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Selektivverträge am Beispiel der Hausarztmodelle

  • Ivo WeißEmail author
  • Eberhard Mehl
Living reference work entry
Part of the Springer Reference Wirtschaft book series (SRW)

Zusammenfassung

Das folgende Kapitel soll einen Überblick darüber geben, wie die ambulante medizinische Versorgung in Deutschland organisiert ist, und wie die bestehenden Strukturen schrittweise um wettbewerbliche Elemente ergänzt wurden. In diesem Zusammenhang wird auch dargestellt, wie die gesetzlichen Krankenkassen Finanzmittel aus der sog. Regelversorgung in neue Versorgungsformen umleiten und somit eine Doppelfinanzierung vermeiden können.

Schlüsselwörter

Wettbewerb im deutschen Gesundheitswesen Selektivverträge Hausarztzentrierte Versorgung/HZV Bereinigung der Gesamtvergütung Arztbezogene RLV-Bereinigung 

1 Historie und Marktumfeld – Neue Versorgungsformen

Der Begriff „Neue Versorgungsformen“ ist in gewisser Weise selbsterklärend: im Allgemeinen werden damit solche Versorgungsformen bezeichnet, die sich entweder inhaltlich und/oder im Hinblick auf die unmittelbar beteiligten Organisationen von dem unterscheiden, was im Rahmen der sogenannten Gesamtverträge zwischen Kassenärztlichen Vereinigungen und den (Verbänden der) Krankenkassen vereinbart wurde.

Der Gesetzgeber formuliert zu den Gesamtverträgen in § 83 SGB V: „Die Kassenärztlichen Vereinigungen schließen mit den für ihren Bezirk zuständigen Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen Gesamtverträge über die vertragsärztliche Versorgung der Mitglieder mit Wohnort in ihrem Bezirk einschließlich der mitversicherten Familienangehörigen …“

Das Wissenschaftliche Institut der AOK (WIdO) führt auf seiner Homepage zu Neuen Versorgungsformen (http://www.wido.de/versorgungsformen.html, nachgelesen im Dezember 2010) unter anderem aus: „Ein zentrales Charakteristikum des deutschen Gesundheitssystems ist der strikt sektorale Zuschnitt der Organisation und Finanzierung der medizinischen Versorgungsstrukturen. … Neue Versorgungsformen – wie hausarztzentrierte Versorgung und insbesondere Modelle der integrierten Versorgung – brechen bewusst mit hergebrachten sektoral abgegrenzten Zuständigkeiten sowie Organisations- und mitunter auch Vergütungsformen. …“

Das deutsche Gesundheitswesen weist nicht nur einen „strikt sektoralen Zuschnitt“ auf, sondern ist vor allen Dingen stark reglementiert. Der Weg zu neuen Versorgungsformen führt daher, anders als in anderen Branchen, immer über das Gesetz bzw. eine Gesetzesänderung. Einschlägig für die ambulante Versorgung ist das Sozialgesetzbuch V (SGB V), vor allem das vierte Kapitel. Nur das, was hier ausdrücklich erlaubt ist, kann überhaupt im „Echtbetrieb“ erprobt werden. Gesundheitsreformen und die damit einhergehenden Gesetzesänderungen können daher große Auswirkungen auf die Versorgung haben, denn allein die Änderung eines Halbsatzes kann Wettbewerb befördern oder komplett ausschließen. So kann es einen großen Unterschied bedeuten, ob z. B. Krankenkassen bestimmte Vertragsformen nur mit Kassenärztlichen Vereinigungen oder nur mit freien Verbänden vereinbaren dürfen oder den Vertragspartner frei auswählen können.

Vor diesem Hintergrund erklärt sich auch, abgesehen von der reinen Größe des Gesundheitsmarktes, die große Anzahl der Lobbyisten im Gesundheitswesen. Eine gute Idee allein reicht nicht aus, vielmehr muss auch der gesetzliche Rahmen geschaffen werden, um diese Idee umsetzen zu können.

Die Verfasser dieses Kapitels sind keine „neutralen Beobachter“ sondern Mitarbeiter von Organisationen, die unmittelbar an der Gestaltung und Umsetzung von Selektivverträgen mitwirken. Dies sollte bei der Lektüre stets bedacht und Positionen der Verfasser kritisch hinterfragt werden.

1.1 Die Entstehung von Selektivverträgen

Die ambulante vertragsärztliche Versorgung war bis Mitte der 1990er-Jahre im Wesentlichen wie ein zweiseitiges Monopol organisiert: Auf der einen Seite standen die Krankenkassen bzw. ihre Verbände, auf der anderen Seite die Kassenärztlichen Vereinigungen (KV). Die vertragliche Ausprägung dieses zweiseitigen Monopols wird im Sozialgesetzbuch V als „Kollektivvertrag“ bezeichnet.

Gegenstand des Kollektivvertrags ist die von der jeweiligen KV in ihrem Zuständigkeitsbereich zu übernehmende Sicherstellung der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung für die Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen sowie die Gewährleistungspflicht der KV gegenüber den Krankenkassen (§§ 72, 75 SGB V).

Als Gegenleistung dafür zahlen die Krankenkassen für die gesamte ambulante vertragsärztliche Versorgung ihrer Versicherten an die KV die sog. Gesamtvergütung mit befreiender Wirkung (d. h. Nachzahlungen sind ausgeschlossen, § 85 SGB V).

Für den Fall, dass die Gesamtverträge auf dem Verhandlungswege nicht zustande kommen, setzt das Schiedsamt den Vertragsinhalt innerhalb von drei Monaten fest (§§ 83, 89 SGB V). Der einzelne Vertragsarzt ist auf Grund seiner Zulassung berechtigt, aber auch verpflichtet, auf der Basis der Gesamtverträge an der vertragsärztlichen Versorgung teilzunehmen.

Aber auch für den einzelnen Versicherten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gab es bis zu diesem Zeitpunkt kaum Alternativen oder Wahlmöglichkeiten in der Versorgung. Demgegenüber entstehen sogenannte „Selektivverträge“, wenn neue Vertragspartner zugelassen werden und/oder Ärzte bzw. die Versicherten freiwillig entscheiden können, ob sie an diesen Verträgen teilnehmen wollen.

Einen guten Überblick über die verschiedenen selektivvertraglichen Versorgungsformen gibt Kap. „Integrierte Versorgung“, weswegen in diesem Kapitel das Augenmerk auf die Hausarztzentrierte Versorgung gelegt wird.

1.1.1 Hausarztzentrierte Versorgung

Mit dem GKV-Modernisierungsgesetz zum 01.01.2004 wurde erstmalig die Möglichkeit zum Aufbau sogenannter hausarztzentrierter Versorgungsmodelle gesetzlich verankert und die Verpflichtung der Krankenkassen festgelegt, ihren Versicherten eine besondere hausärztliche (hausarztzentrierte) Versorgung anzubieten. Mit dieser Form der medizinischen Versorgung wird der Hausarzt zur ersten Anlaufstelle für den Patienten und koordiniert sämtliche Behandlungsschritte. Er nimmt damit die Funktion des Lotsen1 bzw. Gatekeepers wahr. Ziele nach den Vorstellungen des Gesetzgebers sind die Verbesserung der Versorgung des Patienten einerseits und die Erschließung von Wirtschaftlichkeitsreserven andererseits.

Die grundlegende Idee von Hausarztmodellen bzw. von hausarztzentrierter Versorgung ist, dass teilnehmende Versicherte einen Hausarzt als ersten und festen Ansprechpartner in gesundheitlichen Fragen wählen. Sofern der Hausarzt die Beschwerden der Patienten nicht alleine behandeln kann, koordiniert er die weitere Behandlung durch andere Leistungserbringer. Wichtig ist der Informationsaustausch zwischen den Leistungserbringer. Wenn dieser funktioniert, können beispielsweise Mehrfachuntersuchungen sowie Komplikationen durch die gleichzeitige Einnahme verschiedener Arzneimittel vermieden werden.

Der hier vorherrschende Vertrags-Phänotypus war der des Kollektivvertrags mit kollektivem Charakter, da hier die KV auf der Hausarztseite als Vertragspartner der Krankenkassen vorgegeben war. Aber gleich der Erfahrung in der IV-Versorgung bis zum Jahre 2004 blockierten auch hier die KVen in Eintracht mit den nicht wettbewerbswilligen und traditionellen Kassen konsequent deren Umsetzung.

Die besondere und zentrale Position des Hausarztes in der Versorgung wurde durch die veränderte Fassung der Regelungen zur Hausarztzentrierten Versorgung durch das im Februar 2007 verabschiedete GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz bestätigt und grundsätzlich verändert. Hier wurden privatwirtschaftlich organisierte Leistungserbringergruppen neben der KV zugelassen und darüber hinaus die Verpflichtung der Krankenkassen verschärft, Hausarztzentrierte Versorgungsverträge abzuschließen. Aber trotz dieser Verschärfung und des damit nachhaltig bestätigten Willens des Gesetzgebers blockierten zahlreiche Krankenkassen gemeinsam mit den KVen konsequent eine Umsetzung. Im Ergebnis konnte der selektivvertragliche Charakter auch im Phänotypus des KV-Monopol dominierten Selektivvertrages nicht als echte Versorgungsalternative durchgesetzt werden.

Mit dem zum 01.01.2009 in Kraft getretenen § 73b SGB V i. d. F. nach dem Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-OrgWG) wurde schließlich die zentrale Bedeutung der hausarztzentrierten Versorgung erneut bekräftigt und ein gesetzlicher Schutzraum geschaffen, der Selektivverträge nun möglich machte. Dazu wurde die Verpflichtung der Krankenkassen zum Vertragsabschluss mit der Gruppe, die über 50 Prozent der Allgemeinärzte repräsentiert, institutionalisiert.

Allein dieser gesetzliche Kunstgriff der Schaffung eines Schutzraums gegen das Vertragskartell der KVen und nicht wettbewerbswilliger Krankenkassen ermöglichte die Etablierung des Selektivvertragssystems als Alternative zum Kollektivvertragssystem. Im Ergebnis entwickelt sich einer neuer Phänovertragstyp, und zwar als flächendeckender tarifvertragsähnlicher Selektivvertrag. Dieser vermittelt in Verbindung mit der freien Einschreibung von Versicherten und Ärzten zwischen dem Anspruch, ein vergleichbares flächendeckendes zusätzliches Angebot für die Versicherten zu schaffen einerseits und dem Wunsch, neue innovative Vertragsmechanismen zur Etablierung von Qualität und Wirtschaftlichkeit zu realisieren andererseits. Da der Kollektivvertrag einer starken Zentralisierung und staatlichen Einflussnahme unterworfen ist, bietet sich hier ein Spielfeld, um kassenspezifische und/oder regionale Vertragslösungen zu finden.

