Defibrillator-Implantationen sowie der Entfernung des Blinddarms und der Prostata stellt der Bertelsmann-Faktencheck große regionale Diskrepanzen fest. Sie sind weder durch die jeweilige Bevölkerungsstruktur erklärbar, noch auf finanzielle Anreize zurückzuführen. Die Vergütungssysteme für Arztpraxen und Krankenhäuser sind überall die gleichen. Offenbar spielen regionale Arbeitskulturen im Medizinsystem eine große Rolle spielen, wobei unklar ist, wo die Unterschiede ihre Wurzeln haben. Sie können in der Altersstruktur der praktizierenden Ärztinnen und Ärzte liegen, aber auch am Stand der Aus-, Weiter- und Fortbildung von Medizinern sowie der Organisation der Qualitätssicherung. Aber Genaues weiß man darüber nicht.
Tab. 5

Regionale Unterschiede in der Häufigkeit von Operationen 2010–2012

Eingriff

Extremalquotient

95.-/5.-Perzentilquotient

Gaumenmandelextraktion

8,3

3,0

Defilibrator-Implantation

Blinddarm-Entfernung

8,1

8,0

2,8

1,3

Prostata-Entfernung

7,7

2,3

Koronare Bypass-Operation

5,7

2,7

Gebärmutter-Entfernung

3,3

1,8

Kaiserschnitt-Geburt

3,9

1,7

Kniegelenk-Erstimplantation

2,6

1,8

Gallenblasen-Entfernung

2,1

1,5

Quelle: Bertelsmann Stiftung 2014

Für Ärztinnen und Ärzte ist es nicht einfach, den Überblick über die Entwicklung in ihrer jeweiligen Disziplin zu behalten. Nach einer gängigen Faustformel hat das medizinische Wissen eine Halbwertzeit von durchschnittlich fünf Jahren. Das heißt, dass ein Arzt, der auf regelmäßige Fortbildungen verzichtet, schon nach relativ kurzer Zeit den Anschluss an den Stand des Wissens seiner Disziplin verliert. Jedoch sind die Fragen, was ein medizinischer Fortschritt ist und welchen Nutzen neue Diagnose- und Behandlungsmethoden konkret haben, nicht einfach zu beantworten. Die vom British Journal of Medicine im „Clinical Evidence Handbook“5 regelmäßig aktualisierte Übersicht zur Bewertung medizinischer Diagnose- und Therapieverfahren zeigt, dass je nach Bewertungsschärfe nur knapp die Hälfte der medizinischen Leistungen einen validen wissenschaftlichen Nutzen- und Wirksamkeitsnachweis haben. Man kann diese Relationen – wie alle Faustformeln – in Frage stellen, zumal für die Behandlung bestimmter Krankheiten der wissenschaftliche Nachweis ihrer Evidenz wegen der zu geringen Fallzahl nicht erbracht werden kann, sie aber deshalb nicht unnütz sein müssen. Aber unstreitig ist, dass viele Verfahren und Therapien, die als medizinischer Fortschritt angepriesen werden, diese Bezeichnung nicht verdienen und entweder keinen oder nur einen im Vergleich zu bekannten Methoden sehr geringen zusätzlichen Nutzen haben.

2.4.2 Welche medizinischen Leistungen sind effektiv und wer bestimmt darüber?

Gemäß § 27 Abs. 1 SGB V haben Kassenpatienten einen Anspruch auf Krankenbehandlung, „wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhindern oder Krankheitsbeschwerden zu lindern.“ Dabei gilt das in § 12 Abs. 1 SGB V festgelegte „Wirtschaftlichkeitsgebot“, wonach die Leistungen „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich“ sein müssen und „das Maß des Notwendigen nicht überschreiten“ dürfen. Mit dieser Rahmenvorschrift soll darauf hingewirkt werden, dass zum einen allen Versicherten eine Versorgung auf dem Stand des Wissens in der Medizin zur Verfügung steht, zum anderen aber auch nicht mehr als das dafür Erforderliche geleistet wird. Aber was soll man darunter verstehen? Welche Leistung ist notwendig und welche nicht? Wann sind Leistungen unwirtschaftlich oder überschreiten das Maß des Notwendigen? Das sind unter Medizinern oft strittige Fragen. Es bedarf fachlich kompetenter Clearingstellen, um sie zu beantworten.

Diese Aufgabe hat im deutschen Gesundheitswesen der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA), der sich um die Frage kümmert, welche Untersuchungs- und Behandlungsmethoden effektiv sind und von den Krankenkassen vergütet werden und welche nicht. Er ist das wichtigste Gremium des GKV-Systems, weil es den Leistungskatalog der GKV konkretisiert. Deshalb hat er unter den Akteuren im Gesundheitswesen auch den Beinamen „kleiner Gesetzgeber“. Der G-BA ist als Körperschaft des öffentlichen Rechts der Kern der gemeinsamen Selbstverwaltung von Kassen und Leistungserbringern und besteht aus der Kassenärztlichen bzw. Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung, (KBV, KZBV) der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) und dem GKV-Spitzenverband. Patientenvertreter haben ein Mitspracherecht und das Recht auf Anwesenheit bei der Beschlussfassung, aber kein Mitentscheidungsrecht. Es gibt ein gemeinsames Beschlussgremium des G-BA, das aus einem unparteiischen hauptamtlichen Vorsitzenden mit zwei hauptamtlichen Vertretern, fünf Vertretern des GKV-Spitzenverbandes, je zwei Repräsentanten der KBV und der DKG sowie einem Vertreter der KZBV besteht. Die fachliche Arbeit wird in acht Ausschüssen geleistet.

Der G-BA wird vom Gesetzgeber mit der Durchführung folgender Aufgaben beauftragt:
  • Festlegung von Richtlinien, die die Leistungen der GKV konkretisieren, z. B. in der ärztlichen und zahnärztlichen Behandlung, der Früherkennung von Krankheiten, der Arznei-, Heil- und Hilfsmittelversorgung sowie der häuslichen Krankenpflege.

  • Festlegung von Bedarfsplanungsrichtlinien in der vertragsärztlichen Versorgung.

  • Bewertung von neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden und Entscheidung über deren Aufnahme in den Leistungskatalog der GKV.

  • Bestimmung von Arzneimittelgruppen, die für Festbeträge erstattet werden.

  • Erstellung von Empfehlungen für die Förderung der Qualitätssicherheit und die Anforderungen an die Qualifikation von Ärzten bei der Anwendung bestimmter Untersuchungs- und Behandlungsmethoden.

Die Entscheidungen des G-BA sollen auf den vorhandenen wissenschaftlichen Erkenntnissen beruhen. Dafür werden seine Gremien und Ausschüsse von wissenschaftlichen Instituten unterstützt, dem Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIG) und dem Institut für Qualität und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG), die den Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse verfolgen und für den G-BA aufbereiten.

