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Fehler in der Medizin und Patientensicherheit

  • Klaus D. Scheppokat
  • Johann NeuEmail author
Living reference work entry
Part of the Springer Reference Wirtschaft book series (SRW)

Zusammenfassung

Wie bei jeder menschlichen Tätigkeit treten auch in der Medizin Fehler auf, von denen ein Teil Patientenschäden verursacht. Arztfehler und iatrogene Schäden sind also im Grunde unvermeidbar. Ihre Epidemiologie wurde in der Harvardstudie, einer Krankenblattstudie gründlich abgeklärt: Im Staate New York kam es bei 3,7 % der stationären Akutkrankenhausbehandlungen zu behandlungsbedingten Patientenschäden, von denen 28 % fehlerverursacht waren. Auch Beobachtungsstudien, Sektionen, Schlichtungsverfahren liefern Erkenntnisse über Fehler und Schäden, die aber alle in ihren zahlenmäßigen Ergebnissen der nötigen Verlässlichkeit entbehren, und nur zu (Risiko-)Schätzungen taugen. Die Qualität von ärztlicher Arbeit und Pflege ist mit „Messungen“ nicht zu erfassen. Dem geschädigten Patienten, der seinen Arzt in Haftung nimmt, stehen Stellen zur (außergerichtlichen) Schlichtung zur Verfügung. Von der Industrie können wir lernen, dass besonders komplexe Systeme und Arbeitsgänge das Auftreten von Schäden und – gelegentlich – Katastrophen begünstigen. Von der Luftfahrt, dass die Sicherheit eines Fluges nicht zuletzt vom sozialen Klima im Cockpit, also zwischen Kapitän und 1. Offizier abhängt. Dem entspricht unsere Erkenntnis, dass die Patientensicherheit auch von der Güte der Kommunikation, mit dem Patienten und im Team, abhängt. Vermehrtes Reden während einer Behandlung verbessert nicht nur die Ergebnisse, sondern senkt auch die Kosten.

Schlüsselwörter

Behandlungsfehler Patientenschaden Kommunikation Zivilrechtliche Haftung Ökonomie 

1 Einleitung

Überall wo Menschen tätig werden, kommen Fehler vor. Ein Teil dieser Fehler verursacht Schäden, Personen- wie auch Sachschäden, in manchen Fällen solche von katastrophalen Ausmaßen wie bei Reaktorunfällen, Giftemissionen, Flugzeugabstürzen oder Tanker-Havarien.

Die volkstümliche Sentenz „Wer nicht arbeitet, macht auch nichts kaputt“ bringt diese grundsätzliche Unvermeidbarkeit menschlichen Fehlens zum Ausdruck. Sie wirkt auch allzu großem Schuldgefühl dessen, der den Fehler begangen hat, entgegen. Was insofern berechtigt ist, als manche Schäden mehr als einen Fehler und neben Personenfehlern auch Systemfehler zur Ursache haben. Hohe Raten von fehlerbedingten Schäden zum Beispiel in Produktions- oder Dienstleistungs-Betrieben mindern die Betriebssicherheit und gefährden Mitarbeiter und Kunden/Nutzer.

Fehler und fehlerverursachte Schäden wiegen in der Medizin besonders schwer, weil sie Leib und Seele von Menschen treffen, die sich in Krankheitsnot Ärzten und Kranken-Schwestern (Schwestern!) anvertraut haben, um Heilung und Linderung zu finden. Um sie und die Maßnahmen zu ihrer Minderung geht es in diesem Beitrag.

2 Vorgeschichte

Primum nil nocere

Ärzte sind sich des Schädigungs-Potenzials ihrer kurativen Tätigkeit nicht erst seit der Einführung von förmlichem Qualitäts- und Sicherheits-Management bewusst. Die Mahnung Primum nil nocere (Vor allem: Nicht schaden) entstammt der hippokratischen Schule und Tradition. Sie war auch ein Dictum der Ärzte der römischen Kaiserzeit, ist also mehr als 2 Jahrtausende alt. – Durch die ganze Geschichte der Medizin gab es vereinzelt oder gehäuft, wie etwa zu den Zeiten, als Aderlässe en vogue waren, ärztliche Behandlungen mit unerwünschten Wirkungen.

Mit dem Übergang zur wissenschaftlich fundierten Medizin Ende des 19., Anfang des 20. Jahrhunderts nahmen die Verfügbarkeit wirksamer Behandlungsmethoden, aber auch das Schadens-Risiko zu. Anfang der 1920er-Jahre wurde der Terminus iatrogene Patienten-Schäden geprägt und lenkte eine gesteigerte Aufmerksamkeit auf die Schadensfolgen kurativer Tätigkeit. In den 1940er/50er-Jahren brachte ein regionales Fachblatt in seiner Kolumne „Nil nocere“ regelmäßig Schadensfälle zur Kenntnis seines ärztlichen Publikums. 1953 publizierte Bürger sein viel beachtetes Buch „Klinische Fehldiagnosen“ mit eingehenden Erörterungen zur Methodik der Diagnostik und zur Fehlergenese und mit mehreren Dutzend einschlägigen Kasuistiken, geordnet nach Organsystemen (Bürger 1953).

In der Zwischenkriegszeit und noch etliche Jahre nach dem Zweiten Weltkrieg nahm die Diagnostik in Forschung, Praxis und Lehre der Medizin einen viel breiteren Raum ein als die Therapie. Bürger stellte sein Werk dementsprechend unter das Motto „Qui bene diagnoscit, bene medibitur“ und behandelte das Fehler-Problem in der Medizin noch fast ausschließlich mit Blick auf die Diagnostik.

In der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts haben Technisierung und Spezialisierung des ärztlichen und pflegerischen Handelns erheblich zugenommen. Ultraschall-Verfahren, Computertomografie, kontinuierliches Monitoring von EKG, Atmung etc., invasive Diagnostik und Therapie, jetzt flächendeckend eingesetzt, waren in den 1950er-Jahren nicht oder nur sehr begrenzt verfügbar. Es gab die Subspezialitäten (in der Inneren Medizin etwa Gastroenterologie und Kardiologie) noch nicht, die erste Facharztanerkennung eines Anästhesisten erfolgte in Deutschland 1953. Über 70-Jährige wurden, außer in Notfällen, nicht mehr operiert.

Neue Techniken, wie künstliche Herzschrittmacher, Koronar-Bypass-Chirurgie, Dialyse, Transplantation, und auch die weitergehende Spezialisierung haben definitive Fortschritte in der Behandlung von Krankheiten bewirkt. Aber die Erfolge hatten und haben auch ihren – nicht nur finanziellen – Preis:
  • Unerwünschte Wirkungen, Komplikationen, behandlungsbedingte Schäden sind häufiger als früher.

  • Die erhöhten Anforderungen, die Technisierung und Spezialisierung an die ärztliche Organisation und Kooperation stellen, werden nicht immer erfüllt; der ganze kranke Mensch wird vom hoch spezialisierten Arzt manchmal nur noch am Rande gewürdigt. Schwierige Patienten-Probleme fallen „zwischen die Spezialgebiete“.

  • Die technischen Verfahren faszinieren die Ärzte oft mehr als die Kunst der Anamneseerhebung und der kompetenten Kommunikation mit dem Patienten.

  • Das Arsenal der modernen Methoden ermöglicht Missbrauch und Übernutzung durch Ärzte und Patienten, zum Beispiel Herzschrittmacherbehandlung bei Patienten, bei denen das gar nicht indiziert ist.

  • Die Technisierung ärztlicher Therapien hat zum Teil ihrer Industrialisierung Vorschub geleistet.

  • Vom Publikum werden die technisch und personell hochwertigen Intensivstationen als inhuman, das Sterben unter Intensivbehandlung als unwürdig bewertet.

  • Die Struktur des Medizinversorgungssystems hat eingreifende Veränderungen erfahren, durch Intensivstationen, Reha-Kliniken, flächendeckende Rettungs- und Notarzt-Systeme u. a. m.

Trotz vieler überzeugender Erfolge der modernen Medizin nahm das Ansehen des Ärztestands Schaden. Im letzten Drittel des 20. Jahrhunderts waren der Berufsstand der Ärzte und das Medizin-Versorgungssystem weder unangefochten noch stabil. Die öffentlich geäußerte Kritik an den Ärzten („Halbgötter in Weiß“, „Ärztepfusch“) und der Medizin wurde lauter; die Streitsachen zwischen Ärzten und Patienten nahmen zu, damit auch die Arzthaftungsverfahren vor Gericht (Scheppokat 2000, S. 2141–2144).

In den 1970er-Jahren errichteten die deutschen Ärztekammern angesichts der genannten Entwicklung Schlichtungsstellen und Gutachterkommissionen, die sich bald das Vertrauen auch der Patienten erworben haben. Den US-Amerikanern hingegen ist es – trotz „malpractice crises“ – nicht gelungen, ein derartiges System für „alternative dispute resolution“ zu etablieren (Jost 1996).

Den Ärzten des 20. Jahrhunderts, die die Entwicklung der modernen Medizin trugen, war zwar das Schadensrisiko ihres Tuns – wie ihren Kollegen seit der Antike – durchaus bewusst, aber als ein auf den Kollegenkreis beschränktes Wissen.

In den 1970er-Jahren wurde, u. a. durch das Verdienst von Wennberg bekannt, dass die Häufigkeiten bestimmter Behandlungsmethoden regional variierten. Zum Beispiel wurde die Tonsillektomie bei Kindern in einer Region Neu-Englands viel häufiger durchgeführt als in einer benachbarten Region mit gleicher Bevölkerungs-Zusammensetzung. Das heißt, Ärzte trafen bei Indikationsstellung und Beratung ihrer Patienten höchst unterschiedliche Entscheidungen (Klemperer und Robra 2014; Andersen und Mooney 1990).

Die Belege für Variationen in der Anwendung nicht nur der Tonsillektomie, sondern verschiedenster ärztlicher Maßnahmen, auch von Land zu Land – zum Teil unverändert im Zeitverlauf – stellten natürlich die Annahme wissenschaftlicher Akkuratesse und der Reproduzierbarkeit ärztlicher Erkenntnisse und Entscheidungen in Frage. Diese ersten Messungen von Quantitäten in der praktischen Krankenversorgung weisen auch bereits auf Hindernisse für eine „korrekte“, eine eindeutige Fehlerbewertung hin: Führen die Ärzte in der einen Region Tonsillektomien durch, die nicht indiziert sind, oder unterlassen ihre Kollegen in der benachbarten Region bei einem Teil ihrer Patienten indizierte und damit erforderliche Tonsillektomien? – Die diesbezüglichen Untersuchungen Wennbergs und ihre Ergebnisse, wie auch die anderer Autoren, interessierten zwar für Verwaltung und Finanzierung Verantwortliche, blieben aber bei den kurativ tätigen Ärzten weitgehend unbekannt.

Ausmaß und Verteilungsmuster der iatrogenen Patientenschäden waren bis weit ins 20. Jahrhundert nicht bekannt. Einige Studien wie etwa die aus Yale (Schimmel 1964) oder die aus Kalifornien (California Medical Association 1977) erbrachten dazu erste quantitative Informationen, blieben aber weitgehend unbekannt.

Ab 1991 publizierten Mediziner und Juristen von Harvard die Harvard Medical Practice Study (Brennan et al. 1991, S. 370–376) über behandlungsbedingte Patienten-Schäden bei Hospital-Behandlung und über Fehler als deren Ursache (Thomas et al. 2000, S. 261–271) aus den Staaten Utah und Colorado.

Im Jahre 2000 erschien der berühmt gewordene IOM Report „To err is human – Building a safer health system“ (IOM = Institute of Medicine, eine der vier National Academies der USA). Seine Autoren hatten Daten der für die Krankenhäuser der Staaten New York beziehungsweise Utah/Colorado gültigen Harvard Studie extrapoliert auf die Krankenhäuser der gesamten USA. Daraus folgerten sie, dass wenigstens 44.000 und bis zu 98.000 Amerikaner jährlich durch fehlerverursachte Schäden zu Tode kommen (Kohn et al. 2000). Sie forderten, eine Reihe von Maßnahmen auf verschiedenen Ebenen einzuleiten mit dem Ziel, in 5 Jahren eine mindestens 50 %ige Reduzierung der Behandlungsfehler zu erreichen.

Der Report hat weltweite Verbreitung gefunden, hat Fachleute und Laien aufgeschreckt und erstmals unüberhörbar ausgesprochen, dass die Sicherheit der Patienten vor Schäden in den Krankenhäusern erheblich beeinträchtigt ist. Es war ein Appell, den die Ärzteschaft nicht mehr, wie zuvor Wennbergs Publikationen, unbeachtet lassen konnte. Durch den IOM Report wurde auch in vielen Staaten das Interesse von Medizin-Funktionären, Kostenträgern, Ökonomen und Politikern geweckt. Er war der Ausgangspunkt für fast alle Bemühungen der Gegenwart um Fehlermanagement und Patientensicherheit. Viele dieser Bemühungen litten und leiden unter Mängeln der Methodik. Wir erörtern daher in den folgenden Kapiteln zunächst Fragen der Methodik bei der Erfassung von Qualität, von Fehlern und Schäden, in der Medizin, in Industrie und Transport/Verkehr.

3 Die Harvardstudie – Exercitium in Methodik

Erst mit den bahnbrechenden Publikationen der Harvard Medical Practice Study ab 1991 wurden fundierte quantitative Informationen über iatrogene Schäden allgemein bekannt und damit für die praktisch tätigen Ärzte verfügbar. In dieser von Medizinern und Juristen musterhaft geplanten und sehr gründlichen Untersuchung ging es den Autoren zunächst darum, den damaligen Debatten über Qualitätsmängel und über die steigende Zahl von malpractice claims die fehlenden Informationen zur Epidemiologie von Qualitätsmängeln und Behandlungsschäden zur Verfügung zu stellen.

Die Harvard-Autoren untersuchten die behandlungsbedingten Gesundheitsschäden von Krankenhaus-Patienten retrospektiv anhand von Krankenakten (record review). Dazu wurde eine randomisierte gewichtete Stichprobe von 30.121 Krankenakten abgeschlossener stationärer Behandlungen des Jahres 1984 aus 51 Akutkrankenhäusern (exclusive Psychiatrie) des Staates New York auf das Vorliegen von adverse events (behandlungsbedingten Schäden) geprüft:

Die Autoren definierten „an adverse event as an injury that was caused by medical management (rather than the underlying disease) and that prolonged the hospitalization, produced a disability at the time of discharge, or both; negligence as care that fell below the standard expected of physicians in their community“.

In einem ersten Untersuchungsschritt stellten speziell geschulte Pflegepersonen und Archivare anhand einer Kriterienliste fest, ob überhaupt adverse events in Frage kamen. 7533 Akten, bei denen das zutraf, wurden dann in einem zweiten Untersuchungsschritt von besonders geschulten Fachärzten geprüft, und zwar jede dieser Akten von 2 Prüfärzten. Insgesamt wurden dabei 127 Ärzte tätig, überwiegend Fachärzte für Innere Medizin und Allgemein-Chirurgie, die sich mit Subspezialisten beraten konnten. In den Fällen, in denen sie ein adverse event annahmen, prüften sie weiter, ob es durch negligence (Sorgfaltsmangel, Behandlungsfehler) verursacht war. Ihre Einschätzung erfolgte skaliert von 0–6. Zur Feststellung eines behandlungsbedingten Schadens war ein Skalenwert ≥ 4 erforderlich. Ebenso gingen sie bei der Feststellung eines Behandlungsfehlers vor. Die Fälle mit Nichtübereinstimmung bei Doppelbewertung wurden von einem „Obergutachter“ überprüft, dessen Bewertung als die gültige genommen wurde. Die Resultate der Stichprobe wurden mit Hilfe der Gewichtungs-Prozedur auf alle stationären Behandlungen des Jahres in den Akutkrankenhäusern des Staates New York bezogen.

Daraus errechneten sich für das Jahr 1984 insgesamt 2,67 Millionen Hospital-Behandlungen in diesem Bundesstaat. Mitglieder der Harvard-Autorengruppe wiederholten 1992 die Untersuchung mit kaum veränderter Methodik in den Staaten Utah und Colorado: Utah and Colorado Medical Practice Study (Weitere Befunde s. unten).

Die Harvard-Autoren konnten die in der Studie untersuchten Fälle mit den von betroffenen Patienten angestrengten Zivilprozessen in Beziehung setzen: Nur 1,5 % der Patienten, die auf Grund der Harvard-Studie einen fehlerverursachten Behandlungsschaden erlitten hatten, machten Haftpflichtansprüche an den Arzt respektive das Krankenhaus vor Gericht geltend.

Was nun die Verwendbarkeit dieser Schadens- und Fehler-Daten angeht, so ist bemerkenswert, dass die Harvard-Autoren die Mitteilung ihrer Resultate mit der Wendung einleiten: „We estimated the statewide incidence rate of adverse events to have been …“ Die Autoren bringen also zum Ausdruck, dass sie eine Schätzung vorlegen. Diese mit einem kaum wiederholbaren Aufwand an Expertise, Personal und Mitteln und mit dem Ziel „to address the need for empirical information regarding the epidemiology of poor-quality care and iatrogenic injury“ durchgeführte Studie resultiert also in einer Schätzung. Um die Gründe für diese wissenschaftliche Bescheidenheit zu erläutern, müssen wir etwas weiter ausholen.

Verschiedene Beobachter einer Sache, auch Experten kommen in einem Teil der Fälle (Tab. 1) zu unterschiedlichen Resultaten (Eddy 1990, S. 287–290). In der Harvard-Studie kamen die jeweils zwei Untersucher pro Fall bei der Frage, ob ein Behandlungsschaden vorlag, in knapp 13 % der Fälle zu definitiv entgegengesetzten Bewertungen; übereinstimmend stellten sie in 10 % der Fälle „Behandlungsschaden“ und in 77 % „kein Schaden“ fest. Der Anteil der Fälle mit übereinstimmender Bewertung durch beide Prüfärzte hing auch von der Art des Schadens ab. Er war zum Beispiel bei Wundinfektionen hoch und bei Schäden durch fehlerhafte Diagnostik niedrig. Die Häufigkeit, mit der die einzelnen Prüfärzte Behandlungsschäden in ihrem Fall-Material feststellten, variierte unter den beteiligten Untersuchern, zum Teil unabhängig von deren Erfahrung (Localio et al. 1996, S. 457–464).
Tab. 1

Medizinische Schadensdaten 1991–2008 – Verläßlichkeit der Bewertungen ist unzureichend. (Quelle: Scheppokat 2009)

Untersuchungen zur Beobachter-Variabilität

Autoren

Studie/Beobachtungs-Material

Beobachter

Objekt

Fallzahl

n

Anteil der Fälle mit Nicht-Übereinstimmung bei Doppel-Bewertung

%

Localio et al. 1996

New York (Harvard) KU*

Geschulte Fachärzte

Behandlungs-Schäden

7533

12,9

Wilson et al. 1995

Australien KU*

dito

dito

2353**

20

Thomas et al. 2000

Colorado/Utah KU*

dito

dito

2820

21

Zegers et al. 2007

Holland KU*

dito

dito

4317

9–23

Neu 2008, Scheppokat 2009

Schlichtungs-Verfahren

Sachverständige medizinische Gutachter

Behandlungs-Fehler und -Schäden

2109

12,2

Püschmann et al. 2006

KU* aus Krankenhäusern und Praxen

Klinische Chef-/Oberärzte

Vollständigkeit und Qualität der KU*

41

9–25

*KU = Kranken-Unterlagen

**27 % der KU waren mängelbehaftet

Thomas et al. haben nach dem IOM-Bericht (siehe unter Vorgeschichte) eine vertiefte methodologische Untersuchung zur Utah/Colorado Studie durchgeführt: Sie fanden die Reliabilität (inter-rater reliability) der Experten-Feststellungen aus Krankenunterlagen bei Behandlungsschäden (adverse events) mäßig (moderate) und bei fehlerverursachten Schäden (negligent adverse events) schlecht (poor). Die Schadens-Rate in einem gegebenen Fall-Material war, wenn sie von einem Untersucher festgestellt wurde 38 %, wenn 2 Untersucher übereinstimmen mußten 19 %, und wenn 3 übereinstimmen mußten 8 % (Thomas et al. 2002, S. 812–816). Auch in Studien außerhalb der USA kamen bei Doppelbegutachtungen stets auch konträre Bewertungen vor.

