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Ambulante Spezialfachärztliche Versorgung (ASV)

  • Robert DenglerEmail author
Living reference work entry
Part of the Springer Reference Wirtschaft book series (SRW)

Zusammenfassung

Bereits 2004 wurde die ambulante Behandlung durch Krankenhäuser im GKV-Modernisierungsgesetz angestoßen, ab 2007 wurde ein Zulassungsverfahren der Krankenhausplanungsbehörden eingeführt. 2012 wurde mit dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz ein neuer Anlauf unternommen, diesmal unter Einbeziehung der niedergelassenen Vertragsärzte. Damit wurde der § 116b SGB V in die sog. Ambulante Spezialfachärztliche Versorgung (ASV) überführt. Diese umfasst die Diagnostik und Therapie seltener oder komplexer, schwer therapierbarer Krankheiten, die eine spezielle Qualifikation der Behandler, eine interdisziplinäre Zusammenarbeit und/oder eine besondere Ausstattung erfordern. Erstmals wurde damit ein einheitlicher Ordnungsrahmen für die Teilnahme von Vertragsärzten und Krankenhausärzten an der ambulanten Versorgung geschaffen. Es gibt keine Bedarfsplanung oder Zulassung im engeren Sinne. Ihre Qualifikation müssen die Ärzte den erweiterten Landesausschüssen der Ärzte, Krankenkassen und Krankenhäuser anzeigen. Welche Erkrankungen im Rahmen der ASV behandelt werden können, legt der Gemeinsame Bundesausschuss in einer Richtlinie fest. Er regelt auch den Behandlungsumfang, die sächlichen und personellen Voraussetzungen für eine Teilnahme sowie den Leistungsumfang und die Vergütungsstruktur. Das Honorar wird unmittelbar von den Krankenkassen erstattet, die Leistungen werden zu festen Preisen ohne Mengenbegrenzung außerhalb der morbiditätsorientierten Gesamtvergütung bezahlt. Der Kollektivvertrag wird um den Leistungsbedarf bereinigt, der durch die ASV entfällt.

Die Umsetzung ist komplex und verläuft bislang schleppend. Sie wird erschwert durch den gesetzgeberischen Konflikt zwischen Anreizen für die Leistungserbringer und der Sorge vor unkontrollierter Ausgabenentwicklung. Die Nachweise der geforderten Teilnahmevoraussetzungen sind aufwändig und ein weiteres Hindernis für eine flächendeckende Beteiligung von Ärzten an der ASV. Bestehende Wettbewerbsunterschiede zwischen Vertragsärzten und Krankenhäusern sind zwar reduziert, aber nicht beseitigt. Die Krankenkassen haben keine Einflussnahme auf Qualität und evtl. Mengenausweitung.

Schlüsselwörter

Ambulante Spezialfachärztliche Versorgung § 116b SGB V Hochspezialisierte ambulante Behandlung Transsektorale Versorgung Gesundheitsökonomischer Wettbewerb 

1 Einleitung und Ausgangsbasis

1.1 Markt- und Wettbewerbssituation der Leistungserbringer

Der medizinisch-technische Fortschritt ermöglicht zunehmend eine Verlagerung ehemals stationär erbrachter Leistungen in die ambulante Versorgung (SVR 2012, S. 237). Eine kontinuierlich sinkende Verweildauer und die Existenz vieler sog. „Stundenfälle“ im Krankenhaus zeigen das Potenzial einer zunehmend ambulanten Leistungserbringung auf. So betrug bereits 2010 die Verweildauer bei mehr als einem Drittel aller Krankenhausfälle höchstens drei Tage (SVR 2012, S. 238; Leber und Wasem 2016, S. 7). Bis zu 553.000 stationäre und teilstationäre Krankenhausfälle in der Onkologie mit einer Verweildauer von bis zu zwei Tagen könnten wohl künftig im Rahmen einer ambulanten Versorgung erbracht werden (Lüngen und Rath 2010, S. 170). Ob diese Patienten ambulant von niedergelassenen Fachärzten oder an einem Krankenhaus behandelt werden, könnte dem Wettbewerb überlassen werden, gleiche Bedingungen, Qualität und einheitliche Vergütung vorausgesetzt.

Krankenhäuser sollen sich nach dem Willen der Gesundheitspolitik zunehmend an der ambulanten Versorgung beteiligen. Bereits 2003 hatte sich auch der Sachverständigenrat (SVR) für eine (partielle) Öffnung von Krankenhäusern – vor allem für hoch spezialisierte Leistungen und auf Gebieten mit raschem Wissensfortschritt – ausgesprochen (SVR 2003, Ziffer 939).

Es gibt daher schon länger vielfältige Möglichkeiten für Kliniken, ambulant tätig zu werden (siehe Abb. 1); so im Rahmen von Ermächtigungen (§ 116 SGB V), ambulanter Behandlung durch Krankenhäuser bei Unterversorgung (§ 116a SGB V), durch sog. prä- und poststationäre Versorgung nach § 115a, ambulantes Operieren nach § 115b, psychiatrische (§ 118) und sozialpädiatrische Ambulanzen (§ 119), bei Universitäten im Rahmen der Hochschulambulanz nach § 117 sowie die ambulante Versorgung nach dem alten § 116b SGB V (im Folgenden mit § 116b SGB V a.F. bezeichnet). Vor allem auch die Möglichkeit, über § 95 Abs. 2 SGB V ein Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) zu betreiben, gab Krankenhäusern den Zugang zur ambulanten Behandlung, daneben auch die Teilnahme an der integrierten (seit 2015 besonderen) Versorgung nach § 140a SGB V.
Abb. 1

Bereiche der ambulanten GKV-Patientenversorgung. Grau: Vertragsärzte. Rot: Krankenhäuser. Neben die Besondere Versorgung nach § 140a sowie das MVZ nach § 95 tritt nun die ASV in den überlappenden Versorgungsbereich. (Quelle: Coenen et al. 2016, S. 39, mit freundlicher Genehmigung)

Das Gesamtvolumen der Ausgaben für ambulante Krankenhausleistungen betrug nach Schätzungen des GKV-Spitzenverbandes vor Einführung der ASV rund vier Milliarden Euro jährlich (Hitpaß und Leber 2012, S. 215).

Vertragsärzte hatten dagegen bislang weniger Optionen für eine echte Teilnahme an sektorübergreifender Versorgung. Sie konnten im Rahmen der integrierten (besonderen) Versorgung nach § 140a tätig werden, als Belegarzt nach § 121 Abs. 2 oder als Praxisklinik nach § 115 SGB V (Abb. 1). Seit dem Vertragsarztrechtsänderungsgesetz wurde dies erweitert, indem eine parallele Anstellung des Vertragsarztes im Krankenhaus bzw. dessen Tätigkeit als Honorararzt möglich ist.

Der SVR (2012, S. 250) hatte bereits 2011 eine eigene Umfrage unter Krankenhäusern zur Art der Teilnahme an der ambulanten Versorgung durchgeführt (siehe Abb. 2). Es wird deutlich, wie sehr die Kliniken auf die Möglichkeit des MVZ, des ambulanten Operierens und sonstiger Formen der ambulanten Leistungserbringung setzen. Die Teilnahme an der Versorgung nach § 116b SGB V a.F. tritt dabei deutlich in den Hintergrund; diese erfolgt am häufigsten in Kernstädten (SVR 2012, S. 269).
Abb. 2

Formen der Leistungserbringung von Krankenhäusern an der Schnittstelle ambulant/stationär (%-Anteil Krankenhäuser > 50 Betten). (Quelle: SVR-Sondergutachten 2012, S. 267)

Die Wettbewerbsbedingungen sind äußerst ungleich. Unterschiedliche sektorenspezifische Regulierungen bezüglich Bedarfsplanung- bzw. Zulassungsregelungen, unterschiedliche Qualitätsstandards und Qualitätssicherungssysteme sowie inkompatible Finanzierungs- und Vergütungsmechanismen (Rürup et al. 2009) tragen dazu bei. So unterlagen viele der in § 116b SGB V a.F. definierten Versorgungsfelder keiner Mengenbegrenzung, im niedergelassenen Bereich bestanden jedoch eine Bedarfsplanung sowie budgetierte Regelleistungsvolumina. Desweiteren bestimmt überwiegend der Gemeinsame Bundesausschuß (G-BA) die Ausgestaltung der Qualitätsanforderungen für Kliniken, im niedergelassenen Bereich sind dies die Partner der Bundesmantelverträge (KBV und GKV-Spitzenverband). Die Vergütungssystematik ist im stationären DRG-System (diagnosis related groups) weit stärker pauschaliert als im ambulanten Bereich mit dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM). Darüber hinaus sind die Arzneimittel zum Großteil wesentlich günstiger im Krankenhauseinkauf zu beschaffen, die Offizin-Apotheke ist dagegen an die Handelskette mit einheitlichen Abgabepreisen gebunden. Außerdem profitieren die Krankenkassen zusätzlich von den geringeren Arzneimittelpreisen in der Klinik durch Vereinbarungen nach § 129a SGB V.

