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Case Management

  • Wolf Rainer WendtEmail author
Living reference work entry
Part of the Springer Reference Wirtschaft book series (SRW)

Zusammenfassung

Als Verfahren der Versorgungssteuerung organisiert das Case Management ambulante und stationäre Behandlungsabläufe auf eine effektive und effiziente Weise. In der Gliederung des Vorgehens vom Zugang der Patienten über eine bedarfsentsprechende und planmäßig koordinierte Versorgung bis in die Nachsorge rationalisiert das Case Management die Leistungserbringung im Einzelfall und fallübergreifend in der Prozesssteuerung. Die Wegleitung erfolgt nach Vereinbarung und unter Mitwirkung des Patienten und in Kooperation der beteiligten Akteure.

Schlüsselwörter

Care Management Fallführung Prozessmanagement Systemsteuerung Transaktionsprozess 

Ein Fallbeispiel vorweg

Die Versicherte Frau M. möchte sich wegen der Beeinträchtigungen durch ihr Übergewicht operativ den Magen verkleinern lassen, und die Kasse prüft, ob sie die Kosten der Behandlung übernimmt. Dazu wird der Sozialdienst der Versicherung eingeschaltet. Im Gespräch mit Frau M. werden ihre psychosozialen Probleme deutlich: sie lebt beengt in der elterlichen Wohnung, hat kaum Kontakte außerhalb und fühlt sich ihres Aussehens wegen abgelehnt. Sie fürchtet um ihren Arbeitsplatz in einem Kaufhaus. Der Sozialdienst spricht mit Frau M. über ihre Erwartungen, ihre Lebenssituation insgesamt und über Alternativen zum chirurgischen Eingriff. Ihr wird eine Selbsthilfegruppe empfohlen, bei der sie unter Gleichbetroffenen Rat findet. Danach ist sie aufgeschlossen für ein planmäßiges Vorgehen nach Vereinbarung beim Sozialdienst: Frau M. nimmt an einem Ernährungskurs teil; sie bekommt einen Termin bei einer Lebensberatungsstelle, über die sie Zugang zu einem Gesprächskreis alleinstehender Frauen findet; ein Kontakt zur Arbeitsagentur verschafft ihr Informationen über berufliche Entwicklungsmöglichkeiten. Sie nimmt Abstand vom Operationswunsch und entscheidet sich zunächst für einen Kuraufenthalt, bei dem sie ihr Gewicht reduzieren kann. Sie findet eine neue Arbeitsstelle und bezieht in deren Nähe eine Wohnung. Mit dem Gewinn an Selbstständigkeit und Selbstvertrauen bessert sich ihr körperlicher Zustand so sehr, dass Frau M. mit ihrer nun begrenzten Adipositas zurechtkommt und dafür keine Behandlung mehr braucht.

1 Das Konzept Case Management

Menschen mit chronischen gesundheitlichen Problemen haben meist auch andere Probleme und Schwierigkeiten in verschiedenen Bereichen ihrer Lebenslage und Lebensführung. Im Medizinsystem begegnet man der individuellen Problemkonstellation zunächst nur in dem Ausschnitt, den ein Patient vorbringt oder der akut erkannt wird. In vielen Fällen greift eine Behandlung zu kurz. Man muss sich des Zusammenhangs der Problematik annehmen, wenn man effektiv helfen und eine Über-, Unter- oder Fehlversorgung vermeiden will. Für die Gestaltung einer patientenbezogenen Organisation im Nebeneinander und Nacheinander des Versorgungshandelns ist ein Case Management zuständig. Es findet Anwendung in ambulanten Diensten wie in stationären Einrichtungen des Gesundheits- und des Sozialwesens, bei Leistungsträgern und bei Leistungserbringern. Das Case Management erfolgt als patientenbezogene Fallsteuerung; es kommt während und nach einer medizinischen Behandlung zum Einsatz und es betrifft als Ablaufregime die Versorgung von Patienten insgesamt.

Generell ist in Humandiensten unter Case Management eine Verfahrensweise zu dem Zweck zu verstehen, bedarfsentsprechend im Einzelfall eine nötige Behandlung, Unterstützung, Begleitung, Förderung und Versorgung angemessen zu bewerkstelligen. Das Handlungskonzept Case Management ist zugleich ein Programm, nach dem Leistungsprozesse fachgebietsunabhängig in einem System der Versorgung und in einzelnen Bereichen des Sozial- und Gesundheitswesens effektiv und effizient gesteuert werden können.

Historisch entstammt das Case Management der Sozialarbeit. Als man in den 1970er-Jahren im Zuge der sogenannten „Enthospitalisierung“ sehr viele psychisch kranke und geistig behinderte Menschen aus Anstalten entließ, standen sie mit ihren Problemen – fehlende Wohnung und Arbeit, ohne soziale Einbindung, physisch und psychisch unversorgt – auf der Straße und benötigten eine entsprechend vielseitige Unterstützung und Neuorganisation ihres Lebens. Bloße Beratung und einzelne Hilfestellungen genügten nicht. Später griff das amerikanische Medizinsystem das Verfahren für eine gesteuerte Versorgung (managed care) auf, in der die Versicherungen (Health Maintenance Organizations) den Ärzten, die sich vertraglich und mit pauschalen Vergütungen an sie binden, aufgeben, die Behandlung ihrer Patienten fallweise kontinuierlich und rationell zu gestalten. Gleiches gilt für Krankenhäuser, die seither nicht mehr für einzelne Behandlungsmaßnahmen und die Bettenbelegung, sondern für die krankheitsbezogene Versorgung insgesamt bezahlt werden.