Zusammenfassend ist festzustellen: Die auf Akutkrankenhaus-Behandlungen in den Staaten New York, Utah und Colorado bezogenen Studien ergeben wesentliche Erkenntnisse zur Epidemiologie iatrogener Patientenschäden und Behandlungsfehler. Sie geben aber keine Auskunft über iatrogene Schäden bei ambulanten Behandlungsformen. Die Aussagen dieser Krankenblatt-Studien weisen die Nachteile jeder auf Expertenmeinung basierenden Untersuchung auf, vor allem die begrenzte Verlässlichkeit der in Zahlen fixierten Ergebnisse.

Zu der Verwendbarkeit der Resultate der Harvard-Studie schreiben die Autoren: „An important step in reducing the incidents of adverse events is to identify the patients at highest risk“. Die Studienergebnisse können also dem kurativ tätigen Arzt dazu dienen, das allgemeine Risiko seines Handelns abzuwägen und das Schädigungs-Risiko einer bei seinem Patienten erwogenen Maßnahme bei der Entscheidungsfindung zu berücksichtigen.

Die in Zahlen vorliegenden Ergebnisse der Studie sind jedoch ungeeignet für Vergleiche zwischen Hospitälern oder im Zeitverlauf.- Diese Erkenntnis hat auch allgemeine Bedeutung: Alle Formen fallbezogener Untersuchungen und Überprüfungen hängen weitgehend von Expertenmeinung ab und unterliegen einer wechselnd ausgeprägten Variabilität. Systeme der Leistungsmessung, der Qualitätssicherung, das Haftungsrecht sind mit dem Problem der Variabilität von Expertenmeinung konfrontiert. Richter können ein Lied davon singen. Die in der Harvardstudie beobachteten Nichtübereinstimmungsraten der Gutachter mögen die Aussagen über große Patientengruppen nicht sehr beeinträchtigen, sie reichen aber für valide Einzelfallentscheidungen und für verlässliche Vergleiche nicht aus. Dieser Aspekt der Resultate der beiden Studien ist in dem so wirkmächtigen IOM-Report To Err is Human offenbar nicht berücksichtigt. Er empfiehlt vielmehr die Errichtung eines Forum for Health Care Quality „Measurement“ und initiiert damit jahrelange Bemühungen um die Messung(!) der Qualität ärztlicher Arbeit.

Angesichts der oftmals gegebenen Komplexität klinischer Entscheidungsfindung fällt es Ärzten, auch in ihrer Funktion als Gutachter, ganz offensichtlich schwer, sich zur Kausalität eines Schadens festzulegen, oder zu beurteilen, ob der Standard etwa eines Allgemeinarztes, eines Gastroenterologen oder Universitätsklinikers eingehalten wurde.

4 Andere Fehler-Schaden-Studien

Neben Krankenblatt-Analysen wurden auch andere Methoden zur Klärung der Epidemiologie von Fehlern, Irrtümern und Schäden in der Medizin angewandt.

4.1 Beobachtungs- bzw. Begleitstudien

Beobachtungs- bzw. Begleitstudien sind Untersuchungen vor Ort, bei denen geschulte Beobachter das aktuelle Behandlungsgeschehen verfolgen und bewerten (Donchin et al. 1995, S. 294–300) oder Visiten, Übergaben bei Schichtwechsel, Fall-Konferenzen, Morbiditäts-Mortalitäts- und Qualitäts-Konferenzen begleiten und die Äußerungen der Ärzte und Pflegekräfte über Behandlungsschäden registrieren, ohne Fragen zu stellen oder selbst das Geschehen zu bewerten (Andrews et al. 1997, S. 309–313).

Beobachtungsstudien ergeben meistens höhere Fehler-, Irrtums-, Schadens-Raten als Krankenblatt-Analysen und führen zu der Einsicht, dass eine wirklich komplette Erfassung aller unerwünschten Ereignisse und Fehlhandlungen bei Behandlung und Pflege vermutlich unmöglich ist. Sie zeigen aber auch die hohe Zahl medizinischer und pflegerischer Maßnahmen pro Patient besonders in der Intensivbehandlung, wie sie wohl auch in Operationssaal, Herzkatheter- oder Endoskopie-Labor gegeben sind. Sie zeigen die Bedeutung von Kommunikation und Kooperation bei der Fehler-Genese wie auch bei der Fehler-Erkennung und der Schadens-Prävention.

4.2 Das Programm Komplikationen-Liste

Schweizer Internisten haben eine eigene behandlungsbegleitende Methode zur Dokumentation unerwünschter Behandlungsfolgen entwickelt, die „Komplikationenliste“. Sie erfassen in über 20 Krankenhausabteilungen für Innere Medizin – wertfrei – die Komplikationen bei 45 invasiven, interventionellen, endoskopischen oder medikamentösen ärztlichen Maßnahmen im Rahmen ihrer Tagesroutine, und zwar mit Hilfe einer Liste auf einer DIN A4 Seite, die jeder Krankenakte beiliegt. Die Supervision obliegt Chef- und Oberärzten, die Auswertung erfolgt zentral.

1998 bis 2003 wurden in 26 Abteilungen 138.320 internistische Krankenhaus-Behandlungen erfasst, bei 5463 kam es bei den geprüften 45 Maßnahmen zu Komplikationen (Stäubli 2004, S. 575–580). Evaluationen im Zeitgang ergaben im Verlauf von 9 Jahren Verbesserungen nur bei einigen Komplikationen (Phlebitiden nach Venenzugängen, Blasenkatheterkomplikationen); die Inzidenz der meisten ließ sich trotz diesbezüglicher Bemühungen der beteiligten Ärzte nicht reduzieren. Quervergleiche der Komplikationsraten der Abteilungen erschienen wegen unterschiedlicher Gegebenheiten nicht sinnvoll (Stäubli, 2007, Persönliche Mitteilung).

Resümee: Bei dieser Methode handelt es sich um eine prospektiv und kontinuierlich über Jahre angelegte Untersuchung von 45 internistischen Maßnahmen bei Krankenhaus-Patienten. Der systematische Ansatz inkludiert keine Fehleranalyse, liefert aber jeder beteiligten Klinik fortlaufend aktuelle Grundlagen zur Risikoeinschätzung ärztlicher Maßnahmen. Die Inzidenz der Komplikationen in dieser Schweizer Studie lag in der Größenordnung der adverse events in der Harvard-Studie.- Die Methode hat trotz ihrer Erfolg versprechenden Ansätze, ihrer eindrucksvollen und relativ reliablen Schadensdaten keine nennenswerte Verbreitung gefunden.

4.3 Sektions-Befunde

Die klinische Sektion dient auch dem Erkennen von Fehlern bei der ärztlichen Arbeit, in erster Linie Diagnose-Fehlern.

Die wohl umfassendste Studie klinisch/autoptischer Diagnose-Diskrepanzen stammt von Anderson et al. (1989, S. 1610–1617). Sie bestimmten bei elf Krankheiten mit klaren morphologischen Charakteristika, die auch Todesursache waren – wie bei einem Labortest – die Sensitivität der Klinik-Diagnostik für eine gegebene Krankheit, und zwar anhand von Autopsie-Serien aus 5 Jahrzehnten mit insgesamt 50.000 Fällen. Die Kliniker hatten z. B. 89 von 100 autoptisch festgestellten Lungentuberkulosen erkannt: Die Sensitivität der klinischen Diagnostik für die Lungentuberkulose war 89 % (Befunde s. u.).

Resümee: Sektionsbefunde sind, anders als auf Expertenmeinung gründende Aussagen, meistens eindeutig und gut reproduzierbar und somit verlässlich. Die Aussagen aus der Sektions-Pathologie betreffen jedoch vorwiegend die Diagnostik und nur die Leiden Verstorbener.

Die klinische Sektion war früher ein wirksames Mittel ärztlicher Selbstkontrolle. Noch in den 1950er-Jahren gingen, nach dem Tod eines stationären Patienten, die Ärzte der Abteilung spät am folgenden Vormittag in den Sektionssaal, um sich die Ergebnisse der Obduktion vom Pathologen demonstrieren zu lassen. Zu der Zeit wurde noch ein großer Anteil der in den Universitäts-Kliniken und den Krankenhäusern mit Prosektur Verstorbenen obduziert. Dieser Anteil ist inzwischen erheblich abgesunken und liegt derzeit in Deutschland bei 1–2 %. Man hat sich also ohne zwingende Gründe eines wissenschaftlich anerkannten, in seinen Ergebnissen verlässlichen und durchaus wirksamen Mittels der Qualitätskontrolle, eines Stücks Fehlerkultur, begeben.

4.4 Erkenntnisse aus Schlichtungsverfahren – Medical Error Reporting System (MERS)

Die Verfahren der Schlichtungsstellen und Gutachterkommissionen der deutschen Ärztekammern dienen in erster Linie der Streitschlichtung, sind aber auch eine bedeutsame Datenquelle. Die Norddeutsche Schlichtungsstelle ist die größte dieser Stellen, sie ist zuständig für zehn Kammerbereiche.

Jedes Schlichtungsverfahren wird eingeleitet durch den Antrag eines Patienten, der vermutet, einen durch einen Behandlungsfehler verursachten Gesundheitsschaden erlitten zu haben und Haftungsansprüche an den Arzt stellt. Die Verfahren der Norddeutschen Stelle werden jeweils von einem Juristen und einem Ärztlichen Mitglied der Stelle geführt, zumeist unter Zuziehung externer medizinischer Gutachter und mit ausführlicher Beteiligung der Streit-Parteien. Auch hier divergieren die Voten des externen Gutachters und des Arztes der Stelle, und zwar in 10–12 % der Fälle. Die Verfahren enden mit einer Abschließenden Stellungnahme (vor allem zur Fehlerfrage und zur Schadens-Kausalität), die in einen Schlichtungsvorschlag mündet. Die Verfahrensdaten werden vom jeweils verantwortlichen Arzt und vom Juristen dokumentiert und elektronisch gespeichert (Abb. 1).
Abb. 1

Zu jedem Schlichtungsverfahren dokumentierte und gespeicherte, für MERS verfügbare Angaben

Alle so erfassten Verfahrensdaten stehen dem Informationssystem Medical Error Reporting System (MERS) zur Verfügung. Dieses dient vor allem der Information der Ärzteschaft über Erkenntnisse aus Arzthaftungsstreitigkeiten, die vielfach hilfreich sein können im Patientensicherheits-Management. Das System bietet die Möglichkeit, Antworten auf unterschiedlich gestellte Fragen statistisch zu erarbeiten. Es ermöglicht zum Beispiel für die Untersuchung kleiner Gruppen, wie „Verfahren gegen Kardiologen“ die Zusammenfassung aus mehreren Jahren; sowie Zusammenstellungen aller Verfahren, bei denen es um ein bestimmtes Fachgebiet (Scheppokat und Held 2002, S. 253–259), ein Krankheitsbild oder eine bestimmte ärztliche Maßnahme ging. Ergänzend zu den kodifizierten Daten kann man die Freitextfelder, etwa die Entscheidung, im Volltext, heranziehen. In der Norddeutschen Schlichtungsstelle stehen, in dieser Form gespeichert, die Daten der 45.789 von 2000–2017 abgeschlossenen Verfahren zur Verfügung.

Fazit: Die Schlichtungsstellen und Gutachterkommissionen der deutschen Ärztekammern verfügen über eine sehr große Zahl von definiertem Personal sorgfältig, mit juristischer und meist doppelter medizinischer Expertise bearbeiteter Fehler-/Schadens-Kasuistiken. Seit der Gründung der Norddeutschen Stelle 1976 haben bis Ende 2017 mehr als 114.182 Patientinnen und Patienten ihre Dienste in Anspruch genommen (Norddeutsche Schlichtungsstelle 2018). Im Informationssystem MERS steht seit 2000 ein – besonders für die Ärzte-Fortbildung und für das Sicherheitsmanagement nutzbarer – Thesaurus an Fehler- und Schadens-Daten aus der stationären und der ambulanten Krankenversorgung zur Verfügung, der die statistische Bearbeitung auch von Fragestellungen erlaubt, die anderweitig keine Antwort fänden.

Die Gültigkeit der aus den Schlichtungsverfahren und Kommissionsgutachten gewonnenen Daten und Informationen ist begrenzt auf die Behandlungsresultate derjenigen Patienten, die die Stellen angerufen haben. Aus den mittels MERS verfügbaren Aussagen zu iatrogenen Fehlern und Schäden lässt sich nicht auf das Vorkommen von Fehlern und Schäden in der Krankenversorgung der entsprechenden Kammerbereiche schließen. Auch die Erkenntnisse aus den Schlichtungsverfahren beruhen auf Expertenmeinung und sind daher von begrenzter Reliabilität. Sie helfen aber in vieler Hinsicht, die Risiken ärztlicher Maßnahmen einzuschätzen.

5 Fehler und Schäden in Industrie und Verkehr

Die Industrie ist beim Sicherheitsmanagement schon weiter fortgeschritten als die Medizin. Zwei herausragende Projekte können als bedeutsam in dieser Entwicklung gelten. Das eine handelt von unserem Leben mit hochriskanten Technologien, das andere von der wichtigen Rolle, die menschliche Faktoren im Luftverkehr spielen. Die Erkenntnisse aus beiden Projekten sind auch für die ärztlichen Bemühungen um die Sicherheit ihrer Patienten von Wert.

5.1 Normal Accident at Three Mile Island

Normal Accidents ist der Titel des Buches, in dem Perrow seine Forschungen zu den Ursachen von Katastrophen in der Industrie und die Folgerungen beschreibt, die er daraus ableitet.

Am 28. März 1979 ereignete sich ein Reaktorunfall in Block 2 des Kernkraftwerks Three Mile Island nahe Harrisburg. Dieser Unfall war der bis dahin schwerste in einem kommerziellen Reaktor in den USA und wurde von der IAEO (Internationale Atomenergie-Organisation) mit INES 5 (Internationale Bewertungsskala für nukleare Ereignisse) eingestuft (Wikipedia 2017). Die Nation war aufgeschreckt, und der Präsident der Vereinigten Staaten setzte eine Kommission mit dem Auftrag ein, Ursachen und Mechanismen des Unglücks zu klären.

Die Kommissionsmitglieder zogen Expertisen verschiedener – überwiegend ingenieurwissenschaftlicher – Fachleute heran; um auch soziologische Aspekte des Schadenereignis’ zu berücksichtigen, beriefen sie Charles Perrow, Professor für Soziologie an der Yale University. In den meisten Fach-Expertisen waren Schuldige bezeichnet. Die Anlagenbauer beschuldigten die Operatoren; die Betreiber der Anlage sahen das Unglück als durch eine schadhafte Klappe verursacht; andere Experten erkannten die Schadensursache im Design der Anlage. „The commission blamed everyone, but primarily the operators“.

Perrow fand bei seiner durch Einzeluntersuchungen, Recherchen, Interviews gestützten Analyse (Perrow 1999) eine große Anzahl von Faktoren, die zum Unfall beigetragen hatten: Klappen, die geschlossen statt offen waren; Anzeigeinsturmente, die die Operatoren fehlinformierten; andere, die die gestörte Funktion korrekt anzeigten, aber wegen darüber hängender Notizzettel nicht abgelesen wurden; zusätzliche Sicherungs-Mechanismen, die selbst Fehler induzierten; Notsysteme, die ansprangen, aber beim gegebenen Fehlfunktions-Zustand der Anlage zusätzlichen Schaden stifteten; Leckagen an Stellen, wo partout keine sein dürfen; und andere mehr. Die Operatoren wussten während eines Teils dieses gefährlichen Geschehens nicht, was in der Anlage vor sich ging; fehlerhafte Interaktionen von Teilen und Teilsystemen blieben von den Beobachtern unerkannt. Perrows Beschreibung der Faktoren, die zum katastrophalen Schaden beigetragen haben, erstreckt sich über 17 Buchseiten und vermittelt dem Leser schon von daher den Eindruck, dass eine monokausale Darstellung von der Verursachung und dem Ablauf der Katastrophe nicht die Wirklichkeit wiedergibt.

Perrow kommt zu dem Schluss, dass sich Schadensereignisse an komplexen Systemen mit enger Kopplung ihrer Komponenten nicht auf Personenfehler oder das Versagen einer bestimmten technischen Komponente zurückführen lassen. Er bezeichnet die von ihm beobachtete Interaktion von multiplen Fehlfunktionen, die nicht in direkter operationaler Sequenz erfolgen, die über weite Strecken den Beobachtern unbegreiflich, und die nicht vorhersagbar sind, als normal accident oder system accident. Normal nicht in dem Sinn von häufig oder erwartbar, sondern in dem Sinn, dass es zu den immanenten Eigenschaften eines solchen komplexen Systems gehört, gelegentlich solche schädigenden Interaktionen der eng gekoppelten Komponenten zuzulassen.

Seine Empfehlungen zur möglichsten Vermeidung von „normal accidents“ erläutert Perrow anhand einer grafischen Gegenüberstellung von Katastrophenpotenzial und Kosten alternativer Lösungen, aus der sich seine Kategorien „Aufgeben“, „Einschränken“ sowie „Beibehalten und Verbessern“ ergeben. Zur Aufgabe rät Perrow bei Kernwaffen und Kernenergie, zur Einschränkung bei Schiffstransporten und Gentechnologie, während er alle anderen Technologien als verbesserungswürdig und -fähig in die letzte Kategorie einreiht.