Der Gesetzgeber gibt die Rahmenbedingungen vor, innerhalb derer die jeweiligen Akteure, z. B. Körperschaften öffentlichen Rechts und privatwirtschaftliche Organisationen, agieren können. Der Wille des Gesetzgebers ist dabei aber abhängig von politischen Mehrheiten und somit im Zeitverlauf nicht konstant, teilweise auch widersprüchlich.2

Ein wesentlicher Unterschied der Selektivverträge im Vergleich zum Kollektivvertrag besteht in der freiwilligen Teilnahme von Versicherten und Leistungserbringern. Dieser einfache Mechanismus trägt dazu bei, dass in der selektivvertraglichen Versorgung die Interessen der entscheidenden Akteure im sogenannten Gesundheitsmarkt angemessen berücksichtigt werden. Anders als im Kollektivvertrag erfolgt so bereits durch die „Abstimmung mit den Füßen“3 eine unmittelbare Rückmeldung. Die Frage, ob die selektivvertragliche Versorgung im Sinne der Versicherten und Leistungserbringer gestaltet wurde, beantworten diese durch ihre Teilnahme oder eben Nicht-Teilnahme. Während in einem System reiner Zwangskörperschaften/-mitgliedschaften immer die Gefahr besteht, dass die Interessen der öffentlich-rechtlichen Verwaltung zunehmend in den Vordergrund treten, entsteht in einem System, das auf freiwilliger Teilnahme beruht, von Anfang an ein natürlicher Ausgleich zwischen den Interessen der Versicherten und Leistungserbringer sowie denen der privatwirtschaftlich organisierten Verwaltung.

Öffentlich-rechtliche Verwaltungen sind regelhaft als Dienstleister für staatsnahe Aufgaben institutionalisiert. Ändert sich die Anforderung der Aufgabe, so heißt das noch lange nicht, dass sich entsprechend die Dienstleistung der Verwaltung anpasst, weil eben der unmittelbare Marktkontakt fehlt und die Finanzierung über Steuermittel oder im Falle der KVen über Beiträge von Zwangsmitgliedern stets sichergestellt ist. Übernimmt ein Verband oder eine Gewerkschaft Verantwortung, dann ist die Finanzierung nur über die Mitgliedschaft sicher zu stellen. Entfernt sich die privatwirtschaftliche Verwaltung vom Markt, werden die Mitglieder austreten. Dieser ständige Entwicklungsdruck ist in sich schnell verändernden Märkten nach unserer Auffassung unverzichtbar.

Das System der gemeinsamen Selbstverwaltung mit Zwangsmitgliedschaft (der Ärzte bei den Kassenärztlichen Vereinigungen) und dem Grundsatz „gemeinsam und einheitlich“ (auf Seiten der Krankenkassen) lässt Wettbewerb praktisch nicht zu. Neue Versorgungsformen bieten daher auch die Chance, Veränderungen im Kollektivvertragssystem zu bewirken. Denn erst durch die neuen Versorgungsformen konnte im stark reglementierten Gesundheitsmarkt Wettbewerb entstehen, sowohl um die Zustimmung und Unterstützung Versicherten als auch um die Zustimmung und Unterstützung der Leistungserbringer.

1.1.2 Ausblick und Zusammenfassung

Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass Krankenkassen mit Anbietern unterschiedlichster Art (in den gesetzlichen Bestimmungen jeweils festgelegt) Verträge abschließen können, die von den Bestimmungen des 4. Kapitels des SGB V – das sind die §§ 69 bis 140h – abweichen. Solche Einzelverträge können von den Krankenkassen – nicht nur von ihren Landesverbänden – abgeschlossen werden, um ihren Versicherten eine Hausarztzentrierte Versorgung (§ 73b SGB V) oder eine Besondere Versorgung (§ 140a SGB V) anbieten zu können.

Bisher richten sich die beschriebenen Verträge vor allem an Hausärzte. Grundsätzlich sind solche Verträge aber auch für andere Leistungsanbieter zu gestalten. Nachdem der Deutsche Hausärzteverband durch die Gründung der Hausärztlichen Vertragsgemeinschaft die erforderlichen Strukturen zur Umsetzung solcher Verträge im hausärztlichen Bereich geschaffen hatte, galt es daher, entsprechende Partner auch auf der fachärztlichen Seite zu finden. Hierzu gab es bereits in den Jahren 2004–2007 einige strategische Gespräche mit Klinikträgern. Problematisch war dabei zum einen die unterschiedliche Organisationskultur. Zum anderen waren einzelne Klinikträger nicht in der Lage, ein flächendeckendes Angebot für eine fachärztliche Versorgung zu gewährleisten. Eine Kooperation zwischen im Wettbewerb befindlichen Klinikträgern ist zwar theoretisch denkbar, allerdings naturgemäß schwer, wenn nicht sogar unmöglich zu organisieren. Durch den AOK-Vertrag in Baden-Württemberg, der gemeinsam mit dem MEDIVERBUND zunächst verhandelt und in der Folge sehr kooperativ umgesetzt wurde, entwickelte sich eine sehr konstruktive Arbeitsatmosphäre zwischen einem eher fachärztlichem Verband und dem Hausärzteverband. Aus dieser Kooperation heraus entwickelte sich auch eine Gesprächsebene mit weiteren Verbänden, die ebenfalls eher fachärztlich geprägt sind, dabei aber strikt auf eine ambulante Versorgung ausgerichtet sind. Diese Verbände gründeten aus der Erfahrung, die sie mit dem Hausärzteverband und der Hausärztlichen Vertragsgemeinschaft (HÄVG) gemacht hatten, eine ähnliche Organisationseinheit und zwar den Bundesverband Medi und Genossenschaften. Hier haben sich der NAV, die MEDI Verbände und die Genossenschaften zu einer Gesellschaft ähnlich der Hausärztlichen Vertragsgemeinschaft zusammengeschlossen.

1.2 Markt- und Wettbewerbssituation der Kostenträger in Selektivverträgen

Der deutsche Gesundheitsmarkt ist im Wandel begriffen. Neben dem bisher streng korporatistisch organisierten und damit körperschaftsdominierten geschlossenem Markt entsteht ein durch Vertragswettbewerb gekennzeichneter Markt.

Die Gesetzlichen Krankenkassen nehmen daher zunehmend die Stellung von Unternehmen ein, die im Wettbewerb um Versicherte bessere Versorgungs-/Versicherungsangebote anbieten müssen. Historisch ist der Beginn des Kassenwettbewerbs auf das Jahr 1993 zu terminieren. Der damalige Gesundheitsminister Horst Seehofer hat innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung mit dem Gesundheitsstrukturgesetz (GSG) die Krankenkassen prinzipiell geöffnet und damit nahezu eine freie Wahl der eigenen Krankenkasse durch den Versicherten – und zwar ohne Gesundheitsprüfung – grundsätzlich ermöglicht. Damit kann dieser Zeitpunkt als Beginn des Öffnungsprozesses bezeichnet werden, wobei für einzelne Krankenkassen, wie z. B. die Knappschaft, besondere historisch gewachsene Schutzbestimmungen zugrundegelegt wurden. Festzuhalten bleibt jedoch, dass der Gesetzgeber konsequent bis heute diesen Weg der Öffnung der GKV für den Wettbewerb verfolgt hat.

Ohne auf die einzelnen Regelungstatbestände einzugehen, ist die Öffnung der gesetzlichen Krankenkassen gesetzestechnisch beinahe vollständig abgeschlossen. Darüber hinaus haben die gesetzlichen Krankenkassen ab dem 01.01.2008 einen einheitlichen Beitragssatz und müssen sich mit folgenden Themen auseinandersetzen:
  • Vermeidung von Prämienerhebungen (kassenindividueller zusätzlicher Beitragssatz),

  • Zahlungen von Prämien an die Versicherten, die aus Einsparungen resultieren,

  • kassenindividuelle Angebote von Wahltarifen mit attraktiven Leistungsangeboten an die Versicherten und

  • besondere Vertragsformen mit ärztlichen und nichtärztlichen Leistungserbringern (Hausärzte, Fachärzte, Krankenhäuser, Pflegeeinrichtungen u. a.),

  • Wettbewerb gegenüber anderen gesetzlichen Krankenkassen, aber auch gegenüber den privaten Krankenversicherungen.

Die Regelversorgung wird zwischen dem Spitzenverband Bund und den Vertretern der Leistungserbringer im Gemeinsamen Bundesausschuss bzw. für die Gebührenordnung der Vertragsärzte im Bewertungsausschuss für das gesamte System der gesetzlichen Krankenversicherung einheitlich und gemeinsam abgeschlossen. Dieser Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung trägt den Charakter einer Einheitsversicherung mit hoher staatlicher Einflussnahme.

Die Wahltarife (§ 53 SGB V) konstituieren ihre besondere Wirtschaftlichkeit und Qualität durch wiederum kassenindividuelle Verträge (§ 63, § 73b, § 137 f oder § 140a) zwischen ärztlichen und nichtärztlichen Leistungserbringern. Eine besondere rechtliche Qualität haben die 73 b-Verträge zur Hausarztzentrierten Versorgung, die die gesetzlichen Krankenkassen abschließen müssen. Demgegenüber können die übrigen Vertragsformen freiwillig von den Krankenkassen abgeschlossen werden. Diejenigen Krankenkassen, die die für die Versicherten attraktivsten Verträge abschließen oder mit Gruppen von Leistungserbringern wirtschaftliche Versorgungsstrukturen etablieren, können über die Wahltarife nicht nur zusätzliche Leistungen für die dort eingeschriebenen Versicherten anbieten, sondern darüber hinaus kann „… die Krankenkasse eine Prämienzahlung oder Zuzahlungsermäßigung vorsehen …“ (§ 53 Abs. 3 SGB V).

In der Konsequenz entsteht für das Gesundheitswesen ein Zwei-Markt-System: In dem Markt der Regelversorgung ist die einzelne gesetzliche Krankenkasse degradiert zu einem Ausführungsinstrument der staatlich dominierten Entscheidungen der Gemeinsamen Selbstverwaltung. Im Gegensatz dazu können die Krankenkassen im Wahltarifsystem – gleich einem Non-Profit-Unternehmen – durch selbstständig entwickelte Verträge kassenindividuelle Tarifangebote an die Versichertengemeinschaft machen.

In einer „normalen“ Welt würde man annehmen, dass Kassenvorstände alles unternehmen werden, um sich von der Einheitsversicherungswelt in die Welt der Wahltarife zu verabschieden, da diese bereits mittelfristig die einzige Chance darstellt, das eigene Unternehmen zu erhalten und sich gegenüber dem Markt abzuheben. Da die meisten Kassen aber immer noch keine echte wirtschaftliche Unternehmenskultur haben, sondern ähnlich wie Behörden organisiert sind und agieren, gerät die Entwicklung des Wahltarifmarktes immer wieder – beinahe unerklärlich und irrational – ins Stocken. „Markt“ bzw. „Wettbewerb“ sind zwar spannend, aber bergen neben den hier dargestellten Chancen eben auch Risiken. Organisationen und deren Akteure, die wissen, dass sie einer dynamischen Welt nicht gewachsen sind, werden sich durchaus rational gegen Freiheiten und für staatliche Reglementierung entscheiden.

