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Neoklassische Gesundheitsökonomie

  • Paul MarschallEmail author
Living reference work entry
Part of the Springer Reference Wirtschaft book series (SRW)

Zusammenfassung

In diesem Betrag werden die grundlegenden Annahmen und Prämissen der Neoklassik vorgestellt. Es wird erläutert, inwiefern sich der Gesundheitsmarkt in der Wirklichkeit von diesen idealtypischen Vorstellungen unterscheidet. Theoretische Ansätze, die auf der Neoklassik beruhen spielen dennoch eine wichtige Rolle in der Gesundheitsökonomik. Vor dem Hintergrund eines menschlichen Verhaltensmodells wird am Beispiel der Nachfrage nach Gesundheit und medizinischen Leistungen exemplarisch die neoklassische Gesundheitsökonomik und ihre Ausgestaltung veranschaulicht. Das Kapitel schließt mit einer kritischen Würdigung.

Schlüsselwörter

Homo oeconomicus Mikroökonomik Gesundheitsproduktion Grossman-Modell Gesundheitsverhalten 

1 Grundlagen

In den Wirtschaftswissenschaften versteht man unter der Neoklassik eine Weiterentwicklung der Klassik, die maßgeblich von Adam Smith (1723–1790) und David Ricardo (1772–1823) geprägt wurde. Durch Arbeiten von Léon Walras (1834–1910) und Alfred Marshall (1842–1924) beeinflusste sie maßgeblich das ökonomische Verständnis von den 1870er bis hin zu den 1930er-Jahren. Zwischenzeitlich dominerte der von John Maynard Keynes (1883–1946) initiierte und nach ihm benannte Keynesianismus bis in die 1970er-Jahre wirtschaftswissenschaftliche Denkmuster, bevor die Neoklassik wiederentdeckt wurde und erneut die führende Rolle im Rahmen ökonomischer Analysen übernahm.

In diesem Beitrag werden im ersten Abschnitt die grundlegenden Annahmen und Prämissen der Neoklassik vorgestellt. Im nachfolgenden zweiten Teil wird erläutert, inwiefern sich das Gesundheitswesen von den dargestellten idealtypischen Vorstellungen unterscheidet. Dennoch spielen theoretische Ansätze, die auf der Neoklassik beruhen, eine wichtige Rolle in der Gesundheitsökonomik. Am Beispiel der Nachfrage nach Gesundheit und medizinischen Leistungen wird exemplarisch die neoklassische Gesundheitsökonomik und ihre Ausgestaltung veranschaulicht. Das Kapitel schließt mit einer kritischen Würdigung.

Der neoklassische Ansatz darf nicht als festes Gedankengebäude verstanden werden, sondern vielmehr als wissenschaftliche Schule, in der Wissenschaftler mit einer ähnlichen Orientierung zusammenarbeiten. Gemeinsamer Nenner bildet ein ökonomisches Verhaltensmodell, das auf bestimmten Prämissen bzw. Annahmen beruht:

Die mikroökonomisch basierte Neoklassik fokussiert auf das Individuum, wobei dessen Einstellungen und Handlungen im Mittelpunkt stehen. Dies wird als methodologischer Individualismus bezeichnet. Alle ökonomisch relevanten Handlungen, die sich im Wirtschaftsleben akzentuieren, seien es Aktivitäten einzelner Privatpersonen bis hin zu denen von Unternehmen und Regierungen, also Akteuren, in denen bestimmte Gruppen oder Kollektive agieren, werden auf die Interaktionen, Ziele und Vorstellungen Einzelner zurückgeführt. Entscheidungen und die damit einhergehenden Handlungen richten sich danach aus.

Entscheidungen sind nur dann möglich, wenn mindestens zwei bekannte Alternativen verfügbar sind. Dadurch wird die Alternativenmenge bestimmt. Als Handlungsmaxime der Entscheidungen eines Individuums gilt rationales Verhalten. Die Neoklassik folgt dem Modell des homo oeconomicus. Diesem Paradigma zufolge versuchen Menschen das Beste aus jeder Situation zu machen – nicht zuletzt vor dem Hintergrund von Knappheitssituationen (z. B. Zeit, Geld), mit denen der Einzelne überall konfrontiert wird. Deshalb ist wirtschaftliches Handeln erforderlich. Die Erklärung menschlichen Handelns umfasst drei Komponenten:
  • die Präferenzstruktur der Individuen, durch welche die Wertschätzung für die Alternativen ausgedrückt wird, wobei die Wertung eindeutig sein muss: Im Fall von zwei Alternativen A und B präferiert der Entscheider A gegenüber B, B gegenüber A oder ist indifferent zwischen ihnen. Wird die Alternative A gegenüber B bevorzugt sowie B gegenüber C, so muss demzufolge auch A gegenüber C präferiert werden,

  • ihren Handlungsraum, der durch die Zahl der wählbaren Alternativen bestimmt ist und durch Restriktionen, wie beispielsweise das individuelle Einkommen, beschränkt wird,

  • eine Entscheidungsregel, um aus den beiden erstgenannten Faktoren ein eindeutiges Ergebnis abzuleiten.

Das neoklassische Menschenbild basiert auf der Philosophie des Utilitarismus. Die korrespondierende Wertschätzung in Hinblick auf die Alternativen reflektiert sich im Nutzenkonzept: eine höhere Bewertung geht mit einem höheren Nutzen einher. Dies wird in mathematischer Weise durch eine Nutzenfunktion, z. B. U(x), veranschaulicht, die jeder möglichen Alternative einen Zahlenwert zuordnet. Im vorliegenden Fall bildet x das Argument. Man kann sich darunter Güter, wie verschiedene Nahrungsmittel, vorstellen. Die Kosten einer Handlungsalternative sind der Nutzen einer anderen Handlungsalternative, die nun nicht gewählt werden kann (Opportunitäts- oder Alternativkostenkonzept). Vor diesem Hintergrund wird im neoklassischen Sinn menschliches Handeln als Nutzenmaximierung unter Nebenbedingungen verstanden. Die zentrale Aussage dieses Modells ist, dass der Mensch aus Eigeninteresse nach der Maximierung seines persönlichen Nutzens strebt. Für gewöhnlich intendieren Menschen ihren Nutzen durch den Kauf von Gütern zu maximieren. Sie agieren hier als Nachfrager. Grundlage bildet ein Mangelempfinden (z. B. Durst), das mit einem Bedürfnis einhergeht und zunächst noch relativ vage formuliert sein kann (z. B. Trinken). Von einem Bedarf spricht man, falls sich ein Bedürfnis auf ein konkretes Gut beziehen lässt, etwa dem Getränk „Apfelschorle“. Bestimmte Hürden (ausreichende Kaufkraft, befriedigende Qualität des Produkts, Erreichbarkeit des Gutes) müssen darüber hinaus überwunden werden, damit sich eine Nachfrage entfaltet. Sie lässt sich als Zahlungsbereitschaft interpretieren. Aus dem aggregierten Nachfragekalkül der Individuen resultiert die gesamtwirtschaftliche Nachfragestruktur. Dem gegenüber bieten Produzenten als Anbieter die entsprechende Güterstruktur an. Kein Produzent wird Güter produzieren, die niemand nachfragt, da im Rahmen der Herstellung Kosten entstehen: Das Personal muss entlohnt werden. Darüber hinaus entstehen Kosten z. B. für den Bezug weiterer Einsatzfaktoren. Die neoklassische Theorie stellt die Wirtschaft vor allem als System von Märkten dar, auf denen Angebot und Nachfrage durch Preise ins Gleichgewicht gebracht werden, wodurch diese Märkte geräumt sind. In welchem Umfang das verfügbare Budget für den Kauf von Gütern eingesetzt wird, ist neben den Marktpreisen auch von bestimmten Grenzbetrachtungen abhängig. Zwar wird für gewöhnlich der Nutzen mit jeder konsumierten Mengeneinheit Schokolade ansteigen, doch wissen wir aus eigener Erfahrung, dass jede zusätzliche Rippe Schokolade einen relativ geringeren Nutzengewinn verspricht. Ökonomen verstehen darunter den Grenznutzen von Gütern, der dadurch bestimmt werden kann, dass der Verbrauch eines Gutes um eine minimal kleine Einheit erhöht wird. Das Gesetz der Bedürfnissättigung (= erstes Gossensches Gesetz) besagt, dass der Grenznutzen eines Gutes mit steigendem Verbrauch abnimmt. Entsprechend dazu stellen Grenzkosten die Kosten einer zusätzlichen Einheit dar. Zahlreiche wirtschaftliche Handlungen zeichnen sich dadurch aus, dass sich im Optimum Nutzen und Kosten einer zusätzlichen Einheit entsprechen müssen, folglich entspricht der Grenznutzen den Grenzkosten.