Damit wurde die Qualitätsorientierung zu einem Schwerpunkt in der Steuerung der Gesundheitsversorgung (Schrappe 2015). Es gilt der Grundsatz der „evidenzbasierte Medizin“ (EbM), ein international bewährtes Verfahren zur kontinuierlichen Bewertung und Umsetzung medizinischer Innovationen (Klemperer 2015, S. 101–157). Es ist keine „Kochbuchmedizin“, als die sie einige Ärztefunktionäre gelegentlich verächtlich machen wollen, sondern ein international bewährtes Verfahren zur kontinuierlichen Bewertung und Umsetzung medizinischer Innovationen. David Sacket, einer der Pioniere der EbM, definierte diese als „den bewussten und verständigen Einsatz der gegenwärtigen Forschung und der gegenwärtig besten Evidenz aus der medizinischen Forschung, um Entscheidungen über die medizinische Versorgung von einzelnen Personen zu treffen. EbM zu praktizieren bedeutet, die individuelle klinische Erfahrung mit der besten zur Verfügung stehenden externen Evidenz aus systematischer Forschung zu integrieren.“ (Zitiert nach Kunz und Neumayer 1998) Angesichts der für den einzelnen Arzt nicht zu bewältigenden Flut von Informationen über neue Behandlungsmethoden einerseits, der individuell sehr unterschiedlichen Anforderungen durch die Patienten andererseits, soll den Ärzten eine praktische Hilfestellung in der Umsetzung des aktuellen Wissensstandes in der Medizin gegeben werden. EbM fragt zunächst im Rahmen einer systematischen Literaturrecherche und -bewertung, welche Belege es für den jeweiligen Nutzen oder Schaden einer Behandlungsmethode gibt. Liegen bewährte Methoden vor, müssen neue Verfahren diesen überlegen sein. Gibt es für diese keine guten Belege, können sie trotzdem im Einzelfall angewendet werden, was allerdings mit den Patienten besprochen werden sollte („Shared decision making“, Klemperer 2017).

Bei den Entscheidungen des G-BA haben bis vor einigen Jahren vor allem medizinische Aspekte eine Rolle gespielt. Gesundheitsökonomische Bewertungen, in der die Nutzendifferenz zweier im Prinzip gleichwertigen Verfahren ihrer Kostendifferenz gegenübergestellt wird, flossen in die Bewertungen des G-BA kaum ein, obwohl das Gesetz dies seit 1997 teilweise ermöglicht hatte. Das wurde mit dem Arzneimittelmarkt-Neuordnungsgesetz (AMNOG) von 2010 geändert. Jetzt sieht der § 35 b SGB V vor, dass die Bewertung von Arzneimitteln auf Basis einer Kosten-Nutzen-Analyse stattfindet (Haas und Trebinka-Olbrich 2014).

3 Moral Hazard und das Anspruchsverhalten der Patienten – Kostentreiber oder Popanz?

Seit jeher wird der GKV unterstellt, sie verleite mit ihrem Sachleistungsprinzip und der vollen Kostenübernahme von medizinischen Leistungen zur Verschwendung von Ressourcen. In den Medien werden oft Bilder wie dieses in einer Titelstory des Spiegel (Heft 27/2006) über den reformbedarf im Gesundheitswesen gezeichnet: „Hypochonder ziehen von Praxis zu Praxis, bis sie endlich einen Doktor gefunden haben, der ihre Sorgen ernst nimmt. Es herrscht kollektive Verantwortungslosigkeit.“ Deshalb müsse man, so das Plädoyer in manchem Leitartikel und Politiker-Statement, den Versicherten mehr Eigenverantwortung übertragen. Höhere Zuzahlungen, Wahltarife mit unterschiedlichen Selbstbehalten der Versicherten und das Kostenerstattungsprinzip seien unverzichtbare Instrumente für eine effektive Steuerung der Ressourcen im Gesundheitswesen. Für diese These gibt es weder eine schlüssige theoretische Begründung, noch belastbare empirische Belege.

3.1 Die Theorie des Moral Hazard

Die Lehrbuchökonomie sorgt mit dem Paradigma des „Moral Hazard“, auf Deutsch etwa „moralisches Risiko“, für den theoretischen Überbau der Behauptung, Zuzahlungen und Selbstbehalte der Versicherten seien ein effektives Steuerungsinstrument. Dieser Begriff stammt aus der Feuerversicherung in den USA und bezieht sich auf absichtliche Brandstiftung oder fahrlässiges Verhalten der Versicherten. Abhandlungen zu dieser Theorie, die der deutsche Sozialökonom Herder-Dorneich (1982) „Rationalitätenfalle“ nennt, nehmen breiten Raum in Lehrbüchern zur Gesundheitsökonomie ein (Breyer et al. 2013, S. 271–292). Sie wurde in den USA von Mark Pauly (1968) in Anlehnung an Kenneth Arrow (1963) und Mancur Olson (1968) formuliert und postuliert, dass soziale Krankenversicherungen bzw. staatliche Gesundheitssysteme die Versicherten bzw. Bürger zu einer Überinanspruchnahme von Leistungen verführen. Da sie ihre Beiträge bzw. Steuern unabhängig von der Leistungsinanspruchnahme zahlen müssten, seien wenn schon nicht alle, so doch die meisten von ihnen bestrebt, so viele Leistungen wie möglich zu erhalten. Andernfalls müssten sie sogar Nachteile befürchten, weil sie mit ihrer eigenen Bescheidenheit die Anspruchsmentalität der anderen Versicherten subventionierten. Ein solches Verhalten sei nicht unmoralisch, sondern ökonomisch rational, da ihnen für jede zusätzlich in Anspruch genommenen Leistungen keine zusätzlichen Kosten entstünden. Dieses Verhalten könne man durch finanzielle Anreize wie Zuzahlungen oder Selbstbeteiligungen der Patienten unattraktiv machen und so für eine ökonomisch rationale Inanspruchnahme von Krankenversicherungsleistungen sorgen.

Zur Illustration diese Theorems werden gerne Begebenheiten aus dem Alltag herangezogen, die mit dem Gesundheitswesen nichts zu tun haben. Herder-Dorneich (1982, S. 50) z. B. wählt das Gleichnis eines promilleträchtigen Betriebsausfluges. Werde ein solches Vergnügen per Umlage mit der gleichen Pauschale für alle Teilnehmer finanziert, sei es für niemanden lohnend, auf ein Bier zu verzichten. Im Gegenteil, es sei ökonomisch rational, mehr als die anderen zu trinken, um hinterher nicht derjenige zu sein, der mit seiner Enthaltsamkeit den Rausch der anderen finanziert. Herder-Dorneich konstatiert: „Bei Umlagen wird Zurückhaltung im Konsum irrational.“ Das mag ja bei der Deckung des alltäglichen Bedarfs im Supermarkt und auch bei Betriebsausflügen eine plausible Annahme sein. Aber im Gesundheitswesen? Sicher, wir alle kennen Jemanden, der oder die nicht wirklich krank ist, aber dauernd zum Arzt geht oder sich krankschreiben lässt, wenn der Stress im Job zu groß wird. Aber ist das wirklich ein kostspieliges Massenphänomen oder nicht doch eher ein „gefühltes“ Problem, weil uns ein solches Verhalten im Alltag auffällt und ärgert?