Desweiteren bestehen uneinheitliche Regelungen zur Investitionsfinanzierung: die staatliche Investitionsförderung bzw. die Querfinanzierungsmöglichkeit privater Träger verzerren den Wettbewerb zugunsten der Krankenhäuser, die Vertragsärzte müssen ihre Investitionen komplett aus der (monistischen) Vergütung über die KVen finanzieren (SVR 2012, S. 272). Und nicht zuletzt haben Kliniken einen Wettbewerbsvorteil durch den Erstzugriff auf Patienten am Anfang der Behandlungskette (z. B. Operation eines Tumors).

1.2 Entwicklung des § 116b SGB V

Gerade Patienten mit seltenen, chronischen oder komplexen Erkrankungen werden sowohl stationär als auch ambulant betreut und kreuzen damit vielfach die Sektorengrenzen im deutschen Gesundheitswesen. Dabei können Schnittstellenprobleme zwischen vertragsärztlichem und stationärem Sektor Versorgungsbrüche verursachen (Malzahn und Jacobs 2016, S. 199).

Um eine sektorübergreifende Leistungserbringung zu fördern, Fehlversorgung zu verhindern und Krankenhäusern den Zugang zur ambulanten Versorgung weiter zu erleichtern, hatte der Gesetzgeber mit dem Gesundheitsmodernisierungsgesetz (GKV-GMG) zum 01.01.2004 die §§ 116a (ambulante Versorgung bei Unterversorgung) und b (ambulante Leistungen im Krankenhaus) in das SGB V eingeführt. Es ermöglichte Krankenkassen und deren Verbänden, mit zugelassenen Kliniken Verträge zur ambulanten Behandlung von Patienten mit komplexen Krankheitsbildern für bestimmte ambulante Leistungen zu schließen. Mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG) wurde zum 01.07.2007 das Vertragsmodell in ein Zulassungsmodell umgewandelt und damit den für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörden übertragen. Die Krankenhäuser konnten dadurch zur ambulanten Erbringung hoch spezialisierter Leistungen und zur Behandlung von seltenen Erkrankungen oder solchen mit besonderen Krankheitsverläufen zugelassen werden (Tab. 1).
Tab. 1

Gesetzeshistorie zur ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung. Eigene Darstellung

Gesetz

Datum

Intention des Gesetzgebers

Modernisierungsgesetz (GKV-GMG)

01.01.2004

Krankenkassen und deren Verbände sollen mit zugelassenen Krankenhäusern Verträge zur ambulanten Versorgung schließen

Wettbewerbsstärkungsgesetz (GKV-WSG)

01.07.2008

Zulassung von Krankenhäusern zur Teilnahme an der ambulanten Versorgung wird den für die Krankenhausplanung zuständigen Landesbehörden übertragen

Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG)

01.01.2012

Einführung des neuen GKV-Leistungsbereichs Ambulante Spezialfachärztliche Versorgung

Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG)

01.07.2015

Erweiterung des Bestandsschutzes für Krankenhäuser auf drei Jahre. Wegfall der „schweren Verlaufsform“ bei onkologischen und rheumatologischen Erkrankungen. Abrechnung der Leistungen für Vertragsärzte nur noch durch öffentlich-rechtliche Institutionen

Dies erfolgte jedoch je nach Bundesland sehr unterschiedlich (Norden 2009, S. 260; Flintrop und Rieser 2009, S. 541). So wurde vor allem in Schleswig-Holstein und Nordrhein-Westfalen den meisten Zulassungsanträgen stattgegeben, in anderen Bundesländern wie z. B. Bayern oder Baden-Württemberg lehnten die Wirtschaftsminister hingegen die meisten Anträge ab (siehe Abb. 3).
Abb. 3

Anzahl § 116b (alt) Zulassungen und Anzahl anhängiger Klagen nach Bundesländern. Stand 9/2011. (Quelle: SVR-Sondergutachten 2012, S. 259)

Regelungen des G-BA zur ambulanten Behandlung im Krankenhaus

Bereits im § 116b SGB V a.F. hatte der G-BA den vorgegebenen Katalog seltener Erkrankungen, Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen und hoch spezialisierten Leistungen in seiner Richtlinie über die ambulante Behandlung im Krankenhaus (ABK-RL) konkretisiert und damit definiert, welche Leistungen von Krankenhäusern ambulant erbracht werden können. Zudem regelte der G-BA den genauen Umfang des Behandlungsauftrags, die strukturellen Anforderungen an das Krankenhaus und die Notwendigkeit einer Überweisung für Patientinnen und Patienten. Außerdem hat der G-BA die Kriterien für ambulante Behandlungen im Krankenhaus vor und nach einer Lebertransplantation festgelegt.

Übergang zur ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung

Der ausschließlich auf Krankenhäuser bezogene gesetzliche Geltungsbereich des § 116b SGB V a.F. wurde zum 01.01.2012 im Rahmen des GKV-Versorgungsstrukturgesetzes (GKV-VStG) auf Vertragsärztinnen und Vertragsärzte ausgedehnt und damit der neue Leistungsbereich der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) geschaffen. Neben Krankenhäusern, die entsprechend § 108 SGB V zugelassen sind, wurde nun auch Vertragsärzten die Teilnahme ermöglicht, sodass eine Sektorübergreifung entstand (Hess 2013, S. 21). Das Zulassungs- wurde in ein Anzeigeverfahren bei den erweiterten Landesausschüssen (eLA) umgewandelt. Der G-BA erhielt die Aufgabe, einheitliche Teilnahmevoraussetzungen, Qualitätsanforderungen sowie den Behandlungsumfang zu definieren und gemäß § 116b Abs. 4 SGB V in einer Richtlinie (ASV RL) zu konkretisieren.

Seit dem 1. Januar 2012 können Neuanträge von Krankenhäusern für eine ambulante Behandlung im Krankenhaus nach § 116b a.F. nicht mehr beschieden werden. Für Bescheide, die von den zuständigen Landesbehörden vor dem 1. Januar 2012 erteilt wurden, gilt die bisherige ABK-RLzunächst weiter. Die erteilten Bescheide werden unwirksam, sobald das Krankenhaus für die Behandlung der entsprechenden Krankheit zur Teilnahme an der ASV berechtigt ist. Sie enden mit Inkrafttreten des GKV-Versorgungsstärkungsgesetzes (GKV-VSG) – ohne eine explizite Aufhebung der Landesbehörden – spätestens drei Jahre, nachdem der G-BA für die jeweilige Erkrankung oder hoch spezialisierte Leistung das Nähere zur spezialfachärztlichen Versorgung in seiner Richtlinie geregelt hat.

2 Ziele, Definition und Begriffseingrenzung der ASV

Für den spezialfachärztlichen Bereich soll ein gemeinsamer, einheitlicher Ordnungsrahmen für die ambulanten Leistungserbringer im vertragsärztlichen und Krankenhaussektor entstehen. Konkurrenz unter fairen Wettbewerbsbedingungen zwischen Kliniken und Vertragsärzten soll zur Hebung von Effizienz- und Effektivitätspotenzialen beitragen (SVR 2012, S. 242).

Die Richtlinie des G-BA legt für beide Seiten einheitliche Teilnahmevoraussetzungen und Qualitätssicherungsnachweise fest und definiert einen eigenen Vergütungsrahmen. Somit wären (endlich) die Voraussetzungen für die wiederholt geforderten „gleich langen Spieße“, also die Vereinheitlichung des Wettbewerbsrahmens für Niedergelassene und Krankenhäuser für (bestimmte) ambulante Versorgungsbereiche geschaffen. Dass dies in der Realität nicht vollumfänglich zutrifft und z. B. Krankenhäuser weiterhin durch Querfinanzierung des Betreibers und die Abbildung der gesamten Wertschöpfungskette Vorteile geniessen (Coenen et al. 2016), wird in Abschn. 8 näher beleuchtet.