Verbraucher haben bestimmte Bedürfnisse und wollen durch den Konsum von Gütern den größtmöglichen persönlichen Nutzen erreichen. Unternehmen stellen in Hinblick auf die Nachfrage der Verbraucher die Art und Menge von Gütern (= Outputs) her, durch deren Verkauf sie den größtmöglichen Gewinn erzielen können (Gewinnmaximierung). Alle Anbieter und Verbraucher versuchen, auf dem Markt ihre eigenen Interessen durchzusetzen, und treffen laufend Entscheidungen (z. B. Kauf oder Verkauf bestimmter Gütermengen zu bestimmten Preisen), die Angebot und Nachfrage ins Marktgleichgewicht bringen, bei dem Anbieter und Nachfrager ihre persönlichen Vorstellungen von Gütermenge und Güterpreis verwirklichen. Dieser Marktmechanismus, der mit der Selbstregulierung der Märkte einhergeht, wurde bereits durch Klassiker wie Adam Smith mit der Metapher der „unsichtbaren Hand“ umschrieben.

Unter optimalen Voraussetzungen sorgen die Marktkräfte dafür, dass Effizienz erreicht wird. In der Ausprägung der technischen Effizienz bedeutet dies, dass eine Verschwendung von Ressourcen vermieden wird. Allokative Effizienz bedeutet, dass Outputs in der Menge hergestellt werden, die über die höchste Wertschätzung verfügen. In enger Beziehung dazu steht der Begriff der Kosteneffektivität, wonach Outputs zu den geringsten Kosten produziert werden sollen.

Die erläuterten Marktkräfte führen nur unter idealtypischen Bedingungen zu volkswirtschaftlich wünschenswerten Ergebnissen. In der Wirklichkeit haben wir es jedoch mit zahlreichen Marktmängeln zu tun, die bis hin zu einem Marktversagen führen können. Dies ist der Grund dafür, warum Anhänger der Neoklassik von wichtigen Funktionen und Aufgaben des Staates sprechen. Der Staat soll mit Hilfe seiner Möglichkeiten dafür sorgen, dass effiziente Lösungen erreicht werden. Dazu zählt vor allem das Konzept der öffentlichen Güter. Damit Unternehmen ihre Produkte verkaufen können, müssen (von Ausnahmen abgesehen) zwei grundlegende Bedingungen erfüllt sein: Mit Ausschließbarkeit ist gemeint, dass nur derjenige, der den geforderten Preis für ein Produkt zahlt, das Gut auch erhält. Nur derjenige, der z. B. beim Bäcker 60 Cent für ein Brötchen entrichtet, erhält das ersehnte Produkt. Rivalität bedeutet, dass nur (diese) eine Person das Brötchen auch essen kann. Dieses Prinzip gewährleistet, dass ein Bäcker Brötchen in hinreichender Menge anbietet. Gelten diese Eigenschaften privater Güter nicht, mangelt es privaten Akteuren an Anreizen, für das entsprechende Angebot zu sorgen. Deshalb wird davon gesprochen, dass der Staat bei öffentlichen Gütern für ein adäquates Angebot sorgen muss. Dies muss nicht notwendigerweise bedeuten, dass der Staat das entsprechende Angebot selbst durch Staatsunternehmen produziert. Er kann dies in vielen Bereichen auch durch Regulierung erreichen, oder indem bestimmte private Akteure mit der adäquaten Bereitstellung beauftragt werden (z. B. Müllabfuhr). Dazu zählt vor allem die innere und äußere Sicherheit. Gewährleistet der Staat die Sicherheit seiner Bürger durch die Polizei, profitieren alle Bürger davon. Es herrscht keine Rivalität.

Im Fall von äußerer Sicherheit wird die Bedeutung von Nichtausschließbarkeit klar: Verfügt ein Staat über eine Armee, dann profitieren von diesem Schutz auch Kriegsdienstverweigerer. In Beziehung dazu steht das Konzept der Externen Effekte. Die fehlende Ausschließbarkeit im Fall öffentlicher Güter zeigt, dass Dritte von der Bereitstellung von Gütern profitieren können. Bei externen Effekten wird dieses Phänomen verallgemeinert. Während Tabakkonsum bei einem Raucher für gewöhnlich Nutzen generiert, werden nahe Stehende dadurch (gleichzeitig) geschädigt. Dies kennzeichnet einen negativen externen Effekt. Auswirkungen können aber auch positiver Art sein. Ein Imker generiert positive externe Effekte für einen Apfelbauer in der näheren Umgebung, da er von dessen Bienen profitiert, ohne dafür zu zahlen. Nach Auffassung neoklassischer Autoren sollte der Staat auch hier mit seinem Instrumentarium eingreifen. Werden nachteilige Folgen für Dritte nicht adäquat berücksichtigt, so kann der Staat etwa durch eine Strafsteuer (z. B.: Tabaksteuer) diesen Effekt beim Verursacher „internalisieren“. Berücksichtigt ein Akteur die vorteilhaften Implikationen bei anderen in unzureichender Form können dadurch gesamtwirtschaftlich vorteilhafte Effekte unterbleiben. Der Staat verfügt in diesem Fall über die Möglichkeit durch Subventionen, die dem Verursacher (hier: Imker) gezahlt werden, Anreize zu generieren, so dass sie sich eher in volkswirtschaftlich optimaler Weise verhalten.

Die Implikationen des Marktmechanismus sind darüber hinaus abhängig von der Marktstruktur. Damit ist die Anzahl der Anbieter und Nachfrager gemeint. Die als vorteilhaft verstandene idealtypische Lösung setzt voraus, dass auf einem Markt sowohl unendlich viele Anbieter als auch Nachfrager agieren. Dies hat zur Folge, dass keine Marktmacht besteht und damit Preise nicht verzerrt werden. Wie wir aus dem täglichen Leben wissen, sieht die Realität anders aus. Häufig haben wir es auf einem Markt mit nur wenigen Anbietern (Oligopol) zu tun. Dies kann dazu führen, dass es zwischen den Anbietern zu Preisabsprachen mit nachteiligen Folgen für die Konsumenten kommt. Da Tankstellen häufig unisono die Kraftstoffpreise erhöhen, vermuten Autofahrer häufig entsprechende Absprachen der Konzerne. Im Extremfall agiert beim Monopol nur ein Anbieter, der einen deutlich höheren Monopolpreis durchsetzen kann. Aber auch auf Seiten der Nachfrager können bestimmte Formen der Marktmacht bestehen, etwa wenn es nur wenige Nachfrager für Spezialprodukte gibt, aber deutlich mehr Anbieter. Die Neoklassik berücksichtigt derartige Aspekte, wobei aber von einer grundsätzlichen Überlegenheit des Marktmechanismus ausgegangen wird.

2 Gesundheitsökonomische Anwendungen

Die Gesundheitsökonomik wendet Konzepte der allgemeinen ökonomischen Theorie auf die Fragen und Probleme des Gesundheitswesens an – analog zu anderen wirtschaftlichen Bereichen wie Industrie, Landwirtschaft, Bildung oder Tourismus. Diese Teildisziplinen basieren ebenfalls auf dem ökonomischen Verhaltensmodell und den Kernelementen der neoklassischen Theorie, wie Nachfrage und Angebot. Die Gesundheitsökonomik berücksichtigt dabei die Besonderheiten in diesem wichtigen volkswirtschaftlichen Teilbereich. Gesundheit wird als Quelle des Nutzens betrachtet – nicht zuletzt deshalb, da gesunde Menschen Einkommen erzielen können, mit dem nutzenstiftende Güter gekauft werden können. Auf das wichtige Beispiel der Nachfrage nach Gesundheit und die Rolle medizinischer Leistungen wird in Abschn. 3 als Anwendungsfall der neoklassischen Gesundheitsökonomik eingegangen. Wichtige Anbieter medizinischer Leistungen sind Ärzte, die als niedergelassene Ärzte und Betreiber der eigenen Praxis als Unternehmer aufgefasst werden können. Typische Produzenten im Gesundheitsbereich sind Pharmaunternehmen, die Arzneimittel herstellen und anbieten.

Als zentraler Meilenstein der Gesundheitsökonomik gilt ein Aufsatz von Nobelpreisträger Kenneth Arrow aus dem Jahre 1963. Dieser bedeutende Ökonom zählt zur „Chicagoer Schule“, die als Befürworter des neoklassischen Theoriegebäudes gilt. Arrow (1963) identifizierte zwei besondere Problemkomplexe im Gesundheitswesen: Erstens werden Gesundheitsleistungen unregelmäßig in Anspruch genommen und die Nachfrage ist nicht vorhersagbar. Zweitens kann die daraus folgende Unsicherheit auf Seiten der Nachfrager nicht durch Versicherungen abgebaut werden. Versicherbar sind nur finanzielle Implikationen. Arrow erkannte dabei, dass vor allem Informationsprobleme die optimale Zuteilung von Ressourcen, also die Allokation, im Gesundheitswesen beeinträchtigen. Zu den Besonderheiten des Marktes zählen folgende Punkte:
  1. 1.