Perrows Konzept ist auch kritisch bewertet worden, aber seine Kritiker erkennen an, dass Perrow mit vielen seiner Ideen interessante Denkanstöße gibt. Man kann jedenfalls für das Sicherheitsmanagement allgemein den Rat geben: Um Schadensereignisse, insbesondere an komplexen Systemen, zu klären, ist es am ehesten zielführend, vor allem das System in Betracht zu ziehen.

5.2 Sicherheitsmanagement in der Luftfahrt – das Human Factor Research Project

Die Zivilluftfahrt hat nach stürmischen Anfangszeiten – die ersten Postflieger hatten hohe Verluste – die Sicherheit ihres Flugbetriebs immer weiter verbessert. Sie nutzt dazu Meldesysteme und Unfallberichte.

An das nonpunitive Meldesystem werden alle beobachteten ungewollten Abläufe, Störungen, Fehler, geringfügige wie gravierende, berichtet; den Meldenden wird absolute Vertraulichkeit zugesichert und, wenn das System funktionieren soll, auch eingehalten. Die zentrale Auswertung der Meldungen ergibt ein Bild der aktuellen Gefährdungslage und Ansätze für Verbesserungen. Unfälle werden eingehend untersucht. Die Ergebnisse, „Unfallberichte“, werden branchenintern bekannt gegeben und dienen dazu, erkannte Schadensursachen möglichst auszuschalten. In den Unfallberichten werden weltweit etwa 75 % der Unfälle als human factor accidents eingestuft.

Hierzu liefert eine große Studie, The Human Factor Research Project, detaillierte Befunde.

Dazu füllten 7200 Piloten einen 120 Seiten-Fragebogen mit der Beschreibung und Erläuterung ihres zuletzt erlebten sicherheitskritischen Vorfalls aus. Auf Basis der Umfragedaten (3,2 Mio Datensätze) wurden 4 Hauptkategorien gebildet, die die wesentlichen Problem-Aspekte beinhalten: Technische Probleme, Ausfall von Systemen (TEC); Fehler von Personen (HUM); operationelle Probleme, Komplikationen (OPS); erschwerende soziale Faktoren (SOC). Dabei bezieht sich OPS auf Probleme, die den Arbeitsablauf erschweren; SOC auf die Teamsituation im Cockpit, auf Defizite in der Kommunikation und in der Ausnutzung gegebener Informationsmöglichkeiten, ein zu steiles oder zu flaches hierarchisches Gefälle, psychische Probleme.

Die Auswertung (s. Abb. 2) zeigt in der als unterste dargestellten Gruppe Vorfälle, bei denen nur eine Problem-Kategorie vorkam; hier führen technische Probleme (TEC) mit 7,76 % aller Vorfälle; dann folgen Personenfehler (HUM), dann operationelle Probleme/Komplikationen (OPS) und endlich erschwerende soziale Faktoren (SOC) mit nur 0,7 % der Vorfälle. Erschwerende soziale Faktoren allein führen also offenbar selten zu sicherheitskritischen Vorfällen. In der darüber angeordneten Gruppe, bei der 2 Kategorien kombiniert wirksam waren, war die Kombination HUM/SOC mit 13,7 % aller Vorfälle führend, während die Kombination OPS/HUM nur 8,3 % beisteuert. Offenbar hat die Arbeitsatmosphäre einen größeren Einfluss auf das Risiko als Komplikationen. Unter den darüber angeordneten Dreier-Kombinationen stellt diejenige mit den Kategorien OPS/HUM/SOC mit 37,8 % aller Vorfälle die häufigste Ursache sicherheitskritischer Situationen dar: Im typischen Fall dieser Art entsteht eine Komplikation, unter dieser Belastung passiert ein Arbeitsfehler, dessen Auswirkungen nicht kompensiert werden, weil das Arbeitsklima nicht optimal ist. Diese Deutung wird gestützt durch den Vergleich mit der Zweierkombination OPS/HUM, die nur 8,3 % aller Vorfälle induziert.
Abb. 2

Häufigkeiten der Event- Konfigurationen. (Quelle: Müller 2004)

In 32 % der mit SOC bezeichneten Fälle bestand das Problem in Einzelkämpfertum, d. h. im Alleingang eines Piloten. Nicht koordiniertes und abgesprochenes Handeln, meist des Kapitäns, stellt also ein Sicherheitsproblem dar. Oft war das SOC Problem auch, dass wichtige Aussagen nicht gemacht/nicht gehört, Bedenken nicht geäußert wurden.- Und unter den Arbeitsfehlern (HUM) bestanden 77 % im Nichteinhalten von Regeln, wozu besonders erfahrene und Ausbildungs-Kapitäne neigten.

Ein beeinträchtigtes Arbeitsklima im Cockpit (SOC) bedeutet in der Regel nicht Streit. Es kann sich vielmehr nur um ein unbestimmtes Unwohlsein eines Crewmitglieds handeln, um zu viel oder zu wenig Respekt, um Missverständnisse, von zu Hause mitgebrachte schlechte Stimmung oder fehlende Motivation, die die Leistungsfähigkeit des Teams deutlich reduzieren. Das Fazit aus diesem Projekt jedenfalls lautet: 80 % aller sicherheitskritischen human errors könnten durch eine optimale Arbeitatmosphäre entschärft oder beseitigt werden. Dieser hier quantitativ belegte Befund ist nicht von Experten der Psychologie oder der Soziologie, sondern von den Verursachern selbst entdeckt und artikuliert worden.

Bei einer hoch technisierten beruflichen Tätigkeit, der Luftfahrt, ausgeführt von sorgfältig ausgebildeten Fachleuten, deren Kompetenz und Fitness in kurzen Abständen überprüft wird, hängt also die Betriebssicherheit zu einem großen Teil von der Arbeitsatmosphäre zwischen Pilot (Kapitän) und Copilot (I. Offizier) ab.

Risikominimierung – so fasst der Autor zusammen – kann nur dann erfolgreich betrieben werden, wenn die organisatorischen Rahmenbedingungen dafür sorgen, dass der einzelne Mitarbeiter seine optimale Leistungsfähigkeit entfalten kann und wirkungsvolle Konzepte zur Teaminteraktion unvermeidliche Fehler der handelnden Menschen rechtzeitig entschärfen.

6 Behandlungsfehler in der kurativen Medizin

Behandlungsfehler sind nicht selten Ursache iatrogener Patientenschäden. Häufigkeitsangaben über ihr Vorkommen im Heilwesen eines ganzen Versorgungsgebiets, zum Beispiel eines Bundeslands, stehen nicht zur Verfügung. Sie liegen nur von Teil-Populationen vor (und sind nur für sie repräsentativ), etwa in Sektionsstatistiken, Krankenblatt- und Begleitstudien, in den Datensammlungen der Schlichtungsstellen und der Medizinischen Dienste der Krankenversicherungen.

Ein Behandlungsfehler liegt vor bei einem diagnostischen oder medizinischen Eingriff, der medizinisch nicht indiziert war, oder bei dem die nach den Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft und der ärztlichen Praxis unter den jeweiligen Umständen erforderliche Sorgfalt außer Acht gelassen wurde, sowie beim Unterlassen eines nach diesem Maßstab medizinisch gebotenen Eingriffs. – Einem Behandlungsfehler mit vermeidbarem Schaden entspricht im anglo-amerikanischen Sprachgebrauch am ehesten der Terminus Negligence (Vernachlässigung), was i. d. R. gleichbedeutend ist mit Substandard Care (Thomeczek et al. 2004, S. 833–840).

6.1 Vorkommen: In der Harvardstudie

In der Harvardstudie errechneten sich für das Jahr 1984 insgesamt 2,67 Millionen Hospital-Behandlungen in diesem Bundesstaat. Davon waren 90.609 mit behandlungsbedingten Schäden behaftet, und von diesen waren 27.179 fehlerverursacht. Mitglieder der Harvard-Autorengruppe wiederholten 1992 die Untersuchung mit kaum veränderter Methodik in den Staaten Utah und Colorado (Thomas et al. 2000). In der Harvardstudie, in der das Vorkommen von Fehlern nur bei den Schadensfällen überprüft wurde, war gut ein Viertel (27,6 %) der adverse events durch negligence, also durch Personenfehler verursacht; aber in etwas mehr als der Hälfte der Schadensfälle fanden die Prüfärzte (auch) System- und Managementfehler.

Die Fehlerrate war bei den über 65-jährigen Patienten höher als bei den anderen Altersgruppen. Der Fehleranteil bezogen auf das Hospital variierte unter den an der Studie teilnehmenden Häusern, zwischen 1 % in einem und 60 % in einem anderen Krankenhaus. Bezogen auf die Fachgebiete war die Fehlerrate bei Geburtshilfe (38 %) und Neurochirurgie (36 %) am höchsten und bei Urologie (19 %) und Gefäßchirurgie (18 %) am niedrigsten.

6.2 Begleitstudien

Begleitstudien ergeben zumeist höhere Fehlerraten als Krankenblattstudien, zum Beispiel (s. o.) auf einer 6-Betten-Intensivstation 2 Fehler mit schweren oder möglicherweise schweren Folgen pro 24 Stunden; wobei viele auf Kommunikationsmängeln beruhten (Donchin et al. 1995, S. 294–300).

6.3 Sektions-Befunde

Die große Studie von Anderson u. Mit. (Anderson et al. 1989, S. 1610–1617) ergab anhand von Autopsie-Serien aus 5 Jahrzehnten mit insgesamt 50.000 Fällen: Für sechs von den elf geprüften Leiden lag die Sensitivität der klinischen Diagnostik unter 70 %. In diesen 40 bis 50 Jahren hat sich die Sensitivität der klinischen Diagnostik für die Herzleiden verbessert, für die Lungentuberkulose deutlich verschlechtert. Eine generelle Verbesserung mit der Zeit ist – jedenfalls bis 1977, als schon moderne Diagnostik-Methoden angewandt wurden – nicht festzustellen. Eine erste Studie dieser Art von Cabot (1912, S. 2295–2298) erlaubt bei vier Leiden einen Vergleich mit Andersons Daten: Nur bei der Leberzirrhose sind die alten Resultate vom Beginn des 20. Jahrhunderts schlechter als die neueren, bei Lungentuberkulose, Magenulkus und -karzinom sind sie es nicht. (Tab. 2)
Tab. 2

Prüfung der Sensitivität der klinischen Diagnostik an 50.000Autopsien von 1933–1977 und an 3000 Autopsien von 1910. (Quellen: Anderson et al. 1989; Cabot 1912)

Krankheit

Sensitivität (%)

1930

1977

1910

Lungentuberkulose

90

50

59

Leberzirrhose

58

63

39

Magen-Ulcus

66

34

36

Magencarcinom

73

61

72

Auch Todesbescheinigungen erweisen sich als unverlässlich: In Görlitz wurden 1987 nahezu alle Verstorbenen seziert; in 38 % der Fälle stimmten der Sektionsbefund und der Totenschein hinsichtlich des Grundleidens nicht überein. Die – auf Totenscheinen basierende – amtliche Statistik differiert bei den Inzidenzen etlicher Todesursachen erheblich von der Görlitzer Sektionsstatistik (Modelmog und Goertchen 1992, S. 3434–3440). Ähnliche Diskrepanzen zwischen Todeszertifikat und Sektionsbefund fanden sich in Schottland (Cameron und McGoogan 1981, S. 273–283).

Nach einer Untersuchung anhand klinisch-autoptischer Vergleichs-Studien liegen Ursachen für Fehldiagnosen in ungenügendem Kontakt zum Patienten, Verwechslung und Fehldeutung von Befunden, Festhalten an früheren Diagnosen, logisch falschen Schlüssen; Anamnese und körperliche Untersuchung tragen unter allen Diagnostik-Methoden am meisten zur korrekten Diagnose bei. Sie werden gleichwohl in praxi zunehmend vernachlässigt und von den Kostenträgern geringer bewertet als apparative Methoden (Gross 1983, S. 877–882).

Resümee: Geprüft an Sektionsbefunden, erkannen die Kliniker ca.10–60 % der Haupt-Diagnosen nicht. Soweit in den Obduktions-Studien der Zeitgang untersucht wurde, fanden sich keine nennenswerten Verbesserungen der Klinischen Diagnostik mit der Zeit. Anderson et al. treffen im Untertitel ihrer großen Studie eine gewichtige Aussage: „Towards an understanding of nececessary fallibility“!

6.4 Schlichtungsstellen und Gutachterkommissionen

Die Bundesärztekammer publiziert jedes Jahr eine Statistik aller im zuletzt abgeschlossenen Jahr von den deutschen Schlichtungsstellen und Gutachterkommissionen bearbeiteten Fälle (Bundesärztekammer 2018)

Für das Jahr 2017 ergab sich:

Anzahl der gestellten Anträge

11100

Anzahl der Sachentscheidungen

7307

Behandlungsfehler/Aufklärungsmangel bejaht

2203

Behandlungsfehler/Aufklärungsmangel bejaht, Kausalität verneint

430

Fehler und Kausalität bejaht

1783

In 24 % der Verfahren wurden also die von den Patienten erhobenen Haftungsansprüche als berechtigt bewertet.

Die häufigsten Diagnosen des Leidens, dessen Behandlung in Vorwurf geraten waren:
  • Arthrose des Kniegelenks;

  • Arthrose des Hüftgelenks;

  • Unterschenkel- und Fußgelenks-Fraktur;

  • Unterarmfraktur;

  • Bandscheibenschäden, Lendenwirbelsäule.

Die in Anspruch genommenen Ärzte waren am häufigsten Unfallchirurgen/Orthopäden, Allgemeinchirurgen und Hausärzte. Von den 8385 in Anspruch genommenen Ärzten arbeiteten 76 % im Krankenhaus-Bereich, 24 % als Niedergelassene.

In den Schlichtungsverfahren und Kommissionsgutachten, die im Jahre 2017 in Deutschland abgeschlossen wurden, bei denen die Fehlerfrage stets in allen Fällen geprüft wird, waren in 30 % aller Verfahren Behandlungsfehler nachweisbar, aber nur in 24 % hatten Fehler auch den Patientenschaden verursacht.

Die von der Bundesärztekammer herausgegebene Statistik zeigt u. a. die Aufteilung nach Fehlerarten (Tab. 3).
Tab. 3

Aufteilung nach Fehlerarten. (Quelle: Bundesärztekammer 2018)

6.5 Die häufigsten Fehler 2017 (maximal zwei Fehler pro Antragsgegner)

 

Niedergelassener Bereich

 

Krankenhausbereich

 

6.5.1

Diagnostik, bildgebende Verfahren

144

Therapie operativ, Durchführung

556

6.5.2

Diagnostik, Anamnese/Untersuchung

100

Diagnostik, bildgebende Verfahren

334

6.5.3

Therapie operativ, Durchführung

93

Therapie postoperative Maßnahmen

165

6.5.4

Diagnostik, Labor/Zusatzuntersuchungen

72

Indikation

148

6.5.5

Indikation

47

Diagnostik, Anamnese/Untersuchung

125

6.5.6

Therapie, Pharmaka

46

Diagnostik, Labor/Zusatzuntersuchungen

123

6.5.7

Therapie, konservativ

24

Therapie, Pharmaka

86

6.5.8

Aufklärung, Sicherung

24

Therapie postop., Infektion

75

6.5.9

Dokumentation

22

Organisation, ärztl. Mitarbeiter

74

6.5.10

Therapie postoperative Maßnahmen

22

Therapie op., Verfahrenswahl

72

Im Krankenhausbereich waren also Fehler bei operativer Therapie am häufigsten, dann folgten Fehler bei der Diagnostik mit bildgebenden Verfahren. Im Niedergelassenen Bereich lagen Fehlerschwerpunkte bei der Diagnostik mit bildgebenden Verfahren und bei der Diagnostik mittels Anamnese/Untersuchung; ein Teil dieser Fehler bestand im Verzicht des Arztes auf Anamnese und/oder körperliche Untersuchung. Indikationsfehler standen an vierter/fünfter Stelle der Liste; sie bestanden nicht selten darin, dass die Indikation zu einer durchgeführten ärztlichen Maßnahme gar nicht gegeben war. Gerade die Teilbereiche, die nennenswert zu den Erfolgen der modernen Medizin beitragen, nämlich operative Therapie und bildgebende Diagnostik, sind besonders fehlerbelastet. Fehler bei der Pharmakotherapie sind in dieser Liste erst an siebter/achter Stelle aufgeführt. Sie sind offenbar in den Schlichtungs-/Kommissions-Verfahren unterrepräsentiert.

Detail-Auswertungen aus den Verfahrens-Statistiken der Norddeutschen Stelle zeigen Besonderheiten fachbezogener und leidensbezogener Behandlungs-Risiken auf: In 63 von 168 gegen Kardio-/Angiologen gerichteten Verfahren wurden insgesamt 122 Fehler festgestellt; von denen betrafen nur 11 % die Durchführung der Katheteruntersuchung/Intervention, aber 12 % die Indikation und 35 % die Nachsorge (Scheppokat und Held 2003, S. 837–846). In 71 von 126 Verfahren, bei denen es um die Behandlung von Handgelenkfakturen ging, wurden insgesamt 99 Behandlungsfehler festgestellt; von denen betrafen nur 14 % die Durchführung der operativen Behandlung, aber 34 % die bildgebende Diagnostik (Neu et al. 2004, S. 567–574).

Die drei häufigsten Patientenvorwürfe in den in der bundesweiten Statistik 2017 erfassten Verfahren betrafen: Therapie operativ Durchführung, Diagnostik mit bildgebenden Verfahren, Diagnostik mittels Anamnese/Untersuchung; sie stellen 44 % aller Nennungen. Wenn man diese Auflistung der Patienten-Vorwürfe mit der der in den Verfahren festgestellten Fehler vergleicht, so fällt auf, wie sehr sie sich gleichen. Auch wenn man Patienten-Vorwürfe und Verfahrensergebnisse anhand von Einzel-Verfahren prüft, zeigt sich, dass die Patienten oft „recht haben“.

6.5 Medikationsfehler

Medikationsfehler – Gegenstand vieler klinisch-wissenschaftlicher Studien – fanden sich in 2–14 % der stationär aufgenommenen Patienten (Vincent 2010). Fehler und unerwünschte Arzneimittelereignisse (UAE) sind in vielen Studien vermutlich unvollständig erfasst worden. Sie kommen am häufigsten bei der Verschreibung durch den Arzt und bei der Applikation durch die Pflegekraft vor. Dosierungsfehler beruhen oft auf ungenügender Berücksichtigung von Niereninsuffizienz, von Gewicht und Alter des Patienten durch den verordnenden Arzt. Bei der Analyse von Medikationsfehlern empfiehlt es sich, auch systembedingte Faktoren zu berücksichtigen: z. B. Arbeitsorganisation und Dienstpläne, Vorkehrungen zur Vermeidung von Hetze und Ablenkung, Kenntnisse und Informationen zu dem jeweils verordneten Medikament (Leape et al. 1995, S. 35–43). Pharmaka, deren Gabe besonders oft wegen unerwünschter Arzneimittelwirkungen zur stationären Einweisung führt, sind Antibiotika, Antikoagulantien, Beta-Blocker, Digoxin, orale Antidiabetika, nichtsteroidale Antirheumatika.