2 Das Verfahren im Case Management

Herkömmlich strukturiert und steuert ein Case Management Versorgungsabläufe entweder für alle Fälle, z. B. in der Wegleitung von der Patientenaufnahme bis zur Patientenentlassung in einer Klinik, oder in der individuellen Begleitung (Fallführung), die andauernd zur komplexen Problembearbeitung bei einer Person oder in einer Familie erfolgt. Beide Anwendungen des Handlungskonzepts können in einer Organisation zusammen oder auch unabhängig voneinander vorkommen.

In dem oben beschriebenen Fall wurde eine einzelne Person kontinuierlich auf ihrem Weg von einem ersten Behandlungswunsch unter Heranziehung verschiedener Hilfemöglichkeiten zu einer anderen und besseren Lösung begleitet. Ob im Einzelfall angewandt oder in allen Fällen einer Einrichtung oder eines Dienstes vorgesehen, sollen mit dem Case Management gemäß den Standards der Deutschen Gesellschaft für Care und Case Management (DGCC) als Fachvereinigung
  • Schnittstellen zwischen Sektoren der Versorgung, Netzwerken und Professionen

  • überwunden werden,

  • Fehlallokationen, Über- und Unterversorgungen vermieden werden,

  • Unterstützungsleistungen adressatenbezogen so ausgerichtet sein, dass sie effektiv und effizient erfolgen,

  • Egoismen von Leistungsträgern und -erbringern überwunden werden,

  • Leistungen person(en)zentriert gestaltet sein

(DGCC 2015, S. 3). Ausgegangen wird beim Einsatz des Verfahrens von einer komplexen Problemlage, der nicht mit einer einzelnen kurativen Leistung und von einem Dienst allein abzuhelfen ist.

Gleichgültig in welchen Bereichen ein Case Management durchgeführt wird: es organisiert und strukturiert den Ablauf des humandienstlichen Handelns der Beteiligten nacheinander und nebeneinander. Es bestimmt als Verfahren nicht inhaltlich über die Art der Hilfe, der Unterstützung oder der Behandlung, stellt somit selber auch keine Behandlungs- oder Unterstützungsweise dar und ist nicht auf eine bestimmte medizinische, pflegerische, psychotherapeutische oder sozialprofessionelle Praxis festgelegt. Oft kann ein Fachdienst für sich allein schon deshalb kein Case Management durchführen, weil er lediglich für eine bestimmte Behandlungsart oder einen bestimmten Behandlungsabschnitt zuständig ist und andere Maßnahmen nicht integrieren kann. Das Management eines Falles hat das ganze personenbezogene Behandlungs- oder Unterstützungsgeschehen zum Gegenstand, das in seinen Einzelheiten fachspezifisch und von der jeweils ausführenden Stelle zu verantworten ist.

Diese Aussage ist sehr bedeutsam für das Verständnis von Case Management. Es leistet in der Regel nicht direkt, hier und jetzt und bei akutem Bedarf einen Dienst am Menschen, sondern organisiert (als Regieleistung) Versorgungsabläufe und steuert fallbezogen für eine Person den Prozess einer länger dauernden Problembewältigung (kann insoweit aber auch wieder eine eigenständige Dienstleistung sein). An der Problembewältigung wirken nacheinander und nebeneinander mehrere Personen, Dienststellen und Einrichtungen mit. Das Case Management organisiert einen Versorgungszusammenhang (continuum of care), koordiniert den Einsatz der Beteiligten in ihm, sodass eine zielgerichtete und zielwirksame Zusammenarbeit erfolgt.

3 Versorgungssteuerung systemzentriert und nutzerzentriert

Wir haben im Case Management zu unterscheiden zwischen einer Versorgungsgestaltung insgesamt, nach welcher „in allen Fällen“ vorgegangen wird, und der Versorgung im Einzelfall. Ein Pflegedienst oder eine Einrichtung der Suchtkrankenhilfe mag für alle Fälle ein Case Management vorsehen, während eine Versicherung nur für bestimmte Fallkonstellationen oder -gruppen eine Fallführung (etwa für Hochkostenfälle) per Patientenbegleitung einrichtet. Aber auch hier müssen alle Fälle daraufhin betrachtet werden, ob bei ihnen eine individuelle Fallführung angebracht ist. Sie bedeutet, dass einem Patienten nach Vereinbarung mit ihm eine Case Managerin oder eine entsprechend geschulte Fachkraft zugeordnet wird, die sachwaltend und lösungsorientiert intensiv mit ihm arbeitet. Das kann auch von einem multiprofessionell besetzten Team geleistet werden. In eigener Kompetenz bereitet ein Case Manager im Medizinbetrieb evidenz-basierte Leitlinien für die Patienten auf, berät in einem solchen Falle den Patienten und wirkt in der Art und Weise seines Eingehens auf ihn mittelbar auch in die Behandlung hinein. Er sollte dann auch hinreichend in der Beratung und in der Therapie kompetent sein.

Für das Versorgungssystem hat ein Case Management den Vorteil, dass seine Nutzer optimal durch seine Stationen und Prozesse geleitet werden. Das gilt aber nur für stationäre Versorgungsinstitutionen, in denen die Strukturen festliegen und sich in der Steuerung des Systems bestmöglich fallbezogen in ihrem Nacheinander und Nebeneinander kombinieren lassen. In ambulanten Diensten sind für ihre Nutzer passende Arrangements zum Beispiel in der häuslichen Versorgung zu vereinbaren und zu schaffen. Hier wird das Case Management gebraucht, um Betroffene und informell wie dienstlich Beteiligte in die Richtung einer angemessenen Problemlösung zu bewegen.