    Im idealtypischen Modell verfügt der Kunde über klare Vorstellungen über das benötigte Produkt zur Bedürfnisbefriedigung. Im Unterschied dazu ist der Bedarf an medizinischen Leistungen für den Einzelnen nur selten planbar, da Krankheiten zwar beeinflusst, aber nur bedingt gesteuert werden können. Im Krankheitsfall kennen Patienten diese weder genau noch haben sie eine Vorstellung welche Behandlung dafür geeignet ist.

     
  2. 2.

    Im (neoklassischen) Grundmodell besteht Transparenz über das vorhandene Angebot. Häufig fehlen Kranken jedoch Kenntnisse, ärztliche Leistungen adäquat beurteilen zu können.

     
  3. 3.

    Auch die Annahme des souveränen Konsumenten, der in der Lage ist, eigenständig und frei zu entscheiden kann im Gesundheitswesen so nicht aufrechterhalten werden. Faktische Entscheider im Gesundheitswesen sind Ärzte. Die Patientenrechte wurden zwar erst unlängst wieder gestärkt, dennoch stellen Ärzte die Diagnosen und bestimmen die durchzuführenden Behandlungen. Sie entscheiden hinsichtlich erforderlicher Überweisungen, Krankenhauseinweisungen und verordnen die notwendigen Medikamente. Auch wenn Arzneimittel Beipackzettel enthalten, so sind Patienten als Laien im Regelfall nicht in der Lage, deren Wirksamkeit oder Gefährlichkeit abzuschätzen.

     

Weiterentwicklungen neoklassisch basierter Modelle beschäftigen sich mit den korrespondierenden Informations- und Anreizproblemen, die allgemein als das Problem asymmetrisch verteilter Informationen umschrieben werden können. Im Unterschied zum Grundmodell hat dies zur Folge, dass zwischen beiden Marktseiten nicht mehr klar getrennt werden kann. Dazu zählt die These der angebotsinduzierten Nachfrage, die davon ausgeht, dass Ärzte aufgrund ihre Informationsvorsprungs den Umfang der Nachfrage in ihrem eigenen Interesse beeinflussen. Die neoklassisch fundierte Verhaltenstheorie versucht auch das Arztverhalten vor dem Hintergrund unterschiedlicher Arten der Vergütung (z. B. Fallpauschale oder Einzelleistungsvergütung) zu erklären. Zusätzliche Probleme entstehen dadurch, dass neben den Nachfragern und Anbietern von Gesundheitsleistungen Versicherungen als weitere Akteure agieren, wobei durch die Entkopplung der finanziellen Beziehung zwischen Anbieter und Nachfrager von Gesundheitsleistungen mögliche Fehlanreize für die anderen Beteiligten verstärkt werden können. Werden die Behandlungskosten von Seiten der Kassen voll getragen, so kann dies zu gesundheitsschädlichem Verhalten, wie z. B. übermäßigem Alkoholkonsum, führen. Die Versicherungstheorie beschäftigt sich etwa damit, wie die Tarifierung von Krankenversicherern auszugestalten ist, damit unerwünschtes Verhalten eingeschränkt wird.

Trotz ihrer konzeptionellen Wurzeln erkennt die neoklassische Gesundheitsökonomik an, dass Preise im Gesundheitswesen nicht dieselbe Rolle spielen können wie im Referenzmodell. Eine Steuerung von Angebot und Nachfrage ist in vielen Bereichen nicht möglich. So darf in Notfällen und bei lebensbedrohenden Situationen ein Ausschluss nicht erfolgen – getreu dem Motto „wer nicht zahlt, erhält auch keine Gegenleistung“. Ein Zugang zum Gesundheitswesen darf nicht dadurch unterbunden werden. Gerechtigkeitsaspekte müssen deswegen in Hinblick auf verschiedene Fragestellungen berücksichtigt werden.

Seit einigen Jahrzehnten wird immer wieder auf den Ausgabenanstieg im Kernbereich des Gesundheitswesens aufmerksam gemacht und versucht, ihn einzudämmen. Um zu untersuchen, z. B. welche alternativen Therapieangebote medizinisch und wirtschaftlich Sinn machen, wird die neoklassisch basierte Evaluationstheorie oder Pharmakoökonomie eingesetzt. Im Rahmen von Kosten-Nutzen-Analysen oder Kosten-Wirksamkeits-Analysen wird untersucht, ob neue Medikamente über einen entsprechenden Zusatznutzen verfügen, der einen höheren Preis rechtfertigt.

Nach dem neoklassischen Verständnis SOLLte der Staat im Gesundheitswesen eingreifen, da hier Marktmängel bestehen, die per se zu gesamtwirtschaftlich unerwünschten Effekten führen. In der Realität beobachten wir, dass im Gesundheitssektor zahlreiche Akteure, wie Verbände der Pharmaindustrie, der Ärzte oder der Krankenkassen, versuchen, auf die Ausgestaltung der Gesundheitspolitik Einfluss zu nehmen. Es geht um viel Geld, das zur Disposition steht. Die ökonomische Theorie der Politik versucht dabei, das IST zu erklären, etwa die Gesundheitspolitik und die Verhandlungen zwischen Kassen und Anbieterverbänden. Das Auftreten von Interessengruppen lässt sich unmittelbar auf die Neoklassik und das ökonomische Verhaltensmodell zurückführen. Politiker vertreten in diesem Sinne nicht das Gemeinwohl, sondern ihr individuelles Interesse, um dadurch den eigenen Nutzen zu maximieren. Im Unterschied zum Marktversagen wird in diesem Zusammenhang auch von Politikversagen gesprochen.

Durch die bisherigen Ausführungen wurde deutlich, dass die Neoklassik eine wichtige Basis der Gesundheitsökonomik darstellt. In den nachfolgenden Abschnitten dieses Beitrags werden vor dem Hintergrund der Theorie der Nachfrage nach Gesundheit und medizinischen Leistungen die erwähnten Begrifflichkeiten exemplarisch angewandt. Interessant sind diese Ansätze auch deshalb, da hier Konzepte eingesetzt werden, die im Regelfall auf der Anbieterseite eine Rolle spielen. Dazu zählt auch das Konzept der Produktion, das im folgenden Abschnitt erläutert wird.

3 Die Nachfrage nach Gesundheit und medizinischen Leistungen

3.1 Produktion

Das Konzept der Produktion und damit der Leistungserstellung ist ein zentraler Baustein der Wirtschaftswissenschaften. Im Kern geht es darum, einen Einsatz (= Input) zu leisten, um ein Ergebnis (= Output) zu erzielen. Als Produktion gilt dabei der Prozess der zielgerichteten Kombination von Einsatzfaktoren und deren Transformation in bestimmte ökonomische Güter (Produkte, Erzeugnisse). Das Konzept wird in den verschiedensten Zusammenhängen sowohl auf der einzelwirtschaftlichen Ebene (z. B. Unternehmen), auf der gesamtwirtschaftlichen Ebene (gesamte Volkswirtschaft), als auch auf menschliches Handeln als solches angewandt. Im Rahmen dieses Beitrags wird dargestellt, wie sich dieses Konzept auf den Bereich der Generierung der eigenen Gesundheit übertragen lässt.

Eine Produktionsfunktion beschreibt die Beziehung zwischen Input und dem sich daraus ergebenden Output. Sie kennzeichnet die höchste Produktionsmenge, die ein Erzeuger mit bestimmten Faktoreinsatzkombinationen erstellen kann. Grundsätzlich können verschiedene Typen unterschieden werden, die jeweils von der Art des genutzten Produktionsverfahrens bestimmt sind. Nachfolgend wird zunächst von einem produzierenden Unternehmen ausgegangen. Dabei kann es sich sowohl um ein Pharmaunternehmen, aber auch um ein Krankenhaus handeln. In Abb. 1 ist exemplarisch die neoklassische Produktionsfunktion dargestellt.
Abb. 1

Neoklassische Produktionsfunktion. (Quelle: Eigene Darstellung)

Zwar ist generell davon auszugehen, dass für den Herstellungsprozess mehrere Einsatzfaktoren (Arbeitskraft, Kapital im Sinne von Geräten und Maschinen, technisches Wissen usw.) erforderlich sind, jedoch wird in Abb. 1 aus Vereinfachungsgründen unterstellt, dass nur der Input Arbeit (Abszisse) variabel ist. Verändert sich der Umfang der eingesetzten Arbeitskraft, so hat dies unmittelbare Folgen für das Volumen des produzierten Outputs (z. B. Arzneimittel), der auf der Ordinate abgetragen ist. In der Darstellung ist ersichtlich, dass Arbeitseinsatz in Höhe von X zu einer maximalen Outputmenge in Höhe von Y führt. Eine geringere Gütermenge kann mit den Arbeitskräften ebenfalls hergestellt werden, allerdings wäre dies ein Anzeichen für Ineffizienzen in der Produktion, da hier eine Verschwendung stattfindet. Eine höhere Produktion wäre mit dem Arbeitseinsatz X nicht möglich. Aus dem steigenden Verlauf der Produktionsfunktion ist ersichtlich, dass durch einen verstärkten Arbeitseinsatz der Output ausgeweitet werden kann. Man spricht hierbei von der positiven Grenzproduktivität des Arbeitseinsatzes. Der konkave Verlauf zeigt, dass der zusätzliche Output durch vermehrten Arbeitseinsatz immer weiter abnimmt, je mehr Arbeit bereits eingesetzt wird. Damit liegt eine so genannte positive, aber sinkende Grenzproduktivität vor.