In einer eingehenden Studie von UAE wurden auf einer internistischen Krankenhausabteilung über einen Zeitraum von 2 Jahren bei allen Patienten Blutproben auf Arzneimittelkonzentrationen untersucht und bei 78 % der Verstorbenen Autopsien vorgenommen. Von 13.992 im Untersuchungszeitraum behandelten Patienten verstarben 732; 133 von ihnen hatten eine UAE erlitten, die in 64 Fällen als direkte und in 69 als indirekte Todesursache eingestuft wurde. Dies entspricht einer Inzidenz tödlicher UAE von 0,95 % der stationär behandelten Patienten. Die Hälfte der tödlichen UAE gingen auf fehlerhafte Indikationsstellung, Dosierungs- und Applikations-Fehler zurück und waren damit vermeidbar. Die behandelnden Ärzte hatten nur in 8 der 133 UAE-bedingten Todesfälle einen Verdacht auf eine UAE geäußert. Das heißt in 94 % dieser Fälle wäre ohne die gleichzeitig laufende Studie die UAE unerkannt geblieben. Wenn man von dieser Inzidenz-Angabe ausgeht, muss man pro 1 Mio Krankenhausbehandlungen mit etwa 9400 UAE-bedingten Todesfällen rechnen (Ebbesen et al. 2001, S. 2317–2323; Schnurrer und Frölich 2003, S. 889–895).

Computerhilfen werden seit Jahren für den Medikationsprozess nutzbar gemacht. Das Computerized Physician Order Entry (CPOE) System hat vielerorts die Praxis der Pharmakotherapie verändert und, einzelnen Studien zufolge, eine deutliche Abnahme der Medikationsfehler bewirkt. Aber seine günstige Auswirkung auf die Behandlungserfolge, auf das clinical outcome, wird bezweifelt. Insgesamt haben, wenn man die hierzu relevanten Publikationen zu Rate zieht, die Medikationsfehlerraten zwischen 1995/6 und 2006/7 nicht abgenommen (Vincent 2010).

6.6 Defizite der ärztlichen Kommunikation

Defizite der ärztlichen Kommunikation, mit den Patienten und mit den Pflegekräften, werden in den Begleitstudien häufig beobachtet. Sie sind in Krankenblattstudien gar nicht, und in den Schlichtungsverfahren nur in 3 % der Fälle erfasst. Aber aus der Korrespondenz zu den Schlichtungsverfahren ergibt sich nach eigener Auswertung durch die Verfasser im Jahre 2004 ein anderes Bild – nicht wenn ein Anwalt den Brief schreibt (Kommunikationsmängel im Sinne von unzureichender kommunikativer Kompetenz oder Zuwendung gelten als nicht justiziabel, es sei denn, sie betreffen die therapeutische Beratung oder die Risiko- und Eingriffsaufklärung). Aber in den von ihnen selbst formulierten Schreiben bemängeln bis zu 25 % der Patienten oder ihre Angehörigen die Kommunikation mit dem Arzt (Abb. 3).
Abb. 3

Kommunikations-/Beratungsmängel. (Quelle: Scheppokat und Neu 2004)

In der Literatur wird darauf verwiesen, dass Kommunikationsmängel ein häufiger Anlass für Haftungsansprüche des Patienten an seinen Arzt sind (Levinson 1994, S. 1619–1620).

6.7 Wie kommt es zu Fehlern?

Vertiefte Kenntnisse zu den Ursachen und der Genese von (Behandlungs-)Fehlern verdanken wir den Erfahrungen der Industrie im Sicherheitsmanagement und den wissenschaftlichen Erkenntnissen aus der Arbeitsphysiologie, der Psychologie und der Kognitions-Forschung (human factor research).

Aus der Untersuchung von Unfällen an Großsystemen ergibt sich: Schadensereignisse haben in aller Regel mehr als einen Fehler zur Ursache, Systemfehler tragen oft mehr zur Unfallursache bei als Personenfehler. Systeme mit hoher Komplexität und enger Vernetzung ihrer Komponenten sind per se besonders fehleranfällig. Aus der Chemischen Industrie kommt der Hinweis, dass eine Reduktion der unsicheren Handlungen die Häufigkeit von Schadensereignissen reduziert (Stäubli 2004, S. 575–580).

Für die Analyse von mentalen Fehlfunktionen – und um die handelt es sich ja meistens bei Arztfehlern – ist davon auszugehen, dass bei unserer Arbeit drei mentale Leistungsniveaus benutzt werden:
  1. 1.

    das auf Fertigkeiten und gespeicherten Mustern des Denkens und Handelns basierende,

     
  2. 2.

    das auf erlernten Regeln basierende und

     
  3. 3.

    zur Bewältigung neuer Situationen das auf Kenntnissen und synthetischem Denken basierende.

     

(Menschen ziehen zur Problemlösung gerne das regelbasierte Niveau 2) heran, ehe sie das Nachdenken (Niveau 3) anfangen. – Das Kurzzeitgedächtnis des Menschen ist notorisch schlecht.

Irrtümer auf dem Niveau 1 – Versehen, Ausrutscher – sind unbewusst und resultieren aus der Unterbrechung einer Routine durch Ablenkung. Man geht ins andere Zimmer, wird angesprochen, und weiß dann nicht mehr was man dort wollte. „Skill-based errors are called slips“.

Fehler auf dem regelbasierten Niveau bestehen z. B. darin, dass eine Situation mangelhaft erfasst oder die falsche Regel gewählt oder die richtige Regel falsch angewandt wird.

Fehler auf der Kenntnisebene kommen vor, wenn ein Problem auftritt, für das keine programmierte Lösung vorliegt. Hierbei neigen wir dazu, der Lösung des Problems die erstbeste Information zugrunde zu legen oder Daten zu ignorieren, die die eigene Hypothese nicht stützen. „Rule-based and knowledge-based errors are errors of conscious thought and are termed mistakes“.

Fehler auf allen drei Ebenen werden durch vielerlei Einflüsse begünstigt: Schlafmangel, Alkohol, Drogen, Krankheiten, aber auch emotionale Alterationen, Krach auf der Station, Hetze. Panik einerseits und Langeweile andererseits bewirken vermehrtes Auftreten von Fehlern (Leape 1994, S. 1851–1857; Scheppokat 2004, S. 808–809).

Fazit: Viele Studien weisen Behandlungsfehler als gewichtige Ursache von Schadensereignissen aus. Maßnahmen, die die Inzidenz von Personen- und System-Fehlern reduzieren, können daher zur Verbesserung der Patientensicherheit beitragen.

7 Behandlungsbedingte Patientenschäden

Bei den Patientenschäden unterscheiden wir nach ihrer Verursachung: Fehlerverursachte Schäden; durch die Behandlung, aber nicht durch Fehler verursachte Schäden (darunter auch bei der angewandten Behandlungsmethode unvermeidbare); und Schäden, die arztunabhängig, meist krankheitsbedingt, aufgetreten sind. Und nach dem Schweregrad: Banal; passager: leicht/mittel, schwer; permanent: leicht/mittel, schwer; Tod. Wir beschreiben im Folgenden das Vorkommen behandlungsbedingter Patientenschäden, wie es in den methodisch unterschiedlichen Studien jeweils ermittelt wurde.

7.1 Harvard-Studie

In den Krankenblattstudien zu Krankenhaus-Behandlungen in den USA wurden Behandlungsschäden im Staat New York in 3,7 % (Abb. 4), in den Staaten Utah und Colorado in 2,9 % der Fälle festgestellt
Abb. 4

Harvard Studie: Behandlungsschäden Akutkrankenhäuser NY State. (Quelle: Brennan et al.1991)

In den Hospitälern von New York State war die Schadensrate bei den über 65jährigen mit 6 % etwa doppelt so hoch wie bei jüngeren Patienten. Bei den Patienten mit der höchsten Risikoklasse betrug sie 7 %, bei denen mit der günstigsten Klasse 2 %. Es gab auch große Unterschiede unter den 51 zur Stichprobe beitragenden Hospitälern; so waren die Schadensraten, bezogen auf das Hospital, minimal 0,2 und maximal 8 % aller Fälle aus dem jeweiligen Hospital.

Die den Schaden induzierenden ärztlichen Tätigkeiten waren fast zur Hälfte operative Maßnahmen (unter den operativen Therapieschäden hatten die Wundinfektionen mit 14 % aller Schäden den höchsten Anteil). Bei den nicht-operativen Therapien führte die Pharmakotherapie mit 19 % aller Schäden, dann folgten in der Häufigkeit sonstige konservative Behandlung, Diagnostik und „procedures“. Im Material aus Utah/Colorado, 8 Jahre nach der New York Studie ausgewertet, waren die procedures, d. h. die invasiven und interventionellen ärztlichen Maßnahmen auf die 2. Stelle der nicht-operativen Therapien gerückt.- Bezogen auf die Fachgebiete der klinischen Medizin, hatten die Gefäßchirurgen mit 16 % die höchste Schadensrate, wobei die Fehlerrate nicht erhöht war. Bei den alten Patienten dieses Kollektivs lagen die Schadensinzidenzen insgesamt signifikant höher als bei denen unter 65 Jahren, besonders bei procedures, Medikation, Stürzen (Thomas und Brennan 2000, S. 741–744).

Die Schadensfolgen (outcome) waren nach den Daten der Harvardstudie in ca. 57 % der Fälle mit Behandlungsschäden geringfügig und bildeten sich innerhalb eines Monats vollständig zurück. In ca. 13 % waren sie mäßiggradig und blieben 1–6 Monate bestehen. Ca. 3 % der adverse events führten zu permanenter Invalidität, und ca. 14 % zum Tod des Patienten. Von den tödlich verlaufenen Schäden war die Hälfte durch negligence (Sorgfaltsmängel) verursacht.

Krankenblatt-Studien in anderen Ländern – methodisch an der Harvard-Studie orientiert – ergaben Raten behandlungsbedingter Schäden bei Krankenhausbehandlung, die maximal in Australien 13 % (Wilson et al. 1995, S. 458–471) und in den Niederlanden minimal 5,7 % (Wagner et al. 2007) betrugen. Das sind sehr unterschiedliche Ergebnisse, alle aus westlichen Ländern, die sich in technischer Entwicklung und Stand der Medizin sehr ähneln. Das erscheint uns nach dem oben unter Methodik Gesagten nicht mehr erstaunlich. Unseres Wissens haben die mit diesen Fragen befassten Forscher aus den unterschiedlichen Schadensraten auch nie den Schluss gezogen, dass die Krankenversorgung etwa in den Niederlanden erheblich sicherer sei als in Australien.

7.2 Beobachtungs-/Begleit-Studien

Eine Untersuchung, bei der Beobachter das Behandlungsgeschehen auf Intensiv- und chirurgischen Normalpflege-Einheiten verfolgten, zeigte: Pro Intensiv-Patient kam es in 24 Stunden zu durchschnittlich 178 ärztlichen und Pflege-Aktivitäten und dabei zu 1,7 Irrtümern (errors). Auf dieser 6-Betten-Intensivstation kam es zu durchschnittlich 2 Irrtümern mit schweren oder möglicherweise schweren Folgen pro 24 Stunden. Viele Irrtümer hingen mit Problemen der Kommunikation von Ärzten und Pflegekräften zusammen (Donchin et al. 1995, S. 294–300).

Eine Untersuchung auf zwei Intensiv- und einer chirurgischen Normal-Pflegeeinheit, bei der die Beobachter lediglich die Bewertungen der Ärzte und Pflegekräfte registrierten, ergab: Bei 17,7 % (sic) von 1047 so beobachteten Patientenbehandlungen kam es zu schweren Schädigungen (serious adverse events). Das Schädigungs-Risiko der Patienten nahm mit der Zeitdauer ihrer stationären Behandlung zu. 38 % der behandlungsbedingten Schäden waren personenbezogen, 16 % hingen mit Kommunikations-Mängeln zusammen, 10 % mit administrativen beziehungsweise System-Fehlern (Andrews et al. 1997, S. 309–313).

7.3 Programm Komplikationenliste (Tab. 4 und 5)

Die Schweizer Kliniker fanden bei stationären Behandlungen in der Inneren Medizin Komplikationen in 3,9 % der Fälle, wobei sie sich auf die diesbezügliche Beobachtung von 45 ärztlichen Maßnahmen beschränkten.
Tab. 4

Die zehn häufigsten Komplikationen bei 138320 stationären Behandlungen in der Inneren Medizin 1998–2000. (Quellen: Stäubli 2004; Scheppokat und Neu 2007)

Intervention

Anzahl der Komplikationen

Medikamentöse Therapie (ohne Antikoagulantien)

1812

Venenzugang peripher

1049

Antikoagulation therapeutisch

519

Blasenkatheter transurethral

365

Punktion

175

Thrombozytenaggregationshemmer

149

Venenzugang zentral

140

Radiologische Untersuchung mit Kontrastmittel

115

Angiografie Herz mit Therapie

85

Blasenkatheter suprapubisch

78

ERCP mit Therapie

73

Summe

4560

Tab. 5

Komplikationsraten (die zehn höchsten) bei Interventionen in der inneren Medizin; 138320 stationäre Behandlungen 1998–2000. (Quellen: Stäubli 2004; Scheppokat und Neu 2007)

Intervention (n)

mit Komplikationen %

Angiografie extrakardial mit Therapie (729)

7,7

Blasenkatheter suprapubisch (1184)

6,6

Perkutane endoskopische Gastrostomie (611)

5,9

Angiografie Herz mit Therapie (1488)

5,7

ERCP diagnostisch (424)

5,5

ERCP mit Therapie (1442)

5,1

Pacer definitiv (1048)

5,1

Laparoskopie (73)

4,1

Venenzugang zentral (3708)

3,8

Angiografie Herz diagnostisch (908)

3,3

Die meisten Komplikationen traten im Zusammenhang mit medikamentöser Therapie, Venenzugängen und Antikoagulation auf. Bezogen auf die einzelnen der 45 Maßnahmen hatten Angiografie extrakardial mit Therapie, Blasenkatheter suprapubisch und perkutane endoskopische Gastrostomie die höchsten Komplikationsraten.

Beispiele für Komplikationen sind: Exanthem, Asthma, Schock als Medikamentennebenwirkungen, Blutung intrakraniell/anderer Lokalisation, Pneumothorax, Transfusionszwischenfall, Phlebitis. Komplikationen der Pharmakotherapie waren für 31 % der Spitalaufenthaltsverlängerungen und für 32 % der komplikationsbedingten Intensivstations-Behandlungen verantwortlich. Von den 70 komplikationsbedingten Todesfällen war die Hälfte durch gerinnungshemmende Maßnahmen bedingt oder mitbedingt.

Detailbefunde von besonderem Interesse: Bauchwandhämatome erwiesen sich als gravierendes medizinisches Problem. Sie traten bei 68 vorwiegend polymorbiden antikoagulierten Patienten auf, von denen viele niedermolekulares Heparin in die Bauchwand injiziert bekamen. Bei 29 von ihnen waren Transfusionen erforderlich, 6 Patienten kamen ad exitum. Das führte zu der Regel, die Bauchwand als Injektionsort zu meiden.- In einer der teilnehmenden Abteilungen traten Harnwegsinfekte häufiger auf als bei den übrigen. Es stellte sich heraus, dass hier die Pflegekräfte die Indikation zur Blasenkatheterisierung stellten. Als die Regel geändert und diese Entscheidung den Ärzten übertragen wurde, ging die Häufigkeit der Harnwegsinfekte zurück.

7.4 Schlichtungsstellen und Gutachterkommissionen

Bundesweit hatten von den 1774 Patienten, deren Haftungsansprüche im Jahre 2015 als begründet (behandlungsbedingt, fehlerverursacht) bewertet wurden, 164 einen schweren Dauerschaden und 96 einen tödlichen Schaden erlitten.

In der Norddeutschen Schlichtungsstelle wurden in einem Zeitraum von 2000–2003 insgesamt 10.513 Verfahren durch eine Entscheidung abgeschlossen. Die meisten verfahrensbeteiligten Patienten gehörten der Altersgruppe 31–60 Jahre an.

Begründete Ansprüche – und damit eine Entscheidung für die Patientenseite – ergaben sich in 3057 von 10513 Verfahren (Tab. 6)
Tab. 6

Patienten-Schäden bei den 10513 Verfahren der Jahre 2000–2003. (Quellen: Neu et al. 2004; Scheppokat und Neu 2007)

Schadens-Kausalität

% aller Verfahren

I. Behandlungsbedingt – fehlerverursacht

29

II. Behandlungsbedingt – nicht fehlerverursacht

33

III. Behandlungsunabhängig – grundleidenbedingt

38

Gesamt

100

Die Rate begründeter Ansprüche (Kategorie I) war somit 29 %, (in Praxen 28 %, in Krankenhäusern 30 % und in Universitätskliniken 21 %). Die Schäden waren in 36 % dieser Fälle schwer, in 3 % tödlich. In knapp drei Vierteln der Verfahren wurden die Ansprüche zwar abgewiesen, aber auch unter diesen abgewiesenen Patienten hatte ein Teil belegbar iatrogene, wenn auch nicht fehlerbedingte, Schäden (Kategorie II) erlitten. So waren es insgesamt 62 % aller Schlichtungsfälle der Jahre 2000–2003, in denen die Patienten behandlungsbedingte Schäden davongetragen haben. Dieser Anteil lag in Chirurgen-Verfahren und in Verfahren wegen invasiver Maßnahmen noch höher.

In den 645 Verfahren gegen Internisten ergaben sich fehlerverursachte Patientenschäden (Kategorie I) in 27 % der Fälle, in den 1652 Verfahren gegen Allgemein-/Viszeral-Chirurgen in 37 %. Die Anteile permanent schwerer und tödlicher Schäden hingegen waren bei den Internisten deutlich höher als bei den Chirurgen (Neu et al. 2004, S. 567–574).

7.5 Versicherer

Die Zunahme der behandlungsbedingten Patientenschäden unter der routinemäßigen Anwendung moderner medizinischer Verfahren hat sich auf das Versicherungswesen deutlich ausgewirkt. Im Bereich einer Versicherungsgruppe ist die Anzahl der von Krankenhäusern gemeldeten Schadensfälle in einem Zeitraum von 20 Jahren von ca. 500 auf ca. 6700 pro anno gestiegen. Gleichzeitig ist auch der Schadensaufwand pro Schadensfall enorm angestiegen. Als Folgen dieser Entwicklung hatten viele Versicherer starke Verluste und haben sich daher aus der Sparte der Arzthaftpflichtversicherungen ganz zurückgezogen. Die im Markt verbliebenen Unternehmen sind zur weiteren Risikoübernahme nur zu deutlich höheren Versicherungsprämien bereit (Gausmann und Petry 2004, S. 587–591).