Entscheidet man sich für den Vertrag, dann entsteht mit diesen neuen Vertragsformen strukturell die Möglichkeit, dass sich die Vertragspartner (Krankenkassen und Leistungserbringer) in einem nie da gewesenen freiheitlichen Vertragsraum bewegen. Sie dürfen alles vertraglich vereinbaren, was nicht durch den Gesetzgeber oder die Gemeinsame Selbstverwaltung grundsätzlich verboten ist. Damit können nicht nur Honorarstrukturen, sondern auch die Form der Leistungserbringung, wie z. B. Verordnung von Arzneimitteln oder Zusammenarbeit zwischen unterschiedlichen Leistungserbringergruppen, vollständig neu organisiert werden. Entscheidend für den hier vorliegenden Kontext ist die Einführung technologischer Standards im Zusammenhang mit den vertraglichen Regelungen zwischen Leistungserbringern und Krankenkassen unter Einbindung der Versicherten. Die rechtliche Legitimation erreichen diese Standards über die Einschreibung der Versicherten und Leistungserbringer in den Vertrag. Dieses schafft eine unmittelbare rechtliche Bindung beider Gruppen, nicht nur die besondere vertraglich festgelegte Versorgungsstruktur, sondern auch die im Vertrag determinierten technologischen Standards, wie z. B. die Nutzung besonderer IT-Strukturen, zu akzeptieren.

Anders ausgedrückt: Die Vertragsparteien können die medizinischen Versorgungsstandards und die technologische Versorgungsstruktur in den konkreten Versorgungsbereichen, die der Vertrag umfasst, autonom festlegen.

Im Ergebnis besitzen die Vertragspartner eine extrem hohe Definitionsmacht gerade über die zukünftigen technologischen Standards im deutschen Gesundheitsmarkt. Da es der Gemeinsamen Selbstverwaltung aber schwer fällt, solche Standards zu definieren, gewinnt die Definitionshoheit der Vertragspartner der Selektivverträge eine bedeutende strategische Position zur Entwicklung von zukünftigen Standards im deutschen Gesundheitsmarkt.

1.3 Entwicklung der HZV-Verträge von 2008–2017

Im Folgenden soll ein kurzer Überblick über die Entwicklung der HZV-Verträge und der Teilnehmerzahlen, sowie die Hindernisse bei der Einführung der HZV gegeben werden. Der erste Vertrag dieser Art, der HZV-Vertrag zwischen AOK Baden-Württemberg, HÄVG/Hausärzteverband und MEDIVERBUND/MEDI, wurde im Mai 2008 unterzeichnet, die ersten Versicherten nahmen im vierten Quartal 2008 an dieser neuen Versorgungsform teil. In der Folge wurden vor allem in Baden-Württemberg und Bayern weitere HZV-Verträge geschlossen. Hierbei lassen sich zwei „Entstehungsarten“ unterscheiden:
  • Verträge, die auf dem Verhandlungswege geschlossen wurden

  • Verträge, die im Zuge von Schiedsverfahren festgesetzt wurden

In Baden-Württemberg folgten auf den AOK-Vertrag die Verträge mit der Bosch BKK und der BKK Vertragsarbeitsgemeinschaft Baden-Württemberg (einem Zusammenschluss von ca. 60 Betriebskrankenkassen) mit Vertragsunterzeichnung im September 2009 und der Vertrag mit der IKK classic mit Vertragsunterzeichnung im März 2010. Durch Schiedsverfahren kamen hinzu die Verträge mit den Ersatzkassen (April 2010), weiteren Betriebskrankenkassen (September 2010) und der Knappschaft Bahn See (September 2010). Im Januar 2012 wurde der Vertrag mit der Landwirtschaftlichen Krankenkassen unterzeichnet, nachdem sich die Verhandlungen wegen der Änderung des § 73b SGB V und der Fragen rund um den Datenschutz verzögert hatten. Auch in Bayern startete die HZV mit der dortigen AOK, im zweiten Quartal 2009. Hierbei ist zu beachten, dass der HZV-Vertrag mit der AOK Bayern direkt mit ca. 2 Mio. teilnehmenden Versicherten startete, da es sich bei diesem Vertrag um die Weiterentwicklung eines IV-Vertrages handelte und die bereits am IV-Vertrag teilnehmenden Versicherten sich nicht erneut einschreiben mussten. Für die meisten anderen Krankenkassen in Bayern (vor allem Betriebskrankenkassen und Ersatzkassen) wurden die Verträge in Schiedsverfahren festgelegt und die (HZV-)Versorgung startete dann im dritten Quartal 2010. Außerhalb von Baden-Württemberg und Bayern wurden mit wenigen Ausnahmen praktisch nur Verträge im Zuge von Schiedsverfahren festgesetzt, dazu später mehr.

Bis zum Ende des Jahres 2010 nahm die Anzahl der teilnehmenden Versicherten in Baden-Württemberg und Bayern stetig zu, der Höchststand lag bei ca. 4,5 Mio. Versicherten und über 16.000 teilnehmenden Ärztinnen und Ärzten. Ende 2010 wurden jedoch nahezu alle HZV-Verträge in Bayern durch die Krankenkassen gekündigt, nachdem der bayerische Hausärzteverband zu einer Abstimmung über einen Systemausstieg (der „Kassenärzte“ aus dem kollektivvertraglichen System) aufgerufen hatte. Allein durch die Kündigung der AOK Bayern wurde somit die Anzahl der HZV-Teilnehmer schlagartig um 2,5 Mio. Versicherte reduziert. Da aber weiterhin die Verpflichtung der Krankenkassen zum Angebot einer besonderen hausärztlichen Versorgung nach § 73b SGB V galt und gilt wurden neue HZV-Verträge abgeschlossen bzw. per Schiedsverfahren festgesetzt. Abb. 1 stellt die Anzahl der an den HZV-Verträgen teilnehmenden Versicherten im Zeitverlauf dar. Seit dem vierten Quartal 2011 existieren auch Einschreibungen in Verträgen außerhalb von Baden-Württemberg und Bayern, vor allem in Nordrhein-Westfalen.
Abb. 1

Anzahl der teilnehmenden Versicherten

Diese Zahlen belegen eindrucksvoll, dass es sich bei der HZV um wesentlich mehr als nur einen Modellversuch handelt. Für die Akzeptanz dieser Versorgungsform auf Seiten der Versicherten sprechen die Millionen freiwilliger Teilnehmer.

Außerhalb von Baden-Württemberg und Bayern mussten die HZV-Verträge bereits während der Schiedsverfahren zwei zusätzliche Hindernisse überwinden. Zum einen die Änderung des § 73b SGB V, speziell die Einführung des Absatzes 5a, die während der Gültigkeitsdauer dieses Absatzes dazu führte, dass auf dem Papier existierende Verträge praktisch nicht umgesetzt werden konnten, da keine Einigung darüber erzielt werden konnte, wie einerseits mögliche Mehraufwendungen, andererseits Einsparungen und Effizienzsteigerungen berechnet werden können. Zum anderen mussten vor dem Hintergrund, dass es sich bei der HÄVG um ein privatrechtliches Unternehmen handelt, datenschutzrechtliche Anpassungen vorgenommen werden. Dies hätte per se kein Hindernis sein müssen, wie die Umstellung der HZV-Verträge in Baden-Württemberg und Bayern zeigt, wurde allerdings in vielen Schiedsverfahren dazu genutzt, die Rolle der HÄVG insgesamt in Frage zu stellen. In Kombination mit der strikten Ablehnung einiger Krankenkassen der HZV in dieser, gesetzlich vorgeschrieben, Form, führte dies mit wenigen Ausnahmen dazu, dass die HZV-Verträge in diesen Regionen bis vor wenigen Jahren nicht richtig angelaufen sind.

Eine weitere potenzielle (Start)Schwierigkeit für die HZV-Verträge besteht in der Verpflichtung der teilnehmenden Ärztinnen und Ärzte zur Nutzung einer sogenannten Vertragssoftware. Da alle teilnehmenden Ärztinnen und Ärzte bereits ein sogenanntes Arztinformationssystem (AIS) nutzen, entsteht durch die Verpflichtung zur Nutzung einer zusätzlichen Software bzw. eines zusätzlichen Softwaremoduls ein Spannungsverhältnis zwischen den AIS-Anbietern und demjenigen, der die Vorgaben für die Vertragssoftware macht bzw. das Vertragssoftwaremodul erstellt, im Falle der HZV also der HÄVG. Auch in diesem Bereich hat eine Entwicklung stattgefunden, die in den HZV-Bestandsregionen (BW und BY) und zunehmend auch im gesamten Bundesgebiet letztlich durch die Marktmechanismen von Angebot und Nachfrage bestimmt wird. Zu Beginn der HZV (2008) gab es nur eine einzige Vertragssoftware, ein Programm namens Hausarzt+. Hierbei handelte es sich um ein eigenständiges Programm, welches zusätzlich zum AIS in den Praxen installiert wurde und welches nur für die Nutzung im Rahmen der HZV bestimmt war. Diese Lösung war allerdings auf Dauer weder für die teilnehmenden Ärztinnen und Ärzte, noch für die AIS-Anbieter akzeptabel. Auf Seiten der AIS-Industrie besteht der Wunsch, auch für den selektivvertraglichen Bereich den Kunden eigene Lösungen, in diesem Fall Vertragssoftware(module) für die HZV, zur Verfügung zu stellen. Mittlerweile hat sich folgendes Verfahren eingespielt. Die HÄVG erstellt für die HZV-Verträge (bei denen sie selber beteiligt ist) einen sogenannten Anforderungskatalog und stellt den AIS-Anbietern zusätzlich ein Softwaremodul (das Hausärztliche Prüfmodul, kurz HPM) zur Verfügung. Anschließend erfolgt eine Zertifizierung als Vertragssoftware, sofern die Anforderungen aus dem Anforderungskatalog umgesetzt und das HPM integriert wurden. In den HZV-Bestandsregionen funktioniert dieses Verfahren relativ gut, da hier seitens der teilnehmenden Ärztinnen und Ärzte eine entsprechende Nachfrage nach Vertragssoftware besteht, sodass die AIS-Hersteller sicher sein können, ihr entsprechendes Angebot auch platzieren zu können bzw. damit rechnen müssen, dass ihre Anwender sich nach Alternativen umsehen, wenn sie selber keine Vertragssoftware anbieten. Schwieriger wird es hingegen in Regionen, in denen die HZV gerade erst startet. Hier weiß zu Beginn niemand, wie viele Ärztinnen/Ärzte sich zu einer Teilnahme am Vertrag entscheiden werden. Auf Seiten der AIS-Anbieter entsteht somit eine Unsicherheit, ob für eine Vertragssoftware überhaupt ein relevanter Markt ent-/besteht. Interessierten Ärztinnen und Ärzte fehlt dadurch unter Umständen die Information, welche Softwarekosten Ihnen langfristig durch die Teilnahme an einem HZV-Vertrag entstehen. Um eine Teilnahme überhaupt zu ermöglich besteht grundsätzlich immer die Möglichkeit zur Nutzung eines zusätzlichen Programms allein für die HZV analog Hausarzt+, welche auch heute noch in Baden-Württemberg teilweise genutzt wird. Dem Wunsch einer in das AIS integrierten Vertragssoftware wird dieser Ansatz aber nicht gerecht. Sollte der Deutsche Hausärzteverband/die HÄVG ein eigenes AIS entwickeln, um dem Wunsch nach einer integrierten Lösung gerecht zu werden und gleichzeitig den Druck auf die AIS-Anbieter zum Angebot einer solchen für jeden Vertrag zu erhöhen? Oder würde dadurch das Verhältnis zwischen HÄVG und AIS-Industrie unnötig belastet, mit der Folge, dass sich die inzwischen insgesamt gute Kooperation in den Bestandsregionen verschlechtert?