3.2 Einflussfaktoren der Gesundheit

Bereits seit vielen Jahren gehen verschiedene wissenschaftliche Disziplinen den Fragen nach, welche Faktoren und in welchem Ausmaß sie die persönliche Gesundheit beeinflussen: Sowohl die Verhältnisse, in denen wir leben, als auch unser Verhalten können sich auf unseren Gesundheitszustand auswirken. Vor dem Hintergrund der Steuerung und Adjustierung der Gesundheitspolitik waren diese Faktoren bereits mehrfach Gegenstand großer internationaler Konferenzen. Ihre Ergebnisse reflektieren sich etwa in der Ottawa-Charta (1986) oder der Jakarta-Erklärung (1997), die jeweils zentrale Arbeitsprogramme und Handlungsanweisungen für Regierungen und sonstige Akteure darstellen.

Abb. 2 zeigt wichtige Bestimmungsfaktoren des Gesundheitszustands. Sie sind als demografische, sozioökonomische, medizinische, strukturelle und individuelle Kategorien angeordnet.
Abb. 2

Bestimmungsfaktoren des Gesundheitszustands. (Quelle: Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen (1994), S. 49)

Zu den demografischen Größen zählt das Alter. Dessen Bedeutung wird klar, wenn man sich mit den Ausgabenprofilen, etwa von Versicherten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) in Deutschland, beschäftigt. Damit sind die durchschnittlichen Pro-Kopf-Ausgaben vor dem Hintergrund der Altersgruppen gemeint. Diese sind für die ersten beiden Lebensjahre relativ hoch und befinden sich dann bis zu einem Alter von etwa 50 Jahren für beide Geschlechter auf einem relativ niedrigen Niveau. Danach steigen sie wieder deutlich an. Dabei liegt die stärkste Zunahme im Altersbereich zwischen 65 und 80 Jahren. Die Prävalenz von Krankheiten und funktionellen Einschränkungen steigt im höheren und höchsten Alter deutlich an. Dazu zählen Krebserkrankungen. Die im Alter vorliegenden Erkrankungen sind häufig chronisch und irreversibel. Alte Menschen sind zudem häufig multimorbid (vgl. Böhm et al. 2009). Neben dem Alter hat auch das Geschlecht Einfluss auf die Gesundheit. Frauen verhalten sich häufig gesundheitsbewusster. Dies äußert sich z. B. in ihrem Lebensstil sowie in der Inanspruchnahme präventiver Leistungen. Der Gesundheitszustand eines Menschen wird darüber hinaus dadurch bestimmt, ob Menschen alleine oder in einer Partnerschaft leben und familiäre Verantwortungen tragen (vgl. Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen 2009).

Sozioökonomische Größen beziehen sich auf wirtschaftlich relevante Merkmale einer Person, mit der ihre Situation innerhalb der Gesellschaft charakterisiert werden kann (vgl. Feinstein 1993). Dazu zählen die Einkommens- und Vermögensposition. In Gesellschaften, die über keine soziale Krankenversicherung verfügen, müssen häufig Gebühren für die Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen selbst finanziert werden. Steht einer Person weniger Geld zur Verfügung, so kann sich dies auch auf die Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen und damit auf den eigenen Gesundheitszustand auswirken. Für die Gesundheit von großer Bedeutung ist der Komplex Bildung. Ein höherer Bildungsgrad kann mit einem höheren Gesundheitsbewusstsein und einem gesundheitsbewussteren Verhalten assoziiert werden (vgl. Leu und Doppmann 1986). Die Berufswahl und ihre -ausübung steht in Verbindung mit der sozialen Position eines Menschen in der Gesellschaft und kann mit gesundheitsbezogenen Folgen einhergehen. Ähnliches gilt für den Wohnort.

Mit strukturellen Einflussfaktoren sind bestimmte Muster vor allem im sozialen Kontext gemeint. Die Lebensverhältnisse sind das Ergebnis zahlreicher wichtiger Kontextfaktoren wie der Arbeitsbedingungen, Wohnverhältnisse oder der Umweltqualität. Sie können mit bestimmten Ungleichheiten innerhalb der Bevölkerung einhergehen. Diese Ungleichheiten machen sich nicht allein an einer höheren gesundheitlichen Belastung der am stärksten benachteiligten Bevölkerungsgruppen fest. Vielmehr ist in vielen Bereichen von einem sozialen Gefälle auszugehen, wenngleich die Gesundheitsunterschiede zwischen den sozial besser gestellten Gruppen schwächer ausgeprägt sind. Ein Beispiel hierfür sind arbeitsweltbezogene Gefährdungen der Gesundheit, wie z. B. Umgebungseinflüsse und Unfallgefahren am Arbeitsplatz. Von großer Bedeutung ist auch die Umwelt für die Gesundheit (vgl. Wille und Ried 1996). Während in Metropolen wie Schanghai die Umweltbelastung durch Abgase mit höheren Gesundheitsgefährdungen einhergeht, assoziiert man ländliche, strukturschwache Gebiete ohne Industrie mit besseren Umweltbedingungen (vgl. Lampert et al. 2005; Hradil 2009).

Individuelle Größen fokussieren auf den einzelnen Menschen. Vor allem im Zusammenhang mit dem Human Genome Project, das 2003 beendet wurde, ist die Bedeutung der Vererbung für das Entstehen von Krankheiten betont worden. Werden entsprechende Veranlagungen von den Eltern auf die Kinder übertragen, so muss sich dies nicht zwangsweise in einem Krankheitsausbruch manifestieren (vgl. Fischer et al. 2015). Neben den Erbfaktoren wird der individuelle Gesundheitszustand auch von der persönlichen Krankheitsgeschichte sowie den Lebensgewohnheiten bestimmt. Zu den Lebensgewohnheiten zählt bspw. der Genussmittelkonsum. Zwar muss erhöhter Alkohol- beziehungsweise Tabakverbrauch nicht in allen Fällen zu einer gesundheitlichen Beeinträchtigung führen, aber eine umassende empirische Evidenz belegt diesen Zusammenhang (vgl. Marschall 2004). Andere epidemiologische Studien zeigen, dass durch körperliche Aktivität der Kreislauf gestärkt wird und damit bestimmte Krankheiten durchaus auch verhindert werden können (vgl. Kaestner 2013). Zudem wird häufig von „gesundheitsbewusster Ernährung“ gesprochen. Ähnlich wie in Hinblick auf die persönliche Genausstattung gilt auch hier: ob bestehende Risiken in tatsächliche gesundheitliche Beeinträchtigungen umgewandelt werden, kann nicht pauschal beantwortet werden. Dennoch zeigen diverse Ernährungsempfehlungen, was gut für die Gesundheit sein kann. In diesem Zusammenhang spielt die Interaktion zwischen verschiedenen Aspekten des Gesundheitsverhaltens und der individuellen Verstoffwechslung im Körper eine große Rolle. Während sich einerseits bei manchen Menschen der Fastfood-Konsum unmittelbar im Körpergewicht bemerkbar macht, sind andere Personen, die als Vielesser charakterisiert werden können, hochgradig schlank. Die Verwertung bestimmter Bestandteile der Nahrung ist maßgeblich auch davon abhängig, welchen Bedarf der Einzelne aufgrund seines Berufs und seiner Freizeitaktivitäten hat. Leistungssportler benötigen etwa im besonderen Maße komplexe Kohlenhydrate als Energielieferanten. Werden solche persönlichen Bedarfe nicht adäquat abgedeckt, so kann die Mangelernährung zu schweren gesundheitlichen Folgen führen.

Medizinische Faktoren stellen zentrale Größen dar, die Einflüsse auf die menschliche Gesundheit ausüben. Der Umfang des verfügbaren Angebots an medizinischen Leistungen – denken wir an strukturschwache Gebiete – hat Auswirkungen, ob und welche Dienste in Anspruch genommen werden. Dies bezieht sich ebenfalls auf den Zugang zu Einrichtungen des Gesundheitswesens. Um ältere Menschen, die weniger mobil sind, diesbezüglich nicht zu benachteiligen, ist eine adäquate Steuerung durch die Gesundheitspolitik sehr wichtig. Auch der medizinische Wissensstand sowie medizinisch-technische Entwicklungen können Auswirkungen auf den Gesundheitszustand haben. Dies lässt sich anhand von HIV/ Aids verdeutlichen. Zu Beginn der Epidemie hatten Menschen, die an der Immunschwäche erkrankt waren, noch eine Restlebenszeit von 6 Monaten. Seit es hoch wirksame Präparate gibt, ist HIV/ Aids zwar nicht besiegt, aber daran Erkrankte können durchaus noch Jahrzehnte leben – vergleichbar mit chronischen Krankheiten.