Fazit: Aus dieser Bestandsaufnahme der mit verschiedenen Methoden erhobenen Daten und Informationen zu Fehlern und Behandlungsschäden ergeben sich einige wesentliche Erkenntnisse:
  • Fehler und durch sie verursachte Schäden treten bei jeder menschlichen Tätigkeit auf. Sie sind auch bei ärztlicher Arbeit und Krankenpflege unvermeidbar (necessary fallibility). Die gesundheitlichen Folgen der Behandlungsschäden sind bei mehr als der Hälfte der Betroffenen geringgradig, aber bei einem doch nennenswerten Teil von ihnen bestehen sie in Invalidität oder Tod.

  • Die Bemühungen um die Klärung der Epidemiologie von Behandlungs-Fehlern und -Schäden liefern wertvolle Informationen zur Abschätzung der Risiken ärztlicher Maßnahmen. Ihre quantitativen Ergebnisse gründen aber auf Expertenmeinung. Sie sind – auch bei perfekter Methodik – nicht ausreichend verlässlich und taugen somit nicht zu Vergleichen im Zeitgang oder zwischen medizinischen Arbeitseinheiten.

  • Das Schadensrisiko eines Patienten variiert in Abhängigkeit u. a. von seinem Alter, der Komplexität seiner Krankheitssituation und der Komplexität (s. hierzu auch die Erkenntnisse aus der Sicherheitsforschung der Industrie) seiner Therapie, und von der behandelnden Institution.

  • Bezogen auf die ärztliche Maßnahme ist das Risiko am höchsten im Zusammenhang mit Operationen, invasiven Eingriffen (procedures), modernen Medikationen, mit (besonders bildgebender) Diagnostik, also – ähnlich wie in der Industrie – mit den komplexen, z. T. hoch technisierten Verfahren der Medizin.

  • Medikationsbedingte Schäden (UAW), auch tödliche, werden vom behandelnden Arzt oft nicht erkannt, in Studien sind sie vielfach unterrepräsentiert. In der stationären Inneren Medizin kommen, nach einem wohl verlässlichen Befund, bei ca. 1 % der behandelten Patienten tödliche UAW vor.

  • Defizite der ärztlichen Kommunikation werden in Krankenblattstudien gar nicht und in Schlichtungsverfahren ungenügend erfasst. Sie sind aber nach den Beobachtungen bei Begleitstudien und aus der Sicht erfahrener Ärzte und Juristen eine wesentliche und in manchen Fällen entscheidende Ursache von Schäden und Fehlern. (In der Luftfahrt stellen Störungen des sozialen Klimas zwischen Kapitän und I. Offizier ein wesentliches Sicherheitsrisiko dar.)

  • Einzelne epidemiologische Phänomene bleiben über lange Zeitläufte bemerkenswert konstant, so die (bei Tonsillektomien zuerst beobachtete) Varianz ärztlicher Entscheidungen von einer Versorgungsregion zur benachbarten oder von Land zu Land; wie auch die Inzidenz der autoptisch kontrollierten Fehlerrate der klinischen Diagnostik, die sich auch nach der Einführung moderner diagnostischer Methoden nicht verbesserte; oder (mit Einschränkungen) die Inzidenz der Komplikationen bei internistischen Krankenhausbehandlungen in der Schweiz.

  • Das Vorkommen von Fehlern zu reduzieren, um damit die Patientensicherheit zu verbessern, ist allen in der kurativen Medizin Tätigen ein wichtiges Anliegen.

8 Umgang mit Fehlern und Schäden

8.1 Ärzte

In der herkömmlichen Einstellung sind Ärzte und Pflegekräfte verpflichtet, perfekte Leistung anzustreben und fehlerfrei zu arbeiten. Im Berufsalltag gelten Fehler als eigentlich inakzeptabel und werden nicht gerne offen besprochen, nicht im Krankenhaus und nicht auf den Kongressen. Auch wenn fast jeder Arzt die Erfahrung eigener Fehler macht, bleibt dann doch der, der einen Fehler gemacht und damit dem Patienten geschadet hat, oft einsam und ohne genügende Gesprächsmöglichkeit. Die Reaktionen auf das Schiefgelaufene sind die Feststellung der schuldigen Person und nur selten der eventuell zugrunde liegenden Systemmängel, in der Folge dann Ermahnung, mehr Training, vermehrte Überwachung und in manchen Fällen Sanktionen. Fach-Artikel über Arztfehler und zum Teil auch tödliche Behandlungsschäden hatten es noch um 2000 schwer, in wissenschaftlichen Zeitschriften zur Publikation angenommen zu werden. Wissenschaftler, die das Arbeiten von Menschen untersucht haben, lehnen dieses auf Perfektion zielende Handlungsmuster ab. Menschen irren und machen Fehler. Ein System, das fehlerfreie Funktion zum Ziel hat, muss daher scheitern.

Die in Medizin und Pflege Tätigen standen also vor der Aufgabe, Fehler und ungewollt verursachte Patientenschäden als zwar ungewünschte, aber unvermeidliche Begleiter ihres beruflichen Handelns zu akzeptieren, die offene Erörterung darüber zuzulassen und dabei den Blick auch auf Systemmängel und Organisationsdefizite und auf die Grenzen der kognitiven Leistungsfähigkeit von Menschen zu richten.

8.2 Politik

Indessen entfaltete der 2000 erschienene IOM Report „To Err is Human – Building a Safer Health System“ seine weltweite Wirkung auf die Ärzteschaft, aber eben auch auf Medizin-Funktionäre und Politiker. Die Bundesgesundheitsministerin erklärte unter Hinweis auf die IOM-Erkenntnisse: „Es ist der erklärte Wille der Bundesregierung, den Patientenschutz in Deutschland entscheidend zu verbessern. Ich begrüße es daher, wenn die Verbraucherverbände als unabhängige Vertreter von Versicherten und Patienten ein Beratungsnetz aufbauen wollen.“ Die Ärzte wurden in den Bemühungen, ihre Einstellung zu iatrogenen Schäden und Fehlern zu ändern, eine Fehlerkultur anzustreben, quasi überrollt von den mit Macht einsetzenden externen Einwirkungen auf ihre Arbeit in Klinik und Praxis. Es blieb nicht bei der Rekrutierung der Verbraucherschützer für die Überwachung der ärztlichen Arbeit. Die Einflussnahmen der Politik und der Ökonomie mit der zugehörigen Bürokratie auf die kurative Medizin haben seit den 1990er-Jahre so zugenommen, dass sie die ärztliche und pflegerische Arbeit ernsthaft behindern.

Zu der Zeit galt bereits: Allerorten herrschen Zahlen … Quantifizierende und modellorientiert-deduktive Formen des gesellschaftlich-politischen Denkens haben im öffentlichen Diskurs so sehr die Vorherrschaft gewonnen, dass qualifizierende und erfahrungsorientierte Begründungen kaum noch durchzudringen vermögen … Dazu hatten Digitalisierung und Globalisierung, Folgen der Postmoderne und – last noch least – der Prozess einer voranschreitenden Bürokratisierung und sozialstaatlichen Regulierung beigetragen. Und: In einem Prozess der Ökonomisierung gerieten immer weitere Lebensbereiche unter die Dominanz der Rechenhaftigkeit (Rödder 2010).

Mit der Harvard-Studie im Hintergrund, wurden nun für das Qualitäts- und Sicherheits-Management in großem Umfang Methoden eingeführt, bei denen Qualitätsdaten zahlenmäßig erfasst, damit vermeintlich exakt „gemessen“ und auch zu Vergleichen genutzt wurden, vielfach wohl ohne Beachtung der begrenzten Reliabilität medizinischer Daten. Zunehmend wird in den USA, etwas zögernder in Deutschland, eine Kopplung der Honorierung von Ärzten und Hospitälern an die Resultate der Qualitäts-Messungen (pay for performance) praktiziert.

Die (Partei-) Politiker nehmen den Ärzten per Gesetz und Verordnung einen Teil ihrer beruflichen Autonomie, dirigieren ihre Arbeit bis hin zu Details von Diagnostik und Therapie, und haben ihnen eine erdrückende Last von bürokratischen Pflichten, vor allem Codieren, Datensammeln und Dokumentieren, auferlegt. Nach einer Untersuchung des Deutschen Krankenhaus Instituts sind Krankenhaus-Chirurgen etwas weniger und Internisten etwas mehr als 3 Stunden ihres Arbeitstages mit Dokumentation beschäftigt, wovon 1/5 Verwaltungsdokumentation ist (Blum und Müller 2003). Mit großer Wahrscheinlichkeit führt ein guter Teil dieser von den Ärzten geleisteten Codierungen und Datensammlungen zu wenig verlässlichen Resultaten.

Die Politiker haben darüber hinaus den Ökonomen die führende Rolle im Heilwesen zugewiesen. Und sie haben zugelassen oder gar gefördert, dass private Konzerne die Trägerschaft auch von Akutkrankenhäusern übernehmen. Die Privaten konnten zeigen, dass sich diese sehr leistungsfähigen, aber auch teuren Institutionen nicht nur mit ausgeglichener Bilanz, sondern sogar mit Gewinn führen lassen. Sie nutzen dabei kaufmännisches know how für zum Teil durchaus sinnvolle Rationalisierungen – und unternehmerische Rücksichtslosigkeit, um den größten Kostenanteil jedes Hospitals, die Personalkosten, zu reduzieren. Eine in Tarifverhandlungen erreichte Gehaltserhöhung führt oft zur Streichung von Arztstellen. Die resultierende sog. Arbeitsverdichtung überlastet Ärzte und Pflegekräfte und nimmt ihnen Zeit, die ihnen bei der Arbeit und der Kommunikation mit ihren Patienten fehlt. Burnout und andere Belastungsstörungen kommen bei den in der Patientenversorgung Arbeitenden nicht selten vor. Die kommunalen und freigemeinnützigen Krankenhäuser haben ihre Betriebsmethoden inzwischen vielerorts an die der privaten angepasst.

Die Niedergelassenen leiden ebenso unter den dirigistischen Eingriffen in ihre Arbeit, den zeitraubenden Bürokratie-Pflichten und zudem unter der Unaufrichtigkeit der Politiker, die den Versicherten Zugang zu allen modernen Errungenschaften der Medizin versprechen, die Ärzte aber in Regress nehmen, wenn sie ihr Budget überschreiten. Auch hier führen die externen Eingriffe zur Überlastung der Ärzte, die trotz allem ihren Beruf lieben.

Das Übergewicht der Ökonomie in der Leitung medizinischer Institutionen führt zu verstärkten Anreizen, die Zahl der einträglichen medizinischen Eingriffe zu erhöhen und bei der Indikationsstellung neben den Interessen des Patienten auch die wirtschaftlichen Interessen der Klinik oder der Praxis zu berücksichtigen. Die Ärzte werden damit genötigt, zum einen gegen ein ethisches Grundprinzip ärztlicher Professionalität, vor allem das Wohl des Patienten zu berücksichtigen, zu verstoßen, zum anderen immer wieder die Patientensicherheit zu gefährden statt sie zu verbessern.

Die den Ärzten seit Jahren gebotenen Anregungen, ihre überkommene Einstellung zu Fehlern und Schäden zu Gunsten einer wirklichkeitsnäheren Fehlerkultur zu ändern, treffen auf durchgehend durch externe Eingriffe überforderte Kollegen, die sich mühen, die Professionalität ihrer Arbeit zu wahren und ihre Patienten noch ordentlich zu versorgen. Woher sollen sie etwa für die geforderte Offenlegung von Fehlern und Schäden („Clearly deliver the message to the patient; the adverse outcome must be understood. Wait silently for a reaction. Accept the initial reaction. Listen!“) (Vincent 2010) noch Zeit und Ruhe aufbringen?

8.3 Auswirkungen auf Patienten (und Ärzte)

Die Epidemiologie von Fehlern und iatrogenen Schäden ist seit den 1990er-Jahren vielfach und eingehend untersucht worden. Um die Inzidenz dieser Schäden zu reduzieren ist das Patient Safety Management in Gang gesetzt worden. Aber den Nöten der Opfer dieser oft traumatischen Verlaufskomplikationen hat man bemerkenswert wenig Beachtung geschenkt. Englische Autoren, die Arbeitsgruppe um Vincent, haben sich mit diesem vernachlässigten Aspekt der Behandlungsschäden befasst. Wir folgen hier im Wesentlichen ihren Darlegungen.

Die durch Behandlungsschäden verursachten monetären Kosten ergeben sich aus zusätzlicher Behandlung und verlängertem Hospitalaufenthalt, aus Arbeits- und Verdienstausfall, Entschädigungszahlungen und gegebenenfalls weiteren wirtschaftlichen Folgekosten. Die hinzukommenden menschlichen Kosten, u. a. verstärkte Schmerzen, Leistungseinbußen und psychische Traumatisierung, wiegen jedoch für viele betroffene Patienten sehr viel schwerer. Schadenstabellen, die auf den Ergebnissen von Schlichtungsverfahren basieren, lassen erkennen, welch gravierende Folgen iatrogener Schadensereignisse viele der betroffenen Patienten zu ertragen haben (Tab. 7 und 8).
Tab. 7

In Schlichtungsverfahren festgestellte fehlerverursachte Patientenschäden bei Injektionen. (Quelle: Scheppokat 2003)

Eingriff

Wichtigster Fehler

Folgen

Chemotherapie

Durchführung

Nekrose, Arm behindert

Chemotherapie

Durchführung

OP’s, Arm behindert

Chemotherapie

Durchführung

Abscess, Gelenkempyem, OP’s

ZVK*

Durchführung

Sepsis, Hirnschaden, Tod

i.m. Injektion

Indikation

Ausgedehnte Abscesse

i.v. Injektion

Indikation

Arterien-Verschluss

i.v. Injektion

Komplikations-Management

Sepsis

i.v. Injektion

Durchführung

Phlebitis

i.v. Injektion

Durchführung

intraarteriell, Schmerz

i.v. Injektion

Durchführung

Kanülenteil in Lunge

i.m. Injektion

Indikation

Hypästhesie

*Zentraler Venenkatheter

Tab. 8

In Schlichtungsverfahren festgestellte fehlerverursachte Patientenschäden bei Endoskopien. (Quelle: Scheppokat 2003)

Eingriff

Wichtigster Fehler

Folgen

Coloskopie

Durchführung

Größere OP

Coloskopie

Durchführung

Perforation, OP

ERCP*

Indikation

Pankreatitis, OP, Invalidität

Pankreas-Punktion

Indikation

Pankreatitis, Tod

Coloskopie

Komplikations-Management

Hämatom, Plexusläsion

Ösophagoskopie

Komplikations-Management

Ösophagusläsion, Tod

Gastroskopie

Komplikations-Management

Mediastinitis

ERCP*

Komplikations-Management

Pankreatitis, Tod

Coloskopie

Aufklärung

Perforation, OP

Coloskopie

Durchführung

Blutung, Eil-Diagnostik

ERCP*

Indikation

Bauch-Beschwerden

Biopsie

Indikation

Nervenläsion

*Endoskopische retrograde Cholangio-Pancreaticographie

Medizinische Schadensereignisse unterscheiden sich in zweierlei Hinsicht wesentlich von anderen Unfällen, die Menschen zustoßen. Zum einen werden sie dem Patienten unabsichtlich von ihrem Arzt zugefügt, dem sie zumeist sehr vertrauen. Zum anderen erfolgt ihre weitere Versorgung wieder durch Ärzte, oft durch die, die an dem schädigenden Eingriff beteiligt waren.

Der Patient und seine Angehörigen leiden nicht nur unter den Schadensfolgen per se, sondern oft auch unter ihrer ungenügenden Handhabung durch die Ärzte und Pflegekräfte. Viele iatrogen Geschädigte werden durch unsensibles und inadäquates Komplikationsmanagement zusätzlich traumatisiert. Dabei können die Gesamtauswirkungen erheblich reduziert werden, wenn Ärzte und Pfleger auf den Patienten zugehen, die Schädigung anerkennen und die nun erforderlichen Maßnahmen ergreifen. Die Patienten und ihre Angehörigen erwarten und brauchen eine Entschuldigung, eine Erklärung, wie es zu dem Schadensereignis gekommen ist und müssen wissen, dass Vorkehrungen getroffen werden, um künftig Vorkommnisse dieser Art zu verhindern. (In manchen Anträgen an Schlichtungsstellen machen der Patient oder seine Angehörigen klar, dass ihnen weniger an Entschädigung als an einer sachverständigen Erklärung des Geschehenen und der Verhinderung zukünftiger Schädigungen dieser Art gelegen ist.) Besonders nachteilig ist es für die Auswirkungen des Schadens auf den Patienten, wenn Ärzte und Pflegekräfte nach Eintreten der Komplikation verstummen. Kollegen hingegen, die es sich zur Regel gemacht haben, Fehler und Schäden sogleich mit dem Patienten zu besprechen, berichten, dass sie sich damit meistens das Vertrauen des Patienten erhalten und bitteren Reaktionen und Streit vorbeugen können.

Kranke sind oft, auch bei ungestörtem Behandlungsverlauf, in einem vulnerablen Seelenzustand. Auf Schadenereignisse reagieren sie daher besonders heftig und auch mit psychischen Alterationen, mit Angst, Abstumpfung, Rückblenden; nach einem großen Trauma besonders ausgeprägt und prolongiert. Langfristige Folgen können dann chronische Schmerzen, Leistungsminderung und Depression sein, mit nachteiligen Auswirkungen auf Arbeitsfähigkeit und Familienleben. Ziehen sich die posttraumatischen Beschwerden eines Patienten länger hin, leiden oft auch seine Angehörigen. Verstirbt der Patient und haben Behandlungsmängel an dem ungünstigen Ausgang mitgewirkt, kann die Trauer der Angehörigen besonders bitter und lang dauernd sein. U. U. grübeln sie über diesen Tod, ohne je ein Ende zu finden (Vincent und Saunders 2004, S. 593–599).

Die Nachwirkungen eines Schadensereignisses können – ob im alten perfektionistischen System oder dem der Fehlerkultur – tief greifende Konsequenzen auch für die behandelnden Ärzte und Pflegekräfte haben. Beschämung, Schuldgefühl und Depression sind mögliche Reaktionen auf Fehler, die man gemacht hat. Rechtsstreit und Patientenvorwürfe bringen zusätzliche Belastungen mit sich. Die für solche Fälle typische Reaktionsweise beschreibt Wu in seinem Artikel unter dem durchaus adäquaten Titel „Das zweite Opfer“: „So gut wie jeder Kliniker kennt das widerwärtige Gefühl, einen schlimmen Fehler begangen zu haben. Man fühlt sich ausgesondert und exponiert – instinktiv prüft man, ob es jemand gemerkt hat. Man ringt mit der Frage, was nun zu tun sei, ob man es jemand berichten, was man sagen soll. Später dann spielt sich das ungute Ereignis wiederholt vor dem geistigen Auge ab. Man stellt seine eigene Kompetenz in Frage, fürchtet aber, dass die Sache aufgedeckt wird. Man weiß, man sollte sich dazu bekennen, schreckt aber zurück vor der Aussicht auf dann mögliche Bestrafung und auf Zorn und Wut des Patienten“ (Wu 2000, S. 726–727; McKay und Wu 2005, S. 146–148).