Die aktuellen (Dezember 2017) rechtlichen Rahmenbedingen erlauben aus Sicht der Verfasser dieses Kapitels eine optimistische Prognose über die weitere Entwicklung der HZV, wenngleich derzeit niemand sagen, wie die neue Bundesregierung aussehen wird und welche gesundheitspolitischen Ziele sie verfolgen wird.

2 Kosten und Finanzierung der Selektivverträge

2.1 Ausgaben und Einnahmen der Gesetzlichen Krankenversicherung

Bevor die Kosten und Finanzierung der Selektivverträge erörtert werden, soll zunächst ein kurzer Überblick über die Ausgaben der Gesetzlichen Krankenversicherung (s. Abb. 2 und 3, entnommen aus „Kennzahlen der gesetzlichen Krankenversicherung“ des GKV Spitzenverband) sowie einige kritische Denkanstöße zur Finanzierung des Gesundheitswesens im Allgemeinen gegeben werden:
Abb. 2

Ausgaben für einzelne Leistungsbereiche der GKV 2016 in Prozent

Abb. 3

Ausgaben für einzelne Leistungsbereiche der GKV 2016 in Mrd. Euro

Diesen Ausgaben stehen auf der Einnahmeseite die Beiträge der Versicherten sowie in geringem Umfang Steuerzuschüsse gegenüber; auch die Einführung des Gesundheitsfonds hat hieran nichts geändert, nur die Verteilung der Beitragsgelder erfolgt jetzt nach einem anderen Schlüssel. Die einkommensabhängigen Beiträge aller Versicherten aller gesetzlichen Krankenkassen werden zunächst dem Gesundheitsfonds zugeführt und werden anschließend an die einzelnen Krankenkassen überwiesen, wobei die sogenannte Morbidität der jeweiligen Versicherten berücksichtigt wird.

Bis auf wenige Ausnahmen stehen der einzelnen Krankenkasse als finanzielle Mittel somit die Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds zur Verfügung. Parallel zur Einführung des Gesundheitsfonds wurde die Möglichkeit geschaffen, sog. Zusatzbeiträge zu erheben. Diese sind für den Fall gedacht, dass einzelne Krankenkassen mit den Zuweisungen aus dem Fonds nicht auskommen. Aus diesen Mitteln müssen die Ausgaben für die o. g. Bereiche bestritten werden, wobei in verschiedenen Bereichen noch zusätzlich (Zu)Zahlungen durch die Versicherten zu leisten sind, beispielsweise bei Arzneimitteln.

Eine der Kernforderungen (oder vielleicht nur eine romantische Idealvorstellung?) an das Gesundheitswesen insgesamt und die Finanzierung im Besonderen ist, dass es gerecht zugehen soll. So war beispielsweise der Homepage des Bundesministeriums für Gesundheit folgende Meldung vom 22. September 2010 zu entnehmen:
„Zur Umsetzung der von den Koalitionsfraktionen beschlossenen Eckpunkte „Für ein gerechtes, soziales, stabiles, wettbewerbliches und transparentes Gesundheitssystem“ wurde im BMG ein Referentenentwurf erarbeitet. Der auf dieser Basis ressortabgestimmte Regierungsentwurf enthält Regelungen, die insbesondere den Zielen dienen
  • die Ausgaben zu stabilisieren,

  • die Finanzierungsgrundlage zu stärken,

  • den Sozialausgleich gerecht zu gestalten und

  • die Voraussetzungen für einen funktionsfähigen Wettbewerb zu schaffen.“

Was aber ist eine gerechte Form der Finanzierung? Hier sollen kurz einige (offensichtliche) Widersprüche angesprochen werden:
  • Es wird viel von Wettbewerb im Gesundheitswesen gesprochen. Wenn man also die Gesetzliche Krankenversicherung als Produkt betrachtet, das sich im kollektivvertraglichen Bereich unabhängig vom Anbieter so gut wie nicht unterscheidet und innerhalb einer Krankenkasse erst recht nicht, dann stellt sich zwangsläufig die Frage, warum der Preis hierfür einkommensabhängig gestaltet werden soll. Der einkommensabhängige Beitrag stammt aus einer Zeit, zu der die Hauptleistung der Krankenversicherung darin bestand, die Lohnfortzahlung im Krankheitsfall zu gewährleisten. Damals bestand also ein unmittelbarer Zusammenhang zwischen (einkommensabhängiger) Leistung und Gegenleistung. Heute ist dies nicht mehr der Fall und die (Qualität der) Gegenleistung, z. B. ärztliche Behandlung im Krankheitsfall (genau genommen besteht die Gegenleistung der Krankenkasse in der Übernahme der hierdurch entstehen Kosten), soll gerade nicht in Abhängigkeit von der Einkommenshöhe des Versicherten variieren. Warum sollte also der Preis für ein identisches Produkt (Versicherungsschutz gegen Krankheitskosten) einkommensabhängig gestaltet werden, während z. B. die Preise für Strom, Wasser, Brot, oder auch andere Versicherungen (Haftplicht, KFZ, …) nicht einkommensabhängig gestaltet werden?

  • Geht man grundsätzlich von der Prämisse aus, Einkommensstärkere können und sollen in einem solidarischen System einen größeren Beitrag leisten, könnte man sich z. B. fragen
    • wie „solidarisch“ in diesem Zusammenhang die Beitragsbemessungsgrenze wirkt?

    • warum nur Löhne/Gehälter berücksichtigt werden?

    • warum gerade ein hohes Einkommen die Möglichkeit bietet, aus diesen solidarischen System auszutreten, indem man von der Gesetzlichen Krankenversicherung in die Private Krankenversicherung wechselt?

2.2 Selektivverträge

Im Hinblick auf Kosten und Finanzierung lassen sich Selektivverträge danach unterscheiden, ob sie die kollektivvertragliche Versorgung lediglich ergänzen oder diese ganz oder zumindest teilweise ersetzen. Im ersten Fall spricht man üblicherweise von Add-on-Verträgen, im zweiten von Bereinigungs- oder Vollversorgungsverträgen.

2.2.1 Add-on-Verträge

Verträge dieser Art haben keinen unmittelbaren Einfluss auf die Finanzierung im Kollektivvertrag. Da die Vertragsinhalte die Leistungen des Kollektivvertragsvertrags lediglich ergänzen, tritt auch die Vergütung dieser Leistungen additiv zu der des Kollektivvertrages hinzu. Beispiele hierfür finden sich vor allem unter den zahlreichen Verträgen zur Integrierten Versorgung nach § 140a SGB V oder auch den Strukturverträgen nach § 73a SGB V.

In diesen Verträgen kann beispielsweise auch vereinbart werden, dass die Leistungserbringer an Einsparungen und/oder Effizienzsteigerungen beteiligt werden. Üblicherweise wird hierzu zunächst eine Prognose über die zu erwartenden Kosten auf Basis historischer Erfahrungswerte erstellt. So lassen sich beispielsweise die durchschnittlichen Ausgaben für Arzneimittel je Versicherten relativ einfach berechnen, oder auch die durchschnittliche Anzahl von Krankenhauseinweisungen je 1000 Versicherte. Ein Nachweis für Einsparungen und/oder Effizienzsteigerungen könnte darin erkannt werden, dass innerhalb der an einer bestimmten Versorgungsform teilnehmenden Versicherten die durchschnittlichen Arzneimittelausgaben je Versicherten oder die Anzahl der Krankenhauseinweisungen je 1000 Versicherten sinken. Das Problem liegt vor allem darin, dass unterschiedliche Versichertenkollektive, z. B. alle „Teilnehmer“ vs. alle „Nicht-Teilnehmer“ häufig nicht ohne weiteres miteinander verglichen werden können, da neben der Teilnahme an einer bestimmten Versorgungsform noch weitere Unterschiede bestehen (Alter, Vorerkrankungen, … ). Auch solche Konstruktionen greifen jedenfalls nicht unmittelbar in die Finanzierung des Kollektivvertrages ein. Eine Ausnahme stellte die sogenannte Anschubfinanzierung für die integrierte Versorgung nach § 140d SGB V dar:

„Zur Förderung der integrierten Versorgung hat jede Krankenkasse in den Jahren 2004 bis 2008 jeweils Mittel bis zu 1 vom Hundert von der nach § 85 Abs. 2 an die Kassenärztliche Vereinigung zu entrichtende Gesamtvergütung sowie von den Rechnungen der einzelnen Krankenhäuser für voll- und teilstationäre Versorgung einzubehalten, soweit die einbehaltenen Mittel zur Umsetzung von nach § 140b geschlossenen Verträgen erforderlich sind. … “ (§ 140d Abs. 1 SGB V)

Krankenkassen hatten die Möglichkeit, bis zu 1 % der Gesamtvergütung sowie der Rechnungen der Krankenhäuser einzubehalten, um daraus die IV-Verträge zu finanzieren. Die Intention des Gesetzgebers dürfte gewesen sein, den Krankenkassen den nötigen Spielraum für Anfangsinvestitionen zu eröffnen. In diesem Zusammenhang muss man sich immer wieder bewusst machen, dass gesetzliche Krankenkassen keine privatwirtschaftlichen Unternehmen, sondern Körperschaften öffentlichen Rechts sind. Was in der privaten Wirtschaft völlig normal und erfolgreich ist, beispielsweise die Aufnahme eines Kredits, um ein Projekt vorzufinanzieren oder Anfangsinvestitionen tätigen zu können, ist für eine gesetzliche Krankenkasse schlicht nicht möglich.