Jedenfalls erfolgt der Zugang zur Versorgung in der ASV über einheitliche Qualifikations- und Qualitätsanforderungen ohne Bedarfsplanung und ohne Mengenbegrenzung ausschließlich abhängig von der Erfüllung der vom G-BA aufgestellten Kriterien („wer kann, der darf“). Eine Zulassung im bisherigen Sinne gibt es nicht.

Die ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV) umfasst die Diagnostik und Behandlung von Patienten mit
  • Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen

  • seltenen Erkrankungen und Erkrankungszustände mit geringen Fallzahlen

  • Bedarf an hochspezialisierten Leistungen

die eine spezielle Qualifikation, interdisziplinäre Zusammenarbeit und besondere Ausstattungen erfordern (§ 116b Abs. 1 S. 1 SGB V). Spezialisierte Fachärztinnen und -ärzte verschiedener Fachrichtungen arbeiten dabei in einem sog. ASV-Team mit einem organisatorisch verantwortlichen Teamleiter sowie hinzuzuziehenden Ärzten zusammen und übernehmen gemeinsam und koordiniert die Diagnostik und Behandlung. Bei onkologischen Erkrankungen ist eine Sektorübergreifung des ASV-Teams vorgeschrieben. Die Abrechnung der Leistungen erfolgt gemäß § 116b Abs. 6 S. 2 SGB V direkt mit den Krankenkassen (Klinger-Schindler und Barta 2016, S. 83), bei Vertragsärzten ggf. über die Kassenärztliche Vereinigung als Abrechnungseinrichtung (siehe hierzu Abschn. 5).

Die Rahmenbedingungen der ASV umfassen:
  • Keine Bedarfsplanung oder Zulassungsregelung (jeder kann teilnehmen, der die Voraussetzungen erfüllt)

  • Gleiche Qualitätsanforderungen für Praxen und Kliniken

  • Interdisziplinäre Zusammenarbeit

  • Transsektorale Kooperation (in der Onkologie)

  • Abschließend definierter Behandlungsumfang

  • Keine Mengenbegrenzung für Leistungen, die im Kollektivvertrag budgetiert sind

  • Honorar außerhalb der mit den Krankenkassen vereinbarten Gesamtvergütung

  • Bereinigung der Gesamtvergütung um den Anteil der Leistungen aus der vertragsärztlichen Versorgung

  • Neue Untersuchungs- und Behandlungsmaßnahmen (NUB-Regelung) im Rahmen eines Verbotsvorbehalts (wie bisher nur in der stationären Versorgung)

  • Vergütung neuer Leistungen, die bisher nicht Teil der vertragsärztlichen Regelversorgung sind (Teilnahme an Tumorkonferenz und Qualitätszirkel, Koordination der Versorgung, Vorhalten einer 24-h-Notfallversorgung, Psychoonkologie).

3 Die ASV-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA)

Der G-BA (2016) legt in der Richtlinie über die ASV (ASV RL) die Konkretisierung der jeweiligen Erkrankung, die Teilnahmevoraussetzungen inkl. der Qualifikation des ASV-Teams, die Anforderungen an Struktur- und Prozessqualität, indikationsspezifische Kooperationsvereinbarungen, den diagnostischen und therapeutischen Behandlungs-/Leistungsumfang, das Überweisungserfordernis, die Dokumentation, in den Appendices die abrechenbaren Leistungen nach EBM sowie neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (sog. Ziffernkranz) fest (siehe Tab. 2 und Abb. 4).
Tab. 2

Aufbau und Inhalte der ASV-Richtlinie des G-BA

§ 1

Rechtsgrundlage und Geltungsbereich

§ 2

Berechtigte Leistungserbringer („ASV-Berechtigte“)

§ 3

Personelle Anforderungen

§ 4

Sächliche und organisatorische Anforderungen

§ 5

Behandlungsumfang

§ 6

Studienteilnahme

§ 7

Zusammenarbeit mit Patienten- und Selbsthilfeorganisationen

§ 8

Überweisungen

§ 9

Teilstationäre und stationäre Leistungserbringung

§ 10

Kooperationen nach § 116b Abs. 4 Satz 10 SGB V

§ 11

Mindestmengen

§ 12

Qualitätssicherung

§ 13

Evaluation

§ 14

Dokumentation

§ 15

Patienteninformation

§ 16

Jährliche ICD 10-GM Anpassung

Abb. 4

Gliederung der Richtlinie in Paragraphenteil, Anlagen und Appendices. Eigene Darstellung

Bei den Erkrankungen hat sich der G-BA dabei sehr eng an die ABK-RL angelehnt.

3.1 Behandlungsumfang, Krankheitsbilder und Leistungsspektrum

Nachdem am 21.03.2013 der allgemeine Paragrafenteil der RL beschlossen wurde, traten in 2014 die ersten Konkretisierungen in Kraft. Bisher (Stand 01.01.2018) hat der G-BA die in Tab. 3 aufgelisteten indikationsspezifischen Anlagen zur RL beschlossen. Als hoch spezialisierte Leistungen wurden die CT/MRT-gestützte interventionelle Schmerztherapie sowie Brachytherapie definiert (Klakow-Franck 2015, S. 580).
Tab. 3

Indikationsspezifische Anlagen zur ASV-Richtlinie des G-BA. Eigene Darstellung

Anlage

Beschluss

Inkrafttreten

Tuberkulose und atypische Mykobakteriose

19.12.2013

24.04.2014

Gastrointestinale Tumoren und Tumoren der Bauchhöhle

20.02.2014

26.07.2014

Gynäkologie Tumore

22.01.2015

10.08.2016

Pulmonale Hypertonie

17.12.2015

01.06.2016

Marfan-Syndrom

22.01.2015

30.06.2015

Mukoviszidose

15.12.2016

18.03.2017

Rheumatologische Erkrankungen

01.07.2017

19.04.2018

Der G-BA erarbeitet schrittweise weitere erkrankungsspezifische ASV-Anforderungen, als nächstes sind vorgesehen: urologische Tumore (Prostatakarzinom, Harnblasenkarzinom, Nierenzellkarzinom) sowie seltene Lebererkrankungen (primär sklerosierende Cholangitits etc.). Sie sind die rechtliche Voraussetzung dafür, dass Ärztinnen und Ärzte den erweiterten Landesausschüssen ihre Teilnahme an der ASV anzeigen können.

Der Patientenzugang erfolgt über eine Information durch den ASV-Arzt, im Gegensatz zu klassischen Selektivverträgen (DMP, Besondere Versorgung nach § 140a SGB V oder hausarztzentrierte Versorgung nach § 73b SGB V) handelt es sich aber nicht um ein „Einschreibemodell“.

Bei Erkrankungen mit besonderem Krankheitsverlauf ist eine gesicherte Diagnose erforderlich, bei seltenen Krankheiten reicht (aktuell) eine Verdachtsdiagnose.

Das Leistungsspektrum ist im Appendix der ASV-RL detailliert aufgelistet; darin finden sich auch die zugehörigen Gebührenordnungspositionen (GOP) des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) sowie die zur Abrechnung befähigte Fachrichtung.

Die EBM-GOP werden ergänzt durch „geeignete“ neue Untersuchungs- und Behandlungsverfahren (NUB), welche der G-BA definiert. Einige davon wurden bereits in den EBM aufgenommen (Vorhalten einer 24h-Notfallversorgung, Vorstellung des Patienten in der Tumorkonferenz und an der Qualitätskonferenz, bei der Tuberkulose die Prüfung des Farbsinns sowie die molekularbiologische Schnellresistenztestung).

Die anderen NUB wie Positronen Emissions-Tomografie (PET), bestimmte Laboruntersuchungen, Genotypisierung etc. werden nach der GOÄ im Sachleistungsprinzip abgerechnet. Darüber hinaus wurden die Leistungen entsprechend der sog. Onkologievereinbarung (Anlage 6 Bundesmantelvertrag Ärzte) in die ASV aufgenommen und werden bei der Versorgung von Tumorpatienten entsprechend der regionalen Vergütungshöhe in Euro erstattet.

Bei onkologischen Indikationen können jedoch nur solche Patienten in der ASV behandelt werden „… wenn diese aufgrund der Ausprägung der Tumorerkrankung eine multimodale Therapie oder Kombinationschemotherapie benötigen“ (G-BA 2016).