Das Case Management lässt sich in seiner intensiven Form und nutzerbezogen mit einer integrativ-therapeutischen Vorgehensweise vereinbaren, in der die nach Grawe (1998, S. 529 ff.) empirisch gesicherten Wirkkomponenten einer psychotherapeutischen Behandlung zum Tragen kommen:
  • Ressourcenaktivierung, wobei im Case Management die Betonung bei diesem Wirkfaktor

  • auf den extrapsychischen Ressourcen liegt – mit Anknüpfung an den Stärken, die eine Person mitbringt, statt an ihren Defiziten.

  • Problemspezifische Interventionen als aktive Hilfen zur Problembewältigung, auf die bezogen im Case Management in den nachhaltig bedeutsamen Belangen vorgegangen wird.

  • Veränderung motivationaler Schemata, therapeutische Klärungsarbeit und korrektive Erfahrungen: Das klärende, transparente Vorgehen in allen Phasen des Case Managements fördert eine kritische Distanz zur eigenen Erlebnisweise und psychischen Erlebnisverarbeitung.

Voraussetzung für diese Wirkungsweise des Verfahrens ist eine personenbezogene Fallführung, die aber im klinischen Kontext oft nicht gegeben ist. Ob ein intensives Case Management indiziert ist, gehört zum Klärungsprozess, mit dem das Verfahren einsetzt. Hat mit seinem Programm ein Krankenhaus ein durchgehendes Prozessmanagement vom Aufnahmemanagement bis zum Entlassmanagement implementiert, kann in ihm in differenzierter Weise über die Fallbegleitung entschieden werden.

4 Der Fall im Fokus des Case Managements

Personenbezogen wird ein Case Management gebraucht, wenn eine Problematik komplex ist und vielseitig zu behandeln ist, ohne dass eine Lösung auf der Hand liegt und sogleich (akut) erfolgen kann. Die Komplexität und Vielseitigkeit wird im Einzelfall vorgefunden: er ist der Gegenstand des individuellen Case Managements. Der Fall ist nicht die Person, sondern ihre ganze Situation und Problematik. Die Lage des Falles kann auch die Angehörigen einer Person oder eine Familie betreffen, sodass diese in die Behandlung des Falles einzubeziehen sind. Einer Ablösung des Fallverständnisses vom Personenbezug bedarf es im Case Management auch, um die betroffene(n) Person(en) aktiv in die Problembehandlung und Situationsbewältigung einzubeziehen. Schließlich kann der Einzelne auch als selbstständiger Akteur „seinen Fall“ einem Arzt oder Krankenhaus präsentieren und dann mit den Medizinern übereinkommen, wie sein Fall zu behandeln sein wird.

Insoweit chronische Fälle nicht in der einen oder anderen Behandlungssequenz zu einem Abschluss kommen, bleiben sie außerhalb des Versorgungssystems der Lebensführung und Sorge des oder der Betroffenen überlassen, wozu mit ihnen wiederholt und laufend Absprachen zu treffen sind. Die Übertragung von Verantwortung von formell auf informell Beteiligte und die Teilung von Verantwortung gehört zu dem, was fallweise zu „managen“ ist. Ein Case Manager ist Sachwalter des Falles und knüpft an diese Aufgabe ein (vorhandenes oder anzuregendes) Selbstmanagement von Patienten und das von Gesundheitspartnern zu leistende Management der von ihnen gebotenen Versorgung.

5 Kernelemente des Case Managements

Das Case Management bezeichnet einen bestimmten Handlungszusammenhang, der organisiert und systematisch ausgeführt sein will. Er bildet eine Prozesskette, dessen Glieder in ihrer Reihenfolge festgelegt sind. Das Grundgerüst in der Ablauforganisation von Case Management (vgl. des näheren Wendt 2018, S. 127 ff.) besteht in den folgenden Dimensionen, Stadien oder Phasen (für die englische Termini eingeführt sind):
  • Outreach mit Prozeduren der Zielgruppenbestimmung, des Erreichens von Nutzern und der besseren Erreichbarkeit eines Dienstes, mit einem Screening der Fälle, Fallgruppenbildung, individueller Eingangsprüfung (Intake) und einer Vereinbarung über das Vorgehen,

  • Assessment als eingehende Klärung der Problemlage und Bedarfsfeststellung, wobei das Ausmaß der Einschätzung der Situation und Problematik wie der Umfang der Bedarfserhebung im Einzelfall festgelegt wird,

  • Planning mit Vereinbarung über Ziele, die anzustreben sind, und Bestimmung des Weges, auf dem sie erreicht werden können, sowie der Mittel, die dafür zum Einsatz kommen,

  • Implementation in Umsetzung der getroffenen Arrangements bei einem andauernden Überwachung und Überprüfung (Monitoring) der Prozesse, in denen sie und die Erbringung einzelner Leistungen erfolgen,

  • Evaluation der Leistungserbringung, bezogen auf ihren Vorgang und auf ihre Ergebnisse,verbunden mit einer wiederholten Neueinschätzung des sich ändernden Bedarfs und der Aufgabenerledigung.