2.2.2 Bereinigungs-/Vollversorgungsverträge

Im Gegensatz zu den zuvor genannten Add-on-Verträgen haben Bereinigungsverträge unmittelbare Auswirkungen auf die Finanzen des Kollektivvertrages. Die Rechtsgrundlage für Verträge dieser Art stellen vor allem die §§ 73b und 140a SGB V (früher auch § 73c SBG V) dar, die jeweils eine klare Aussage zur Bereinigung der Gesamtvergütung enthalten:

„Die Vertragspartner der Gesamtverträge nach § 83 Abs. 1 haben die Gesamtvergütungen … zu bereinigen, soweit der damit verbundene einzelvertragliche Leistungsbedarf den nach § 295 Abs. 2 auf der Grundlage des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für vertragsärztliche Leistungen abgerechneten Leistungsbedarf vermindert.“ (§ 73b Abs. 7/§ 140a Abs. Satz 1)

Sobald Leistungen des Kollektivvertrages ersetzt werden, entfallen auch die Notwendigkeit und der Grund, Geld für diese Leistungen (im Kollektivvertrag) bereitzustellen. Der Begründung zum GKV-WSG ist hierzu folgendes zu entnehmen:

„Zur Vermeidung der Doppelfinanzierung verpflichtet Absatz 7 die Vertragspartner der Gesamtverträge zu einer Bereinigung der Gesamtvergütung um den Betrag, den die Erfüllung des hausärztlichen Versorgungsauftrages bezogen auf die selektivvertraglich versorgten Versicherten im Rahmen der kollektivvertraglich organisierten vertragsärztlichen Leistungserbringung gekostet hätte.“

Die Vergütung der kollektivvertraglichen Leistungen erfolgt im Wesentlichen durch die sogenannte Gesamtvergütung. Diese wird im Voraus von der Krankenkasse mit befreiender Wirkung an die Kassenärztliche Vereinigung entrichtet, die Verteilung auf die einzelnen Ärzte ist Aufgabe der Kassenärztlichen Vereinigung. Die Festlegung eines Verfahrens zur Verteilung einer begrenzten Menge Geld, ohne zu wissen, welche Leistungsmenge dem gegenüber stehen wird, ist eines der Kernprobleme des Kollektivvertrages. Das Instrument hierfür ist der sogenannte Verteilungsmaßstab:

„Die Kassenärztliche Vereinigung wendet bei der Verteilung den Verteilungsmaßstab an, der im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen festgesetzt worden ist.“ (§ 87b SGB V, Abs. 1, Satz 2)

„Der Verteilungsmaßstab hat Regelungen vorzusehen, die verhindern, dass die Tätigkeit des Leistungserbringers über seinen Versorgungsauftrag nach § 95 Absatz 3 oder seinen Ermächtigungsumfang hinaus übermäßig ausgedehnt wird; dabei soll dem Leistungserbringer eine Kalkulationssicherheit hinsichtlich der Höhe seines Honorars ermöglicht werden.“ (§ 87b SGB V, Abs. 2, Satz 1)

Werden Leistungen des Kollektivvertrags durch selektivvertragliche Leistungen ersetzt, ist auch die Vergütung für den Kollektivvertrag zu reduzieren. Der Fachbegriff hierfür lautet „Bereinigung der Gesamtvergütung“. Hiermit wird die Reduktion der von der Krankenkasse an die Kassenärztliche Vereinigung zu leistende Zahlung bezeichnet. In der Folge steht der Kassenärztlichen Vereinigung weniger Geld für die Verteilung an die einzelnen Praxen zur Verfügung, weswegen die Bereinigung der Gesamtvergütung eine Bereinigung auf „Arztebene“ bzw. auf Ebene der arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumen (RLV) zur Folge hat. Die Verfahren zur Bereinigung der Gesamtvergütung sowie zur Bereinigung der RLV werden im Bewertungsausschuss bzw. Erweiterten Bewertungsausschuss beschlossen. Zusammensetzung und Aufgaben des Bewertungsausschuss werden auf der Homepage des Institut des Bewertungsausschusses wir folgt beschrieben:

Bewertungsausschuss

Der Bewertungsausschuss ist ein Gremium der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte und Krankenkassen. Er bezeichnet sich daher auch als Bewertungsausschuss Ärzte. Ihm gehören je drei von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und vom GKV-Spitzenverband benannte Mitglieder an. Die Geschäftsführung des Bewertungsausschusses wird durch das Institut des Bewertungsausschusses wahrgenommen.

Die gesetzliche Grundlage des Bewertungsausschusses ist verankert im Fünften Sozialgesetzbuch (SGB V). Dort ist in § 87 Absatz 1 festgelegt, dass der Bewertungsausschuss den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) und Änderungen dazu beschließt. Der EBM ist die Abrechnungsgrundlage der ärztlichen Leistungen im Rahmen der Gesetzlichen Krankenversicherung.

Der Bewertungsausschuss beschließt neben dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab auch Regelungen zur vertragsärztlichen Vergütung; seine Beschlüsse sind für die Kassenärztlichen Vereinigungen und die gesetzlichen Krankenkassen und damit auch für die Vertragsärzte bindend. Details zur Ausgestaltung können auf Landesebene geregelt werden, sofern die Beschlüsse dies vorsehen.

Erweiterter Bewertungsausschuss

Der Erweiterte Bewertungsausschuss wird als Schiedsgremium einberufen, wenn im Bewertungsausschuss eine übereinstimmende Beschlussfassung aller Mitglieder nicht oder teilweise nicht möglich ist. In solchen Fällen wird der Bewertungsausschuss um einen unparteiischen Vorsitzenden und zwei weitere unparteiische Mitglieder erweitert.“

Die Partner der Gesamtverträge, Kassenärztliche Vereinigung und Landesverbände der Krankenkassen, können im Einvernehmen abweichende Regelungen vereinbaren.

Die Zuständigkeit des Bewertungsausschusses für diesen Themenkomplex ist nach Ansicht der Verfasser aus verschiedenen Gründen zumindest fragwürdig. Selektivverträge und Regelversorgung stehen im Wettbewerb zueinander. Die finanziellen Mittel für Selektivverträge auf der Grundlage der §§ 73b und 140a SGB V stammen größtenteils aus der Bereinigung der Gesamtvergütung. Der Bewertungsausschuss, der über das Bereinigungsverfahren entscheidet, ist aber ausschließlich mit Vertretern der „Regelversorgung“ besetzt ist, während die Partner der Selektivverträge hier ausgeschlossen sind. Aus Sicht der Verfasser fehlen in diesem Gremium somit Vertreter, die ein unmittelbares Interesse an einer Beschlussfassung haben. So ist es zum Beispiel eine Tatsache, dass die ersten Beschlüsse zur Bereinigung durch den (Erweiterten) Bewertungsausschuss nicht fristgerecht verabschiedet wurden.

2.3 Bereinigungsverfahren

Am 19. Oktober 2010 wurde im Bewertungsausschuss ein Beschluss für die Jahre 2011 und 2012 gefasst. Sowohl das Verfahren zur Bereinigung der Gesamtvergütung als auch das Verfahren zu Bereinigung der RLV unterscheiden sich nur geringfügig von denen des Jahres 2010. Zum besseren Verständnis soll vorab und im Anschluss an die Beschreibung der Verfahren ein konkretes, stark vereinfachtes Zahlenbeispiel das jeweilige Prinzip erläutern.

Ausgangssituation

Im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung A leben 100 Menschen. Davon sind 70 bei Krankenkasse Grün und 30 bei Krankenkasse Blau versichert. Außerdem sind im Bezirk der KV A drei Ärzte 1,2,3 niedergelassen.

Krankenkasse Grün bezahlt für die ärztliche Versorgung ihrer 70 Versicherten jedes Quartal 2800 € an die KV A, Krankenkasse Blau für ihre 30 Versicherten 1050 €. Insgesamt steht der KV A somit für die Vergütung der drei Ärzte je Quartal ein Betrag von 3850 € zur Verfügung.

Aufgrund der historischen Fallzahlen weist die KV A den drei Ärzten ihre Regelleistungsvolumen zu. Angenommen von den 100 Versicherten haben im vierten Quartal des Jahres 2009 insgesamt 60 einen Arzt aufgesucht, davon 20 Arzt 1, 15 Arzt 2 und 25 Arzt 3, dann würden die RLV für das vierte Quartal 2010 wie folgt ermittelt:
  • Ermittlung des RLV-Fallwertes: 3850 € (zur Verfügung stehende Geldmenge)/60 (historische = für die Zukunft unterstellte Fallzahl) = 64,17 €

  • RLV Arzt 1: 64,17 (RLV-Fallwert) × 20 (arztindividuelle Fallzahl) = 1283,40 €

  • RLV Arzt 2: 64,17 € × 15 = 962,55 €

  • RLV Arzt 3: 64,17 € × 25 = 1604,25 €

Die Regelungen zur Bereinigung des Behandlungsbedarfs sowie zur Bereinigung der arzt- und praxisindividuellen Regelleistungsvolumen wurden lange Zeit ausschließlich vor dem Hintergrund der Verträge zur Hausarztzentrierten Versorgung (HZV) diskutiert. Während im Gesetz ausdrücklich von einer Bereinigung des Behandlungsbedarfs gesprochen wird, wird eine Bereinigung der arzt- und praxisindividuellen Regelleistungsvolumen im Gesetz nicht erwähnt. Die möglichen Auswirkungen einer entsprechenden Gesetzesinterpretation, dass keine Bereinigung der RLV zu erfolgen hat, werden zu einem späteren Zeitpunkt noch erläutert. Dementsprechend findet sich im Gesetzestext auch kein Hinweis darauf, dass der Bewertungsausschuss bzw. der erweiterte Bewertungsausschuss über die Frage einer Bereinigung der RLV zu entscheiden hätte. Im Falle der Hausarztzentrierten Versorgung nach § 73b ist diese Konstellation besonders fragwürdig, da nach dem Wortlaut des Gesetzes die Kassenärztlichen Vereinigungen gerade nicht als primärer Vertragspartner der Krankenkassen vorgesehen sind. Die Frage, ob und ggf. nach welchen Verfahren die RLV bereinigt werden, hat aber erhebliche Auswirkungen auf die HZV. Ähnlich wie bei der Frage nach einer gerechten Finanzierung des Gesundheitswesens wird auch diese Frage nicht sehr sachlich diskutiert. Uneinigkeit herrscht vor allem darüber, ob eine Bereinigung der RLV nur für diejenigen Ärzte erfolgen soll, die an einem Selektivvertrag teilnehmen, oder für die gesamte Fachgruppe. Auch hierzu sollte sich jeder eine eigene Meinung bilden, nachdem er den Sachverhalt selber von verschiedenen Seiten betrachtet hat.