Wenn wir uns mit den Folgen von Fehlern und durch ärztliche Behandlung verursachte Patientenschäden befassen, haben wir es eben nicht nur mit deren Auswirkungen auf den betroffenen Patienten zu tun, sondern – selbst im Zeitalter der Fehlerkultur – auch mit den Belastungen, die für den verantwortlichen Arzt daraus resultieren. Dieses doppelte Schadens-Risiko dürfte in den operativen Fächern, in der Intensivmedizin und in Teilgebieten wie etwa der Invasiven Kardiologie relativ hoch sein.

9 Konfliktlösungsoptionen zwischen Patient und Arzt in Haftungsauseinandersetzungen

Jedem Arzthaftungsstreit liegt eine Komplikation im Rahmen des Behandlungsgeschehens zu Grunde. Entweder ist es im Verlauf der Behandlung zu unerwünschten Begleitschäden gekommen, oder es resultierte ein unerwünschtes Behandlungsergebnis. Aus Patientensicht wird ein solcher Verlauf oder ein solches Ergebnis oftmals als Folge ärztlicher Fehlleistungen angesehen. Die behandelnden Ärzte neigen eher dazu, derartige Verläufe oder Ergebnisse als schicksalhaft einzuordnen. Für die zivilrechtliche Konfliktlösung stehen den Streitparteien unterschiedliche Optionen zur Verfügung.

9.1 Zivilprozess als Option der Streitbewältigung

Im Zivilprozess verlagern Arzt und Patient die Verantwortung für die Bewertung etwaiger Schadensersatzansprüche auf das Gericht, die Rechtsanwälte und die Haftpflichtversicherung des Arztes. Die Auseinandersetzung bewegt sich auf der technischen Ebene von ausschließlich justiziablen Positionen, also Schadensersatzansprüchen. Kommt es nicht zu einem gerichtlichen Vergleich, gibt es nur die Entscheidung „Alles oder Nichts“. Eine Partei kann nur gewinnen oder verlieren (win-lose). Ein prozentuales Obsiegen oder Verlieren, wie im französischen Recht möglich, kennt das deutsche Haftungsrecht nicht.

In Arzthaftungsangelegenheiten ist der Zivilprozess gekennzeichnet durch eine stets hohe Emotionalität auf beiden Seiten. Der Patient ist unmittelbar in seiner Gesundheit und Lebensqualität beeinträchtigt, empfindet sein bei Beginn der Behandlung vorhandenes Vertrauen in den Arzt zerstört, der Arzt sieht sich einem aus seiner Sicht undankbaren Patienten gegenüber, dem er doch nach besten Kräften helfen wollte.

Die Unkenntnis des Patienten über medizinische Zusammenhänge und einzelne Behandlungsmaßnahmen bei komplexen Verläufen führt zu einem extremen Ungleichgewicht in der Auseinandersetzung. Waffengleichheit zwischen Arzt und Patient ist regelmäßig nicht gegeben und vom Recht und damit auch vom Richter nur sehr schwer durch prozessuale Vorgaben herzustellen. Obgleich an die Substantiierungspflichten des Patienten im Arzthaftungsprozess nach der Rechtsprechung nur verringerte Anforderungen zu stellen sind, ist es für medizinische Laien auch unter Nutzung des Internets durchweg nicht möglich, die Prozessaussichten zu überschauen und mit dem Vorbringen die medizinisch wichtigen Kernpunkte zu treffen.

Dies beginnt schon bei der Frage der Passivlegitimation, wenn im Rahmen einer mehrwöchigen Behandlung in der Klinik eine Vielzahl von Ärzten und Pflegern tätig geworden sind, deren Namen der Patient oftmals gar nicht kennt. Auch wenn in der überwiegenden Zahl der Fälle bei gesetzlich versicherten Patienten die Ansprüche gegenüber dem Krankenhaus als Vertragspartner geltend gemacht werden können, ist es für die Patientenseite misslich, plötzlich mit Zeugen zu dem Behandlungsgeschehen konfrontiert zu werden, die aus rein prozesstaktischen Gründen besser hätten mit verklagt werden sollen.

Das von Richterrecht geprägte Arzthaftungsrecht stellt eine zusätzliche Besonderheit der zivilprozessualen Auseinandersetzung in diesen Angelegenheiten dar, an der auch die Einführung der §§ 630 a-h BGB am 26.02.2013 entsprechend der Absicht des Gesetzgebers nichts Grundlegendes geändert hat. Neben komplizierten Beweislastregeln und – anforderungen ist in Arzthaftungsprozessen stets die Einholung eines Sachverständigengutachtens erforderlich. Es besteht daher ein hohes Kostenrisiko, und eine lange Verfahrensdauer von mehreren Jahren bis zur rechtskräftigen Entscheidung ist in diesen Prozessen keine Seltenheit.

9.2 Weshalb außergerichtliche Lösungsansätze zur Streitbeilegung?

Gegen gerichtliche Verfahren und als Gründe für die Suche nach Alternativen sprechen neben den vorstehend genannten prozessualen Besonderheiten die nur begrenzt befriedende Wirkung ihrer Urteile und die mit einer durch die unmittelbare physische und psychische Betroffenheit sich geschädigt fühlender Patienten und in ihrer Berufsehre getroffenen Ärzte stets hohe emotionale Komponente solcher Verfahren (Neu 2013, § 30 Rn 5).

Die politische Zielsetzung, staatliche Gerichte zu entlasten, findet Ausdruck unter anderem in § 253 ZPO, wonach die Klageschrift die Angabe enthalten soll, ob der Klageerhebung der Versuch einer Mediation oder eines anderen Verfahrens der außergerichtlichen Konfliktbeilegung vorausgegangen ist, sowie eine Äußerung dazu, ob einem solchen Verfahren Gründe entgegenstehen. Auch die Berufsordnung für Rechtsanwälte (§ 1 Abs. 3 BORA) postuliert, dass der Rechtsanwalt als unabhängiger Berater und Vertreter in allen Rechtsangelegenheiten seine Mandanten vor Rechtsverlusten zu schützen, rechtsgestaltend, konfliktvermeidend und streitschlichtend zu begleiten habe.

9.3 Schlichtung als Option der außergerichtlichen Streitbewältigung

Wie bei Gericht, so auch bei der Schlichtung verlagern Arzt und Patient die Verantwortung für die Bewertung etwaiger Schadensersatzansprüche auf andere: Den Schlichter, die Rechtsanwälte und die Haftpflichtversicherung des Arztes. Die Auseinandersetzung bewegt sich auch hier wie bei Gericht auf der technischen Ebene von ausschließlich justiziablen Positionen, also Schadensersatzansprüchen. Die Entscheidung des Schlichters stellt einen Vorschlag dar, die Streitigkeit in der Regel durch einen Kompromiss zu beenden, wobei jede Partei im Verhältnis des Gewinnens und Verlierens der anderen Partei gewinnt und verliert (win – lose – win).

Eine gesetzliche Definition der Schlichtung existiert bislang nicht. Der Schlichter hat, je nach dem zwischen den Parteien vereinbarten Verfahren eine Vorschlags- oder Entscheidungskompetenz. Im Gegensatz zum Zivilgericht, das nach der Parteimaxime verfährt, also nur die Tatsachen prüft, die von den Parteien zur Entscheidung vorgestellt werden, geht der Schlichter bei der Erarbeitung eines Lösungsvorschlages für die Parteien inquisitorisch vor, d. h., er prüft von sich aus den aus seiner Sicht gesamten entscheidungsrelevanten Sachverhalt. Es besteht eine starke Rechtsbezogenheit des Verfahrens, sodass der Schlichter eigentlich als SchiedsRichter anzusehen ist.

9.4 Die Arbeit der ärztlichen Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen am Beispiel der Norddeutschen Schlichtungsstelle

Die Schlichtungsstelle für Arzthaftpflichtfragen der norddeutschen Ärztekammern (kurz: Norddeutsche Schlichtungsstelle) wurde 1976 für die Ärztekammerbereiche Bremen, Hamburg, Niedersachsen, Schleswig-Holstein und Westberlin gegründet, ist seit der Wiedervereinigung auch für Brandenburg, Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen-Anhalt, Thüringen und ganz Berlin zuständig, seit Anfang 2014 auch für das Saarland. Betrieben wird die Schlichtungsstelle als Gesellschaft bürgerlichen Rechts mit Sitz in Hannover. Ein Mitarbeiterstab von 19 Verwaltungsangestellten, 5 hauptamtlich tätigen Juristen und 60 ehrenamtlich tätigen Ärzten bearbeiten die ca. 4000 jährlich eingehenden Schlichtungsanträge, die ca. 40 % der bundesweit bei ärztlichen Gutachterkommission und Schlichtungsstellen gestellten Anträge darstellen.

Gemeinsames Ziel aller ärztlichen Gutachterkommission und Schlichtungsstellen ist primär die individuelle Konfliktlösung zwischen Arzt und Patient. Daneben verfolgen die Ärztekammern auch das politische Ziel einer allgemeinen Klimaverbesserung zwischen der Ärzteschaft und den Patienten. Damit verbunden ist auch das Bestreben, die Zahl der Zivilprozesse in Arzthaftungsangelegenheiten deutlich zu verringern und Strafprozesse gegen Ärzte möglichst zu vermeiden. Zusätzlich dazu engagiert sich die Norddeutsche Schlichtungsstelle seit vielen Jahren in der Behandlungsfehlerprophylaxe. Dazu wurde zunächst einmal ein Statistikprogramm entwickelt, das die genaue Erfassung und detaillierte Analyse der bearbeiteten Verfahren ermöglicht: MERS (Medical Error Reporting System). Dadurch wurde die Grundlage für zahlreiche Veröffentlichungen der Norddeutschen Schlichtungsstelle zu Behandlungsfehlern und deren Prophylaxe geschaffen (Norddeutsche Schlichtungsstelle 2015). Ein weiteres Anliegen ist ebenfalls seit einigen Jahren die Verbesserung der Qualität von medizinischen Sachverständigengutachten. Hierfür werden seit 2008 Gutachterkolloquien angeboten (Norddeutsche Schlichtungsstelle 2016).

Maximen der Norddeutschen Schlichtungsstelle Als unabdingbare Merkmale der Institution gelten
  • die Unabhängigkeit von den Ärztekammern bei den Entscheidungen der Verfahren,

  • die für die Akzeptanz durch Ärzte und Patienten unerlässliche Objektivität,

  • die Absicherung der Entscheidungen durch höchste fachliche Kompetenz der beteiligten Ärzte und Juristen,

  • die durch enge Zusammenarbeit von Arzt und Jurist gekennzeichnete Symbiose von Medizin und Recht bei der Entscheidungsfindung.

Maximen des norddeutschen Schlichtungsverfahrens Eine herausragende Maxime des – freiwilligen – Schlichtungsverfahrens ist die im Zivilprozess nicht zu erreichende Waffengleichheit zwischen dem Patienten als medizinischen Laien und dem Arzt als Experten. Beseitigt wird dieses Ungleichgewicht durch das inquisitorische Vorgehen der ärztlichen Mitglieder und Juristen der Schlichtungsstelle. Barrierefreiheit des Verfahrens wird für Patienten einmal dadurch gewährleistet, dass kein substanziierter Vortrag zu vermuteten Behandlungsfehlern erforderlich ist, um einen Schlichtungsantrag zu stellen. Zum anderen fallen keine Verfahrenskosten für Patient und Arzt an. Minimale Formalismen stellen sicher, dass zum Beispiel Fristüberschreitungen, die bei Gericht die Niederlage im Prozess bedeuten könnten, bei der Schlichtungsstelle keine derartigen Auswirkungen haben. Eine weitere wichtige Maxime ist auch die gegenüber dem Zivilprozess deutlich kürzere Dauer der Verfahren (durchschnittlich 14 Monate). Zusammengefasst besteht die Zielsetzung des Verfahrens in einer zeitnahen, unabhängigen, neutralen und kompetenten Begutachtung einer medizinischen Behandlung und einer darauf basierenden Bewertung der Haftungsfrage dem Grunde nach.

Personelle Besetzung der Norddeutschen Schlichtungsstelle Die Mitglieder der Schlichtungsstelle, Fachärzte mit langjähriger Berufserfahrung und Juristen mit Befähigung zum Richteramt, werden von den beteiligten Gesellschaftern (Ärztekammern) berufen. Zum ärztlichen Mitglied darf nicht berufen werden, wer einem Organ der Gesellschafter angehört. Der in der Norddeutschen Schlichtungsstelle etablierte Patientenvertreter wird ebenfalls von den Gesellschaftern berufen und ist ehrenamtlich tätig. Seine unabhängige und nur an Recht und Gesetz gebundene Aufgabe ist die allgemeine Interessenvertretung der Patientenschaft in der Schlichtungsstelle. Der Patientenvertreter hat Einblick in alle allgemeinen verfahrensorganisatorischen Abläufe der Schlichtungsstelle. Ein einzelfallbezogenes Akteneinsichtsrecht steht ihm nur in den Fällen zu, in denen ein Patient formale Beanstandungen zum Verfahrensablauf erhebt und eine Prüfung durch den Patientenvertreter beantragt. Am Verfahren selbst und an der Entscheidungsfindung ist er demgemäß nicht beteiligt. Ihm obliegt eine jährliche Berichterstattung an die Gesellschafter.

Zuständigkeit Die örtliche Zuständigkeit der Norddeutschen Schlichtungsstelle erfordert, dass die zu prüfende Behandlung in einem der Kammerbereiche der Gesellschafter stattgefunden hat. Die sachliche Zuständigkeit ist nur bei Schadensersatzansprüchen aus fehlerhafter ärztlicher Behandlung gegeben.

Verfahrensbeteiligte Am Verfahren sind beteiligt der Patient, der das Vorliegen eines Behandlungsfehlers behauptet (oder dessen Erbe), der in Anspruch genommene Arzt oder die Gesellschaft (zum Beispiel medizinisches Versorgungszentrum, Krankenhaus, Pflegeeinrichtung), für die der Arzt tätig war und die jeweilige ärztliche Berufshaftpflichtversicherung.

Verfahrensgrundsätze Jedes Verfahren wird bearbeitet und entschieden von einer Kommission aus mindestens einem ärztlichen und einem juristischen Mitglied der Schlichtungsstelle. Diese Kommission prüft von sich aus den medizinischen Sachverhalt der beanstandeten Behandlung auf der Grundlage beigezogener Krankenakten und erarbeitet einen Fragenkatalog für einen externen Sachverständigen, der auch außerhalb der 10 Kammerbereiche, für welche die norddeutsche Schlichtungsstelle zuständig ist, tätig sein kann. Dieses Gutachten wird intern von der Kommission medizinisch und juristisch geprüft. Das Verfahren endet mit einer medizinisch und juristisch begründeten Stellungnahme zu den erhobenen Ansprüchen dem Grunde nach.

In geeigneten Fällen kann die Schlichtungsstelle einen Regulierungsvorschlag unterbreiten.

Unterschiede zwischen Zivilprozess und norddeutschem Schlichtungsverfahren

Zivilgericht

Norddeutsche Schlichtungsstelle

Arzt/Patient

Arzt/Versicherung/Patient

Teilnahmezwang

freiwilliges Verfahren

öffentlich

nichtöffentlich

Parteimaxime

Untersuchungsgrundsatz

schriftlich/mündlich

schriftlich

Zeugenvernehmung

keine Zeugenvernehmung

Jurist

Jurist und Arzt

1 medizinischer Sachverständiger

2 medizinische Sachverständige

Dauer: mehrere Jahre

Dauer: ca. 14 Monate

Urteil bindend

Entscheidung unverbindlich

Kostenrisiko

für Patienten/Ärzte kostenfrei

Finanzierung der Norddeutschen Schlichtungsstelle Der Betrieb der Schlichtungsstelle wird von den Ärztekammern als Gesellschafter finanziert. Die Kosten der externen Begutachtung und eine Verfahrenspauschale trägt – ergebnisunabhängig – der Versicherer der Arztseite. Vor diesem Hintergrund ist in § 4 der Verfahrensordnung der Norddeutschen Schlichtungsstelle ausdrücklich festgehalten, dass die Mitglieder der Schlichtungsstelle bei der Entscheidungsfindung unabhängig und an Weisungen nicht gebunden, sondern nur ihrem Gewissen und ihrer fachlichen Überzeugung unterworfen sind.

Akzeptanz und Prozessvermeidungsquote Die Antragsentwicklung mit einem gleichbleibend hohem Niveau von ca. 4000 Anträgen pro Jahr seit dem Jahr 2000 zeigt, dass sich die Norddeutsche Schlichtungsstelle bei Patienten und Patientenanwälten (ca. 60 % der Antragsteller sind anwaltlich vertreten) als eine geschätzte Institution auf dem Gebiet der Prüfung von Behandlungsfehlervorwürfen etabliert hat.

Die Prozessvermeidungsquote liegt bei ca. 85 % (Norddeutsche Schlichtungsstelle 2017). Patientenanwälte halten das Verfahren vor der Schlichtungsstelle einem Gerichtsverfahren wegen der kurzen Verfahrensdauer, der Kostenfreiheit und eines „unaufgeregten Verhandlungsklimas“ im Gegensatz zur „Streitatmosphäre“ eines Prozesses für weit überlegen (Brocks 2014, S. 26).

Die ärztlichen Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen verfügen über eine umfangreiche Erfahrung aus der Bearbeitung von vielen tausend, davon allein die Norddeutsche Schlichtungsstelle aus über 114.000, Schlichtungsanträgen.

9.5 Mediation als Option der Streitbewältigung

Die Mediation ist seit Mitte 2012 gesetzlich geregelt. Das Mediationsgesetz beschreibt die Mediation als vertrauliches und strukturiertes Verfahren, bei dem Parteien mithilfe eines oder mehrerer Mediatoren freiwillig und eigenverantwortlich eine einvernehmliche Beilegung ihres Konflikts anstreben. Der Mediator soll eine unabhängige und neutrale Person ohne Entscheidungsbefugnis sein, die die Parteien durch die Mediation führt.

Gekennzeichnet ist die Mediation wie auch das Schlichtungsverfahren durch die Freiwilligkeit hinsichtlich Beginn, Durchführung und Ende. Der Mediator gewährleistet die strukturierte Moderation der Verhandlung. Er hat keine eigene Entscheidungsbefugnis und soll durch seine Allparteilichkeit auch kein Ergebnis präferieren. Die Suche der Parteien nach einer interessengerechten Lösung soll durch eine Verhandlung auf Augenhöhe bei vorhandener Verhandlungsautonomie der Parteien unterstützt werden.