Eine Untersuchung des Sozialwissenschaftlers Carsten Ulrich (1995) ergab, dass fast alle Befragten ein „Moral Hazard“-Verhalten im Gesundheitswesen bei anderen Personen für wahrscheinlich hielten, für sich aber ausschlossen. Das weist darauf hin, dass diese Theorie an allgemeine Vorurteile appelliert, aber nicht mit empirischen Fakten unterlegt ist. Dabei ist sie schon auf Grundlage von Alltagserfahrungen wenig einleuchtend. Sie unterstellt nämlich, dass die Inanspruchnahme medizinischer Leistungen ein erstrebenswerter Genuss ist, von dem die Menschen gar nicht genug bekommen können. Diese Annahme kann man schon mit dem Hinweis auf schmerzhafte Zahnbehandlungen, die lästige 24-Stunden-Blutdruckmessung und den bitteren Genuss einer Bypass-Operation oder Chemo-Therapie als unrealistisch verwerfen. Sie taugt noch nicht einmal als Arbeitshypothese, es sei denn, man unterstellt den Menschen generell einen Hang zur Hypochondrie oder zum Masochismus. Wer geht schon gern zum Arzt oder lässt sich Pillen verschreiben, nur weil man befürchtet, weniger an Leistungen zu erhalten als die anderen Versicherten?

Öffentliche Gesundheitssysteme setzen die Schwelle zur Inanspruchnahme medizinischer Leistungen herab. Das ist auch politisch gewollt und medizinisch sinnvoll, um das Aufsuchen eines Arztes nicht am fehlenden Geld scheitern zu lassen. Zwar haben die Deutschen im internationalen Vergleich mit durchschnittlich 17 pro Jahr die höchste Zahl von Arztkontakten. Aber das liegt nicht an einer besonderen Anfälligkeit für Moral Hazard, sondern an Besonderheiten des deutschen Gesundheitswesens (Reiners 2012). Die medizinisch nicht gebotene Häufigkeit der Arztbesuche in Deutschland ist Resultat eines Gesundheitssystems, in dem der Erstzugang zur Versorgung über Ärzte laufen muss. Oft sind Arztbesuche medizinisch vielleicht verzichtbar, etwa bei einer fiebrigen Erkältung, die man mit bewährten Hausmitteln kurieren kann. Aber Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen können nur Ärzte und Ärztinnen ausstellen. Die Zahl der Arztkontakte halbiert sich nach Angaben der Bundesregierung (2012) in Deutschland auf 8,5 pro Jahr, wenn nur die wirklichen Behandlungsfälle erfasst und Routinevorgänge wie das Abholen eines Rezeptes nicht berücksichtigt werden. Auch wenn alte Menschen die Wartezimmer füllen, wo doch Sozialarbeiter oder Seelsorger ihnen womöglich eher helfen könnten als ein Arzt, dann hat das mit der Medikalisierung sozialer Probleme sehr viel, mit dem von der „Moral Hazard“-These unterstellten Bestreben der Versicherten, für die gezahlten Beiträge möglichst viel an Gegenleistungen aus dem Medizinsystem herauszuschlagen, gar nichts zu tun. Es gibt keine empirische Studie, die das „Moral Hazard“ als ein vorherrschendes Verhalten bei der Inanspruchnahme von ärztlichen Leistungen belegen kann.

3.2 Wirkungen von Zuzahlungen – empirische Befunde

Die Behauptung, dass Zuzahlungen und Selbstbeteiligungen der Patienten zu einer effektiveren Steuerung des Gesundheitswesens führen, ist an zwei Bedingungen gebunden (Pfaff 1985):
  • Die Nachfrage nach medizinischen Leistungen muss preiselastisch sein. Mit der Anhebung der Selbstbeteiligungen muss die Inanspruchnahme spürbar sinken, und es dürfen keine Kostenverlagerungen hin zu anderen Kostenträgern, etwa den privaten Haushaltskassen, stattfinden.

  • Die Zuzahlungen müssen in allen sozialen Schichten in etwa die gleiche Wirkung haben und dürfen nicht mit Gesundheitsgefährdungen und sozialen Nachteilen verbunden sein.

Bislang hat noch keine empirische Studie über die Wirkungen von Zuzahlungen diese Kriterien erfüllen können.

Seit über 30 Jahren wird in zahlreichen empirischen Studien der Frage nachgegangen, ob und wie der Umfang des Krankenversicherungsschutzes mit der Nachfrage nach medizinischen Leistungen zusammenhängt. Die „Mutter“ dieser Untersuchungen ist das in den 1970er-Jahren in Kalifornien durchgeführte „Health Insurance Experiment“ der RAND-Corporation (Newhouse und The Insurance Experiment Group 1996). Auf sie beziehen sich auch heute noch Gesundheitsökonomen, wenn es darum geht, Moral Hazard und die Wirkung von Selbstbeteiligungen empirisch zu unterfüttern (Breyer et al. 2013, S. 289–291; Ortmann 2011). In diesem aufwendigen Feldversuch wurden knapp 6000 Bürger einer Stadt im Alter zwischen 14 und 65 Jahren per Zufallsprinzip verschiedenen Versicherungsverträgen zugeordnet und ihr Inanspruchnahmeverhalten über bis zu 5 Jahre beobachtet. Erste Auswertungen dieser Studie schienen zu belegen, dass es sozial verträgliche und die medizinisch Versorgung dennoch effektiv steuernde Zuzahlungen geben kann (Schneider 1985). Spätere Auswertungen der RAND-Daten ergaben hingegen ein diese These widerlegendes Bild (Holst 2008):
  • Mit der Höhe der Selbstbeteiligung verringerte sich nicht nur die Zahl der Bagatellfälle, sondern auch die von eigentlich erforderlichen Arztbesuchen und Präventionsmaßnahmen. Das führte bei chronisch Kranken zu Beeinträchtigungen der Sehfähigkeit und schlechteren Blutdruckeinstellungen.

  • Selbstbeteiligungen hatten in der Gruppe mit dem schlechtesten Gesundheitszustand einen negativen Einfluss auf die Überlebenszeit von Risikopatienten. Die volle Kostenübernahme durch die Versicherung verringerte das Sterberisiko dieser Personen um 10 %.

  • Bluthochdruckpatienten waren in dem zuzahlungsfreien Versicherungsmodell besser versorgt als in denen mit Selbstbeteiligung.

  • Die Häufigkeit von Symptomen wie Angina pectoris, Atemnot, Blutungen oder überdurchschnittlicher Gewichtsverlust lag in der Gruppe der Zuzahler deutlich höher als bei den Personen mit voller Absicherung.