Diese Beschreibung der Bestimmungsfaktoren ist sicherlich nicht abschließend. Die Diskussion zeigt, dass für den Einfluss der genannten Größen eine gewisse Evidenz besteht. Empirische Untersuchungen fokussieren dabei häufig auf den Durchschnitt, der nicht mit dem Einzelfall verwechselt werden darf. Wenn zahlreiche Faktoren im Spiel sind, kann viel passieren! Einzelne Größen können miteinander interagieren und dadurch erst ihre volle Sprengwirkung entfalten. Andererseits ist es durchaus denkbar, dass sich Einflussgrößen auch gegenseitig in verschiedene Richtungen kompensieren können! Sport fördert nicht nur die eigene Gesundheit, sondern kann ihr auch schaden. Der individuelle Gesundheitszustand kann vor dem Hintergrund der dargestellten Einflussgrößen als komplexer Prozess verstanden werden. Aufgabe einer nationalen Gesundheitspolitik ist es, das Individuum dazu zu befähigen, individuelle Entscheidungen zu treffen, die im Sinne der Aufrechterhaltung der Gesundheit sind. Dies geschieht vor allem über Aufklärung und Bildung. Erkennt der Einzelne die Bedeutung bestimmter Einflussgrößen und versucht der „mündige Bürger“ sein Verhalten angesichts bestimmter Beschränkungen selbst zu steuern, kann man durchaus von individuellem Gesundheitsmanagement sprechen.

3.3 Gesundheit und Gesundheitseffekte

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) geht von einem sehr umfassenden Gesundheitsbegriff aus, der körperliche, geistige und soziale Aspekte mit einschließt (vgl. Üstün und Jakob 2005). Dieses Verständnis kann als zentrale Ergebnisgröße des persönlichen Gesundheitsmanagements verstanden werden. Dem Philosophen Schopenhauer wird das Zitat „Gesundheit ist nicht alles, aber ohne Gesundheit ist alles nichts!“ zugeschrieben. Es umschreibt den realen Zielkonflikt im täglichen Leben. Neben der Gesundheit per se haben wir noch weitere Wünsche und Vorstellungen, die häufig nicht im Einklang mit eigenen Gesundheitszielen stehen. Vor dem Hintergrund eines rationalen und mündigen Bürgers wird dies noch dadurch verstärkt, dass gesundheitliche Konsequenzen weder deterministisch noch unmittelbar eintreten. Wenn man hin und wieder ein Glas Rotwein trinkt, so kann dies der eigenen Gesundheit durchaus förderlich sein. Trinken wir über einen längeren Zeitraum jeden Tag mehrere Flaschen Bier, so wird dies vermutlich früher oder später zu gesundheitlichen Beeinträchtigungen führen.

Auf der Ergebnisebene lässt sich Gesundheit in zwei Dimensionen abbilden. Einerseits können medizinische Maßnahmen zu einer Lebensverlängerung führen. Anderseits kann durch Einsatz dieser Maßnahmen Lebensverlängerung (= quantitative Dimension) mit einer sehr eingeschränkten Lebensqualität (= qualitative Dimension) verbunden sein. Der letzte Effekt wird häufig mit „Gesundheitszustand“ umschrieben.

3.4 Der Ansatz von Grossman

Die in den Abschn. 3.2 und 3.3 dargestellten Überlegungen, wie der individuelle Gesundheitszustand beeinflusst wird, tragen bereits charakteristische Züge eines Modells. Michael Grossman entwickelte 1972 ein Modell, das stark die Gesundheitsökonomik beeinflusst hat (vgl. Grossman 1972). Der von ihm geprägte Ansatz geht von den beiden zentralen ökonomischen Begriffen Produktion und Konsum aus, die auf den Bereich der Gesundheit übertragen werden. Im Rahmen seines Ansatzes wird die künstliche Dichotomie zwischen beiden Begriffen aufgehoben. Der einzelne mündige Mensch steht hierbei im Brennpunkt, der nicht in passiver Weise Gesundheit verbraucht, sondern in aktiver Form in Erscheinung tritt: So wie der menschliche Körper das eigene Blut durch Zelltypen, die durch das Knochenmark gebildet werden, hervorbringt und die Blutproduktion durch ein Enzym, das von der Niere abgegeben werden, selbst regelt, kann nach Grossman davon gesprochen werden, dass der Mensch seine Gesundheit selbst produziert. Zur Ermöglichung dessen können bestimmte Handlungen ausgeübt werden, z. B. indem Medikamente eingesetzt werden, die in einer Apotheke gekauft werden müssen. Die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen, die gekauft werden um den eigenen Gesundheitszustand zu verbessern, kann deshalb als abgeleitete Nachfrage verstanden werden. Wenn wir uns gesund fühlen, so hält dieser Gesundheitszustand leider nicht zeitlebens an. Das Leben „kostet“ Gesundheit. Deshalb kann auch davon gesprochen werden, dass Gesundheit konsumiert oder verbraucht wird.

Der Ansatz von Grossman beruht auf konzeptionellen Überlegungen seines Doktorvaters Gary Becker, der in vielfältiger Weise die Wirtschaftswissenschaften beeinflusst und geprägt hat und dem dafür der Wirtschaftsnobelpreis 1992 zugesprochen wurde. Die Impulse, die von Becker ausgingen, basieren auf der Prämisse, dass ökonomische Prinzipien auf menschliches Verhalten per se übertragbar sind. Dazu gehören das Leitbild des homo oeconomicus und die Annahme vollkommener Rationalität. Becker integrierte seine formal anspruchsvollen Überlegungen in dynamische Modelle, die häufig eine Nutzenmaximierung über das gesamte Leben hinweg beinhalten. In Anbetracht entstehender Kosten generiert ein derartiges Kalkül nicht nur den „optimalen Lebenspartner“ und reproduktives Verhalten, sondern auch „bewusste“ rationale Entscheidungen für die Nachfrage nach Suchtgütern (Zigaretten, Alkohol, Drogen) (vgl. Becker 1996). In Hinblick auf gesundheitsschädliches Verhalten bedeutet das, dass Menschen sich vollkommen bewusst dafür entscheiden – trotz möglicher fataler Konsequenzen in der Zukunft. Vereinfacht ausgedrückt stellt sich ein rationaler Mensch die Frage: In welchem Umfang möchte ich in der Gegenwart „Spaß“ haben, der aufgrund gesundheitsschädlicher Folgen sogar zu einem vorzeitigen Tod führen kann? Ein Mensch im Verständnis von Becker wägt sorgfältig ab. Das Ausmaß, für das er sich entscheidet, wird dadurch charakterisiert, dass der Nutzen der letzten konsumierten Einheit (der sogenannte Grenznutzen) den entsprechenden Grenzkosten entspricht. Diese Beziehung ist in zahlreichen Bereichen der Ökonomie von großer Bedeutung. Mit dieser sogenannten Marginalbedingung geht ein Optimum einher.

Zu den konzeptionellen Erweiterungen von Gary Becker gehört auch der Ansatz der sogenannten Haushaltsproduktion. Das traditionelle neoklassische Modell der Haushaltstheorie geht davon aus, dass ein Haushalt oder Individuum entsprechend der als relevant eingestuften Güter, den persönlichen Präferenzen sowie einer normalerweise gegebenen Budgetrestriktion seine optimale Nachfrage nach diesen Gütern am Markt akzentuiert. Becker erkannte, dass Güter, die am Markt gekauft werden, häufig nur Vorprodukte darstellen und diese erst von der jeweiligen Person im Rahmen einer „Haushaltsproduktion“ unter Einsatz eigener Zeit und möglichen weiteren Einsatzfaktoren ihren vollen Nutzen entfalten. Demnach generiert eine Tafel Schokolade beim Kauf im Supermarkt allenfalls einen Optionsnutzen. Erst beim Verspeisen entfaltet sich der volle Genuss (vgl. Becker 1964, 1965). Derartige Überlegungen spielen auch bei Dienstleistungen, die häufig ein Mitwirken des Nachfragers erfordern, eine große Rolle. Der Nachfrager wird dadurch zum Ko-Produzenten der Leistung. Dies gilt natürlich auch bei der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen.