In den Konkretisierungen des G-BA wird auch die Abrechenbarkeit „GOP-genau“ geregelt, also je GOP des EBM jeweils getrennt für die Arztgruppen und die Konkretisierungen. Bei 2000 GOP’s für 20 Arztgruppen in 20 Konkretisierungen sind das 800.000 Ja-Nein Entscheidungen (Leber und Wasem 2016, S. 10). Diese Tatsache erklärt zum Teil den schleppenden und komplexen Regelungsablauf.

In der ASV gilt wie im stationären Bereich der sog. Verbotsvorbehalt. Somit können auch Untersuchungen und Behandlungsmethoden Gegenstand des Leistungsumfangs sein, für die der G-BA noch keine ablehnende Entscheidung getroffen hat. Allerdings wird dies in Satz 2 der ASV RL wieder eingeschränkt, da die abrechenbaren Leistungen im Appendix der RL aufgelistet sind, sodass letztlich mehr oder weniger doch wieder der Erlaubnisvorbehalt wie er in der kollektivvertraglichen ambulanten Versorgung gilt.

3.2 Personelle und organisatorische Teilnahmevoraussetzungen

An der ASV teilnehmen können einerseits vertragsärztliche Leistungserbringer gemäß § 95 Abs. 1 Satz 1 SGB V (d. h. zugelassene Vertragsärzte und Psychotherapeuten, MVZ und sonstige ermächtigte Einrichtungen und persönlich Ermächtigte) sowie andererseits nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser (Hochschulkliniken, Plankrankenhäuser, Vertragskrankenhäuser). Hausärzte können nicht teilnehmen.

Aufbau des interdisziplinären Teams

Die Bildung eines interdisziplinären Teams mit einem sog. Teamleiter ist eine der wichtigsten inhaltlichen Neuerungen der ASV-RL. Es setzt sich aus drei Ebenen (sog. Zwiebelschalen-Modell) zusammen (Abb. 5):
  • Teamleiter: ein Arzt/eine Ärztin aus dem Kernteam koordiniert die ASV fachlich und organisatorisch.

  • Kernteam: Fachärzte, die aufgrund ihrer Erfahrung und Kenntnis an der Behandlung beteiligt sind. Die Mitglieder des Kernteams sowie die Teamleitung sind namentlich zu benennen (§ 2 Abs. 2 S. 4 ASV-RL).

  • Hinzuzuziehende Fachärzte: Fachärzte und Psychotherapeuten, deren Erfahrung und Kenntnis zur Behandlung der Patienten ergänzend benötigt wird. Für hinzuzuziehende Ärzte ist eine institutionelle Benennung ausreichend (§ 2 Abs. 2 S. 5 ASV-RL).

Abb. 5

Aufbau des ASV-Teams („Zwiebelschalen-Modell“). (Quelle: eigene Darstellung)

Für den Bereich der gastrointestinalen Tumore (GIT) muß das interdisziplinäre Team 17 bis 19 Fachgruppen beinhalten (je nach dem, ob Tumoren der Schilddrüse und der Nebenschilddrüse behandelt werden), bei der Tuberkulose (TBC) sind dies 11–14 Fachgruppen (abhängig davon, ob auch Patienten vor dem 18. Lebensjahr eingeschlossen werden).

Überweisungserfordernis

Die Überweisung eines Patienten in die ASV bzw. innerhalb der ASV ist in § 8 der ASV-RL geregelt. Der Erstkontakt mit der ASV kann nur bei einem Mitglied des Kernteams stattfinden, hinzuzuziehende Ärzte werden durch die Überweisung eines Kernteammitglieds eingebunden. Bei schweren Verlaufsformen von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen setzt die ASV die Überweisung durch einen Vertragsarzt voraus (§ 8 S. 1 ASV-RL). Für seltene Erkrankungen und Erkrankungen mit entsprechend geringen Fallzahlen sowie hoch spezialisierte Leistungen regeln die Anlagen 2 und 3, in welchen Fällen die Überweisung durch den behandelnden Vertragsarzt vorauszusetzen ist. Innerhalb des Kernteams und bei Zuweisungen aus dem stationären Sektor entfällt das Überweisungserfordernis.

Mindestmengen

Als Beispiel sei hier der Bereich gastrointestinale Tumore und Tumore der Bauchhöhle genannt. Das Kernteam muß mindestens 230 Patienten als Summe der durch die Kernteamärzte behandelten Patienten (GKV, PKV, stationär, ambulant) aus der Indikationsgruppe (ICD 10) mit gesichterter Diagnose im Vorjahr der ASV-Berechtigung behandelt haben. Zusätzlich muß mindestens ein Facharzt für Innere Medizin mit dem Schwerpunkt Hämatologie-Onkologie dem Kernteam angehören, der pro Quartal mindestens 120 Patienten mit soliden und hämatologischen Neoplasien behandelt, darunter 70 mit medikamentöser Therapie und 30 mit intravenöser u. o. intrakavitärer u. o. intraläsionaler Therapie (120/70/30). Alternativ kann auch ein Facharzt einer der anderen Fachgruppen (Gastroenterologie, Strahlentherapie), der mindestens 80/60/20 (Aufteilung s. o.) Patienten behandelt, die Mindestmengen erfüllen. Die Mindestmengen können für eine Dauer von 2 Jahren um max. 50 % unterschritten werden, sofern konkrete Anhaltspunkte bestehen, dass die definierten Mindestmengen im Folgejahr erreicht werden. Für die anderen Krankheitsbilder gelten jeweils eigene Mindestmengenvorgaben.

Facharztstandard

Für Diagnoseerstellung und sog. leitende Therapieentscheidungen gilt der Facharztstatus (gemäß Weiterbildungsordnung der Ärztekammer). Nachgeschaltete Entscheidungen und Behandlungen können auch von Ärzten, die noch keinen Facharzt erworben haben, erbracht werden.

Sächliche und organisatorische Anforderungen

Nach § 4 der ASV-RL sind die Anforderungen entweder „unter einem Dach“ oder auf der Basis von Leistungskooperationen zu erfüllen. Diese umfassen u. a.:
  • Qualifikation der Pflegekräfte

  • Erreichbarkeit einer Intensivstation (24 h)

  • Notfallversorgung (24 h)

  • Möglichkeit einer stationären Notfalloperation

  • Notfall-Labor (24 h)

  • Zusammenarbeit mit sozialen Diensten und Einrichtungen der Palliativversorgung

  • Tumorkonferenz vor Behandlungsbeginn

Als Radius der Erreichbarkeit für die Leistungen gelten 30 Minuten vom Tätigkeitsort der Teamleitung.

3.3 Qualitätssicherung und Dokumentation

Nach den §§ 3 Abs. 5, 4 Abs. 2 und 12 der ASV-RL ist die Behandlungsqualität gemäß § 135a SGB V (Qualitätssicherungsvereinbarungen für Vertragsärzte) nachzuweisen, z. B. für Molekulargenetik, Langzeit-EKG, Koloskopie, Strahlentherapie, Röntgendiagnostik, Laboruntersuchungen etc.

Der Nachweis dieser Qualitätssicherungsvereinbarungen ist für niedergelassene Vertragsärzte relativ einfach, da sie lediglich die Genehmigungsbescheide ihrer KV einzureichen haben. Problematischer ist der Nachweis für Krankenhausärzte, da diese über solche Bescheide nicht verfügen; sie müssen letztlich analoge Nachweise bzw. Selbsterklärungen erstellen, die dann von den Erweiterten Landesausschüssen (eLA) zu prüfen sind. Dies kann sich aufwändig und zeitraubend gestalten.

Es müssen die Befunde, die Diagnose nach ICD 10 inkl. des Zusatzkennzeichens für die Diagnosesicherheit, die Behandlungsmaßnahmen sowie die veranlassten Leistungen einschließlich des Behandlungstags und für die onkologischen Erkrankungen die Tumorklassifikation hinsichtlich der Ausbreitung und des Stadiums mittels TNM mit R- und G-Code dokumentiert werden.