Hinzu kommt die Berichterstattung und Rechenschaftslegung (Accountability), womit das Case Management seiner die Fälle übergreifenden Funktion und übernommenen Verantwortung nachkommt, einen Versorgungsauftrag transparent und nachweisbar zu erfüllen. Betrachten wir diese einzelnen Dimensionen des Verfahrens in seiner Anwendung im System der gesundheitlichen Versorgung näher:
  1. (1)

    In der Eingangsphase erfolgt eine Aufnahmesteuerung. Es werden die Patienten identifiziert, die im medizinischen Kontext einer bestimmten Behandlung und weiteren Versorgungsmaßnahmen zuzuführen sind. Es dient sowohl dem Patienten als der Effizienz des Medizinbetriebs, wenn die Zuordnung gut abgeklärt und zügig erfolgt. Für ein individuelles Case Management kommen nach Festlegung im stationären oder ambulanten Behandlungsregime Fälle mit komplexen oder kostenintensiven Anforderungen in Betracht (z. B. bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Transplantationen, Risikoschwangerschaften). Betrieblich ist insgesamt die Verteilung zu versorgender Patienten auf die Bereiche der Einrichtung oder des Dienstes zu steuern.

     
  2. (2)

    In der Dimension des Assessments kommen zur fachlichen Diagnostik weitere Feststellungen zur Lebensgeschichte, zu den inneren Dispositionen und äußeren Lebensumständen und zu den Lebenserwartungen eines Menschen, fokussiert auf die vorzusehende kurative oder rehabilitative, pflegerische und komplementäre soziale Versorgung. Für einzelne Aufgabenbereiche sind spezifische Assessmentinstrumente entwickelt worden, die informationstechnisch die Erfassung relevanter Daten und Beurteilungen erleichtern. Das Assessment ist als Prozess zu betrachten, der nicht mit einem einmaligen Gespräch, einer Befragung oder Untersuchung abzuschließen sein wird.

     
  3. (3)

    Ebenso ist die Phase der Planung prozessual zu verstehen: Sie setzt die konkreten Ziele fest, beschreibt den Weg, der zu den Zielen hinführt, und gibt für die Fachstellen und den Patienten die Art und Weise ihrer Beteiligung an. Die Planung ist ein Abstimmungsvorgang; der Plan (Behandlungs-, Reha-, Teilhabe-, Entlassplan) besteht in Vereinbarungen und ist auch zur Prüfung da, inwieweit ihm die dienstleistenden Stellen und der Patient im Continuum of care folgen oder ob eine Korrektur der Planung und neue Vereinbarungen nötig sind.

     
  4. (4)

    Die Umsetzung des geplanten Vorgehens verlangt im Case Management die laufende Koordination des Handelns der nacheinander und nebeneinander Beteiligten und die Überwachung (Monitoring) der Fortschritte. Die Kontrolle schließt Qualitätssicherung und auch ein Beschwerdemanagement ein.

     
  5. (5)

    Eine Evaluation als regelmäßige Fallüberprüfung, Prozess- und Ergebnisbewertung schließt eine Fallsteuerung ab. Die Einschätzung der Fortschritte kann eine Revision des Vorgehens mit Re-Assessment und neuen Vereinbarungen nötig machen. Die Bewertung des Geleisteten (Output) und des Erreichten (Outcome) hat objektive und subjektive Seiten, die in der Regel – z. B. in der Feststellung einer verbesserten Lebensqualität – zusammengehören.

     

Der mit dem Case Management verbundenen Verantwortung in der Rechenschaftslegung kommt man im Verfahren mit einer fortlaufenden Dokumentation nach, die fallübergreifend in der Eingangsphase beginnt und bis zur Auswertung führt, wonach ein Betrieb an Hand seiner Fälle seine Effektivität und Effizienz nicht nur quantitativ, sondern auch qualitativ am Verlauf der Fälle belegen kann.

Case Manager/innen spielen in diesem ganzen Prozess, den das Handlungskonzept beschreibt, mehrere charakteristische Rollen. Sie übernehmen:
  • die selektierende Funktion eines Türöffners und Lotsen (Gatekeeper) im Netz der Versorgung, der zwischen Leistungsnehmern, Leistungsträgern und Leistungserbringern eine Versorgung angemessen in die Wege leitet und mithin eine Schlüsselrolle in der Disposition über Ressourcen spielt,

  • die vermittelnde Funktion des Maklers (Broker) von Diensten, der in der Komplexität und Unübersichtlichkeit von Versorgungsstrukturen und Leistungsmöglichkeiten Angebote heranzuziehen, zu erschließen und für eine Person und ihre Situation passend zuzuschneiden weiß,

  • eine fördernde und unterstützende Funktion (Supporting) in der Begleitung von Klienten durch das Versorgungssystem und bei ihrer Stärkung, selber in ihrem Bewältigungsverhalten (coping behaviour) und eigenen Lebensführung zurechtzukommen,

  • und eine anwaltliche Funktion (Advocacy), in der die Interessen eines Klienten im Versorgungssystem vertreten, die nötigen Dienstleistungen für Nutzer verfügbar gemacht werden und dafür gesorgt wird, dass dem Bedarf entsprochen und die Qualität der Versorgung gesichert wird.

Diese Funktionen sind in einzelnen Gebieten der Anwendung von Case Management unterschiedlich ausgeprägt. Das hängt wesentlich davon ab, wo das Verfahren strukturell angesiedelt ist – in einem Klinikum, bei einem Versicherer oder einem anderen Leistungsträger, in einer Beratungsstelle oder bei einem ambulanten Pflegedienst. Allerdings kann sich nicht eine einzelne Fachkraft in einem Dienst oder in einer Einrichtung für das Case Management als „ihre“ Methode entscheiden: die Organisationsstruktur muss eine kompetente Fallführung zulassen. Nur wenn ein Case Manager selbstständig in freier Berufsausübung tätig und sein persönlicher Einsatz mithin identisch ist mit dem gewerblichen Dienstbetrieb, kommt das Systemkonzept Case Management unmittelbar überein mit dem methodischen Konzept des personenbezogenen professionellen Arbeitens.