„Argumentiert“ wird in dieser Frage meistens wie folgt: „Es kann nicht sein, dass Arzt A ein geringeres RLV erhält, nur weil Arzt B an einem Selektivvertrag teilnimmt.“ Es geht dabei um die Frage, ob die Vertragsteilnahme eines Arztes Auswirkungen auf das Honorar eines anderen Arztes haben darf. Solange man unter Vertragsteilnahme nur die Unterschrift des teilnehmenden Arztes versteht, ist dieses sicher zu verneinen. Wenn aber die Vertragsteilnahme z. B. dazu führt, dass der teilnehmende Arzt in Zukunft mehr Patienten behandelt als bisher, weil Patienten von dem nicht-teilnehmenden Arzt zu ihm wechseln, dann sieht die Sache schon anders aus.

Das Problem in diesem Fall liegt in der Konstruktion der RLV, nicht am Selektivvertrag oder der Bereinigung der RLV. Das Einkommen eines Arztes aus der kollektivvertraglichen Tätigkeit sollte ausschließlich davon abhängen, welche Leistungen er im Rahmen des Kollektivvertrages erbringt. Warum sollten Arzt A und Arzt B für die gleiche Leistung im Kollektivvertrag ein unterschiedliches Honorar erhalten? Die Tatsache, dass Arzt A an einem Selektivvertrag teilnimmt, rechtfertigt nach Ansicht der Verfasser jedenfalls keine unterschiedliche Honorierung im Kollektivvertrag, gleiche Leistung vorausgesetzt. Wenn aber die Teilnahme an einem Selektivvertrag die RLV beeinflusst, dann stellt sich die Frage, warum nicht auch andere Faktoren, wie z. B. die Anzahl der Privatpatienten, IGeL-Leistungen und sonstige, „nicht-kollektivvertraglichen Einkommensquellen“ Auswirkungen auf die RLV haben.

Der Konstruktionsfehler der RLV, nämlich der Bezug auf die Vorjahresquartalsfallzahlen, wird deutlich, wenn man das Beispiel noch etwas erweitert. Angenommen, in einem Ort gebe es zehn Ärzte und die Einwohner des Ortes verteilen sich in etwa gleich auf diese zehn Praxen: Würde sich nun alle Einwohner des Ortes für die Teilnahme an einem Selektivvertrag entscheiden, der zur Bedingung hat, dass im Bedarfsfall ein an diesem Vertrag teilnehmender Arzt aufgesucht wird, aber nur neun der zehn Ärzte nehmen teil, dann stellt sich die Frage, wofür derjenige Arzt, der nicht teilnimmt, ein RLV zugewiesen bekommt. Für solche Patienten, die zwar an dem Vertrag teilnehmen, ihn aber dennoch in Anspruch nehmen, erhält er eine extrabudgetäre Vergütung außerhalb seines RLV. Dieses Beispiel ist nicht realistisch, zeigt aber, dass das Problem nicht unbedingt in der Bereinigung der RLV besteht, sondern möglicherweise in den RLV an sich.

2.3.1 Bereinigung der Gesamtvergütung (Verfahren zur Ermittlung des zu bereinigenden Behandlungsbedarfs)

Das Verfahren zur Bereinigung der Gesamtvergütung, bzw. zur Ermittlung des zu bereinigenden Behandlungsbedarfs ist grundsätzlich nach dem folgenden Prinzip aufgebaut: Für jeden einzelnen Versicherten, der sich zur Teilnahme an der selektivvertraglichen Versorgung entscheidet, wird auf der Basis seiner historischen Leistungsinanspruchnahme der Leistungsbedarf ermittelt. Hierbei werden nur die Leistungen berücksichtig, die zukünftig Gegenstand des Selektivvertrages sind. Im Falle eines „Hausarzt-Vertrages“ würde also ermittelt, wie häufig der Versicherte in der Vergangenheit einen Hausarzt aufgesucht hat, und welche Leistungen er dort in Anspruch genommen hat.

Dieses Verfahren wird gelegentlich auch als „Rucksackverfahren“ bezeichnet. Jeder Versicherte nimmt seinen individuellen Leistungsbedarf mit in die selektivvertragliche Versorgung. Das Verfahren der Jahre 2008–2012 sah vor, den individuellen Leistungsbedarf der Versicherten aus dem Jahr 2008 zu ermitteln und diesen dann mithilfe von Anpassungsfaktoren auf das aktuelle Jahr (2011 oder 2012) hochzurechnen.

Für das Jahr 2013 wurde das Verfahren wie folgt geändert: Für Neueinschreibungen wird das Vorjahresquartal als Referenzquartal zur Ermittlung des zu bereinigenden Leistungsbedarfs herangezogen. Für die bereits teilnehmenden Versicherten wird für jedes einzelne Quartal des Jahres 2012 ein(e) durchschnittliche(r) Bereinigungsbetrag/-menge ermittelt und entsprechend der Entwicklung des Behandlungsbedarfs/der Gesamtvergütung für 2013 angepasst.

2.3.2 Bereinigung von arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumen

Der Zusammenhang zwischen Gesamtvergütung und RLV ergibt sich daraus, dass die im Rahmen der RLV entstehenden Ansprüche der Ärztinnen und Ärzte aus (Teilen) der Gesamtvergütung finanziert werden müssen. Vereinfacht gesagt werden die RLV als Produkt aus arztindividueller Vorjahresquartalsfallzahl und Fachgruppenfallwert berechnet.4 Einen groben Überblick soll die vereinfachte Darstellung in Abb. 4 geben.
Abb. 4

Gesamtvergütung und Regelleistungsvolumen

Das Verfahren zur Bereinigung der RLV lässt sich grob in drei Schritte unterteilen. Hierbei wird zunächst unterstellt, es hätte keine Bereinigung der Gesamtvergütung stattgefunden. Auf dieser fiktiven Basis werden dann die nicht-bereinigten RLV berechnet.

In einem ersten Schritt werden die RLV-relevanten Fallzahlen der am Selektivvertrag teilnehmenden Ärzte reduziert. Im einem Beschluss des Bewertungsausschuss heißt es hierzu:

Für jeden Arzt der Arztgruppe wird die Summe … der im betreffenden Quartal des Jahres 2011 bzw. 2012 gegenüber dem jeweiligen Vorjahresquartal neu in einen Selektivvertrag mit ex-ante Einschreibung eingeschriebenen Versicherten ermittelt. Nimmt der Arzt an einem Selektivvertrag selbst nicht teil, werden die diesbezüglichen Fälle von teilnehmenden Versicherten nicht gezählt.

Kritikwürdig aus Sicht der Verfasser ist hieran, dass sogenannte Patientenwanderungen nur bedingt erfasst werden. Wenn man unterstellt, dass Versicherte für die Teilnahme an der selektivvertraglichen Versorgung bereit sind, Ihren Arzt zu wechseln, dann stellt sich die Frage, warum nur das RLV des neu gewählten Arztes bereinigt werden soll, nicht aber das RLV desjenigen Arztes, von dem der Versicherte wechselte und zu dem er in Zukunft nicht mehr gehen wird.

Im zweiten Schritt wird dann der Fachgruppen-Fallwert reduziert, maximal um 2,5 %, bzw. 4,25 % wenn keine Altersstandardisierung erfolgt. Im Gegensatz zum ersten Schritt sind hiervon alle Ärzte der jeweiligen Fachgruppe betroffen.

Für den Fall, dass nach diesen beiden Schritten noch immer ein Fehlbetrag existiert, die Bereinigungssumme im Bereich der RLV betragsmäßig also noch nicht der Bereinigung der Gesamtvergütung5 entspricht, wird dieser dann in einem dritten Schritt über einen „fallbezogenen Restbereinigungsbetrag“ wiederum nur unter den (RLV der) am Selektivvertrag teilnehmenden Ärzte(n) verteilt.

Fortsetzung des Zahlenbeispiels

Von den 70 Versicherten der Krankenkasse Grün entscheiden sich 20 für die Teilnahme an einer besonderen Versorgungsform im vierten Quartal 2010, wodurch die Krankenkasse Grün die entsprechende Zahlung an die KV A reduziert (= bereinigt). Hierzu wird für jeden einzelnen der 20 Versicherten ermittelt, wie hoch sein Leistungsbedarf in der Vergangenheit war. Nach dem zuvor beschrieben Verfahren zur Bereinigung der Gesamtvergütung wird ein Betrag von z. B. 850 € ermittelt, was einem durchschnittlichen Bereinigungsbetrag von 42,50 € je teilnehmenden Versicherten entspricht. Krankenkasse Grün zahlt also nicht länger 2800 €/Quartal an KV A sondern nur noch 1950 €. Insgesamt stehen KV A somit nur 3000 € für die Vergütung der Ärzte 1,2,3 zur Verfügung.

Folglich müssen auch die RLV für das vierte Quartal 2010 bereinigt werden. Angenommen von den 20 teilnehmenden Versicherten hätten sich 12 verpflichtet, nur noch Arzt 1 aufzusuchen und 8 nur noch Arzt 2, dann würden die RLV wie folgt bereinigt:

Bereinigung der Fallzahlen bei Arzt 1 und Arzt 2 in Abhängigkeit davon, wie viele der jetzt bei ihnen eingeschrieben Versicherten sie bereits im Vorjahresquartal behandelt haben, z. B. 7 der 12 bei Arzt 1 und 6 der 8 bei Arzt 2. Das RLV von Arzt 1 betrüge somit nicht länger 1283,40 € sondern 64,17 € × (20−7) = 834,21 €, das RLV von Arzt 2 nicht länger 962,55 € sondern 64,17 € × (15−6) = 577,53 €.

In Summe wären die RLV der Ärzte um 834,21 € ((7 + 6) × 64,17 €) gesunken und die Anzahl der in den RLV zu berücksichtigenden Fälle von 60 auf 47. Dem steht eine Bereinigung der Gesamtvergütung von 850 € gegenüber, sodass eine weitere Absenkung der RLV erfolgen muss. Dies geschieht durch eine Absenkung des RLV-Fallwertes. Ausgehend von 47 Fällen könnte die noch verbleibende Differenz von 15,79 € (850 € − 834,21 €) durch eine Absenkung des RLV-Fallwertes um ca. 0,34 € (15,79 €/47)ausgeglichen werden. Da diese Absenkung innerhalb des zulässigen 2,5 %-Korridors liegt, würden die bereinigten RLV wie folgt aussehen
  • Bereinigtes RLV Arzt 1: (64,17 € − 0,34 €) × (20 − 7) = 829,79 €

  • Bereinigtes RLV Arzt 2: (64,17 € − 0,34 €) × (15 − 6) = 574,47 €

  • Bereinigtes RLV Arzt 3: (64,17 € − 0,34 €) × 25 = 1595,75 € 

3 Der HZV-Vertrag zwischen AOK Baden-Württemberg, Hausärzteverband und MEDI

Der Vertrag mit der AOK Baden-Württemberg wurde am 08. Mai 2008 unterzeichnet, die Versorgung erfolgte ab dem vierten Quartal 2008. Von Anfang an wurden alle Fragen gemeinsam und partnerschaftlich geklärt, von der Entwicklung einer neuen Honorarsystematik, über die online-Anbindung der teilnehmen Praxen bis hin zu Zulassungsfragen und Sondergenehmigungen innerhalb des Vertrages.