Auch eine durchgehende Preiselastizität der Nachfrage nach medizinischen Leistungen kann das RAND-Experiment nicht aufzeigen. Im Gegenteil, schlüsselt man die Versicherten nach der Einkommenshöhe auf, zeigt sich, dass die Preissensibilität in den unteren Einkommensgruppen weit höher ist als in den höheren. Gutverdienende reagierten in ihrem Inanspruchnahmeverhalten so gut wie gar nicht auf die Zuzahlungshöhe, während Personen der niedrigen Einkommensgruppe einen überdurchschnittlich hohen Rückgang ihrer Arztbesuche aufwiesen, was gesundheitlich höchst problematische Auswirkungen hatte. Diese Effekte kann Holst auch anhand anderer internationaler Untersuchungen belegen. Alles in allem bestätigt die empirische Forschung der in ihrer Essenz die bereits 1980 von Ulrich Geißler gewonnene Erkenntnis:
  1. 1.

    Geringe Kostenbeteiligungen haben außer einem Entlastungseffekt für die GKV keine nennenswerten Wirkungen.

     
  2. 2.

    Hohe Kostenbeteiligungen haben einen kurzfristigen Kostendämpfungseffekt, dafür aber problematische gesundheitliche und verteilungspolitische Folgen.

     
  3. 3.

    Die Kostenbeteiligung setzt am Patienten an, obwohl die Kostenexpansion primär von Kostenfaktoren getragen wird, die dem Sachverstand und Einfluss der Patienten nur begrenzt zugänglich sind.

     

Vor diesem Hintergrund können Zuzahlungen nur dann eine positive Steuerungswirkung haben, wenn sie mit keinem Leistungsausschluss verbunden sind, sondern den Patientinnen und Patienten die Wahl zwischen mehr oder weniger gleichen Leistungen mit und ohne Zuzahlungen lassen. Das ist z. B. in der Arzneimittelversorgung der Fall, wenn es um die Wahl zwischen zuzahlungsfreien Generika und teureren Originalpräparaten geht (Reichelt 1994).

4 Die gegliederte Krankenversicherung: Sinnvoller Wettbewerb oder bürokratisches Monster?

Das deutsche Krankenversicherungssystem hat zwei Besonderheiten. Eine davon ist in Europa einmalig: das duale System von gesetzlicher und privater Krankenversicherung. Außerdem gibt es 111 Krankenkassen (Stand: 2018), zwischen denen die Versicherten mit Ausnahme einiger nur für die jeweiligen Betriebsangehörigen wählbaren Betriebskrankenkassen frei wählen können. Ein solches wettbewerbliches System gibt es sonst in Europa nur noch in den Niederlanden und der Schweiz. Alle anderen sozialen Krankenversicherungssysteme sind entweder regionale (z. B. in Österreich) oder zentrale Einheitsversicherungen (z. B. in Frankreich). Freie Kassenwahl bedeutet automatisch Wettbewerb, der aber ohne politische Regulierung selbstzerstörerische Wirkungen hat. Das gilt für die Marktwirtschaft insgesamt, aber erst recht für einen so komplizierten Wirtschaftszweig wie das Gesundheitswesen. In dem Zusammenhang stellen sich zwei Fragen:
  • Welchen Sinn hat das duale System von GKV und PKV?

  • Wie kann Wettbewerb in der GKV funktionieren, ohne das Solidaritätsprinzip in Frage zu stellen?

4.1 Welchen Sinn hat das duale System von GKV und PKV?

In den Bundestagswahlkämpfen 2013 und 2018 war die von der SPD, den Grünen und der Linken geforderte Integration der GKV und der PKV zu einer Bürgerversicherung ein zentrales gesundheitspolitische Thema. Der Wirtschafts-Sachverständigenrat stellte in seinem Jahresgutachten 2004/2005 fest, dass duale System von GKV und PKV ökonomisch nicht zu legitimieren ist (SVR-W 2004: Ziffern 489–494). Es mache keinen Sinn, dass es für die gleichen medizinischen Behandlungen unterschiedliche Vergütungs- und Versicherungssysteme gibt. Das sehen einige Gesundheitsökonomen anders, die im dualen System von GKV und PKV folgende Vorteile sehen (Augurzky und Felder 2013; Pimpertz 2013; Ulrich und Pfarr 2013):
  • Das duale System von GKV und PKV führe nicht zur Zwei-Klassen-Medizin. Daher habe eine Bürgerversicherung keine Legitimation.

  • Die Bürgerversicherung würde den sinnvollen Systemwettbewerb zwischen GKV und PKV beseitigen.

  • Die Bürgerversicherung bedrohe die Existenz vieler Arztpraxen und 60.000 Arbeitsplätze in der Versicherungswirtschaft.

Von diesen Argumenten hat nur das erste Substanz. Zwar müssen Kassenpatienten länger auf einen Arzttermin warten als Privatpatienten. Das ist aber kein Indiz für eine Zwei-Klassen-Medizin, wie eine Untersuchung der Bertelsmann-Stiftung zeigt. Demnach warten Privatpatienten durchschnittlich 2 Tage auf einen Termin beim Orthopäden oder Kardiologen, Kassenpatienten 9 Tage (Schellhorn 2007). Das ist ein ärgerlicher, aber kein die Qualität der medizinischen Behandlung tangierender Unterschied. Warteizeiten haben erst ab einer bestimmten Dauer negativen Einfluss auf die medizinischen Outcomes, zum Beispiel bei Diabetikern bei mehr als 30 Tagen (Roll et al. 2012).

Von einem Wettbewerb zwischen GKV und PKV kann schon deshalb kaum die Rede sein, weil nur wenige Personen überhaupt eine Wahl zwischen diesen beiden Systemen haben. Ulrich und Pfarr beziffern diesen Kreis auf 2,5 Millionen PKV-Mitglieder, die auch die GKV hätten wählen können. Das ist eine geschönte Berechnung (Jacobs 2013). Die Wahlmöglichkeit zwischen PKV und GKV beschränkt sich im Kern auf den überschaubaren Kreis junger Angestellter mit einem über der Versicherungspflichtgrenze von 4950 Euro pro Monat liegenden Gehalt. Sie können nur innerhalb der ersten drei Jahre ihres privaten Versicherungsvertrages zur GKV wechseln. Danach ist ihnen der Zugang zur GKV versperrt, es sei denn, ihr Gehalt sinkt mindestens drei Jahre wieder unter die Versicherungspflichtgrenze. Daher gibt es keinen wirklichen Wettbewerb zwischen GKV und PKV.

Den gibt es auch nicht innerhalb des PKV-Systems. Der Abschluss einer privaten Krankenversicherung ist faktisch eine Lebensentscheidung, weil bei einer Vertragskündigung die Ansprüche an die Altersrückstellungen verloren gehen. Sie müssen in der neuen Versicherung neu aufgebaut werden, was mit zunehmendem Alter immer teurer und schließlich unbezahlbar wird. (Meyer 2001). Über 50-Jährige haben kaum noch eine Chance, einen bezahlbaren PKV-Vertrag zu bekommen. Deshalb ist die Behauptung von Boris Augurzky und Stefan Felder (2013, S. 48) auch nicht haltbar, die PKV beruhe im Unterschied zur GKV auf dem Prinzip der Vertragsfreiheit und sei daher „grundsätzlich besser geeignet, unterschiedliche Präferenzen hinsichtlich ihres Versicherungsschutzes Rechnung zu tragen.“ Denn eine gesetzliche Krankenversicherung kann man ohne finanzielle Verluste wechseln, eine private nicht.