3.4 Kooperationsvereinbarung

Grundsätzlich hätte man vermutet, dass im Rahmen der ASV stets eine transsektorale Kooperation bestehen müßte. Diese ist jedoch nur für die onkologischen Erkrankungen für den jeweils anderen Versorgungsektor vorgeschrieben (§ 10 der ASV-RL gemäß § 116b Abs. 4 S. 10 SGB V). Es sollen Kooperationsverträge zwischen Krankenhäusern und geeigneten ambulanten Leistungserbringern geschlossen werden – auch mit dem Ziel, strukturelle Nachteile der Niedergelassenen beim Patientenzugang zu beheben. Sie ist hier dem erweiterten Landesausschuss nachzuweisen. Gegenstand sind insbesondere:
  • Abstimmung zwischen den ASV-Kooperationspartnern über Eckpunkte der Versorgung unter besonderer Berücksichtigung von Algorithmen der Diagnostik und Therapie

  • Abstimmung der Arbeitsteilung unter Berücksichtigung regionaler Gegebenheiten und den jeweiligen Qualifikationen und

  • Verpflichtung, mindestens zweimal pro Jahr gemeinsame qualitätsorientierte Konferenzen durchzuführen.

4 Das Anzeigeverfahren

Die Zuständigkeit für die Teilnahme, die gemäß § 116b SGB V a.F. beim Wirtschaftsministerium des jeweiligen Bundeslandes lag, wurde 2011 im neuen § 116b SGB V den eLA übertragen. Damit sollten die regional heterogenen, teils von politischen Aspekten der Landesministerien abhängigen Genehmigungen auf reine Anzeigen mit Nachweis der geforderten Teilnahmevoraussetzungen der Antragsteller vereinfacht werden. Der ASV-Teamleiter reicht die Anzeige mit den erforderlichen Unterlagen beim eLA ein ( Abb. 6).
Abb. 6

Ablauf bei der Entscheidung für die Gründung eines ASV-Teams. (Quelle: eigene Darstellung)

Aufgabe der eLA gemäß § 116b Abs. 2 SGB V ist das Zurverfügungstellen der Anzeigenvordrucke, die Prüfung der maßgeblichen Anforderungen und Voraussetzungen für die Teilnahme, die Entscheidung und Mitteilung bei Nichterfüllung und die Entscheidung über Widersprüche gegen Negativmitteilungen. Die Anzeigeformulare der jeweiligen eLA unterscheiden sich in Umfang und Anforderungen teilweise erheblich (Buchner 2015, S. 607). Die eLA setzen sich aus 9 Vertretern der Krankenkassen, 9 der Ärzte und 9 der Krankenhäuser sowie 3 unparteiischen Mitgliedern zusammen (§ 116b Abs. 3 SGB V), außerdem aus Patientenvertretern. Bei der Gewichtung der Stimmen zählen die Stimmen der Vertreter der Krankenkassen doppelt. Die eLA haben dabei u. a. die Qualitätssicherungsvereinbarungen nach § 135 Abs. 2 SGB V zu berücksichtigen.

Das anzeigende ASV-Team ist nach Ablauf einer zweimonatigen Frist nach dem Eingang der Anzeige zur Teilnahme an der ASV berechtigt, es sei denn der eLA teilt mit, dass die Anforderungen und Voraussetzungen nicht erfüllt sind. Zusätzlich kann der eLA von dem anzeigenden Leistungserbringer ergänzende Stellungnahmen und Informationen einfordern. In dieser Zeit ist die zweimonatige Frist unterbrochen.

5 Vergütungssystematik und Leistungsabrechnung

Die Vergütung erfolgt durch die Krankenkasse extrabudgetär, d. h. außerhalb der morbiditätsorientierten Gesamtvergütung (MGV). Nach § 87 Abs. 5a SGB V beschließt der ergänzte erweiterte Bewertungsausschuss die Leistungsvergütung der ASV gemäß § 116b Abs. 6 Satz 8 SGB V. Eigentlich ist im § 116 b Abs. 6 SGB V eine eigene ASV-Gebührenordnung vorgesehen (Stichwort: „ambulante DRG“). Dies ist jedoch bis heute nicht umgesetzt. Daher erfolgt übergangsweise die Vergütung auf Basis des (geänderten) Einheitlichen Bewertungsmasstabs (EBM), in dem seit 01.07.2014 eigene ASV-Kapitel (50 und 51) hinterlegt wurden. Im Appendix der Richtlinie sind der Behandlungsumfang und die zugehörigen abrechenbaren GOP definiert. Die Vergütung erfolgt unbudgetiert anhand des landesspezifischen Auszahlungspunktwertes ohne Mengenbegrenzung. Zwar handelt es sich bei der ASV um ein den Selektivverträgen ähnliches Konstrukt, d. h. eine direkte Vertragsbeziehung zwischen Krankenkassen und den Leistungserbringern. Die Abrechnung durch Vertragsärzte erfolgt somit primär nicht über die KV, sondern formal direkt mit der Kasse. Diese Abrechnungsform kommt jedoch in praxi nur selten zur Anwendung (Dengler et al. 2017). Anfangs wurden private Dienstleister als Managementgesellschaft beauftragt. Diese Möglichkeit ist jedoch 2015 entfallen; Vertragsärzte können inzwischen nur noch öffentlich-rechtliche Stellen beauftragen, d. h. de facto die KV. Aufgrund des völlig neuen Sektors, den die ASV darstellt, ist es insbesondere am Anfang der Umsetzung zu Problemen bei den KVen gekommen, die erst nach und nach behoben wurden bzw. werden.

Gemäß § 116b Abs. 6 Satz 12 SGB V haben der GKV-Spitzenverband, die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) sowie die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) zum 01.10.2015 einen dreiseitigen Vertrag über Form und Inhalt des Abrechnungsverfahrens sowie die erforderlichen Vordrucke (ASV-AV) geschlossen, damit eine korrekte Trennung zwischen ASV-Fällen und solchen, die im Kollektivvertrag behandelt werden, erfolgen kann. Die Vereinbarung enthält die Abrechnungsdaten für erbrachte Leistungen, die Regelungen zur Teamnummer, zum ASV-Verzeichnis, zur ASV-Servicestelle und zur Kennzeichnung der Vordrucke. Die ASV-Servicestelle mit Sitz in Bamberg/Oberfranken wird gemeinsam betrieben vom GKV-Spitzenverband, der KBV und der DKG. Sie vergibt die neunstellige ASV-Teamnummer an den ASV-Teamleiter und führt das Verzeichnis der berechtigten ASV-Teams.

Die Krankenhäuser rechnen nicht über die KV, sondern (wie bisher auch) nach AMBO (Datenübermittlungsvereinbarung ambulante Operationen) gemäß § 301 SGB V ab. Bei Krankenhäusern war initial ein sog. Investitionsabschlag von 5 % auf die resultierende Vergütungshöhe vorgesehen, um wenigstens ansatzweise die Wettbewerbsvorteile (Querfinanzierung) der Kliniken gegenüber den niedergelassenen Ärzten zu kompensieren. Dieser Abschlag fiel jedoch im Verlauf den Änderungen im Rahmen der Krankenhausstrukturreform von 2015 zum Opfer.

6 Bereinigungsverfahren

Im Gegensatz zur Vergütung und Abrechnung, die dreiseitig (KBV, GKV-SpiBu, DKG) festgelegt wird, erfolgt die Bereinigung zweiseitig (KBV/GKV-SpiBu).

Der Gesetzgeber sieht vor, dass die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (MGV) nach den Vorgaben des Bewertungsausschusses (BA) um diejenigen Leistungen zu bereinigen ist, die Bestandteil der ASV sind. Dafür beschließt der BA pro Indikation einen zu bereinigenden Leistungsbedarf je Patient. Da die Bereinigung die Summe berücksichtigen soll, die bisher im Kollektivvertrag von den Krankenkassen für Leistungen, die zukünftig der ASV unterliegen würden, bezahlt wurde, handelt es hierbei um einen durchschnittlichen historischen Leistungsbedarf (Bezugsjahr gastrointestinale Tumore 2014). Die Höhe je Patient liegt z. B. bei gastrointestinalen Tumoren je nach KV zwischen 138 € und 311 € (Beschluss des BA in seiner 386. Sitzung). Die Krankenkassen übermitteln nach Quartalsende die Patientenzahl aus der aktuellen ASV-Abrechnung an die KVen. Zur Ermittlung der relevanten Anzahl der zu bereinigenden Patienten wird wiederum nach Teamart unterschieden. Die Bereinigungsmenge wird je Indikation durch Multiplikation des durchschnittlichen historischen Leistungsbedarfs eines ASV-Patienten mit der Anzahl der bereinigungsrelevanten ASV-Patienten errechnet. Im Anschluss wird diese Summe auf regionaler Ebene unter Berücksichtigung der regionalen Honorarverteilungsquote und der regionalen Morbiditätsrate durch die jeweilige KV angepasst. Ebenfalls Berücksichtigung findet die mögliche Mehrfachinanspruchnahme. Anschließend werden die Bereinigungssummen je Indikation zu einer Gesamtbereinigungsmenge aufsummiert und von der MGV abgezogen. Die Regelungskompetenz zur Abbildung der MGV-Bereinigung auf Arzt- oder Praxisebene liegt bei der jeweiligen KV.