6 Systemsteuerung im Case Management

Insoweit das Handlungskonzept Case Management als Organisationsprinzip auf der Ebene des Betriebs humandienstlicher Versorgung wahrgenommen wird, spricht man im Case Management von Systemsteuerung und stellt sie der individuellen Fallsteuerung oder Fallführung gegenüber. Der Terminus Systemsteuerung ist nicht eindeutig. Er benennt (1) eine Vernetzungsarbeit von der Individualebene aus und (2) eine Prozessoptimierung auf der Aggregatebene eines Versorgungsbetriebs.
  1. (1)

    Unter Systemsteuerung wird einesteils das Handeln von Case Managern im Netzwerk des Systems der Versorgung mit ihren Trägern, Dienstleistern und mitwirkenden Akteuren verstanden. Das System bietet vielfältige Ressourcen zur Deckung eines fallweise gegebenen Bedarfs; im Case Management werden sie herangezogen, durch Knüpfen von Netzen erschlossen und verfügbar gehalten, um in koordinierter und kooperativer Weise genutzt zu werden. Eine integrierte Versorgung ist auf Zusammenwirken angewiesen (vgl. Brandhorst et al. 2017). Kompetenz im System heißt hier, auf die Mittel und Wege in ihm, dem Bedarf von Klienten entsprechend, zugreifen können.

     
  2. (2)

    Andernteils ist mit Systemsteuerung eine Organisationsentwicklung gemeint, die sich des Case Managements zur Optimierung der Aufgabenerledigung bedient. Man will sie effektiv und effizient gestalten und strukturiert die Betriebsabläufe entsprechend. Der Erfolg des Einsatzes von Case Management hängt mithin davon ab, wie man es auf der Führungsebene von Leistungsträgern und Dienstleistern zu gebrauchen und zu implementieren weiß. In der Steuerung des ganzen Prozesses bettet das Case Management den Einzelfall in eine angemessene Besorgung all der Fälle ein, für die ein Dienst oder eine Einrichtung zuständig ist. Dazu wird eine Anpassung der Organisation und ihrer Prozesse an eine, möglichst evidenzbasierte, Leistungserbringung betrieben.

     

Stationäre Versorger, insbesondere große Krankenhäuser, haben nach Einführung der DRGs ein „zentrales Case Management“ eingerichtet, dass für die optimale Durchleitung der Patienten von der Aufnahme bis zur Entlassung und Nachsorge über Stations-, Sektor- und Fachgrenzen hinweg zuständig sein soll. Es hat die durchschnittliche Verweildauer im Blick und sieht darauf, an welchen Stellen der Untersuchungen und Behandlungen eine effizientere Gestaltung, Koordination und Zusammenarbeit möglich ist. Es steht dem einzelnen Patienten nur indirekt zur Seite, indem es sich für sie an fallgruppenspezifische Behandlungspfade hält. Case Management steht hier für eine stationsübergreifende Belegungssteuerung. In einem rein administrativen Verständnis übernimmt dieses „zentrale Case Management“ eine Controlling-Funktion: es erfasst (in digitaler Abbildung) und prüft alle erlösrelevanten Prozeduren, steigert die Kodierqualität und die Dokumentationsqualität und steuert kostenbewusst die Abläufe der Versorgung. Case Management wird zu einem Instrument der Geschäftsführung eines Gesundheitsbetriebs, mehr oder minder entkoppelt vom Umgang mit den Patienten. Für ein Krankenhaus rentiert sich das so verstandene Case Management mit einer die Verweildauer senkenden Prozesssteuerung, in der die Qualität der Versorgung in ein optimales Verhältnis zu Kosten und Erlösen gebracht wird (Güse und Frankenberger 2007).

In einer Variante dieser Funktionszuordnung wird der Auftrag im Case Management in der Gestaltung und Regie der Abläufe von den managerialen Verrichtungen in der Ausführung des Auftrags getrennt. In den USA hat sich für die Gestaltungsaufgabe das Berufsbild des Hospitalisten herausgebildet (Amin und Owen 2006; Burkhardt et al. 2010). Der Hospitalist ist ein auf Krankenhausmedizin spezialisierter Arzt mit der Aufgabe, den stationären Versorgungsprozess in Begleitung der Patienten individuell zu steuern. In der Funktionsabgrenzung und Beziehung zum Case Manager ist der Hospitalist beschrieben worden als „Komponist“ der Musik, die im Krankenhaus für den Patienten gespielt wird, während der Case Manager der Dirigent (oder auch nur ein Konzertmeister) sei, der dafür sorgt, dass im Spiel der Versorgung die Beteiligten ihren Part in der richtigen Abfolge und gut abgestimmt aufeinander übernehmen (Ramey und Daniels 2004, S. 283).

Das zur Beziehung des Hospitalisten im Krankenhausbetrieb zum Management der Versorgung der einzelnen Patienten gewählte Bild verdeutlicht die Abhängigkeit des operativen Einsatzes einer Case Managerin im stationären Setting von der ärztlich bestimmten Behandlungsstrategie. Die Metapher beleuchtet allgemein das Verhältnis einer Leitungsfunktion im humandienstlichen Betrieb zur managerialen zielführenden Arbeit im Einzelfall: Der Hospitalist ist „manager of cases“ im Krankenhaus und überlässt den Case Managern das operative Geschäft dessen, was fallweise zu arrangieren ist.