Ebenso wenig gibt es den von den Befürwortern einer dualen Krankenversicherung postulierten Systemwettbewerb zwischen GKV und PKV. Deren Behauptung, die PKV übe mit ihrer „Innovationsoffenheit“ Druck auf die GKV aus und sichere „damit der Gesamtheit aller gesetzlich Versicherten einen Krankenversicherungsschutz auf hohem Niveau“ (Augurzky und Felder, S 45), hat keine Substanz. Der Leistungskatalog der GKV wird nach gesetzlichen Regeln erstellt und unterliegt keinem imaginären Wettbewerbsdruck der PKV. Die Kassenpatienten haben einen Anspruch auf eine medizinische Behandlung auf dem Stand des Wissens. Was darunter zu verstehen ist, regelt der Gemeinsame Bundesausschuss (siehe Abschn. 2.4.2). Ein solches Scheininnovationen ausgrenzendes und die Versorgungsqualität sicherndes Instrument hat die PKV nicht, sie muss zahlen, was die Ärztinnen und Ärzte abrechnen. Deshalb trägt die PKV auch für vergleichbare Leistungen das Zwei- bis Dreifache der in der GKV gezahlten Vergütungen in der ambulanten Versorgung (Walendzik et al. 2008). Ein Qualitätsunterschied in der Behandlung ist damit nicht verbunden, sondern nur mehr Umsatz und Gewinn in den Arztpraxen.

In der politischen Auseinandersetzung über die Bürgerversicherung tauchte auch das Menetekel einer massiven Arbeitsplatzvernichtung in der Versicherungswirtschaft auf, sollte das duale System von GKV und PKV abgeschafft werden. Eine von der gewerkschaftsnahen Hans-Böckler-Stiftung herausgegebene Studie ergab, dass davon 67.000 Arbeitsplätze betroffen wären (Paquet 2013). Das heißt nicht, dass diese Jobs komplett verloren gingen. Aber ein großer Teil davon wäre mit Sicherheit bedroht. Darauf verweist der Umstand, dass die Techniker Krankenkasse aktuell (2017) mehr Versicherte hat als die gesamte PKV (9,5 Millionen gegenüber 8,8 Millionen), aber nur 15.000 Mitarbeiter beschäftigt. Bei den Verwaltungskosten steht die GKV im Vergleich zur PKV deutlich besser da. Die PKV behauptet zwar, sie hätte mit durchschnittlich knapp 3,3 % einen deutlich geringeren Verwaltungskostenanteil als die GKV. Dabei unterschlägt sie aber die Provisionen für Versicherungsvertreter und Finanzagenturen, die zweifelsohne dazugehören. Sie belaufen sich nach eigenen Angaben auf 9,2 % der Beitragseinnahmen (PKV 2017, S. 68). Damit liegt der Verwaltungskostenanteil der PKV insgesamt bei 12,5 % und damit mehr als doppelt so hoch wie in der GKV (5,5 %). Die GKV arbeitet also mit einer erheblich größeren Verwaltungseffizienz als die PKV. Die Angst der PKV-Mitarbeiter vor dem Verlust ihres Arbeitsplatzes durch die Bürgerversicherung ist verständlich. Aber sie spricht nicht gegen eine Integration der PKV in die GKV.

4.2 Die wettbewerblich gegliederte GKV

Die freie Kassenwahl in der GKV gibt es erst seit 1996. Mit ihr wurde eine Erbsünde der 1883 von Bismarck gegründeten GKV getilgt: die nach Stellung im Beruf bzw. Arbeitgeber erfolgte Zuweisung der Versicherten zu unterschiedlichen Kassenarten. Früher mussten Arbeiter bis auf wenige Ausnahmen in die ihrem Arbeitgeber zugeordnete Pflichtkassen gehen (AOK, Betriebs- und Innungskrankenkassen), während die Angestellten die Wahl zwischen dieser Pflichtkasse und einer Angestellten-Ersatzkassen (u. a. DAK, BEK, TK) hatten. Für Bergleute, Seemänner und Landwirte gab es Sondersysteme, von denen nur noch die Landwirtschaftliche Krankenkasse als Sondersystem besteht.

Dieses im 19. Jahrhundert verwurzelte berufsständische Pflichtkassenprinzip hielt sich über 100 Jahre. Seit den 1970er-Jahren wurde immer deutlicher, dass es nicht nur gesellschaftspolitisch wegen seiner Ungleichbehandlung von Arbeitern und Angestellten überholt war, sondern auch zu schweren ökonomischen Schieflagen führte, die vor allem zu Lasten der AOK als der Basiskasse dieses Systems gingen (Reiners 2006). Da die GKV-Beiträge als prozentuale Anteile am Arbeitseinkommen erhoben werden, mussten Kassen mit niedrigen beitragspflichtigen Grundlöhnen schon bei gleichen Ausgaben höhere Beitragssätze erheben als Kassen mit einer besser verdienenden Mitgliederstruktur. Dieser Effekt verschärfte sich noch für die AOK, die als Basiskasse überdurchschnittlich hohe Ausgaben hatte. Sie versicherte besonders viele Personen mit hohen Krankheitsrisiken, z. B. mehr als zwei Drittel der Frührentner und Behinderten sowie über 60 Prozent der Arbeitslosen. Außerdem hatte sie deutlich mehr beitragsfrei mitversicherten Familienangehörigen als die Ersatzkassen. Das führte zu Beitragssatzdifferenzen von zwischen 8 und 16 %, was wegen der damit verbundenen Benachteiligung von an ihre Pflichtkasse gebundenen Arbeitern auch verfassungsrechtlich nicht tragbar war (Brunkhorst 1987). Eine Organisationsreform der GKV konnte nicht länger aufgeschoben werden. Die damalige Bundesregierung mit Gesundheitsminister Seehofer einigte sich mit den Ländern und der SPD im Oktober 1992 auf einer mittlerweile legendären Arbeitsklausur in Lahnstein auf die freie Kassenwahl für alle Versicherungsberechtigten ab 1996 und die Einführung eines bundesweiten Risikostrukturausgleich (RSA).