Die regelmäßigen Verhandlungen über die Weiterentwicklung der Honoraranlage wurden bisher immer erfolgreich innerhalb weniger Wochen abgeschlossen, nachdem die erste Version ca. 5 Jahre Bestand hatte. Die Struktur mit einer kontaktunabhängigen Pauschale P1, einer kontaktabhängigen Pauschale P2 und einer zusätzlichen Pauschale P3 für die Betreuung chronisch kranker Patienten hat sich bewährt und bleibt daher erhalten, neue Leistungen werden mit zusätzlichem Geld honoriert und insgesamt erfolgte eine Erhöhung der Vergütung.

Der AOK-Vertrag wird durch ein paritätisch besetztes Lenkungsgremium gesteuert, welches jeweils auf Vorstandsebene, ergänzt durch wenige Fachleute, besetzt ist. Durch die vertrauensvolle Zusammenarbeit können in dieser Runde und bereits in der Vorbereitung alle Themen offen angesprochen werden. Keine Seite hält Unterlagen oder Informationen möglichst lange zurück, um die andere Seite damit zu überraschen und sich so einen Vorteil zu verschaffen. Auf diese Weise können Entscheidungen schnell und dennoch auf fundierter Grundlage getroffen werden. Zwar gibt es auch vertragliche Regelungen für den Fall, dass die Vertragspartner keine Einigkeit erzielen können, allerdings wurden diese bisher nicht benötigt. Jeder der Vertragspartner möchte Verantwortung übernehmen und daher werden Entscheidungen auch durch die Vertragspartner getroffen und nicht anderen überlassen. Dies gilt auch für unpopuläre Entscheidungen wie zum Beispiel die Einführung eines Maßnahmenkataloges zur Qualitätssicherung. Die Einhaltung der mit der höheren Honorierung einhergehenden vertraglichen Verpflichtungen, beispielsweise der Besuch von strukturierten Qualitätszirkeln zur rationalen Pharmakotherapie sowie bestimmter Fortbildungsveranstaltungen wird überprüft und bei Nicht-Einhaltung droht ein Honorarabzug.

Dem neutralen Leser mag all dies selbstverständlich vorkommen, es sei an dieser Stelle aber glaubhaft versichert, dass dies im kollektivvertraglichen System gerade nicht der Fall ist. Die Bereitschaft und der Wille selber zu entscheiden erklären sich wie folgt. Anders als in einen System der Zwangsmitgliedschaft, wie dies für die Kassenärztlichen Vereinigung gilt, müssen Hausärzteverband und MEDI dauerhaft dafür sorgen, dass die Ärztinnen und Ärzte von ihrer freiwilligen Mitgliedschaft in den Verbänden sowie ihrer freiwilligen Teilnahme an der hausarztzentrierten Versorgung einen Vorteil haben. Jedes Mitglied hat die Möglichkeit der Abstimmung mit den Füßen. Die AOK hat sich gegen den „einheitlichen und gemeinsamen Stillstand“ der Kollektivverträge entschieden und übernimmt im Rahmen der hausarztzentrierten Versorgung selber die Verantwortung für die Versorgung ihrer Versicherten. Dies wird gesetzlich durch die Übernahme des Sicherstellungsauftrages für die an der hausarztzentrierten Versorgung teilnehmenden Versicherten dokumentiert (vgl. § 73b Abs. 4 SGB V).

Anders als die kollektivvertragliche Versorgung müssen sich Selektivverträge einer Evaluation stellen. Dagegen ist grundsätzlich auch nichts einzuwenden, allerdings ist nicht einzusehen, warum nicht auch der Kollektivvertrag kritisch hinterfragt wird. Gerade eine System, das auf einer Zwangsmitglied aufbaut, müsste fortlaufend durch unabhängige Fachleute überprüft werden, denn anders als bei den Selektivverträgen haben die Ärztinnen und Ärzte hier gerade nicht die Möglichkeit einer Abstimmung mit den Füßen.

Der AOK-Vertrag in Baden-Württemberg sieht eine strukturierte, für die hausärztliche Praxis relevante Fortbildung vor, im Gegensatz zu einem reinem (Fortbildungs)Punktesammeln. Die verpflichtende Teilnahme an vier strukturierten Qualitätszirkeln zur rationalen Pharmakotherapie sowie Mindestanforderungen an die Praxisausstattung und die persönliche Qualifikation dienen der Erhöhung der Strukturqualität. Die Evaluation dieses Vertrages hat zudem gezeigt, dass viele der mit der neuen Honorarsystematik angestrebten Ziele in Verbindung mit dem Einsatz einer Vertragssoftware bereits zu einem sehr frühen Zeitpunkt erreicht wurden:
  • Konzentration auf die Behandlung chronisch Kranker

  • Intensivierung der Betreuung durch den Hausarzt bei gleichzeitiger Abnahme von medizinisch nicht indizierten Facharzt-Inanspruchnahmen

  • Erhöhung der Impfquote (Influenza) sowie der Vorsorgeuntersuchungen im Vergleich zur kollektivvertraglichen Versorgung

  • Optimierung der Arzneimittelversorgung, sowohl im Hinblick auf Arzneimittelsicherheit als auch unter wirtschaftlichen Aspekten

Besonders hervorzuheben ist auch die gezielte Förderung der Weiterbildung von Medizinischen Fachangestellten (MFA) zur VERAH (Versorgungsassistentin in der Hausarztpraxis) im Rahmen dieses Vertrages. Folgende Passage aus dem Abschlussbericht zur ersten Phase der Evaluation zeigt, wie (richtig und) wichtig dieser Ansatz ist, um bereits heute Strukturen zu etablieren, die in naher Zukunft dabei helfen können, die Lücke zwischen höherer Nachfrage nach medizinischen Leistungen infolge einer alternden Gesellschaft einerseits und einem geringen Angebot wegen einer abnehmender Zahl von (Haus)Ärzten andererseits zu schließen:
„Neben den üblichen Aufgaben einer MFA nehmen die VERAH in deutlich zunehmenden Umfang typische Aufgaben wahr:
  • Ärztliche abgestimmte Hausbesuche

  • Medikamentenmanagement

  • Impfmanagement

  • Wundmanagement

  • und z. T. bereits auch Aufgaben im (geriatrischen) Assessment

Etwa ein Drittel der beschäftigten VERAH führen die für sie typischen Aufgaben bereits in deutlich überdurchschnittlichem Ausmaß aus.

Im Vergleich zwischen VERAH und MFA ohne VERAH-Weiterbeildung zeigt sich, dass VERAH häufiger und intensiver mit patientennahen Tätigkeiten beschäftigt sind. Dies deutet auf eine Verlagerung der Tätigkeit vom eher administrativ geprägten Tätigkeitsbild der MFA hin zu einer höheren Einbindung in die Patientenversorgung durch VERAH.

Es kann daher angenommen werden, dass die Tätigkeiten der VERAH tatsächlich arztentlastend wirksam werden. Außer für Hausbesuche gilt dies auch für praxisinterne Aufgaben wie Impf- und Medikamentenmanagement.“

Alle Unterlagen zu den bisherigen Evaluationen des HZV-Vertrages mit der AOK Baden-Württemberg sind einsehbar unter www.neueversorgung.de. Die Tatsache, dass mittlerweile über 1.500.000 Versicherte an diesen Vertrag teilnehmen und die Teilnehmerzahl weiterhin steigt, stellt aus Sicht der Vertragspartner ein klares Indiz für die Wertschätzung auf Seite der Versicherten dar.

Teilnahmevoraussetzungen für Praxen sind u. a. die Nutzung einer sogenannten Vertragssoftware sowie die online-Anbindung der Praxen. Hierdurch konnte von Anfang an eine 100 % online-Abrechnungsquote erreicht werden. Ferner ist es dadurch möglich, online-Abfragen zum Teilnahmestatus der Versicherten aus den Praxen durchzuführen. Dies ist z. B. erforderlich, um Versicherte, die bereits an der HZV teilnehmen und nur vertretungsweise die Praxis X (anstelle von Praxis A des im Zuge der Einschreibung gewählten Hausarztes/der gewählten Hausärztin) aufsuchen als solche zu erkennen und in diesem Fall die vertraglich vorgesehene Vertreterpauschale im Rahmen dieses Vertrages abzurechnen. Da für diese Versicherten eine Bereinigung der Gesamtvergütung durchgeführt wurde, wäre eine Abrechnung im Rahmen des Kollektivvertrages nicht zulässig (s. Abschn. 2.2.2). Die Abrechnung der Vertragsleistungen erfolgt nicht gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung sondern gegenüber der Hausärztlichen Vertragsgemeinschaft HÄVG. Die Vertragspartner haben eine eigenständige Infrastruktur aufgebaut, um sich auch in diesem Bereich vollständig unabhängig von kollektivvertraglichen Regelungen/Institutionen zu machen. Der Vertrag inklusive aller Anlagen ist auf den Internetseiten der Vertragspartner veröffentlicht, z. B. unter www.hausaerzteverband.de/cms/Vertragsunterlagen.417.0.html.

Als unmittelbare Folge des HZV-Vertrages musste die AOK Baden-Württemberg mit der Kassenärztlichen Vereinigung Baden-Württemberg (KVBW) einen Bereinigungsvertrag abschließen. Eine vertragliche Beziehung zwischen den weiteren Vertragspartnern des HZV-Vertrages und der KVBW gibt es nicht.