7 Von Case Management zu Care Management

Auch außerhalb des stationären Betriebs gehört zum individuellen Case Management die Gestaltung der Versorgung jenseits des Einzelfalls, der immer ein besonderer und zufällig eintretender ist. Will man Versorgungsprozesse intra muros wie extra muros optimieren, muss man vom „Fall“ auf das „Feld“ und die Gegebenheiten in ihm ausgreifen. Welche Möglichkeiten bietet eine Versorgungslandschaft, wie lassen sie sich erschließen und am besten nutzen? Hier geht das Case Management in eine Organisation, Vernetzung und Steuerung des Ressourceneinsatzes insgesamt über. Dafür steht der Begriff Care Management.

Im formellen System der gesundheitsbezogenen Versorgung (Care) gehen Leistungsträger, Leistungsnehmer und Leistungserbringer Beziehungen miteinander ein. Leistungsträger (Versicherungen) sehen nach Maßgaben ihres Auftrags darauf, dass ihre Klientel effektiv und effizient versorgt wird und schließen dazu z. B. Versorgungsverträge mit einzelnen Anbietern ab. Dienstleister ihrerseits suchen einen ihrem Leistungsangebot entsprechenden Patientenmix zu erreichen. Im Verhältnis zu den Leistungsnehmern berücksichtigen die Träger und die Anbieter die Selbstbestimmung des Patienten, sein Wunsch- und Wahlrecht und seine eigenen Versorgungsmöglichkeiten. Der Begriff Care Management ist eingeführt worden, um im ganzen Bereich von Care – im umfassenden Sinne der Mit- und Fürsorge, Pflege, stationärer Behandlung und ambulanter Betreuung – die Aufgaben des Managements zu benennen.

In einer nicht nur kurzfristig und punktuell nötigen, sondern nachhaltig zu organisierenden Versorgung wird nach Arrangements gesucht, in denen ein formelles Leistungsangebot mit den Bewältigungsmöglichkeiten einer Person oder Familie auskommt. Das geschieht einzelfallbezogen im Case Management und die Fälle übergreifend in einer Veranlagung von Behandlungs- und Hilfemöglichkeiten in einem lokalen Versorgungsgebiet.

Nehmen wir ein Beispiel. Ein Pflegestützpunkt, der gemäß § 7 c SGB XI eingerichtet wurde, ist darauf angewiesen, die im Raum seiner Zuständigkeit vorhandene Infrastruktur zu erschließen und zu entwickeln, um die ihr zugehörigen ambulanten Dienste, Möglichkeiten betreuten Wohnens, Nachbarschaftshilfen usw. heranziehen zu können. Ein Pflegestützpunkt soll alle für die wohnortnahe Versorgung und Betreuung in Betracht kommenden gesundheitsfördernden, präventiven, kurativen, rehabilitativen und sonstigen medizinischen sowie pflegerischen und sozialen Hilfs- und Unterstützungsangebote koordinieren und vernetzen. Zweckmäßig sieht z. B. die Rahmenvereinbarung über die Errichtung von Pflegestützpunkten in Nordrhein-Westfalen vom Februar 2009 eine enge Zusammenarbeit der kostentragenden Kassen und der Gebietskörperschaft „bei der Organisation komplexer Hilfearrangements“ vor. Unter der Überschrift „Bündelung und Vernetzung“ heißt es: „Die Träger der Pflegestützpunkte vereinbaren auf der Ebene der Kreise und kreisfreien Städte, wie bestehende Angebote der Wohnraumberatung, andere komplementäre Unterstützungsangebote und Beratung … in die Arbeit der Pflegestützpunkte eingebunden oder mit ihnen verbunden werden.“

Das überindividuell und auf der Organisationsebene zu leistenden Care Management schafft die Voraussetzungen für ein Case Management, das im Einzelfall auf ein passendes Arrangement hinarbeitet. Es muss eine Vernetzung erreicht werden, die sich für eine individualisierte Versorgung nutzen lässt. An stationäre Einrichtungen schließen teilstationäre und ambulante Dienste an und sie können auf informelle Hilfemöglichkeiten zugreifen. So verbindet sich eine Palliativversorgung mit Hospizdiensten, die wiederum in der Einzelfallbegleitung auf freiwillige Mitarbeit von Helfern in ihrem Umfeld bauen. In der Pädiatrie finden wir für schwer und chronisch kranke Kinder und ihre Familien z. B. das Modell des „Bunten Kreises“, in dem medizinische, pflegerische und soziale Hilfen koordiniert werden (s. zum Verbund dieser Nachsorgeeinrichtungen www.bunter-kreis-deutschland.de).

„Care in the community“ war ein Leitgedanke bei der Einführung von Case Management insbesondere in Großbritannien. Mit diesem Prinzip lässt sich der Anspruch verbinden, tatsächlich im Gemeinwesen auf die Entfaltung von formellen und informellen Versorgungsmöglichkeiten hinzuwirken. Ein darauf gerichtetes Management erfolgt fallunabhängig bzw. die Fälle übergreifend. Ein Care Management bewegt sich in der lokalen Infrastruktur und zieht an den Fäden im Netzwerk von Diensten, Einrichtungen und freien Initiativen mit dem Ziel, den einer Versorgung Bedürftigen und ihren Angehörigen passende Hilfen zur Verfügung zu stellen.