In der sehr breiten Spanne der historischen Leistungsmenge je Patient in den KVen kann v. a. die Zahl der Patienten ein Problem für die Bereinigung des fachärztlichen Topfs darstellen, denn es werden evtl. die Krankenhausfälle (bei rein stationären oder gemischten Teams) mitgezählt. Auch ist eine Bereinigung stationärer, auch teil- und kurzstationärer Budgets (zumindest derzeit) nicht vorgesehen. Bereits 2012 erbrachten die Krankenhäuser Leistungen des § 116b SGB V für rund 100 Mio. Euro, die ohne formelles § 116b SBG V-Budget und zusätzlich zu den stationären Fällen abgerechnet werden (SVR 2012, S. 275). Diese beiden Aspekte werden verständlicherweise von den Vertragsärzten kritisiert (Goetzenich und Schmitz 2015, S. 406).

7 Aktueller Stand der ASV, Evaluation

Obwohl die ASV bereits zum 01.01.2012 eingeführt wurde, war der Umsetzungsstand lange Zeit ernüchternd und das Potenzial nicht annähernd ausgeschöpft.

Mitte 2015 waren bei der ASV-Servicestelle gerade einmal deutschlandweit 18 ASV-Teams gelistet (Klakow-Frank 2016, S. 108). Gemäß § 116b SGB V, Abs. 9 sowie § 13 der ASV-RL hatten der GKV-Spitzenverband, die DKG sowie die KBV spätestens fünf Jahre nach Inkrafttreten der ASV, also zum 31.03.2017, dem BMG eine erste Evaluation des Sachstandes zu übermitteln. Dabei sollten die Auswirkungen der ASV auf Kostenträger, Leistungserbringer und Patienten beurteilt werden. Dies ist dann zum 12.05.2017 geschehen (GKV-Spitzenverband et al. 2017). Hier wurden mit Stand 31.12.2016 69 ASV-Teams genannt. Zu diesem Zeitpunkt waren 2301 Ärzte in der ASV tätig, davon 1045 (45 %) im Krankenhaus und 1256 (55 %) Vertragsärzte.

Mit Stichtag 01.01.2018 sind von der ASV-Servicestelle inzwischen 139 ASV-Teams im ASV-Verzeichnis veröffentlicht, davon 100 für gastrointestinale Tumore (GIT), 31 für Tuberkulose (Tbc), 4 für gynäkologische Tumore, 3 für pulmonale Hypertonie, 1 für Mukoviszidose, keines für das Marfan-Syndrom. Die ASV scheint sich also inzwischen langsam zu etablieren (Abb. 7). Zu berücksichtigen ist, dass die bei der ASV-Servicestelle gelisteten Teams nicht mit der tatsächlichen Zahl identisch sein müssen, da ein gewisser Zeitverzug zwischen Etablierung des Teams und Eintrag in das Verzeichnis besteht und außerdem nur Teams gelistet werden, die einer Veröffentlichung zustimmen.
Abb. 7

Entwicklung der Anzahl von ASV-Teams im Zeitverlauf. (Quelle: ASV-Servicestelle. Stand 01.01.2018. Grafik: eigene Darstellung)

Die bislang zugelassenen ASV-Teams verteilen sich sehr unterschiedlich auf die Bundesländer. So waren bis 31.12.2016 in Baden-Württemberg die meisten, in Bremen, Mecklenburg-Vorpommern, Rheinland-Pfalz, Saarland, Sachsen sowie in Thüringen hingegen kein Team gegründet. Bisher haben sich ASV-Teams überwiegend in städtischen bzw. verdichteten Räumen angesiedelt. 78 % waren in Städten mit mehr als 50.000 Einwohnern, nur 3 % in ländlichen Gemeinden mit weniger als 5000 Einwohnern tätig (ASV-Servicestelle 2017; Jenschke et al. 2017, S. 210). Ein Grund dafür ist sicherlich die Verfügbarkeit von spezialisierten Fachärzten, wahrscheinlich auch die in der ASV-RL vorgegebene durchschnittliche Erreichbarkeitsregelung von ca. 30 Minuten. In einer aktuellen Umfrage unter ASV-Teamleitern (Froschauer-Häfele et al. 2017, S. 26) wurde eine Teamgröße von 32 Ärzten (8 im Kernteam und 24 hinzuzuziehende Ärzte) berichtet. In Tab. 4 ist die Verteilung der teilnehmenden Ärzte laut Bericht von GKV-Spitzenverband, KBV und DKG von 2017 dargestellt, auch hier lag die durchschnittliche Teamgröße bei 32 Ärzten. In der Indikation GIT war dabei die Teamleitung in 61 % im Krankenhaus, in 34 % im vertragsärztlichen Sektor sowie in 5 % in einem Klinik-MVZ angesiedelt (Jenschke et al. 2017, S. 206).
Tab. 4

Verteilung des Tätigkeitssektors der ASV-Ärzte in den jeweiligen Bundesländern. Stand 29.03.2017. (Quelle: GKV-Spitzenverband et al. 2017, S. 33)

KV

Anzahl ASV-Teams

Anzahl alle Ärzte:

Anzahl Krankenhausärzte

Anzahl Vertragsärzte

Anteil Krankenhausärzte (%)

Anteil Vertragsärzte (%)

Baden-Württemberg

14

334

150

184

45

55

Bayerns

6

235

97

138

41

59

Berlin

7

322

202

120

63

37

Brandenburg

1

34

19

15

56

44

Hamburg

4

155

50

105

32

68

Hessen

5

131

46

85

35

65

Niedersachsen

2

50

32

18

64

36

Nordrhein

7

181

105

76

58

42

Rheinland-Pfalz

1

23

18

5

78

22

Sachsen

1

62

44

18

71

29

Sachsen-Anhalt

5

242

42

200

17

83

Schleswig-Holstein

4

110

31

79

28

72

Westfalen-Lippe

14

422

209

213

50

50

Bund

71

2301

1045

1256

45

55

Ohne Vertretungsärzte

Die Anzahl der Patienten nimmt im Verlauf inzwischen kontinuierlich zu (siehe Abb. 8 und Tab. 5). Im 3. Quartal 2016 wurden 2224 Patienten, davon 1873 GIT-Patienten sowie ca. 330 Tbc-Patienten, in der ASV versorgt (GKV-Spitzenverband 2017, S. 42). Insgesamt befanden sich mit Stand 4. Quartal 2016 seit Start der ASV 1984 Tb-Patienten und 6759 GiT-Patienten in dieser Versorgungsform (GKV-Spitzenverband et al. 2017, S. 40).
Abb. 8

Entwicklung der ASV im Verlauf. Vertikale (y)-Achse: Anzahl Patienten im jeweiligen Quartal. (Quelle: GKV-Spitzenverband et al. 2017. Tbc: Tuberkulose. GIT: gastrointestinale Tumore. Grafik: eigene Darstellung)

Tab. 5

Anzahl in der ASV versorgter Patienten nach Bundesland. (Quelle: GKV-Spitzenverband et al. 2017, S. 42)

KV

Anzahl ASV-Teams *

2015/2

2015/3

2015/4

2016/1

2016/2

2016/3

Anteil in %

Baden-Württemberg

12

64

234

336

408

470

750

33

Bayern

4

 

80

125

205

277

297

14

Berlin

5

  

20

46

60

51

3

Brandenburg

1

  

**

**

**

**

**

Hamburg

4

5

8

5

≤4

12

17

<1

Hessen

4

**

**

**

**

**

**

**

Niedersachsen

2

**

**

**

**

**

**

**

Nordrhein

5

  

13

≥5

22

38

1

Sachsen

1

 

**

**

**

**

**

**

Sachsen-Anhalt

4

**

**

**

**

**

**

**

Schleswig-Holstein

3

**

 

**

**

**

**

**

Westfalen-Lippe·

12

12

36

71

117

331

344

13

KV-Bezirke ohne ASV-Teams #

0

11

13

21

21

30

36

2

Bund

57

147

484

843

1288

1978

2224

100

KV = KV des Wohnorts des Patienten. # Da die ASV Teams nach KV des eLA angegeben werden, aber die ASV Patienten nach KV des Wohnorts des Patienten, kann es vorkommen, dass in einem KV Bezirk ohne ASV Team ASV Patienten aufgeführt werden, diese werden aggregiert aufgeführt. * Stand 5. Oktober 2016. ** Aus datenschutzrechtlichen Gründcn werden Daten nicht berichtet, wenn es nur ein ASV Team im KV Bezirk gibt (entweder nur ein Team TBC und/oder ein Team GIT). Patientenzahlen ≤4 werden aus datenschutzrechtlichen Gründen als ≤4 ausgewiesen. Um eine Rückrechenbarkeit auszuschließen, werden zum Teil auch größere Zahlen maskiert und als ≥5 ausgewiesen

Die durchschnittliche Distanz zwischen dem Ort des Teamleiters und dem Wohnort der Mehrheit der ASV-Patienten betrug in der Umfrage (Froschauer-Häfele et al. 2017, S. 27) 28 km.