3.1 Was genau ändert sich für am Vertrag teilnehmende Ärztinnen und Ärzte?

Jede(r) interessierte Hausärztin/-arzt gem. § 73 Abs. 1a mit Praxissitz in Baden-Württemberg kann die Teilnahme an diesem Vertrag bei der HÄVG beantragen. Sofern sie/er die Teilnahmevoraussetzungen erfüllt, z. B. die aktive Teilnahme an DMP erfolgt die Zulassung als Vertragsteilnehmer(in). Ab diesem Zeitpunkt kann die Einschreibung der Versicherten beginnen, die jedoch, anders als die Arztteilnahme, immer nur zu Beginn einer Quartals erfolgen kann. Aufgrund der für die Bereinigung der Gesamtvergütung geltenden Stichtage, kann es sich dabei auch erst um das übernächste Quartal handeln. Die Stichtage für eine Einschreibung zum Folgequartal sind der 01.02., der 01.05., der 01.08. und der 01.11. Leider bedeutet dies, dass im Extremfall bis zu fünf Monate vergehen zwischen Einschreibung und tatsächlicher Teilnahme. Die Einschreibung der Versicherten in den Praxen ist zu diesem Zeitpunkt allerdings noch nicht verbindlich. Die Entscheidung darüber, ob Versicherte an der HZV teilnehmen können, obliegt der Krankenkasse. Die AOK prüft hierzu sämtliche Einschreibungen von AOK-Versicherten aus den Arztpraxen und teilt der HÄVG (der Einfachheit halber wird an dieser Stelle auf eine Unterscheidung zwischen HÄVG und HÄVG Rechenzentrum verzichtet) in Form des Teilnehmerverzeichnisses mit, welche Versicherten im Folgequartal an der HZV teilnehmen. Die HÄVG bricht dieses TVZ anschließend auf Arztebene hinunter. Die Ärztin/der Art erhält vor Beginn des Quartals einen sog. Informationsbrief zum HZV-Teilnahmestatus. Hierin wird zu jeder (vorläufigen) Einschreibung eine Rückmeldung geben: war die Einschreibung erfolgreich, befindet sich diese noch in Prüfung oder wurde die Einschreibung abgelehnt. Versicherte, die als HZV-Teilnehmer bestätigt wurden, dürfen ab Wirksamwerden der Einschreibung nicht länger gegenüber der KV abgerechnet werden. Dies gilt auch für solche Versicherte, die bei einem anderen HZV-Arzt eingeschrieben sind. Die Praxis kann solche Versicherten mithilfe einer online-Teilnahmeprüfung (eine der Anforderungen an die Vertragssoftware) als HZV-Teilnehmer erkennen und in diesen Fällen die Vertreterpauschale innerhalb des HZV-Vertrages abrechnen. Für alle teilnehmenden Versicherten führt die AOK eine Bereinigung der Gesamtvergütung gegenüber der KV Baden-Württemberg durch. Die KV führt in der Folge eine RLV-Bereinigung durch (s. Abschn. 2.3 ff.), was aus Sicht der Praxen vermutlich der entscheidende Berührungspunkt zwischen HZV und KV sein dürfte.

Die teilnehmenden Ärztinnen und Ärzte gehen mit der Teilnahme am HZV-Vertrag bestimmte Verpflichtungen ein. Hier sind die vor allem die bereits in § 73b SGB V Abs. 2 aufgeführten Punkte zu nennen:
  • „Teilnahme der Hausärzte an strukturierten Qualitätszirkeln zur Arzneimitteltherapie unter Leistung entsprechend geschulter Moderatoren

  • Behandlung nach für die hausärztliche Versorgung entwickelten, evidenzbasierten, praxiserprobten Leitlinien

  • Erfüllung der Fortbildungspflicht nach § 95d durch Teilnahme an Fortbildungsveranstaltungen, die sich auf hausarzttypische Behandlungsprobleme konzentrieren, wie patientenzentrierte Gesprächsführung, psychosomatische Grundversorgung, Palliativmedizin, allgemeine Schmerztherapie, Geriatrie,

  • Einführung eines einrichtungsinternen, auf die besonderen Bedingung einer Hausarztpraxis zugeschnittenen, indikatorengestützten und wissenschaftlich anerkannten Qualitätsmanagements“

Diese Punkte werden im Vertrag konkretisiert, z. B. müssen 4 Qualitätszirkel pro Jahr besucht werden und zwei Fortbildungen zu bestimmten Themen (s. a. Anlage 2 zum HZV-Vertrag).

Für die eingeschrieben Versicherten erfolgt die Dokumentation der erbrachten Leistungen nicht mehr anhand von EBM-Ziffern, sondern entsprechend der HZV-Honoraranlage. Die Abrechnung erfolgt quartalsweise und kann nur
  • mit einer aktuellen Version der Vertragssoftware durchgeführt werden

  • online versendet werden

Um die Liquidität der Praxen zwischen den Schlusszahlungen für das jeweilige Quartal sicherzustellen, erhalten diese monatliche Abschlagzahlungen. Die Höhe der Abschlagzahlungen bemisst sich nach der Anzahl der eingeschrieben Versicherten. Die Schlusszahlung für das jeweilige Quartal erfolgt i. d. R. zum darauffolgenden Quartalswechsel. Zuvor erfolgt eine Prüfung der Abrechnungsdaten durch die HÄVG und anschließend durch die AOK. Nach erfolgreicher Prüfung stellt die HÄVG der AOK eine Rechnung, nachdem die AOK diese beglichen hat, erfolgt die Auszahlung an die einzelnen Ärztinnen und Ärzte durch die HÄVG. Dies stellt den vielleicht größten Unterschied zum Kollektivvertrag dar. Im Kollektivvertrag entrichten die Krankenkassen die Gesamtvergütung mit befreiender Wirkung an die Kassenärztliche Vereinigung. Das heißt die zur Verfügung stehende Menge an Geld/Honorar für das jeweilige Quartal steht im Voraus fest während die Leistungsmenge ex ante unbekannt ist. Die für das Quartal zur Verfügung stehende Gesamtvergütung wird durch die tatsächliche Leistungsmenge auch nachträglich nicht mehr beeinflusst. Die KV kann daher feste Preise nur in begrenztem Umfang garantieren, ist die Leistungsmenge (zu) hoch, muss die KV zu auf Mechanismen wie z. B. Abstaffelung zurückgreifen. Im AOK Vertrag hingegen wird jede Leistung, sofern keine Abrechnungsregeln verletzt wurden, mit festen Preisen vergütet. Für die teilnehmenden Ärztinnen und Ärzte bedeutet dies neben finanziellen Vorteilen auch mehr Planungssicherheit.

4 Literatur

Sozialgesetzbuch V
  1. (1)

    Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung (Gesundheitsstrukturgesetz)

     
  2. (2)

    Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 (GKV Gesundheitsreformgesetz 2000)

     
  3. (3)

    Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung

     
  4. (4)

    (GKV-Modernisierungsgesetz – GMG)

     
  5. (5)

    Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG)

     
  6. (6)

    Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-OrgWG)

     
  7. (7)

    Gesetzes zur nachhaltigen und sozial ausgewogenen Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Finanzierungsgesetz – GKV-FinG)

     

Kennzahlen der Gesetzlichen Krankenversicherung, Stand: Dezember 201.

Herausgegeben vom GKV-Spitzenverband

www.gkv-spitzenverband.de

Beschluss des Bewertungsausschusses nach § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V in seiner 238. Sitzung am 19. Oktober 2010 zur Ermittlung des zu bereinigenden Behandlungsbedarfs gemäß § 87a Abs. 3 Satz 2 SGB V bei Beitritt eines Versicherten zu einem Vertrag gemäß §§ 73b, 73c und 140a ff. SGB V sowie zur Bereinigung von arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumen gemäß § 87b Abs. 2 und 3 SGB V mit Wirkung zum 1. Januar 2011 bis zum 31. Dezember 2012 www.institut-des-bewertungsausschusses.de/ba/beschluesse.html

Beschluss des Bewertungsausschusses gemäß § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V in seiner 288. Sitzung am 22. Oktober 2012. Teil A: Vorgaben für ein Verfahren zur Bereinigung des Behandlungsbedarfs in den durch das SGB V vorgesehenen Fällen und zur Ermittlung der Aufsatzwerte nach § 87a Abs. 4 Satz 1 SGB V und der Anteile der einzelnen Krankenkassen nach § 87a Abs. 4 Satz 2 SGB V gemäß § 87a Abs. 5 Satz 7 SGB V sowie Empfehlungen gemäß § 87a Abs. 5 Satz 1 Nr. 3 SGB V und § 87a Abs. 5 Satz 7 SGB V i. V. m. § 87a Abs. 4 Satz 1 Nr. 3 SGB V für das Jahr 2013 www.institut-des-bewertungsausschusses.de/ba/beschluesse.html

Abschlussbericht zur Evaluation der Hausarztzentrierten Versorgung (HzV) nach § 73b SGB V in Baden-Württemberg (2010–2011)

Projektleitung:

Prof. Dr. med. Ferdinand Gerlach, Institut für Allgemeinmedizin, Goethe-Universität Frankfurt am Main

Prof. Dr. med. Joachim Szecsenyi, Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung, Universitätsklinikum Heidelberg

www.neueversorgung.de

Fußnoten

  1. 1.

    An dieser Stelle sei darauf hingewiesen, dass Hausärzte selber sich nicht vorrangig als Lotsen sehen, sondern als Primärärzte, die bereits die meisten Probleme Ihrer Patienten abschließend behandeln.

  2. 2.

    Dies gilt natürlich nicht nur für das Gesundheitswesen, der Energiesektor ist ebenfalls ein typisches Beispiel hierfür.

  3. 3.

    Vor dem Hintergrund der aktuellen Diskussion um den Nachwuchsmangel im Bereich der niedergelassenen Ärztinnen und Ärzte könnte man auch folgern, dass eine Abstimmung mit den Füßen heute bereits im Kollektivvertrag in der Form erfolgt, dass sich immer wenige junge Mediziner/innen für den Beruf des Hausarztes bzw. für eine Niederlassung in Deutschland zu entscheiden.

  4. 4.

    Ein Fall ist im ambulanten Bereich definiert als die Behandlung desselben Versicherten durch denselben „Behandler“ in einem Quartal zu Lasten derselben Krankenkasse (weitere Differenzierung nach Behandlungsfall, Arztfall und Betriebsstättenfall). Der Fallwert bezeichnet die Höhe der Vergütung eines Falles und dient vor allem als Vergleichsgröße, wenn es um Honorare verschiedener Arztgruppen, Regionen oder auch Quartale bzw. Jahre geht.

  5. 5.

    Hierbei handelt es sich um eine vereinfachte Darstellung. Die Summe der RLV-Bereinigung entspricht betragsmäßig nicht der Bereinigung der Gesamtvergütung, da neben den RLV noch weitere „kollektiv-vertragliche Vergütungselemente“ existieren, die ebenfalls aus der Gesamtvergütung finanziert werden. Um die Logik der RLV-Bereinigung nachvollziehen zu können, kann diese Differenzierung jedoch außen vor gelassen werden.

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Authors and Affiliations

  1. 1.Hausärzteverband Baden-WürttembergHÄVG Hausärztliche Vertragsgemeinschaft AktiengesellschaftStuttgartDeutschland
  2. 2.Hausärztliche Vertragsgemeinschaft AGKölnDeutschland

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