Ein Care Management hat neben der Gestaltung des Versorgungsgeschehens in Medizin und Pflege die Vorsorge und die Nachsorge im Umfeld im Blick. Mehr nach als in der direkten Leistungserbringung ist hier die Partizipation der Adressaten lokaler Sorge um Gesundheit gefragt. Über Selbsthilfegruppen hinaus will Partizipation über Teilhabeplanung und Teilhabekonferenzen infrastrukturell ermöglicht werden und gestaltet sein. Von chronischer Krankheit betroffene oder bedrohte Menschen sollten sich an Gesundheitsnetzwerke (Hellmann und Eble 2009; Brandhorst et al. 2017) halten können, die gemeinschaftliche Selbsthilfe und informelle Formen der Gesundheitssorge einbeziehen. Bereichsbezogene Entwicklungspartnerschaften reichen bis in lokale „Bündnisse“ für Gesundheit und Pflege.

Ein Care Management leistet gesundheitsbezogene Daseinsvorsorge über viele Fälle hinweg. Dieser Überbau an Versorgung ist zur Arbeit im Einzelfall schon deshalb erforderlich, weil sich in Humandiensten oft erst nach und nach herausstellt, welcher Komplex an Problemen oder Aufgaben fallweise vorliegt. Für sie sollte die Infrastruktur variabler Bearbeitung bereitet sein. Rettungsdienste stehen für akute Not zur Verfügung. Für die chronische und verbreitet vorhandene soziale und gesundheitliche Problematik sind derartige Dienste weder verfügbar noch geeignet. Aber ein belastbares Netz, an dessen Knotenpunkten ein Case Management seine Stelle hat, kann passabel in vielen Fällen genutzt werden, so es denn geknüpft ist, bevor sie eintreten.

8 Wer ist Case Manager/in?

Eine Fallführung übernehmen bedeutet sich umsichtig kümmern. In ihrem jeweiligen Aufgabengebiet tun das die Fachkräfte in Medizin und Pflege überall. Aber gebietsübergreifend ist im Versorgungssystem, problemübergreifend im Lebenskreis und zeitlich andauernd in der Lebensführung von Patienten eine Navigation erforderlich, die nicht an eine bestimmte Disziplin und Profession gebunden ist. Case Manager/innen sind Vermittler und Übersetzer. Sie kümmern sich als Schlüsselpersonen darum, dass bei Bedarf nach dessen Klärung bei und mit der Klientel Zielzustände ausgemacht und diese auf Wegen der Versorgung herbeigeführt werden. Dafür wird im Case Management Sorge getragen. Es nimmt eine Verantwortungsbeziehung wahr, in welche die im jeweiligen Fall beteiligten Personen und Stellen eintreten. Es führt sie zur Besorgung der Angelegenheiten und Aufgaben zusammen, die im Einzelfall gegeben sind, und fordert die Sorge und eigene Verantwortung der Beteiligten ein.

Dafür müssen Case Manager/innen in ihrem jeweiligen Einsatzgebiet in der Breite der anzutreffenden Problematik und der für sie gegebenen humandienstlichen Möglichkeiten kundig sein. In der Praxis sind Case Manager/innen zumeist von ihrem Grundberuf her erfahrene Pflegefachkräfte oder Sozialarbeiter, die sich per Weiterbildung mit dem Handlungskonzept des Case Managements vertraut gemacht haben. In Deutschland erlangen Absolventen einer Weiterbildungsinstitution, die von der Deutschen Gesellschaft für Care und Case Management (DGCC) anerkannt ist, ein Zertifikat, das sie als „Case Manager/in (DGCC)“ ausweist. Die Zahl der zertifizierten Case Manager/innen in Deutschland lässt sich gegenwärtig (2018) mit mehreren Tausend angeben. In den USA (vgl. Woodside und McClam 2017) werden 2017 von der Commission for Case Manager Certification über 42.000 zertifizierte Case Manager in zumeist freiberuflicher Tätigkeit gezählt (vgl. Park und Huber 2009).

Nun ist es aber nicht so, dass ein Gesundheitsbetrieb allein mit der Anstellung einer zertifizierten Fachkraft bei sich den Prozess des Case Managements eingeführt hat. Die interne Organisationsentwicklung in der medizinischen und pflegerischen Versorgung oder eine externe Vernetzung von Dienstleistern ist eine Leitungsaufgabe, die nicht an eine einzelne Fachkraft delegiert werden kann. Ein Versicherungsunternehmen z. B. muss zunächst entscheiden, nach welchen Kriterien bestimmte Fälle einem individuellen Case Management zugewiesen und welche Kompetenzen den damit beschäftigten Case Manager/innen übertragen werden. In einem Ärztenetz wird festgelegt, ob ein „Koordinationsarzt“ den Zugang zu den Partnern im Netz steuert oder ob jeder Arzt im Netz in komplexen Fällen an eine Servicestelle im Netz zur Erstellung eines Versorgungsplans und zur Koordination der weiteren Maßnahmen verweist. In einem Krankenhaus sind vorrangig die Behandlungspfade zu klären mit der Festlegung, wer auf ihnen Überleitungsfunktionen wahrnimmt.

Die Frage der Organisation und Strukturierung des Case Managements in einem Gesundheitsunternehmen ist somit zu trennen von den Aufgaben der Case Manager/innen oder mithelfender Kräfte in seinem Leistungsprozess. Diese Aufgaben können auch von einem Team wahrgenommen oder auf mehrere Stellen und Mitarbeitende (unter ärztlicher oder pflegefachlicher Leitung und Verantwortung) im Ablauf einer Versorgung verteilt werden. Wenn klar ist, dass man mit dem Case Management eine effektive Zugangssteuerung, einen Assessmentprozess, eine Versorgungsplanung, eine verkettete und vernetzte Leistungserbringung mit ständiger Überprüfung ihres Erfolgs zu besorgen hat, kann die eine oder andere Aufgabenzuordnung vorgenommen werden, sodass mehrere Mitarbeiter am Case Management beteiligt sind. Damit ist auch ausgesagt, dass es – als Weise der Qualifizierung und Optimierung von Versorgung – keine gesonderte Leistung darstellt. Anders natürlich, wenn von einem Leistungsberechtigten oder einem Leistungsträger ein Case Manager in freier Dienstausübung extra eingeschaltet wird (etwa zur Rehabilitation eines Unfallgeschädigten).