Damit hielt der Wettbewerb Einzug in das GKV-System, was mit dem Widerspruch verbunden war, dass solidarisch finanzierte Einrichtungen einem höchst unsolidarischen, auf der Verfolgung von Eigeninteressen beruhenden Steuerungsprinzip unterworfen wurden. Das kann grundsätzlich nicht ohne einen RSA unter den Kassen funktionieren. Er soll dafür sorgen, dass Kassen mit vielen einkommensschwachen und gesundheitlich beeinträchtigten Mitgliedern keine Nachteile im Wettbewerb mit Kassen haben, die überdurchschnittlich viele junge, gesunde und gut verdienende Versicherte betreuen. Ohne eine Kompensation dieser Risiken kommt es in gegliederten Krankenversicherungen wie in Deutschland zu einem zerstörerischen Wettbewerb über Risikoselektion, auch als „Rosinenpicken“ bekannt. Das Interesse der Krankenkassen richtet sich dann weniger auf eine gute und wirtschaftliche medizinische Versorgung ihrer Versicherten, sondern mehr auf das Anwerben gesunder und gut verdienender Personen sowie das Abwimmeln schlechter Risiken. Selbst wenn es einen Kontrahierungszwang gibt, der es den Kassen untersagt, gesundheitlich beeinträchtigte Personen abzulehnen, würden erfahrungsgemäß die Kassen Mittel und Wege finden, ihre Wettbewerbsposition über Risikoselektion zu verbessern. Darin sind sich international die Gesundheitsökonomen weitgehend einig (Van de Ven und Ellis 2000), auch wenn dies einige deutsche Ökonomen anders sehen (Oberender und Zerth 2005).

4.2.1 Funktionsweise des RSA

In der Öffentlichkeit wird dieses Instrument als „aufgeblähter Subventionsapparat“ (Der Spiegel vom 04.05.2009) und „morbide Umverteilungsmaschine“ (Süddeutsche Zeitung vom 20.05.2007) charakterisiert, was auf dem Missverständnis beruht, der RSA sei ein Umverteilungssystem, das er aber nur scheinbar ist. Er hat vielmehr die Funktion, die Versicherten nach Risiken zu klassifizieren und zu errechnen, welchen Anteil die einzelnen Krankenkassen aus dem gesamten GKV-Budget erhalten müssen, um die standardisierten Krankheitsrisiken ihrer Versicherten finanziell abdecken zu können (Göpffahrt 2013). Es geht um die Ermittlung von Normkosten bestimmter Krankheitsbilder bzw. Patiententypen. Das ist eine trockene Materie, aber in jedem Gesundheitswesen erforderlich, um objektive Anhaltspunkte für die Risikokalkulation und eine angemessene Verteilung der Ressourcen zu haben. Die mit dem RSA erfolgende Standardisierung von Behandlungskosten ist zwar mit komplexen statistischen Erhebungen und Berechnungen verbunden, die aber als Schadenskalkulation zur Routine von Experten der Versicherungswirtschaft gehören.

Nur in dieser Hinsicht stimmt die oft zu hörende Behauptung, den RSA würden nur wenige Spezialisten verstehen, was aber generell für die Versicherungsmathematik gilt. Sein Funktionsmechanismus an sich ist relativ klar und transparent. Er hatte bis zur Einführung des Gesundheitsfonds zwei Komponenten (Bundesregierung 2001):
  • Zum einen gab es den Finanzkraftausgleich, der dafür sorgen sollte, dass Kassen keine Nachteile erleiden, wenn sie überdurchschnittlich viele Geringverdiener und beitragsfrei mitversicherte Familienangehörige in ihrem Versicherungskollektiv haben. Die Kassen mussten 92 Prozent ihrer Beitragseinnahmen in einen Verrechnungsfonds einführen. Ihnen verblieben nur die restlichen 8 Prozent, um daraus die Kosten für Verwaltung und freiwillige Satzungsleistungen zu bestreiten. Die im Gesetz festgelegten Pflichtleistungen wurden komplett aus dem RSA-Fonds finanziert.

  • Die zweite Komponente war der sogenannte Beitragsbedarfsausgleich, der unterschiedliche Krankheitsrisiken der Versichertenkollektive kompensieren sollte. Zu diesem Zweck wurden die Versicherten in 670 Gruppen („RSA-Zellen“) aufgeteilt, die anhand der Kriterien Alter und Geschlecht gebildet wurde, ergänzt durch Bezieher von Erwerbsminderungsrenten und Krankengeld. Für jede dieser Gruppe wurden durchschnittliche Pro-Kopf-Ausgaben ermittelt. Die Summe dieser standardisierten Leistungsausgaben je Versicherte ergab den Beitragsbedarf einer Kasse.

Aus der Saldierung von Beitragsbedarf und Finanzkraft der Kassen ergab sich der zwischen ihnen durchgeführte RSA-Transfer. Überstieg der ermittelte Beitragsbedarf die Finanzkraft einer Kasse, erhielt sie die entsprechende Differenz. Im umgekehrten Fall musste der überschüssige Betrag in den RSA-Fonds abgeführt werden. Das Bundesversicherungsamt (BVA) legte diese Zahlungsströme fest auf der Basis von Berechnungen eines gemeinsam mit den Krankenkassenverbänden gebildeten Schätzerkreises. Durch diesen Geldtransfer, entstand das falsche Bild einer Subventionierung von „Nehmer“- durch „Geber“-Kassen. Der RSA ist aber keine Gewährung von Almosen für notleidende Krankenkassen, sondern die Verteilung des Budgets der gesamten GKV auf die einzelnen Kassen gemäß deren jeweiliger Risikostruktur. So gesehen sind alle Kassen „Nehmer“-Kassen. Von einer Subventionierung kann auch deshalb nicht gesprochen werden, weil die Beitragseinnahmen der Krankenkassen nicht deren Privateigentum sind, sondern Teil des GKV-Budgets. Das ergibt sich zwingend aus dem im § 1 SGB V festgehaltenen Grundsatz, dass die GKV eine Solidargemeinschaft ist und keine Assoziation von nur in sich solidarischen Krankenkassen.

4.2.2 Die RSA-Reform und der Gesundheitsfonds

Das 1996 eingeführte RSA-Modell hatte sich in den nachfolgenden Jahren zwar grundsätzlich bewährt, zeigte aber nach einigen Jahren systematische Mängel (Bundesregierung 2001). Zum einen bevorzugte die Beschränkung des Finanzkraftausgleichs auf 92 Prozent der Beitragseinnahmen Kassen mit vielen überdurchschnittlich gut verdienenden Mitgliedern. Außerdem haben Kassen mit vielen chronisch kranken Versicherten einen höheren, vom alten RSA nicht erfassten Verwaltungsaufwand als Konkurrenten mit einer gesünderen Mitgliederstruktur. Als entscheidender Mangel des alten RSA entpuppte sich die Erfassung der Krankheitsrisiken der Versicherten anhand der Merkmale Alter und Geschlecht. Damit wird unterstellt, dass die jährlichen Altersstufen jeweils die gleichen Morbiditätsstrukturen aufweisen. Das aber ist nachweislich nicht der Fall. Die Gesundheitsrisiken sind sozial und genetisch sehr unterschiedlich verteilt (Lempert et al. 2013)). In der Regel hat z. B. ein 60-jähriger Bauarbeiter einen deutlich schlechteren Gesundheitszustand als ein gleichaltriger Leiter einer Bankfiliale. Das war zwar bei der RSA-Einführung bekannt, jedoch fehlten seinerzeit die datentechnischen Voraussetzungen für eine methodisch und rechtlich einwandfreie Berücksichtigung dieses Sachverhalts. Außerdem ging man davon aus, dass diese Lücke im RSA nicht allzu schwerwiegend war und die Eingruppierung der Versicherten in jährliche Altersklassen die Morbiditätsrisiken hinreichend erfassen würde. Das war ein Irrtum.