3.5 Statische Analyse

Eine vereinfachte Darstellung der komplexen Wirkungszusammenhänge im Kontext der Gesundheitsproduktion bietet das in Abb. 3 dargestellte 4-Sektoren-Diagramm.
Abb. 3

Der Einzelne als Produzent der eigenen Gesundheit. (Quelle: In Anlehnung an Wagstaff (1986))

Die Reihenfolge der Sektoren ist dabei gegen den Uhrzeigersinn hin angeordnet. Der erste Quadrant bildet den wohlfahrtsrelevanten Bereich ab. Analog zum mikroökonomischen Standardmodell möchte das betrachtete Individuum seinen Nutzen maximieren. Die Felder II und III bilden Beschränkungen ab, denen der Akteur dabei unterworfen ist. Der vierte Sektor dient rein technischen Zwecken. Ausgangspunkt der Wirkungsanalyse bildet die in Sektor II eingezeichnete Gesundheitsproduktionsfunktion: Sie veranschaulicht, dass Menschen ihre Gesundheit selbst produzieren, indem sie gesundheitsrelevante Einsatzfaktoren, wie medizinische Leistungen, ausgewogene Ernährung und körperliche Betätigung (siehe Abschn. 2), wählen. Auch bei der Generierung von Gesundheit wird das Gesetz des sinkenden Grenzertrags unterstellt: Zusätzlich eingesetzte Gesundheits-Inputs steigern zwar den Ertrag, jedoch nur mit einer abnehmenden Rate. Die Wirkung zusätzlicher Einheiten eines Inputfaktors flachen damit ab. Das Ergebnis der Gesundheitsproduktion, das Output-Niveau an Gesundheit, kann an der Ordinate abgelesen werden. In Sektor III ist die aus der mikroökonomischen Haushaltstheorie bekannte Budgetrestriktion ersichtlich. Sie bezeichnet bei gegebenen festen Einkommen und Preisen für die gesundheitsrelevanten Einsatzfaktoren und einem gesundheitsneutralen Konsumgut realisierbare Preis-Mengen-Kombinationen. In Sektor I ist ebenfalls analog zur Haushaltstheorie das Indifferenzkurvensystem abgetragen. Eine Indifferenzkurve bildet Kombinationen von Gesundheit und dem Konsumgut ab, die dem betrachteten Akteur ein ganz bestimmtes Nutzenniveau verschafft. Dabei ist zu beachten, dass sich die Indifferenzkurven des Akteurs nur bedingt auf die im Budgetsektor III abgetragenen Größen beziehen. Konsumenten wollen nicht etwa medizinische Leistungen per se, sondern Gesundheit. In dieser Hinsicht stellen medizinische Leistungen eine abgeleitete Nachfrage nach Einsatzfaktoren dar, um nutzenstiftende Gesundheit zu produzieren. Da angenommen wird, dass sowohl Gesundheit als auch der gesundheitsneutrale Konsum normale Güter sind, zeigen die Indifferenzkurven IK den typischen, nach rechts gebogenen Verlauf. Auch hierbei gilt das „Mehr-ist-besser“-Prinzip: Höher liegende Indifferenzkurven kennzeichnen ein höher liegendes Nutzenniveau.

Einer besonderen Erwähnung bedarf Sektor IV. Hier ist an beiden Achsen der (gesundheitsneutrale) Konsum abgetragen. Die mit einem Winkel von 45 Grad eingezeichnete Ursprungsgerade dient dazu, die Konsumeinheiten aus Sektor III an die Abszisse von Sektor I zu transformieren. Auf dieser Grundlage aufbauend ist es möglich, den Verlauf der im ersten Feld abgebildeten nach rechts unten gebogenen Funktion mit den Punkten a, b, c zu erklären. Sie stellt die Wohlstandsgrenze (WG) dar und bildet alle Kombinationen von Gesundheit und Konsum ab, welche sowohl die Budgetrestriktion (Quadrant III) als auch die zweite Beschränkung, die sich aus der Gesundheitsproduktionsfunktion (Quadrant II) ergibt, gerade erfüllen. Dies impliziert, dass Punkte außerhalb der Wohlstandsgrenze für das Individuum nicht erreichbar sind. Die Randstellen der WG werden somit unter Berücksichtigung des in den Sektoren II und IV dargestellten Funktionsverlaufs direkt von den Eckwerten der Budgetrestriktion in Quadrant III abgeleitet. Das Individuum entscheidet sich dann wohlfahrtsoptimal, wenn es das durch den Tangentialpunkt der WG mit der höchsten erreichbaren Indifferenzkurve bestimmte Mengenverhältnis wählt. Dies wird durch den Gleichgewichtspunkt a mit zugehörigem Nutzenniveau IK1 dargestellt. Die Punkte b und c liegen zwar auf der Wohlstandsgrenze und sind somit realisierbar, die damit verbundene Kombination ist jedoch suboptimal, da sie auf der niedrigeren Indifferenzkurve IK0 liegen. Eine Wanderung auf der WG in Richtung a wirkt nutzensteigernd.

Dieser Rahmen kann zur Analyse von Veränderungen in Hinblick auf die enthaltenen Variablen genutzt werden. Erhöht sich das Einkommen des Akteurs, so führt dies unter sonst gleichen Bedingungen – analog zur mikroökonomischen Haushaltstheorie – zu einer Verschiebung der Budgetgeraden nach unten links. Dadurch ist es möglich, mehr gesundheitsrelevante Einsatzfaktoren zu kaufen, mit denen ein höherer Gesundheitszustand erreicht werden kann. Zusätzlich oder alternativ dazu können auch Konsumgüter erworben werden. Beides führt dazu, dass sich die Wohlstandsgrenze erweitert und dadurch eine Indifferenzkurve erreicht werden kann, mit der ein höheres Nutzenniveau einhergeht.

In Abb. 4 ist die Auswirkung von höherer Bildung auf das Verhalten des rationalen Akteurs dargestellt. Die Gesundheitsproduktionsfunktion in Quadrant II verdeutlicht die technische Beziehung zwischen dem Einsatz an gesundheitsrelevanten Einsatzgrößen und der damit erzielbaren Ergebnisgröße Gesundheit. Steigt das gesundheitsrelevante Wissen des Akteurs – etwa aufgrund zusätzlicher Bildung – an, so ist es möglich, aus einer bestimmten Menge an gesundheitsbezogenen Inputs mehr Gesundheit zu generieren. Die technologische Restriktion des Akteurs verbessert sich, oder anders ausgedrückt: Die Grenzproduktivität der gesundheitsrelevanten Einsatzfaktoren erhöht sich. In der Darstellung dreht sich im II. Quadrant die Produktionsfunktion im Ursprung nach oben. Dies impliziert im I. Sektor eine gleichgerichtete Drehung um den Abszissenpunkt der WG.
Abb. 4

Implikationen höherer Bildung auf das Verhalten des Akteurs. (Quelle: In Anlehnung an Wagstaff (1986))

Dem Akteur ist es möglich, gegenüber der Ausgangssituation a, ein höheres Nutzenniveau im Punkt d (IK3) zu erreichen. Die gesundheitspolitischen Konsequenzen liegen auf der Hand: Staatliche Präventionsmaßnahmen, die darauf abzielen, das Wissen weniger gebildeter Menschen zu steigern, können auf diese Weise dazu beitragen, die individuelle Gesundheit zu fördern.

3.6 Dynamische Aspekte

Diese grundlegenden Überlegungen zur Haushaltsproduktion wurden von Michael Grossman im Rahmen seiner Doktorarbeit in mathematische Formeln und Funktionen überführt. Von besonderem Interesse sind dabei dynamische Aspekte. Im Modell wird Gesundheit als Kapitalgut dargestellt. Damit ist ein Gut gemeint, das nicht im Rahmen der Nutzung untergeht, sondern über einen längeren Zeitraum wiederholt genutzt werden kann. Zu dieser Güterkategorie zählt auch ein Auto. Kraftfahrzeuge müssen regelmäßig gewartet und gegebenenfalls repariert werden, damit sie möglichst lange eingesetzt werden können. Diese Überlegung gilt natürlich auch für die persönliche Gesundheit, die durch zahlreiche Faktoren beeinflusst wird (vgl. Abschn. 2). Der endogene Gesundheitskapitalstock H verändert sich zwischen den Perioden t + 1 und t folgendermaßen:
$$ {H}_{t+1}-{H}_t={I}_t-{\delta}_t{H}_t $$

Aus der Bewegungsgleichung ist ersichtlich, dass die Bruttoinvestitionen im Zeitraum t, z. B. ein Jahr, lt, einen positiven und damit gesundheitsfördernden Effekt aufweisen. Dem gegenüber wirkt sich die Abnutzung des Kapitalstocks entsprechend der Abschreibungsrate δt, die für die relevante Periode als konstant angenommen wird, negativ aus. Grossman ging ursprünglich davon aus, dass sie lediglich durch das individuelle Alter bestimmt wird. Natürlich kann man sich gut vorstellen, dass der Grad der Abnutzung stark vom persönlichen Lebensstil abhängt. Ein starker Raucher hätte demzufolge eine höhere gesundheitsspezifische Abschreibungsrate. Im Rahmen des Modells wird unterstellt, dass Menschen bei Geburt (t = O) einen bestimmten Kapitalstock HO erhalten. Dieser fällt unterschiedlich aus, da manche Menschen z. B. über bereits angeborene Krankheiten verfügen. Der Todeszeitpunkt t* wird dadurch bezeichnet, dass der Gesundheitskapitalstock ein kritisches Niveau Hmin erreicht. Ursächlich dafür kann das Versagen bestimmter elementarer Körperfunktionen sein.