Das Robert Koch Institut (RKI) weist für das Jahr 2012 allerdings eine Inzidenz für gastrointestinale Tumore (ICD 10 C15 – C25) von 114.653 Patienten aus (RKI 2016). Trotz des Anstiegs der ASV-Patientenzahlen dokumentiert dies den nach wie vor sehr geringen Anteil der ASV an der Versorgung (siehe Abb. 9).
Abb. 9

Anteil ASV-Patienten (4. Q2016) an der Gesamtpopulation der jeweiligen Erkrankungsentität. GIT: gastrointestinale Tumore. TBC: Tuberkulose. (Quelle: RKI 2016 (Patienten ges.), GKV-Spitzenverband et al. 2017 (Patienten in ASV). Grafik: eigene Darstellung)

Die Ausgaben für die ASV sind dementsprechend bisher noch gering (siehe Tab. 6) und beliefen sich in den ersten drei Quartalen des Jahres 2016 im vertragsärztlichen Sektor auf lediglich 3,4 Mio € (GKV-Spitzenverband et al. 2017, S. 48).
Tab. 6

Ausgaben in Mio. Euro für den Leistungsbereich § 116b SGB V a.F. und ASV. (Quelle: GKV-Spitzenverband et al. 2017, S. 48)

 

2009

KJ1

2009

KJ1

2010

KJ1

2011

KJ1

2012

KJ1

2013

KJ1

2014

KJ1

2015

KJ1

2015

KV45

2016

KV45

§ 116b SGB V (alt) und (neu) durch Krenkenhäuser (Kontenart 04030)

9,2

36,6

99,2

147

180

169

174

203

202

208

ASV durch Vertragsärzte (Kontenart 04033)

1,4

0,3

0,8

1,6

3,4

Summe

9,2

36,6

99,2

147

180

171

175

204

203

211

Veränderung der Gesamtsumme zum Vorjahr in %*

298

171

48

23

−5

2

17

4

*Für den Jahresvergleich von 2015 zu 2016 wurde die KV45 verwendet, ansonsten die KJ1

Der SVR hatte 2012 in seinem Sondergutachten vorgeschlagen, dass für „die Auswirkungen der neu geschaffenen Regelungen auf Kostenträger, Leistungserbringer und Patientenversorgung, die nach einer Frist von fünf Jahren evaluiert werden …. u. a. die im Rahmen dieses Gutachtens vorgenommene Analyse des Rates als Ausgangspunkt, d. h. als Vergleichsmaßstab vor Einführung der neuen Rechtslage dienen …“ könnte. „Zudem könnte eine Evaluation schon während der Einführungsphase dieses neuen Rechtsrahmens hilfreich sein, um frühzeitig Erkenntnisse zum Umsetzungsstand und ggf. aufgetretenen Problemen zu erhalten“ (SVR 2012, S. 247). Geschehen ist dies nicht.

8 Chancen, Herausforderungen und Probleme der ASV

Die ASV hätte das Potenzial für ein innovatives Versorgungskonzept. Denn erstmals können sowohl Vertragsärzte als auch Krankenhausärzte auf der Basis eines einheitlichen Zugangs-/Teilnahmeverfahrens, gleicher Qualitätssicherungsvoraussetzungen und eines gemeinsamen Honorartopfs ambulant Patienten betreuen. Auch die Sektorübergreifung ist – zumindest in der Onkologie – als Voraussetzung geregelt. Hinzu kommt die extrabudgetäre Leistungshonorierung außerhalb der morbiditätsorientieren Gesamtvergütung.

Bisher (Stand Ende 2017) zeigt die Versorgungsrealität allerdings, dass die Umsetzung schleppend verläuft (s. o.). Die Gründe hierfür sind vielfältig. So beschließt der G-BA für jede einzelne Indikation die Konkretisierungen, die in einem extrem hohen Detailgrad den Behandlungsumfang, die Rahmenbedingungen und die einzubeziehenden Ärzte festlegen. Damit vergehen stets mehrere Monate, bis die Konkretisierungen nur einer Krankheit in Kraft treten.

Die detaillierten Vorgaben zu den Teilnahmevoraussetzungen entspringen u. a. der Unsicherheit im G-BA, dass einerseits das Grundprinzip „Jeder darf, der kann“ gilt, andererseits Angst und Misstrauen vor unkontrollierbarer Mengenausweitung besteht. So haben die Regelungen des G-BA zur Teilnahme eher mengenbegrenzenden als qualitätssichernden Charakter (Klakow-Frank 2016, S. 108).

In einer Umfrage unter niedergelassenen Internisten mit Schwerpunkt Hämatologie und Onkologie haben wir Ende 2016 den Stand der ASV-Teilnahme, die Einschätzung dieser neuen Versorgungsform sowie evtl. bestehende Hürden abgefragt (Dengler et al. 2017). Dabei ergab sich ein ernüchterndes Bild. Zum Umfragezeitpunkt nahmen lediglich 6 % der Antwortenden aktiv an der ASV teil. 45 % hatten sich dagegen entschieden. Die Übrigen waren noch unentschlossen oder gaben an, sich in Vorbereitung zu befinden. Als Gründe für die Zurückhaltung unter den niedergelassenen Fachärzten wurden bürokratische Hürden sowie die damit zusammenhängenden zeitlichen und personellen Belastungen angeführt. Der Umfang des abzuarbeitenden Anzeigenvordrucks sowie die darüber hinaus einzureichenden zahlreichen Anlagen, Qualitätsnachweise und Erklärungen sowie Kooperationsverträge sowie ungeklärte Haftungsfragen stellen Hindernisse dar.

Die Mehrheit der Befragten ging außerdem davon aus, dass die ASV weder die Patientenversorgung noch ihre strategische Positionierung verbessere (Dengler et al. 2017a, S. 6). Dies ist auch im Lichte bereits bestehender Strukturen zu sehen. So wurden in den letzten 15 Jahren in der Onkologie eine große Zahl an Darmkrebs- und Brustkrebszentren gegründet. Nach den Daten der Deutschen Krebsgesellschaft arbeiten in Deutschland 284 zertifizierte Darmkrebszentren (DKG 2016). Etwa 80 % der onkologischen Praxen waren bereits 2014 mit mindestens einem solchen Zentrum assoziiert (Goetzenich und Schmitz 2015, S. 403); sie gewährleisten außerhalb der ASV bereits eine nahezu flächendeckende hochstehende, interdisziplinäre Versorgung von Tumorpatienten.

Auch hatten die niedergelassenen Onkologen Zweifel, ob sich Vorteile in der Vergütung realisieren lassen (Dengler et al. 2017, S. 7). Die in die ASV eingeführte NUB-Neuregelung für den ambulanten Sektor wird de facto mit wenigen Ausnahmen durch den Ziffernkranz der abrechenbaren Leistungen wieder konterkariert. Auch das zumindest den Befragten unklare Bereinigungsverfahren sowie ein als intransparent eingeschätztes Abrechnungsverfahren wurden als Gründe für eine Nichtteilnahme genannt.