Mehrere Gutachten belegten 2001, dass die mangelhafte Berücksichtigung der Ausgaben zur Behandlung chronisch Kranker und besonders teurer Fälle im RSA zur gezielten Risikoselektion genutzt wurde und falsche Anreize setzte (Bundesregierung 2001). Sie waren die Grundlage für ein Ende 2001 verabschiedetes RSA-Reformgesetz, mit dem ab 2007 ein RSA mit direktem Morbiditätsbezug (M-RSA) eingeführt wurde. Bei der Zuordnung der Versicherten zu bestimmten Risikoklassen sollten die Kriterien Alter und Geschlecht um einen ihre Krankheitsrisiken abbildenden Faktor ergänzt werden. Außerdem sollte ein gesonderter Pool für besonders teure Fälle, z. B. HIV/AIDS-Therapien oder Organtransplantationen, gebildet werden. Das methodische Rüstzeug eines solchen Systems wurde in den USA entwickelt, um die Mittel von Medicare, der staatlichen Krankenversicherung für über 65-Jährige, dem medizinischen Bedarf entsprechend auf die US-Staaten zu verteilen. Es musste aber noch an die deutschen Verhältnisse angepasst werden (Schräder und Reschke 2007). Auch brauchten die Krankenkassen Zeit, um Ihren Datenapparat den neuen Erfordernissen anzupassen. Diese konkrete Ausgestaltung des M-RSA sollte eine Rechtsverordnung der Bundesregierung mit Zustimmung des Bundesrates regeln, was sich als großes Hindernis erwies.

Zwar hatten dem RSA-Reformgesetz auch von der CDU geführte Landesregierungen zugestimmt, insbesondere in den neuen Ländern, die von ihm besonders profitieren würden. Aber nach der für die Union 2002 unerwartet verlorenen Bundestagswahl betrieben die Landesregierungen von Baden-Württemberg, Bayern und Hessen im Bundesrat eine Fundamentalopposition gegen den M-RSA. Sie reichten sogar eine Normenkontrollklage gegen das RSA-Reformgesetz beim Bundesverfassungsgericht ein, mit der sie jedoch auf ganzer Linie scheiterten. Die Verfassungsrichter stellten in ihrem Urteil vom 18. Juli 2005 fest, dass der M-RSA eine unverzichtbare Flankierung des Kassenwettbewerbs ist (Bundesverfassungsgericht 2005, Ziffer 232): „Ohne einen solchen Ausgleich gibt es starke Anreize für eine Krankenkasse, ihre finanzielle Situation durch Gewinnung guter und Abwehr schlechter Risiken zu verbessern. Trotz Aufnahmezwangs bestehen vielfältige Möglichkeiten für Risikoselektion durch Werbe- und Marketingmaßnahmen der Krankenkassen. Ebenso bestehen starke Anreize für die Selbstselektion der guten Risiken, die durch den Aufnahmezwang nur wenig abgemildert werden. Es sind eben die guten Risiken, die die stärkste finanzielle Motivation haben, sich in kostengünstigen Teil-Versicherungskollektiven zusammenzuschließen.“

Für die politische Durchsetzung des M-RSA war dieses Urteil Bahn brechend. Mit Verweis auf dieses Urteil konnte die damalige Gesundheitsministerin Ulla Schmidt die rechtliche Notwendigkeit eines M-RSA begründen, ein Argument, dem die Unions-Politiker nichts entgegen zu setzen hatten. Sie konnte dabei auch auf die Unterstützung von Bundeskanzlerin Merkel bauen, die bei den Koalitionsgesprächen 2005 zwischen Union und SPD die Einrichtung eines Gesundheitsfonds in die Diskussion brachte. Diese Idee stammte aus einem unter Leitung des Finanzwissenschaftlers Wolfram Richter vom Wissenschaftlichen Beirat des Finanzministeriums erarbeiteten Modells zur Ausgestaltung eines aus Steuern finanzierten Sozialausgleichs in einem GKV-System (Richter 2007). Nach zähflüssigen, sich von Mai 2006 bis Anfang 2007 hinziehenden Debatten kam es zu einem Kompromiss unter den Regierungsparteien, der in dem am 26. März 2007 verabschiedeten GKV -Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) kodifiziert und als Gesundheitsfonds bekannt wurde. Dessen Konstruktion sieht wie folgt aus (Knieps 2007; Pressel 2012, S 149–169):
  • Die Krankenkassen erheben einen allgemeinen, von der Bundesregierung per Rechtsverordnung festgelegten allgemeinen Beitragssatz. Dieser beträgt in der Startphase 14,9 Prozent der beitragspflichtigen Einkommen der Versicherten. Davon tragen die Arbeitgeber 7, die Versicherten 7,9 Prozentpunkte.6

  • Die Kassen überweisen ihre Beitragseinnahmen komplett in einen vom Bundesversicherungsamt (BVA) verwalteten Fonds, in den auch Zuschüsse aus dem Bundeshaushalt fließen. Diese sollten ursprünglich mit einer regelmäßigen jährlichen Anhebung bis 2016 auf 14 Mrd. Euro anwachsen, jedoch wurde dieser Zeitpunkt zur Kompensierung krisenbedingter Einnahmeausfälle der Krankenkassen mittlerweile auf 2010 vorgezogen.

  • Die Krankenkassen erhalten aus diesem Gesundheitsfonds pro Versicherte wie im alten RSA einen nach Alter und Geschlecht differenzierten Betrag, der jedoch um eine Morbiditätskomponente ergänzt wird. Dieser M-RSA soll sich aber auf 80 Krankheiten und Großrisiken beschränken, die auf Vorschlag eines wissenschaftlichen Beirats ermittelt werden. Außerdem erhalten die Kassen standardisierte Mittel für ihre Verwaltungskosten zugewiesen.

  • Kommt eine Krankenkasse mit den Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds nicht aus, muss sie zur Deckung des Defizits neben dem allgemeinen Beitragssatz einen nur von den Versicherten zu zahlenden Zusatzbeitrag erheben. Dieser wurde zunächst bis 8 Euro ohne Einkommensprüfung als Festbetrag erhoben, darüber hinaus als prozentualer Anteil am beitragspflichtigen Einkommen der Versicherten. Allerdings sollte er ein Prozent des Versicherteneinkommens nicht überschreiten. Ab 2011 gilt ein fester Zusatzbeitrag, der auch von sozial Schwachen gezahlt werden muss, die aber unter bestimmten Voraussetzungen einen Sozialausgleich in Form abgesenkter Beiträge erhalten. 2018 vereinbarten Die CDU/CSU und die SPD in ihrem Koalitionsvertrag, auch die Arbeitgeber paritätisch am Zusatzbeitrag zu beteiligen.