In einem solchen Verfahren wird nicht wie im Zivilprozess oder in einem Schlichtungsverfahren die Verantwortlichkeit in die Hände einer Institution oder anderer Personen gelegt. Die Befassung mit der Problematik bleibt unmittelbar und persönlich bei den Parteien, somit in der Eigenverantwortung von Patient und Arzt. Das Gespräch wird auf einer persönlichen Ebene geführt, möglichst unter Hintanstellung von justiziablen Positionen (Schadensersatz/kein Schadensersatz) und stattdessen Fokussierung auf die vorstehend unter I.1.und 2. dargestellten nichtjustiziablen Interessen und Bedürfnisse von Arzt und Patient. Dies ermöglicht es, „den Kuchen zu vergrößern“, so dass im Gegensatz zum Gerichtsverfahren (win-lose) oder zum Schlichtungsverfahren (win-lose-win) die erarbeitete Lösung für beide Seiten eine Gewinnsituation darstellen kann (win-win).

Offene Fragen zur Mediation in Arzthaftungsstreitigkeiten:

Umfangreiche Erfahrungen aus Mediationsverfahren in Arzthaftungsstreitigkeiten liegen bislang nicht vor. Über Ergebnisse wird eher anekdotisch berichtet. Dementsprechend sind wichtige Fragen nicht evaluationsbasiert zu beantworten (Scheppokat und Neu 2002, S. 403), wie z. B. diejenigen
  • nach den Kriterien für „mediationsgeeignete“ und „mediationsungeeignete“ Fälle

  • nach den Parteien der Mediation (z. B. auch der Versicherer des Arztes)

  • nach der Verhandlungsautonomie der Parteien (z. B. Arzt ohne Versicherer)

  • nach der Rolle der medizinischen Grundlagen (Mediation ohne Gutachten)

  • nach der Rolle der juristischen Grundlagen

  • nach dem Anforderungsprofil des Mediators (mehrerer Mediatoren)?

  • nach der Vertraulichkeit der Gesprächsinhalte, wenn die Mediation scheitert und es zu einem Gerichtsprozess kommt?

  • nach den Kostenrisiken

  • ob der für eine Mediation erforderliche Zeitaufwand von einem kurativ tätigen Arzt zu leisten ist.

9.6 Optionen der Streitbeilegung in Arzthaftungsangelegenheiten mittels Strafrecht?

Das staatsanwaltschaftliche Ermittlungsverfahren und das gerichtliche Strafverfahren sind wegen der unterschiedlichen Haftungsvoraussetzungen und Beweislastregeln des Zivil- und des Strafrechts untaugliche Mittel, Arzthaftungsstreitigkeiten beizulegen. Im Zivilrecht sind generell die Voraussetzungen der Fahrlässigkeitshaftung erfüllt, wenn eine objektive Sorgfaltspflicht verletzt wurde. Strafrechtliche Schuld setzt zusätzlich zu dem objektiv-sorgfaltswidrigen Verhalten voraus, dass der Arzt auch subjektiv unter Berücksichtigung seiner individuellen Faktoren befähigt war, den von ihm erwarteten objektiven Sorgfaltsstandard einzuhalten.

Im Zivilprozess kommt es unter bestimmten Umständen (z. B. bei den in § 630 h BGB genannten) zu Beweislasterleichterungen für den Patienten, während im Strafprozess der allgemeine Grundsatz „in dubio pro reo“ dem Arzt zu Gute kommt.

Im Strafprozess wird der Sachverhalt von Amts wegen ermittelt und – unabhängig vom sich möglicherweise wandelnden – Patientenwillen eine Entscheidung über die Strafverfolgung herbeigeführt. Im Zivilprozess stehen sich mit Arzt und Patient als Kläger und Beklagter zwei formal gleichberechtigte Prozessparteien gegenüber. Allerdings bestimmt der Patient, in welchem Umfang er Schadensersatzansprüche geltend macht. Er kann z. B. im Laufe des Verfahrens die Klage zurücknehmen oder weitere Ansprüche stellen oder bisherige erhöhen. Er ist insoweit „Herr des Verfahrens“.

Zivilprozess und Strafprozess beeinflussen sich gegenseitig nicht, theoretisch könnten beide parallel ablaufen und mit konformen oder konträren Ergebnissen enden. Bei einem Freispruch des Arztes im Strafverfahren, kann es zivilrechtlich zu einer Verurteilung des Arztes zum Schadensersatz oder auch zu einer Abweisung der Schadensersatzansprüche kommen. Dieselben zivilrechtlichen Varianten sind auch bei einer Verurteilung des Arztes im Strafverfahren denkbar.

9.7 Fazit

Welches Verfahren zur außergerichtlichen Streitbeilegung in Arzthaftungsangelegenheiten im Einzelfall am besten geeignet ist, hängt von der Zielsetzung der Parteien ab.

Besteht der beiderseitige Wunsch, auch bei künftigen Behandlungen als Patient und Arzt vertrauensvoll zusammenarbeiten zu können, wird für die Klärung der beiderseitigen Interessen und Bedürfnisse allein die Mediation erfolgversprechend sein.

Geht es vorrangig um Schadensersatz, ist ein Schlichtungsverfahren das probate Mittel, schnell und unproblematisch eine Klärung der Haftung dem Grunde nach herbeizuführen, ohne dadurch den Rechtsweg auszuschließen.

10 Maßnahmen, Methoden und Projekte zur Verbesserung der Patientensicherheit

Als in den 1980er-Jahren im Gesundheitswesen zunehmend (externe) Qualitätssicherung gefordert wurde, haben sich viele Chef- und Oberärzte verwundert, denn hohe Qualität der ärztlichen Arbeit sicherzustellen, betrachteten sie seit eh und je als ihre Aufgabe. Die Politiker sahen in diesem Bereich Defizite und ordneten selbst diesbezügliche Maßnahmen an. Die Sorge für die Qualität der ärztlichen Arbeit wurde von einer internen Führungsaufgabe zu einer „gemanagten“ Kategorie.

Die Gesundheitsminister-Konferenz der Bundesländer empfahl 1999 den Krankenhäusern, Qualitätsmanagement (QM) zu betreiben und Qualitätsberichte zu erstellen. Inzwischen sind die Häuser gesetzlich dazu verpflichtet, Qualitäts- und Risiko-Management zu etablieren. Seit 2005 müssen sie alle 2 Jahre einen strukturierten Qualitätsbericht erstellen (SGB V § 137 Nr.6 Satz 3). Auch für die ambulante ärztliche Tätigkeit sind Maßnahmen zur Qualitätssicherung verbindlich vorgeschrieben (Ertl-Wagner et al. 2013).

10.1 QM-Verfahren

Wir verweisen auf Thielschers diesbezüglichen Beitrag (Thielscher 2015) in dem QM-Systeme und -Verfahren dargestellt sind, desgleichen auch auf die Buch-Publikationen von Becker (2015) und von Ertl-Wagner und hinsichtlich der Tätigkeit in der Praxis auf die einschlägige KBV-Broschüre (Kassenärztliche Bundesvereinigung 2015).

Fehlermeldesysteme (Critical incident reporting systems, CIRS) wie auch Qualitätszirkel haben sich unter Klinikern und Niedergelassenen bald eingebürgert und bewährt. Die „messenden“ Verfahren hingegen haben sich als wenig geeignet zur Bewertung der Qualität ärztlicher Arbeit erwiesen. Die Verbesserungsmaßnahmen richten sich im Lauf der Jahre mehr und mehr auf Fehlererkennung und -vermeidung und auf die Sicherheit der Patienten im medizinischen Behandlungsprozess.

Von Seiten der Politik wurde mit dem Ziel, Qualität und Kosten der Versorgung zu kontrollieren, der Wettbewerb unter den „Leistungsanbietern“ forciert.

Im Folgenden nennen wir einige Projekte, die auf Initiativen von Ärzten und Versicherern beruhen und politischer Zwänge entbehren.

10.2 Haftpflichtversicherer

Die Interessen der Haftpflichtversicherer sind im Wesentlichen deckungsgleich mit dem Interesse der Ärzte, möglichste Sicherheit der Patienten vor iatrogenen Schäden zu erreichen. Die Versicherer fordern von ihren Versicherungsnehmern ein wirksames Risikomanagement und machen teilweise ihre Prämien von diesbezüglichen Überprüfungen abhängig. Sie bieten ihren Kunden fachkundige Beratung, wobei ihnen das Wissen aus sehr vielen Heilwesenschäden zur Verfügung steht. Die Modalitäten von Risiko-Analyse und – Management hängen von der jeweiligen medizinischen Fachdisziplin ab. In allen Fach-Bereichen sind zu beachten: Information und Aufklärung des Patienten; möglichst interdisziplinär und interprofessionell vernetzte Dokumentation; die Organisation, insbesondere bezüglich Dienstplänen, Konsiliardienst, Transport (Gausmann und Petry 2004, S. 587–591).

10.3 Aktionsbündnis Patientensicherheit

Das im Jahre 2005 gegründete Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS) hat sich zum Ziel gesetzt, die Gesundheitsversorgung sicherer zu gestalten durch Erforschung, Entwicklung und Verbreitung dazu geeigneter Methoden (APS 2017). Die dadurch geschaffene gemeinsame Plattform soll dazu dienen, die Ergebnisse von Projekten interdisziplinärer und multiprofessioneller Arbeitsgruppen in Form von Handlungsempfehlungen allen Einrichtungen im deutschen Gesundheitswesen zugänglich zu machen. Diese Handlungsempfehlungen (wie z. B. zu den Themen „Eingriffsverwechslungen in der Chirurgie“ oder „Jeder Tupfer zählt – Vermeidung unbeabsichtigt belassener Fremdkörper im OP-Gebiet“) sind als „Hilfe zur Selbsthilfe“, also als Unterstützung von Einrichtungen im Gesundheitswesen für die Erstellung, Ausgestaltung und Anwendung von betriebsinternen Regeln zur Verbesserung der Patientensicherheit gedacht. Die ebenfalls regelmäßig erarbeiteten Implementierungshilfen, Begleitmaterialien und Hintergrundinformationen sind gut geeignet, eventuell vorhandene innerbetriebliche Barrieren fest eingefahrenen Verhaltens zu überwinden.

10.4 Evidence based medicine

Dieser Begriff bezeichnet das Ziel klinischer Wissenschaftler, den praktisch tätigen Arzt mit wissenschaftlich belegten (evidence based) Informationen über die Wirksamkeit von Behandlungsverfahren zu versorgen. Sie bedienen sich dazu vor allem randomisierter, kontrollierter Studien, deren hohe Kosten allerdings vielfach von der Industrie getragen werden (Kunz et al. 2007).

10.5 Ärztetraining in Kooperation mit der Lufthansa

Die Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU) offeriert ihren Mitgliedern ein Trainingsprogramm zur Erhöhung der Sicherheit besonders im Operationsbetrieb „Interpersonal Competence, IC“. Der Trainings-Kurs basiert auf den Erkenntnissen aus dem Human Factor Research Project der Piloten (s. o.). und wird jeweils von Medizinern und Experten der Lufthansa geleitet. Eingeübt werden Kommunikation, Verhalten im Team, Führungs- und Entscheidungskompetenz, vor allem mit dem Ziel, die Kette unvermeidlicher Fehler vor dem Erreichen eines kritischen Zustands zu unterbrechen (Werner 2015).

10.6 Choosing Wisely

Das ist der Titel einer vom American Board of Internal Medicine initiierten Kampagne mit dem Ziel, die medizinischen Fachgesellschaften zu veranlassen, fünf ärztliche Maßnahmen zu nennen, die Ärzte und Patienten in Frage stellen sollten, „to spark discussion about the need – or lack thereof – for many frequently ordered tests and treatments“. Bis 2014 gab es bereits 40 Listen von Fachgesellschaften und 10 Partner aus dem Bereich der Nutzer (Morden et al. 2014, S. 589–592). Die deutsche Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften hat sich mit dem Leitsatz „Gemeinsam Klug Entscheiden“ der Initiative der Internisten in den USA angeschlossen, allerdings nicht mit der amerikanischen Konsequenz beim labeling of low-value services (Richter-Kuhlmann 2015, S. 1810).

10.7 Das Programm zur Verbesserung der Patientensicherheit auf Intensivstationen

Mit der wohlfundierten schrittweisen Einführung dieser Intervention zunächst in Johns Hopkins ist es gelungen, die Sicherheit der Intensivbehandlung belegbar zu erhöhen. So ließ sich in diesen klinischen Mikrosystemen die Infektionsrate pro 1000 Zentral-Katheter-Tage innert 3 Monaten im Mittel der teilnehmenden Einheiten um 66 % senken, in etlichen Einheiten sogar von 2,7 auf 0. Wesentlicher Teil der Intervention ist, die Adaptation der Behandlung nach den Regeln der klinischen Wissenschaft zu betreiben. Pronovost und seine Kollegen halten für unverzichtbar, auch die für die Realisierung dieser Intervention nötigen Mittel in der erforderlichen Größenordnung bereitzustellen (Pronovost et al. 2006, S. 2725–2732).

10.8 Die alte klinische Routine

Sie regelte bis in die 1990er-Jahre die Arbeit im Krankenhaus. Ihre angenommene Unterlegenheit im Vergleich zu den seither propagierten Methoden des Sicherheitsmanagements ist u. W. nirgends belegt. Sie bot mit der Morgenbesprechung mit dem Bericht der Diensthabenden, der gemeinsamen Visite von Arzt und Pflegekraft, Chef- und Oberarzt-Visiten, mit interdisziplinären Fall-Konferenzen, klinisch-pathologischen Konferenzen, geregeltem Konsiliardienst, Referiernachmittagen den Rahmen für eine kompetente und zuverlässige Versorgung der Patienten (Kienzle 2004, S. 621–622; Scheppokat 2000, S. 2141–2144).

Die – heute oft gescholtene – Hierarchie im Ärztlichen Dienst sorgte für erforderliche Führung und für die Verfügbarkeit unterschiedlicher Meinungen, Erfahrungen und Sichtweisen bei der ärztlichen Versorgung der Patienten, natürlich in Abhängigkeit von Können, Einstellung und Charaktereigenschaften der beteiligten Personen.

Als Hilfen zur Verbesserung von Qualität und Sicherheit der Krankenversorgung stehen also etliche Instrumentarien zur Auswahl. Hilfreich soll auch der staatlich administrierte Wettbewerbsgedanke sein, der aber innerhalb des Heilwesens Dysfunktionalitäten freisetzte (Rödder 2015).

11 Ergebnisse von Qualitäts- und Sicherheits-Management

Hier ist vor allem zu prüfen, ob der unter der Flagge „Fehler-, Qualitäts- und Sicherheits-Management“ betriebene Aufwand die Sicherheit der Patienten im Versorgungssystem belegbar verbessert hat (Scheppokat 2009, S. 9804).

11.1 Methoden-Kritik aus den USA

In den USA traf Kritik schon früh die Qualitäts- und Leistungs-„Messungen“ und die Veröffentlichung ihrer Ergebnisse in den Laienmedien. Qualitäts-Berichte (report cards) und Profil-Verfahren (profiling) gestatten es nachweislich nicht, Behandlungsunterschiede verschiedener Ärzte oder Arztgruppen verlässlich (reliabel) darzustellen. Die jeweiligen Patientenzahlen reichen dazu nicht aus (Hofer et al. 1999, S. 2098–2105).

Kritischer Beachtung bedürfen auch die kontrollierten Studien, die Grundlage vieler Qualitäts-Bewertungen sind, und von denen sich bei manchen herausgestellt hat, dass unter dem gewählten Behandlungsplan (strategy) zwar die angestrebte Normalisierung eines Risikofaktors erreicht wurde, aber die Mortalität anstieg (Krumholz und Lee 2008, S. 2537–2539).

Führende Forscher sahen auch noch 2007 die „Leistungsmessung auf der Suche nach einem Weg“ (Hayward 2007, S. 951–953) und konstatierten eine „Spannung zwischen der Notwendigkeit die Leistung zu verbessern und dem Wissen wie das zu tun sei“ (Auerbach et al. 2007, S. 608–613).

Dessen ungeachtet ließ sich die Leistungs-Messung in ihrem Siegeszug durch die medizinischen Institutionen der USA nicht aufhalten. Ein National Quality Measures Clearinghouse nennt derzeit über 2500 performance measures, von denen ein guter Teil auch die Basis für die Honorierung der Ärzte ist. Die Leistungsmess-Aktivitäten finden zunehmend Widerstand vorwiegend von Ärzten, die die Validität der Ergebnisse anzweifeln. MacLean und ihre Co-Autoren (MacLean et al. 2018, S. 1757–1761) untersuchten also die Validität von 86 in der inneren Medizin gebräuchlichen measures und bewerteten 32 von ihnen als valide, 30 als nicht valide und 24 als von ungewisser Validität: Sie schreiben am Schluss ihres Artikels, dass wir jetzt erst mal eine Pause brauchen „during which to assess and revise our approach to physician performance measurement“.

11.2 Kritik aus Deutschland. Verschlechterte Arbeitsbedingungen in Klinik und Praxis

Die deutsche Politik begründete um das Jahr 2000 ihr verstärktes Einwirken auf die ärztliche Arbeit mit der Annahme erheblicher Qualitäts- und Sicherheitsmängel im Gesundheitswesen. Sie ging damit von Voraussetzungen aus, die nur zu einem unbedeutenden Teil gegeben waren. Die Qualität von Kranken-Behandlung und -Pflege in Deutschland ließen nicht zu wünschen übrig. Das deutsche Gesundheitssystem war in vielen Aspekten anderen überlegen.

Inzwischen lässt sich erkennen, dass die Auswirkungen der seither politisch erzwungenen Maßnahme-Bündel erheblich und tief greifend sind:

S-D. Costa konstatiert, dass wir dabei sind, in der Medizin eine Parallelwelt zu schaffen, die Welt des QM, die sehr viel Ressourcen in Anspruch nimmt, ohne zu einem wirklichen medizinischen Fortschritt beizutragen, die also nicht zum Nutzen des Patienten ist. Die forcierte Konkurrenz zwischen Ärzten oder Krankenhäusern drohe die so wesentliche Kollegialität zu zerstören. Die wesentlichen Eigenschaften guter ärztlicher Arbeit sind nicht Bestandteil des QM; sie können weder durch den TÜV noch durch Zertifikate bescheinigt werden. In Kürze: „QM ist für die Medizin ähnlich nützlich wie die Ornithologie für die Vögel“ (Costa 2014, S. 1556).

G. Hasenfuß beklagt die systematische Unterfinanzierung insbesondere der Universitätsklinika mit ihrem Dreifach-Auftrag Kranken-/Verletzten-Behandlung, Forschung, Lehre. Sie führe zu einer Arbeitsverdichtung, die immer mehr Ärztinnen und Ärzte dazu bringt, wegen Arbeitsüberlastung aus der klinischen Arbeit auszusteigen. Unter diesen Bedingungen werde die Forschung an den deutschen Universitätskliniken einbrechen, mit allen Folgen, die das für die Patientenversorgung, den Fortschritt und den Standort Deutschland hat (Hasenfuß 2015).

Ein Ausschuss der Bundsärztekammer hat die Indikation als ein Kernstück der ärztlichen Identität herausgestellt und beschwört die Gefahr, dass in Arbeitsverträgen von Ärzten Anreize enthalten sind, die ärztlichen Entscheidungen so zu steuern, dass sie der Erlösoptimierung des Krankenhauses dienen. (Klinkhammer 2015, S. 33–34).