Gesundheit kann man nicht direkt (z. B. im Supermarkt) kaufen. Auch Medikamente dürfen per se nicht mit Güter zur Verbesserung der Gesundheit verwechselt werden. Man muss Gesundheit selbst herstellen – durch Bruttoinvestitionen It. Im Grundmodell erfolgt dies durch die Kombination von zwei Einsatzfaktoren – medizinische Leistungen Mt und eigenem Zeiteinsatz THt. Die Produktion wird ferner durch einen Effizienzparameter E beeinflusst, der als Bildung verstanden wird. Menschen mit einem höheren Bildungsgrad werden hinsichtlich der Gesundheitsproduktion als effizienter aufgefasst. Damit ergibt sich folgender Zusammenhang:
$$ {I}_t={I}_t\left({M}_t,{TH}_t;E\right) $$

Grossman berücksichtigte im ursprünglichen Modell keine weiteren Effekte von Marktgütern auf die Gesundheit, wie etwa Ernährung und das Wohnungsumfeld.

Das Ergebnis der Gesundheitsproduktion bildet gesund verbrachte Zeit ht. Die Annahme einer konkaven Beziehung in Hinblick auf den zu Grunde liegenden Produktionsprozess bringt zum Ausdruck, dass Menschen, die über einen schlechteren Gesundheitszustand verfügen, von Verbesserungen stärker profitieren als gesündere Menschen.
$$ {h}_t=\phi \left({H}_t\right)\ \mathrm{mit}\ {\phi}^{\prime}\left({H}_t\right)>0;{\phi}^{\prime \prime}\left({H}_t\right)<0 $$
Grossman integrierte diese grundlegenden Bezüge in ein intertemporales Modell der Nutzenmaximierung, wobei der Nutzen U durch gesund verbrachte Zeit ht sowie einem Güterbündel Zt generiert wird. Durch Letzteres soll eine Vielzahl anderer Güter erfasst werden:
$$ U=U\left({h}_O,\dots, {h}_n;\, {Z}_O,\dots, {Z}_n\right) $$
n stellt dabei die Lebensdauer dar, die im Modell endogen festgelegt wird. Dies bedeutet, dass Menschen es in der Hand haben, die Länge ihres Lebens selbst zu bestimmen. Diesen Aspekt kann man gut mit den Überlegungen von Gary Becker verbinden. Die Entscheidung für ein kürzeres Leben kann durchaus rational sein, wenn man dafür ein bestimmtes Maß an Spaß gehabt hat! Entsprechend der Gesundheitsproduktion wird auch hinsichtlich des Güterbündels Zt unterstellt, dass es im Rahmen der Haushaltsproduktion generiert wird:
$$ {Z}_t={Z}_t\left({X}_t,{T}_t;E\right) $$

wobei Xt Güter darstellen, die am Markt gekauft werden, die erst unter Einsatz von eigener Zeit Tt den entsprechenden Nutzen entfalten. Man kann hier etwa an ein Buch denken. Es stiftet erst dann einen Nutzen, wenn man Zeit hat, es zu lesen. Entsprechend zur Gesundheitsproduktion gibt es auch hier einen Faktor E, der die Effizienz der Haushaltsproduktion beeinflusst.

Die Maximierung des Lebenszeitnutzens erfolgt vor dem Hintergrund einer umfassenden Beschränkung. Letztere wird als intertemporale Budgetrestriktion bezeichnet und setzt sich aus den budgetären und zeitlichen Restriktionen, mit denen ein Mensch zeitlebens konfrontiert ist, zusammen:
$$ {\sum}_{t=0}^n\frac{1}{{\left(1+r\right)}^t}\ \left[{P}_t{M}_t+{Q}_t{X}_t\ \right]={A}_0+{\sum}_{t=0}^n\frac{1}{{\left(1+r\right)}^t}\ {W}_t{TW}_t $$
Auf der linken Seite sind die persönlichen Ausgaben, rechts die entsprechenden Einnahmen des betrachteten Individuums zu erkennen. Da in der Modellbetrachtung über das ganze Leben hinweg optimiert wird, sind hier die Gleichungen für jede Lebensperiode dargestellt, wobei diese aufsummiert und diskontiert werden. Im Rahmen der Betrachtung gilt, dass die persönlichen Einnahmen gerade die entsprechenden Ausgaben über das ganze Leben hinweg decken müssen. Dies impliziert, dass nach dem Tod kein Erbe existiert. Je weiter die entsprechenden Perioden in der Zukunft liegen, umso niedriger ist ihre heutige Wertschätzung, was durch die Diskontierung mit dem Zinssatz r ausgedrückt wird. In der Modellbetrachtung bedeutet das, dass ein Mensch zum Zeitpunkt der Geburt sein gesamtes Leben überblickt. Aspekte, die sich aus dieser Perspektive erst in der fernen Zukunft einstellen, also mit einem hohem t einhergehen, spielen deshalb gegenüber nahen Lebensjahren (niedriger Wert von t) nur eine vergleichsweise geringe Rolle. Pt bildet den Preis für Gesundheitsleistungen Mt in Periode t ab, Qt den Preis des Marktgutes Xt. Eine Finanzierungsquelle sind Vermögenswerte, deren Gegenwartswert durch AO veranschaulicht wird. Einkommen kann darüber hinaus im Umfang der Arbeitszeit TWt erzielt werden, die mit dem Lohnsatz Wt in Periode t vergütet wird. Erhöht sich demnach das Arbeitseinkommen, so ist mehr Geld verfügbar, das dann für Gesundheitsleistungen oder Konsum ausgegeben werden kann. Dadurch wird die Endogenität des Prozesses klar. Ein interessanter Aspekt des Grossman-Modells ist das Zeitbudget, das sich folgendermaßen zusammensetzt:
$$ {\Omega}_t={TW}_t+{TL}_t+{TH}_t+{T}_t $$

Zeit kann für Arbeit TWt, die Gesundheitsproduktion THt, sowie die Generierung des Güterbündels Z im Umfang Tt eingesetzt werden. Dadurch wird unmittelbar ersichtlich, dass die Möglichkeiten, wie Zeit verwendet werden kann, in Konkurrenz zueinander stehen. Krank verbrachte Zeit TLt kann als Zeitverlust verstanden werden. Gesund verbrachte Tage können dafür verwendet werden, das persönliche Einkommen zu steigern.

Gesundheit ist für das modellierte Individuum aus zweierlei Gründen nutzenstiftend, woraus zwei Teilmodelle abgeleitet werden: Im Konsummodell stiftet Gesundheit per se Nutzen, da sich gesunde Menschen per se besser fühlen als kranke Menschen. Gesunde Lebenszeit kann aber auch eingesetzt werden, um den persönlichen Nutzen unmittelbar zu steigern. Denken wir etwa an Urlaub. Dies entspricht einer konsumtiven Verwendung. Im Investitionsmodell wird Gesundheit vor allem als Mittel zum Zweck betrachtet. Werden Versicherungslösungen nicht beachtet, so bedeutet Gesundheit, dass Menschen einer Beschäftigung nachgehen können, mit der eine zusätzliche Einkommensgenerierung verbunden ist. Durch den Einkommensgewinn können wiederum andere Güter gekauft werden, die per se wiederum Nutzen stiftend sind, oder wenn man mit ihnen Zeit verbringt (z. B. Buch).

Das Ziel eines Individuums besteht darin, den optimalen Pfad des Gesundheitskapitals über den gesamten Lebenszyklus hinweg zu bestimmen, indem zwischen Nutzen und den Opportunitätskosten von Gesundheitsinvestitionen abgewogen wird. Mit Opportunitätskosten (Alternativkosten, Kosten des Verzichts) sind entgangene Erträge oder Nutzen gemeint, die sich bei der nächstbesten Verwendung eines Gutes oder Produktionsfaktors ergäben.

Wird angesichts der intertemporalen Nutzenfunktion und den Restriktionen maximiert, so resultiert eine Gleichgewichtsbedingung, bei der Grenznutzen und Grenzkosten des Gesundheitskapitals einander entsprechen. Dies bedeutet, dass Individuen so lange in ihre Gesundheit investieren, bis diese Gleichgewichtsbedingung erfüllt ist.