In der bereits erwähnten Studie des Bundesverbandes ambulante spezialfachärztliche Versorgung wurden Ende 2016 Leiter bereits bestehender ASV-Teams nach ihrer Einschätzung befragt. Auch hier zeigte sich, dass der Aufwand und die erforderlichen Unterlagen für das Anzeigeverfahren ganz überwiegend negativ beurteilt wurden. Die meisten Teamleiter schätzten auch die Abrechnung der Leistungen als zu aufwändig ein. Weniger als die Hälfte (45 %) attestierten der ASV einen hohen Zusatznutzen für die Patienten. Als Motive für eine ASV-Teilnahme wurde ein ökonomisch-betriebswirtschaftlicher Vorteil (insbesondere langfristig), die Auslastung von Personal, Geräten oder Räumen angegeben. Die meisten Teamleiter wünschten sich eine Ausweitung der ASV-Indikationen (Froschauer-Häfele et al. 2017, S. 30).

Zur Vermeidung einer Doppelfinanzierung ist eine KV-spezifische Bereinigung des Honorars im Kollektivvertrag vorgesehen. Der exakte Umfang der zu bereinigenden Summe ist jedoch bislang unklar. Die fortlaufende Bereinigung darf allerdings nicht bewirken, dass die ambulanten Vertragsärzte das volle Risiko einer Ausweitung der Leistungen infolge von Morbiditätsverschiebungen oder von durch Anbieter zusätzlich induzierter Nachfrage tragen, zumal in diesem Bereich keine Budget- oder Mengenbegrenzungen gelten (SVR 2012, S. 249).

Desweiteren ist aktuell unklar, wie sich die ASV auf die Bedarfsplanung in der kollektivvertraglichen Versorgung auswirken wird. Wenn immer mehr Patienten in der ASV außerhalb der Bedarfsplanung versorgt werden, kann dies relevanten Einfluss auf die bisherigen Beplanungsgrundlagen haben.

Auch viele Krankenhäuser nehmen (derzeit) nicht an der ASV teil. Einerseits wohl, weil etliche noch eine ambulante Versorgung nach § 116b SGB V a.F. haben (Pfaffinger 2015, S. 4); dies könnte sich bald ändern, da der 3-jährige Bestandsschutz (s. o.) ab 2017 ausläuft. Jedoch dürfte auch hier der hohe bürokratische Aufwand eine Rolle spielen. Andererseits könnten auch teilstationäre Tageskliniken oder Hochschulambulanzen eine weitere Implementierung der ASV hemmen.

Wie der in Abschn. 7 dargestellte Verlauf der Zahlen von gegründeten ASV-Teams zeigt, scheint sich diese neue Versorgungsform – wenn auch langsam – doch zu etablieren. Neben dem bereits erwähnten Auslaufen des § 116b a.F. wird möglicherweise die aktuell beschlossene RL für Rheumaerkrankungen dazu beitragen, da für diese Entität im Gegensatz zur Onkologie ein höherer Versorgungsbedarf angenommen wird. Der Wegfall der Voraussetzung der schweren Verlaufsform bei rheumatologischen und onkologischen Erkrankungen im Rahmen des GKV-VSG erweitert außerdem das Patientenspektrum.

2011 hatte der SVR eine Umfrage unter ausgewählten Krankenhäusern durchgeführt, um die Ausgangslage vor Einführung der ASV darzustellen (SVR 2012, S. 250). Dabei zeigten sich über den Zeitverlauf von 2007 – 2010 abnehmende Antragszahlen, mehr als die Hälfte aller Zulassungen nach § 116b SGB V a.F. entfielen auf die Onkologie. Als Gründe für eine Antragstellung wurden v. a. ein integrierter, sektorübergreifender Behandlungsprozeß sowie langfristige Vorteile einer „Kundenbindung“ für den Fall künftiger stationärer Aufenthalte betont. Als Gründe gegen eine Antragstellung oder Hürden wurden ein ungeeignetes Leistungsspektrum, das komplexe Antrags- und Zulassungsprozedere sowie die damit verbundenen rechtlichen Unsicherheiten genannt.

Trotz der unbestreitbaren innovativen gesundheitspolitischen Weiterentwicklung durch die ASV mit dem Ziel einer echten Angleichung der Rahmenbedingungen für eine transsektorale Patientenversorgung ist diese weiterhin nicht wirklich umgesetzt. So kann die Klinik ganz andere Leistungen als die einzelne Praxis erbringen und damit den gesamten Versorgungspfad in einer Wertschöpfungskette zusammenfügen (Coenen et al. 2016, S. 81). Vor allem im Bereich der Diagnostik (Radiologie, Labormedizin etc.) besteht die Gefahr einer Angebots-/Leistungsausweitung, wenn z. B. das Krankenhaus ein MVZ betreibt. Nach wie vor hat das Krankenhaus den Vorteil des Erstzugriffs auf den Patienten durch die am Anfang stehende stationäre Versorgung, vor allem in der Onkologie. Verzerrungen zugunsten der Krankenhäuser treten außerdem dadurch auf, dass öffentliche Träger anfallende Defizite decken und teilweise eine Unterstützung aus regionalpolitischen Motiven stattfindet (SVR 2012, S. 273). Kartellrechtliche Kontrolle muss an dieser Stelle garantieren, dass Monopole – auch regionaler Art – nicht entstehen; Kooperationen, an denen marktmächtige Unternehmen beteiligt sind, sollten daher dem Kartell- und Wettbewerbsrecht unterworfen sein (SVR 2012, S. 245).

Auch eine Verlagerung von Patienten aus dem stationären bzw. teilstationären Bereich in die ASV-Behandlung ist problematisch und sollte z. B. über eine schiedsamtsfähige Kontrolle der nachweisbaren stationären Fälle, die für die ASV abgerechnet werden, erfolgen. Die ASV lässt außerdem keinen wettbewerblichen Handlungsspielraum für die Krankenkassen; ihre Aufgabe verbleibt in der Vergütung der erbrachten Leistungen nach Einheitspreisen. Hier könnten ggf. selektivvertragliche Konstrukte, z. B. nach § 140a SGB V, eine gewisse Steuerung ermöglichen.

9 Fazit

Die ambulante spezialfachärztliche Versorgung (ASV) wurde infolge der Zunahme von ambulant behandelbaren Erkrankungen – bedingt durch den medizinischen Fortschritt –, sowie dem politisch gewollten Trend für einen Wettbewerb zwischen den Sektoren und zur Öffnung von Krankenhäusern für den ambulanten Bereich eingeführt. Die ASV ist ein neuer innovativer Sektor mit eigenem Qualifikationsmerkmal für die Betreuung von Patienten mit seltenen und/oder komplexen Erkrankungen als Alternative zum Kollektivvertrag. Erstmals wurde ein einheitlicher Ordnungsrahmen für Krankenhausärzte als auch Niedergelassene etabliert. Das außerhalb der budgetierten, morbiditätsorientierten Gesamtvergütung zu erstattende Honorar und fehlende Mengenbegrenzung sind weitere positive Aspekte.

Faktisch ist die Umsetzung jedoch komplex und belastet durch den gesetzgeberischen Zielkonflikt zwischen Leistungserbringer-freundlichen Anreizen einerseits und dem Versuch der Vermeidung einer unkontrollierten Ausgabenentwicklung andererseits (Klakow-Frank 2016, S. 97). Die unterschiedlichen Wettbewerbs- und Rahmenbedingungen sowie Besonderheiten der Sektoren sind ebenfalls hemmende Faktoren für eine breite Einführung. Problematisch sind außerdem das – zumindest derzeitig – aufwändige Zugangsverfahren, die nicht erfolgte Abgrenzung zur teilstationären Behandlung, die unklare Bereinigungssystematik sowie der fehlende Handlungsspielraum der Krankenkassen. Auch hat die ASV bislang die Versorgung im ländlichen Raum nicht verbessert.

Ob die Krankenhäuser die ASV als Option für den weiteren Einstieg in die ambulante Versorgung nutzen oder – wie es in der Vergangenheit der Fall war – eher Vertragsarztsitze erwerben und in Klinik-MVZ integrieren und ob die niedergelassenen Fachärzte ihre Zurückhaltung aufgeben, wird auch davon abhängen, ob die sektorunterschiedlichen Rahmenbedingungen und die geschilderten bürokratischen Hürden bestehen bleiben oder von G-BA bzw. den eLA abgebaut werden.

Der Durchbruch dieses neuen Sektors zu einem flächendeckenden Versorgungsangebot steht derzeit jedenfalls noch aus, die weitere Entwicklung bleibt abzuwarten.

Literatur

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Authors and Affiliations

  1. 1.Institut für Gesundheit & Soziales (ifgs)Hochschule für Oekonomie & Management (FOM)MünchenDeutschland

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