Auf Drängen der Union wurde der M-RSA auf maximal 80 Krankheiten beschränkt. Diese in Limitierung beruht auf dem Irrtum, der M-RSA sei ein Ausgabenausgleich, in dem man die Zahl der „ausgleichsfähigen“ Krankheiten und der betroffenen Versicherten auf besonders kostenträchtige Fälle begrenzen sollte. Tatsächlich aber ist er ein Benchmarksystem, in dem verschiedene Kosten- bzw. Risikotypen vergleichbar gemacht werden. Der M-RSA lässt den Krankenkassen aus dem Gesundheitsfonds einen Betrag zukommen, der den GKV-Durchschnitt der Versorgungskosten seiner Versicherten abdeckt und einen positiven Deckungsbeitrag ermöglicht, der sich aus der Differenz zwischen den Fondszuweisungen und den tatsächlichen Ausgaben einer Kasse ergeben kann. Das soll den Kassen einen Anreiz geben, mit ihren Kosten unter dem Kassendurchschnitt zu bleiben. Der M-RSA sollte sich daher nicht auf eine Zahl bestimmter bzw. auf besonders schwere Krankheiten beschränken, sondern auch die weniger aufwändigen Fälle berücksichtigen. Ihm geht es um die risikobezogene Klassifizierung von Versicherten, die sich an deren Gesundheitszustand und nicht an ausgewählten Krankheiten orientiert.

Die Begrenzung des M-RSA auf maximal 80 Krankheiten setzt falsche Anreize zum „Upcoding“ von Behandlungsfällen, d. h. der Einstufung von nicht im M-RSA berücksichtigten Krankheitsfällen in eine der 80 Krankheitsgruppen bzw. einer Einstufung in höhere bewertete Krankheitsarten. Etliche Krankenkassen haben in besonderen Versorgungsverträgen mit Arztpraxen gesonderte Vergütungen für die Kodierung von Behandlungsfällen geschlossen (Dietzel et al. 2017). Diese Praxis wurde vom Bundesversicherungsamt unterbunden und mit teilweise empfindlichen Strafzahlungen sanktioniert. In einem Fall wurden sogar staatsanwaltliche Ermittlungen wegen Betrugsverdachts eingeleitet. Der Wissenschaftliche Beirat zur Weiterentwicklung des RSA hat Maßnahmen zur Verhinderung derartiger Manipulationen empfohlen (Drösler et al. 2017, S. 483–503). Dazu gehört auch die Aufhebung der Beschränkung des M-RSA auf 80 Krankheiten.

Auf jeden Fall ist der Vorwurf, der Gesundheitsfonds sei ein bürokratisches Monster, trotz dieser Ungereimtheiten ohne wirkliche Substanz. Die frühere Gesundheitsministerin Ulla Schmidt konterte ihn mal mit der Bemerkung, dieses Ungeheuer sei ein Referat des Bundesversicherungsamtes mit 21 Mitarbeitern. Wo findet man schon eine Verwaltung, in der so wenige Personen einen Fonds von über 160 Mrd. Euro verwalten?

5 Fazit: GKV-Reformen – eine politische Daueraufgabe

In diesem Beitrag können nur einige der zahlreichen Themen angesprochen werden, die im Zusammenhang mit GKV-Reformen eine Rolle spielen, mit der die Bürger zwangsläufig in jeder Legislaturperiode konfrontiert werden. Dahinter steht kein Politikversagen, sondern die Tatsache, dass die Politik im Gesundheitswesen den Markt in seiner Funktion als Anpassungsinstrument an sich verändernde Angebots- und Nachfragebedingungen ersetzen muss. Die damit verbundenen politischen Prozesse in Form von Gesetzgebungen und Verordnungen werden nicht allein von sachlichen Erfordernissen geprägt, wie etwa die Umstrukturierung eines Betriebes in Folge von Modernisierungen oder neuen Produkten. Da es sich bei GKV-Reformen um politische Eingriffe in die Ressourcenverteilung handelt, treffen auch unterschiedliche wirtschaftliche Interessen sowie Ideologien und (partei-) politische Ziele aufeinander. Daraus entstehen schwierige Gemengelagen mit politischen Kontroversen, die nur über oft quälende Aushandlungsprozesse und für alle Beteiligten schwer erträgliche Kompromisse bewältigt werden können. Diese den beruflichen Alltag von Politikern bestimmenden Vorgänge sind in einer parlamentarischen Demokratie generell unvermeidlich. Man kann sie nur dann prinzipiell kritisieren und sich über die fehlende klare Linie von Reformen beklagen, wenn man insgeheim von einem „wohlwollenden Diktator“ träumt, der das Allgemeinwohl verkörpert und immer genau weiß, wo es lang geht – eine ebenso illusionäre wie gefährliche Vorstellung. Den Gedanken, dass es ein „Gemeinwohl als sichtbaren Leitstern der Politik gibt, das stets einfach zu definieren ist und das jedem Menschen mittels rationaler Argumente sichtbar gemacht werden kann“, verspottete Joseph Schumpeter, der neben Keynes wohl bedeutendste Ökonom des 20. Jahrhunderts, als die naive Vorstellung einer vordemokratischen Zeit, die „wenig über die Welt eines Eisenwarenhändlers des achtzehnten Jahrhunderts hinaussah.“ (Schumpeter 1950/1972, S. 397)

Fußnoten

  1. 1.

    Bis 1995 waren alle Arbeiter je nach Arbeitgeber Pflichtmitglieder der AOK, einer Betriebs- oder einer Innungskrankenkasse (BKK, IKK), während Angestellte zwischen dieser Pflichtkasse und einer Angestellten-Ersatzkasse wählen konnten (siehe Abschn. 4).

  2. 2.

    Mit dem zum 01.01.2009 eingeführten Gesundheitsfonds gilt ein von der Bundesregierung festgelegter allgemeiner Beitragssatz. Kommen Krankenkassen mit den an der Morbiditätsstruktur ihrer Versicherten orientierten Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds nicht aus, müssen sie einen die Mehrausgaben deckenden Zusatzbeitrag erheben.

  3. 3.

    Der gemeinsame Bundesausschuss ist eine Körperschaft des öffentlichen Rechts, die vom Spitzenverband der GKV, der Kassenärztlichen zw. Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigungen und der deutschen Krankenhausgesellschaft gebildet wird. Der Gesetzgeber hat ihn mit der konkreten Festlegung von Versorgungs- und Qualitätsstandards beauftragt, die im Sozialgesetzbuch V nur allgemein umrissen werden.

  4. 4.

    § 12 Abs. 1 SGB V: „Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein, sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.“

  5. 5.
  6. 6.

    Das GKV-Finanzierungsgesetz (2010) erhöhte den allgemeinen Beitragssatz auf 15,5 % und fror den Arbeitgeberanteil auf 7,3 % ein.

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Authors and Affiliations

  1. 1.BerlinDeutschland

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