Analog zur statischen Sichtweise (siehe Abschn. 3.5) ist es möglich, Implikationen der Veränderung zentraler Variablen auf die Gesundheit und damit auf Leben und Lebensdauer zu untersuchen.

Das Grundmodell von Grossman (1972) wurde seit seiner Veröffentlichung in verschiedener Weise erweitert. Damit wurde versucht, den Modellrahmen „realistischer“ auszugestalten. Dazu gehören vor allem Aspekte im Zusammenhang mit Unsicherheit. In Hinblick auf Gesundheit bestehen drei Ausprägungen der Unsicherheit: Bezüglich dem Informationsstand zur Höhe des gegenwärtigen Gesundheitskapitals, bezüglich der Höhe der Abschreibungsrate auf das Gesundheitskapital sowie zu den Wirkungen gesundheitsbezogener Inputs auf das Gesundheitskapital. In diesem Kontext entwickelte etwa Cropper (1977) einen Ansatz, bei dem Krankheit und Tod zufällig erfolgen. Liljas (1998) erweiterte den Modellrahmen um eine Krankenversicherung. Veränderungen im Lebensstil oder der Umweltbedingungen können als Variation in der Abschreibungsrate aufgefasst werden. Auswirkungen auf die Gesundheit im Zeitablauf wurden von Ried (1996) dargestellt. Während zahlreiche Modellvarianten auf das Individuum als Produzenten der eigenen Gesundheit fokussieren, erweiterte Jacobson (2000) den Ansatz auf die Familie.

4 Kritische Würdigung

In diesem Beitrag wurde deutlich, dass die neoklassische Gesundheitsökonomik zwar auf den traditionellen Grundprinzipien dieser Schule beruht, jedoch in vielfältiger Weise angepasst wurde. Dennoch steht sie seit Jahrzehnten in der Kritik. Dazu zählt vor allem das zugrunde liegende Menschenbild des homo oeconomicus und die Vorstellung rational handelnder Akteure. Dies lässt sich am Grundmechanismus gut verdeutlichen. Der Akteur agiert als Mensch-Maschine, die bei Geburt seinen gesamten Lebenshorizont überblickt. Menschen wägen demnach vollkommen rational ab, wie viel ihrer Ressourcen sie für Gesundheit und andere Güter einsetzen. Einerseits betont das Modell klar den Präventionsgedanken, andererseits erweckt es gleichzeitig den Eindruck der langfristigen Planbarkeit. Die zentrale Kritik am Grossman-Modell lässt sich in den Worten eines einfachen Menschen von der Straße ausdrücken: „Wenn ich krank bin, brauche ich einen Arzt“, so Zweifel (2013). Auch wenn gesundheitsbewusste Menschen einen Mix verschiedener Inputs einsetzen, etwa Jogging am Morgen, Joghurt zum Frühstück, Obst als Zwischenmahlzeit und Salat am Mittag, oder auf Rauchen und Alkohol verzichten, so dominiert die Nachfrage nach medizinischen Leistungen im Krankheitsfall und nicht die eigenen präventiven Anstrengungen. Das Verhältnis zwischen dem Preis medizinischer Leistungen und den zeitlichen Opportunitätskosten spielt in der Regel dabei keine Rolle (vgl. Zweifel 2012). Das Modell wirkt realitätsfremd. Dennoch sollte man sich klar machen, dass es sich hier um ein Modell handelt, das einen bestimmten Zweck verfolgt und Hypothesen generiert, die überprüft werden können.

Das Modell unterstellt eine klare Dichotomie. Neben gesundheitsbezogenen Gütern bzw. Einsatzfaktoren werden gesundheitsneutrale Güter als Entscheidungsalternative dargestellt. Wird Gesundheit jedoch im Sinn der WHO in umfassender Weise verstanden, so stellt man fest, dass fast jede Aktivität mit potenziellen Auswirkungen auf die Gesundheit in Verbindung gebracht werden kann. Im täglichen Leben wird man nicht mit diesem Gegensatzpaar konfrontiert. Diese Art von Modellierung verdeutlicht aber die impliziten Kosten unterlassener Gesundheitsanstrengungen. Statt zu Hause auf dem Sofa zu liegen und in einem Roman zu schmökern, könnte man sich sportlich betätigen!

Nicht zuletzt Ärzte und Pflegekräfte, die eine umfassende Kenntnis über gesundheitsrelevante Wirkungsmechanismen haben, müssten demnach dem allgemeinen Verständnis zufolge, besonders gesundheitsbewusst leben. Dennoch greifen auch sie zur Zigarette, zum einen oder anderen Glas Rotwein oder Bier und verdrängen, dass diese Handlungsweise nachteilige Effekte in der Zukunft haben kann. Nach dem Verständnis von Gary Becker kann dies in rationaler Weise geschehen. In den letzten Jahren wurde darüber hinaus von zahlreichen Autoren betont, dass Menschen sich in der Realität anders verhalten, als dies von der ökonomischen Theorie unterstellt wird. Bereits seit einigen Jahren ist das Verhaltensmodell des homo oeconomicus einer verstärkten Kritik ausgesetzt. Das Konzept der Bounded Rationality stellt einen Gegenentwurf dar, das psychologische Faktoren berücksichtigt. Im Alltag ist man immer wieder Verlockungen und Anreizen ausgesetzt, die dazu führen, dass der eigene Blick verzerrt wird und man gegenwartsbezogener optimiert und lebt. Dadurch wird verständlich wie Menschen in die Situation geraten, Konsumgüter wie Zigaretten nachzufragen, die zur Abhängigkeit und damit zu langfristig nachteiligen Folgen führen kann. Bounded Rationality bedeutet, dass Menschen nur beschränkt rational handeln (vgl. Beck 2014). Dieser Ansatz und die damit verbundene Schule der Verhaltensökonomik haben in den vergangenen Jahren deutlich an Beachtung zugenommen. Im Unterschied zur Neoklassik handelt es sich jedoch um einzelne Ansätze, die als Erklärungsmuster herangezogen werden und nicht um ein in sich geschlossenes Theoriegebäude.

Das Grossman-Modell geht im Prinzip davon aus, dass der rationale Akteur in voller Eigenverantwortlichkeit seinen Lebenszeitnutzen optimiert – bei vollem Bewusstsein über die Bedeutung von Gesundheitsinvestitionen. Entscheidet er sich für zu geringe Investitionen, dann kann dies genauso rational sein wie die Entscheidung für gesundheitsschädliche Verhaltensweisen. Viele Menschen in prekären Lebenssituationen haben nicht die Möglichkeit, das zu tun, was medizinisch vernünftig ist. In der Realität bestehen Sachzwänge, die zu Gesundheitswirkungen führen, von denen die Gesellschaft der Auffassung ist, dass das Individuum dafür nicht verantwortlich gemacht werden kann. Dazu gehört der Komplex Armut, geringes Einkommen und geringe Bildung, die mit bestimmten sozialen Schichten assoziiert werden. Menschen können sich häufig nur bedingt ihre Arbeitsbedingungen selbst aussuchen. Investieren Menschen deshalb in zu geringem Umfang in ihre Gesundheit, so zahlt die Solidargemeinschaft die entsprechende Zeche. Auch diese Kritik bedeutet nicht unmittelbar, dass neoklassische Ansätze verworfen werden sollten. Referenzmodelle können durchaus für Politikempfehlungen hilfreich sein.

Die ökonomische Modellwelt, zu der die Neoklassik zählt, wird häufig aufgrund ihrer Eindimensionalität kritisiert, die der Komplexität der Wirklichkeit nicht gerecht wird. Das wird vor allem beim Gesundheitsverhalten klar. Der Konsum von Schokolade ist nicht per se „gut“ oder „schlecht“. Wenn man Gesundheit entsprechend dem umfassenden Verständnis der WHO versteht, so gibt es Hinweise darauf, dass Schokolade die seelische Gesundheit unterstützt, während bezüglich körperlicher Aspekte sicherlich die Menge den Ausschlag gibt. Dies gilt natürlich im Besonderen für Alkohol. Die Wirkung ist dabei besonders von den persönlichen Attributen abhängig.

Sicherlich kann das Grossman-Modell nicht dafür verantwortlich gemacht werden, dass diese Komplexität nicht abbildbar ist. Dies übersteigt jedoch den Anspruch eines Modells, mit dem in vereinfachter Weise zentrale Mechanismen abgebildet werden. Vor diesem Hintergrund kann das Modell der Nachfrage nach Gesundheit als gelungener Ansatz verstanden werden, ökonomische Prinzipien auch auf diesen Lebensbereich zu übertragen. Der Ansatz eignet sich vor allem dafür, die Implikationen von Änderungen der (Gesundheits-)Politik vorherzusagen. Diese Aussage gilt auch für viele andere gesundheitsökonomische Ansätze, die über neoklassische Grundlagen verfügen.

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Authors and Affiliations

  1. 1.Deutsches Institut für EntwicklungspolitikBonnDeutschland

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