C. Thielscher fordert, die Medizin müsse wieder die Kontrolle über sich selbst zurückgewinnen; der Patient und sein Arzt müssten bestimmen, wie zu behandeln ist, nicht derjenige, der den Arzt „managt“. Er empfiehlt den Ärzten, ökonomische Grundkenntnisse zu erwerben und den Ökonomen, sich mehr um Verständnis für die Belange der Medizin zu bemühen. „Es waren die professionellen Kräfte, Ärzte, Krankenschwestern und die anderen Gesundheitsberufe, die in den letzten Jahren die medizinische Versorgung vor dem Kollaps bewahrt haben“ (Thielscher 2013, S. 2258).

Aber nicht nur Politiker und Ökonomen sind an Fremdbestimmung und Deprofessionalisierung der ärztlichen Berufsausübung beteiligt, sondern auch andere medizinferne Wissenschaftsbereiche und Organisationen, die den „Kunden“ Diagnose und Behandlungsvorschläge offerieren. IBM und Apple entwickeln dazu Dr. Watson. Telemedizinische Methoden finden auch nicht-ärztliche Anbieter. Medizinische Daten sind zu einer Art Währung geworden und finden viele nicht-ärztliche Interessenten, u. a. Internet-Giganten wie Google (Thielscher 2016, S. 1233–1235).

Die nachteiligen Auswirkungen des gegenwärtigen Qualitätsmanagements auf die niedergelassenen Ärzte kommen häufig in Leserbriefen zum Ausdruck: „Um die Hausarzttätigkeit wieder attraktiv zu gestalten, müssen essenzielle Dinge im System geändert werden, als Stichworte sind zu nennen: Regressandrohungen, unüberschaubare Arzneimittelrichtlinien, ständiger Bürokratieaufbau, unzureichende Vergütung. Auch darf man den Ärzten nicht ständig neue Steine in den Weg legen, sondern muss ihnen den Weg freimachen und -halten.“

„Inwieweit sich dem Mangel an Nachwuchs für Kassenarztsitze abhelfen lässt, wird davon abhängen, ob die Verantwortlichen die Arbeitbedingungen der kurativ tätigen Ärzte verbessern: Die berufliche Autonomie der Ärzte wiederherstellen, die überbordenden Regulierungen, mit denen sie von extern die ärztliche Arbeit bis in Details regeln, zurücknehmen“ (Scheppokat 2016).

Die jahrelange politische Lenkung hat demnach das deutsche Gesundheitssystem, insonderheit seine Qualität und Sicherheit, nicht verbessert, sondern beschädigt: Viele Ärzte fliehen die kurative Medizin und hinterlassen freie Krankenhausstellen und Kassenarztsitze. Wirtschaftliche Interessen gewinnen – zu Lasten des Patientenwohls – Einfluss auf ärztliche Entscheidungen. Eine, in Teilen sinnlose, ausufernde Bürokratie bindet einen viel zu großen Anteil der verfügbaren Arzt-Arbeitsstunden, der damit der Arbeit am Patienten verloren geht.

11.3 Evaluationen

In einer Bestandsaufnahme der Verfahren zur Qualitätsverbesserung sehen Brennan (Erstautor der Harvardstudie Teil I) und seine Mitautoren keine Belege dafür, dass das Gesundheitssystem der USA seit der Publikation des IOM-Berichts 2000 sicherer geworden ist. Die angestrebte Reduktion der fehlerverursachten Todesfälle innert fünf Jahren um die Hälfte sei nirgends belegt. Sie raten vom weiteren öffentlichkeitswirksamen Zählen iatrogener Todesfälle und Fehler ab und begründen das mit der geringen Reliabilität der Bewertungen (Brennan et al. 2005, S. 1405–1409).

Die Delegierten des Deutschen Ärztetags 2009 stellten fest, die Versorgung der Patienten habe sich trotz QM nicht verbessert

Im Bundesstaat North Carolina, dessen Krankenhäuser im QM in den USA führend sind, haben sich in 6 Jahren engagierten Qualitäts- und Sicherheits-Managements die Schadensraten der Hospital-Patienten nicht verbessert (Landrigan et al. 2010, S. 2124–2134).

2011 kam eine hochrangig besetzte internationale Konferenz der Schweizer Stiftung Patientensicherheit bezüglich der laufenden Sicherheits-Projekte zu folgenden Schlüssen: Etliche Interventionen, etwa zur Reduktion von Komplikationen bei intravasalen Kathetern oder von Medikationsfehlern reduzieren Morbidität und Mortalität und erhöhen belegbar die Sicherheit. Das gilt auch für die Surgical Safety Checklist, jedoch nur für vollständig ausgefüllte Listen. Aber Interventionen auf System-Niveau führen kaum zu Verbesserungen der Patientensicherheit. Adverse events studies in Hospitälern in den Niederlanden haben keine Reduzierung der Schadenraten erbracht. Studien in französischen Krankenhäusern hatten ähnliche Resultate. In vielen geprüften Projekten hatte man die – entscheidenden! – Kontrollen der Messungs- und Daten-Qualität versäumt und hatte neue wissenschaftliche Befunde ignoriert: Die Patientensicherheits-Bewegungen haben den Einfluss von human factor research, Arbeitsphysiologie und Kommunikation auf die Sicherheit lange unterschätzt (Schwappach und Conen 2014).

QM-Programm in 3700 Hospitälern. Kürzlich haben sich P Pronovost von Johns Hopkins und AK Jha von Harvard kritisch mit dem Partnership for Patients Program befasst, einem von den Centers for Medicare and Medicaid Services betreuten QM-Programm mit über 3700 teilnehmenden Hospitälern. Die Kurzfassung ihrer Ausführungen lautet: The Centers for Medicare and Medicaid Services claims its Partnership for Patients Program led to big improvements in patient outcomes. But weak study design and methods and a lack of transparency and rigor in evaluation make it hard to assess whether the program improved care. „So sind gut eine Milliarde US-Dollars und tausende Arztstunden aufgewendet worden, ohne dass wir nun sicher wissen, wie die Versorgung der Patienten zu verbessern ist“ (Pronovost und Jha 2014, S. 691–693).

Vincent, der führende englische Forscher auf diesem Gebiet, gibt eine nachdenklich stimmende Stellungnahme zu Evaluationen ab: Schon in klinischen Interventions-Studien fällt es schwer, die Wirkung z. B. eines Medikaments von den sonstigen Einwirkungen auf die Behandlung zu isolieren. Noch schwerer fällt es, die Wirkung einer Patientensicherheits-Intervention per se zu evaluieren.- In den meisten Programmen zur Verbesserung von Qualität und Sicherheit haben die Methoden der Messung nicht genügend Beachtung gefunden. In vielen ist auch übersehen worden, dass sie – genau so wie die sonstigen Teile der ärztlichen Behandlung – wissenschaftlich fundiert sein müssen. – Bei der organisationen- oder landesweiten Implementierung von Sicherheits-Interventionen bleibt das unterschiedliche Ausgangsniveau der teilnehmenden Einheiten (s. Fehler- und Schadenraten der Hospitäler, aus denen die Daten für die Harvardstudie stammten) vielfach unberücksichtigt. – Interventionen und Programme zur Verbesserung der Patientensicherheit bedürfen der Führung, einer einerseits kompetenten und engagierten, andererseits beharrlichen Führung; denn es braucht oft Jahre geduldiger Arbeit, bis Erfolge erkennbar werden. Führung vor allem in der betreffenden Einheit, Abteilung, Intensivstation, Operationsabteilung usw., bei der auch die Hauptverantwortung liegen sollte, Führung und Engagement aber auch bei der Leitung des Trägers (Vincent 2010).

Big Data: Mit dem stürmischen, kaum zu bremsenden Vordringen von Big Data in der Medizin mangelt es – G Antes, Cochrane-Deutschland, zufolge – immer mehr an wissenschaftlicher Akkuratesse beim Umgang mit Daten. Aus Sicht der Vertreter von Big Data haben wir die Ära der Kausalität verlassen und befinden uns im Zeitalter der Korrelationen; Korrelationen führen, so gesehen, aufgrund beliebig erweiterbarer Datenmengen nicht mehr nur zu Hypothesen, sondern zu bestätigtem Wissen. Durch das Wegdefinieren von Kausalität und Risiko, die beim wissenschaftlich korrekten Vorgehen aber wesentlich sind, scheinen auch alle damit verbundenen Anforderungen überflüssig. Big Data, wenden deren Protagonisten ein, machen randomisierte Studien nicht überflüssig, sondern ergänzen sie und erweitern ihren Nutzen im Einzelfall (Grätz 2018). Um nun die alte und die neue (Daten-) Welt zusammenzuführen braucht es nach Antes’ Meinung die Rückbesinnung auf den Patienten (Antes 2018).

11.4 Fazit

Begrenzte Interventionen zur Verbesserung der Patientensicherheit haben in klinischen Mikrosystemen (Intensivstation, Kardiologielabor, Medizinisches Versorgungszentrum, Arztpraxis etc.) zu belegbaren Erfolgen geführt; aber nur unter guter Führung, bei langfristigem Engagement aller Beteiligten und Verfügbarkeit der erforderlichen Mittel. Evaluationen organisationen- oder landesweit eingesetzter Maßnahmen hingegen haben keine belegbaren Abnahmen der Schadensraten ergeben. Politiker, die – wie in Deutschland – in Unkenntnis der Ausgangslage zur Verbesserung von Qualität und Sicherheit mit Gesetzeskraft in die berufliche Arbeit hoch qualifizierter Kräfte einwirken und dabei deren Leistungsgrenzen missachten, scheitern und schädigen das Gesamtsystem.

12 Folgerungen für das Patientensicherheitsmanagement

Wenn sich ein wirtschaftlich gesunder Krankenhaus-Betrieb nicht ohne das Personal überfordernde Stellenstreichungen verwirklichen lässt, dann reicht offensichtlich der vorgegebene Finanzierungsrahmen nicht aus, um die geforderten Leistungen zu erbringen. Von der Politik ist daher zu fordern, 1) den gesetzlich Versicherten nicht länger unbegrenzte kurative Leistungen zu versprechen, wenn die Realität Rationierung oder Priorisierung erfordert; 2) die Finanzierung des Versorgungssystems auf solide Füße zu stellen; 3) die Macht externer Einflussnehmer zu begrenzen. Von der Politik, die die Medizin und ihre Arbeitsgänge fest im Griff hat, ist auch zu fordern, loszulassen oder ihren Zugriff merkbar zu lockern und dadurch Kranken-Behandlung und -Pflege von unsinnigen Zusatzlasten zu befreien. Aber so lange sich die Kräfteverhältnisse nicht massiv ändern, wird es weder die nötige berufliche Autonomie der Ärzte noch eine angemessene Leistungsvergütung geben.

Die für die Sicherheit der Patienten entscheidenden „Akteure“ sind die Ärzte, die Pflegekräfte und ihre Helfer in Praxen und Krankenhäusern. Sie sind für ihre jeweiligen Tätigkeiten hoch qualifiziert, und bedürfen bei ihrer Tages- und Nacht-Arbeit nicht der permanenten Anleitung und Gängelung durch Politiker, Ökonomen und andere von extern einwirkende Funktionäre. Fehler- und Sicherheits-Management in Krankenhäusern und ambulanten Institutionen sind daher in erster Linie Sache der Ärzte und Pflegekräfte. Die jeweilige Organisationsstruktur einer Einrichtung einschließlich des Sicherheitsmanagements muss den dort vorhandenen Ressourcen und Fähigkeiten angepasst werden.

Krankenhäuser sind organisatorisch komplexe und kostenaufwendige Institutionen und bedürfen in der Verwaltung qualifizierter Kräfte und ökonomischen Sachverstands. Ihr höchstes Unternehmensziel muss sein, ihre Arbeit ausschließlich am Interesse des Patienten und seinem Wohl zu orientieren, und nicht etwa an der Optimierung der Rendite. Das Management darf deshalb nicht die Ärzte und ihre Arbeit beherrschen. Die Ärzte andererseits tun gut daran, Verständnis für die Erfordernisse der ökonomischen Seite ihres Krankenhausbetriebs zu haben. Ärzte und Ökonomen arbeiten in einem Dienstleistungsbetrieb; das setzt die Bereitschaft voraus, den Patienten – gemeinsam! – zu dienen.

Bei allen Bemühungen um die hier anstehenden Probleme, sollte die Ärzteschaft es vermeiden, neben der Welt der Medizin eine Parallelwelt, die Welt des QM zu unterhalten. Ihr Streben sollte nur darauf gerichtet sein, gute ärztliche Arbeit zu leisten, das heißt: durch die Behandlung Heilung oder Besserung zu bewirken und zusätzliche behandlungsbedingte Patientenschäden zu vermeiden. Diese Ziele sind mit organisationen- oder landesweiten Interventions-Programmen nach den vorliegenden Erfahrungen nicht zu erreichen. Erfolg versprechen eher auf klinische Mikrosysteme begrenzte Interventionen.

Der Betrieb einer medizinischen Arbeitseinheit – wie auch von Sicherheits-Interventionen – erfordert Führung. Diese sollte sich an der Erkenntnis aus dem Human Factor Research Project der Flugpiloten orientieren: „Risikominimierung kann nur dann erfolgreich betrieben werden, wenn die organisatorischen Rahmenbedingungen dafür sorgen, dass der einzelne Mitarbeiter seine optimale Leistungsfähigkeit entfalten kann und wirkungsvolle Konzepte zur Teaminteraktion unvermeidliche Fehler der handelnden Menschen rechtzeitig entschärfen“ (Müller 2004, S. 559–565).

Führung im Krankenhaus darf nicht dem Prinzip divide et impera folgen. Der leitende Arzt, unterstützt durch die Unternehmensleitung, muss vielmehr eine Arbeitsatmosphäre fördern, in der sich alle Mitarbeiter wohl fühlen und an einem Strang ziehen, und in der man offen mit Fehlern und iatrogenen Schäden umgeht. Er muss bestrebt sein, die häufig bestehenden Mängel der Kommunikation – innerhalb der Arbeitsgruppe und mit dem Patienten – so weit wie möglich zu reduzieren. Das erreicht man nicht durch Rundschreiben und schriftliche Dokumentation, sondern durch persönlichen Kontakt.

Autoren der renommierten Harvard Business School haben (bei der Kalkulation der Gesamtkosten eines Behandlungs-Zyklus für Dutzende von Organisationen im Heilwesen) festgestellt, dass vermehrtes Reden mit dem Patienten und untereinander nicht nur der effektivste sondern auch der kostengünstigste Weg zur besseren Behandlung sein kann (Kaplan et al. 2016, S. 1918–1920).

Man muss – und kann, auch unter Kostengesichtspunkten – den Ärzten und Pflegern in Erkenntnis ihrer Leistungsgrenzen im Rahmen des Möglichen die für gute Arbeit erforderliche Zeit verschaffen.

Der Chef muss, um diese Ziele zu erreichen, eine dazu förderliche Arbeitsumgebung schaffen und Regeln entwickeln – nicht niedergeschrieben, sondern gelebt – die diese Organisationskultur in die Tat umsetzen.

Dazu gehören u. a.: Ärzte und Pflegekräfte besprechen nach der gemeinsamen Visite noch im Stationszimmer bei einer Tasse Kaffee ihre Probleme. Einmal in der Woche treffen sich die Ärzte der Arbeitseinheit ohne Programm und erörtern hinter geschlossenen Türen – neben Dienstplan- und Routinefragen – Krankheitsfälle, bei denen schwierige Entscheidungen anstehen, adverse events vorgekommen sind oder unerwartete exitus: ein Forum zur offenen und kritischen, aber vertraulichen Erörterung von Irrtümern und Schadensereignissen. Auch der Chef stellt dabei eigene Fälle mit der Frage vor: Habe ich etwas falsch gemacht? Zu diesem Arbeitsumfeld gehört auch die Information der Ärzte über die Angelegenheiten und die Lage des Hauses und des Trägers. Im Übrigen sind fachliche Lehre und Weiterbildung im Laufe des Arbeitstages nicht nur verbal, sondern durch das Vorbild der Älteren erfolgreich zu vermitteln.

12.1 Empfehlungen für die tägliche Arbeit

Nicht von bewährten Routinen und Standards abweichen. Ein Teil der Fehler in Schlichtungsverfahren resultiert aus dem Verzicht des Arztes auf Anamnese-Erhebung und körperliche Untersuchung und damit auf die wirksamsten Diagnostikmethoden.

Bei dem Umgang mit Fehlern nicht nur Personenfehler erwägen und analysieren, sondern auch Systemfehler, zum Beispiel bezüglich der Pharmakotherapie mit ihrem erheblichen Schädigungspotenzial.

Dem Patienten zuhören, seinen Auftrag – und seine Kritik – beachten. Mancher Patient rügt im Schlichtungsantrag, der Arzt habe seine Reden und Wünsche nicht beachtet. In Schlichtungsverfahren werden Fehler-Vorwürfe des Patienten oft durch die gutachtliche Fehler-Feststellung bestätigt.

Bei der Wahl der Behandlung nach Möglichkeit die aus den Schadensstudien bekannten erhöhten Risiken berücksichtigen: vor allem hohes Alter, komplexe Krankheitssituationen, komplexe medizinische Maßnahmen wie Operation, Interventionelles Verfahren, Pharmakotherapie.

Die ärztliche Arbeit vorrangig an den Regeln der Wissenschaft orientieren und – kritisch gegen sich und andere – nach der Erkennung der Wirklichkeit streben, bei den eigenen Annahmen und Entscheidungen, aber auch bei Vertreterbesuchen, beim Lesen von Fachliteratur und Schematisierungs-Plänen. Wissen und Können auf dem nötigen Stand halten.

Zu dem Allen gehören noch guter Wille und professionelles Engagement des Arztes. Die sind aber wohl bei den meisten von ihnen auch heute gegeben. Das geht aus vielen Patienten-Aussagen hervor und aus der Beobachtung von Ärzten bei ihrer Arbeit. In Umfragen bei kurativ tätigen Ärzten (Welt online 05.06.2012) kritisiert eine Mehrheit die Arbeitsbedingungen mit dem Übermaß an Dirigismus und Bürokratie und dem dadurch bedingten Zeitmangel „für das Gespräch mit ihren Patienten“. Die Ärzte schätzen aber ihren Beruf als solchen hoch ein. 90 Prozent der befragten Ärztinnen und Ärzte halten ihre Arbeit für nützlich und sinnvoll und sind mit der Tätigkeit zufrieden. 80 Prozent würden den Beruf wieder ergreifen.

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© Springer Fachmedien Wiesbaden GmbH, ein Teil von Springer Nature 2019

Authors and Affiliations

  1. 1.Klinik für Herz- und GefäßkrankheitenKRH Klinikum Robert Koch GehrdenGehrdenDeutschland
  2. 2.Kanzlei SWRJHannoverDeutschland

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