Wie viele Fälle ein Case Manager übernehmen kann, hängt von der Intensität der Fallführung ab, die im stationären oder ambulanten Kontext erwartet wird. In Kliniken, in denen die Prozesssteuerung im Vordergrund steht, wird von 50 bis 100 Patienten pro Fachkraft gesprochen. Auch in Beratungsdiensten, die mit ihren Fällen nur vorübergehend einschätzend, planend und in die Wege leitend befasst sind, kann eine Arbeitslast in diesem Umfang vorgesehen werden. Die Zahl ist viel geringer, wenn z. B. Unfallopfer oder Sterbenskranke zu versorgen sind. Bei den Trägern der Kranken- und Pflegeversicherung ist inzwischen die Praxis verbreitet, zur Beratung und Begleitung von Versicherten geschulte Sozialversicherungsfachangestellte einzusetzen. Sie übernehmen nicht ein Case Management insgesamt (z. B. stellen sie nicht fest, ob eine Pflegebedürftigkeit besteht), sondern informieren und vermitteln in erster Linie. Natürlich besteht hier die Gefahr, dass eine bloße Sachbearbeitung nur noch den Anschein eines Case Managements für sich hat, ohne dass eine qualifizierte Fallsteuerung erfolgt. In der hausärztlichen Patientenversorgung werden zum „medizinischen Case Management“ in der Arztpraxis medizinische Fachangestellte als „Versorgungsassistentinnen“ herangezogen, die den Kontakt zum chronisch kranken Patienten halten und ihn (z. B. per Telefonmonitoring) zur Therapietreue anhalten, bestimmte Messwerte überprüfen und ihn in seinem Selbstmanagement schulen. Dafür gibt es ein Fortbildungscurriculum „Patientenbegleitung und Koordination“ der Bundesärztekammer. Der Arzt bleibt für die Fallsteuerung verantwortlich; die Bezeichnung „Case Management“ wird hier in einem übertragenen Sinne für die Verteilung von Aufgaben in der Patientenversorgung verwandt. Dazu mag auch gehören, dem chronisch Kranken einen „Gesundheitscoach“ oder „Patientencoach“ an die Seite zu stellen. Dessen Aufgabe besteht nicht in einer Fallsteuerung, sondern konzentriert sich personenbezogen auf Krankheitsbewältigung und die Entwicklung und Stärkung gesundheitsdienlichen Verhaltens.

Selbst bei vollständiger Implementierung des Handlungskonzepts Case Management muss nicht jeder, der am Verfahren mitwirkt, ein zertifizierter Case Manager sein. Eine Weiterbildung im Case Management ist indes stets angebracht, damit die Beteiligten wissen, wie sie im Verfahren ihren Part spielen können. Als ein auf Transparenz und prozedurale Fairness angelegtes Handeln wird auch bei den Nutzern – den Patienten und ihren Angehörigen – auf ein informiertes Einverständnis hingearbeitet. Denn von ihrer Mitwirkung hängt – besonders bei ambulanter und häuslicher Versorgung – der Erfolg des Vorgehens ab.

9 Case Management als ökonomisches Verfahren

An das Case Management knüpfen sich explizite ökonomische Erwartungen. Das Verfahren soll den Effekt haben, Behandlungen, Pflege, Unterstützung und anderen Formen der humandienstlichen Versorgung „wirtschaftlicher“ zu gestalten. Darauf gerichtet, stellt es eine Regieleistung dar. Das Case Management wird operativ als ein Instrumentarium betrachtet, das „sich rechnet“. Mit ihm soll rationeller vollzogen werden, was zuvor und bislang in Humandiensten oft unkoordiniert, fragmentarisch und ineffizient vonstattengegangen ist. Erreicht werden soll eine allokative Effizienz – ein optimaler Einsatz knapper Ressourcen im Versorgungssystem. Dabei kommt dem Case Management auf der Fallebene eine Funktion in der „Mikroallokation“ medizinischer Ressourcen zu (Dietrich et al. 2003), während auf übergeordneten Ebenen gesundheitspolitisch die Mittel zugewiesen und in Gesundheitsunternehmen über sie in der Wahrnehmung der einen oder anderen Aufgabe disponiert wird.

Ökonomisch richten sich im Versorgungsprozess die Wegbestimmung und die Ressourcenallokation auf Passgenauigkeit in der Bedarfsdeckung. Diese Zielsetzung entspricht den allgemeinen leistungsrechtlichen Grundsätzen im sozialen Sicherungssystem. Für die gesetzliche Krankenversicherung wird in § 12 Abs. 1 SGB V – gemäß dem Grundsatz des § 2 Abs. 1 SGB V – ausgeführt:

„Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.“

Was in der Krankenversorgung erforderlich ist, entscheiden der Arzt und ggf. andere medizinische Fachkräfte. Ein Case Management übernimmt oder ersetzt deren Kompetenz an keiner Stelle. Es sind aber vor, während und nach einer Behandlung eine Menge Entscheidungen zu treffen oder in Abstimmung mit Beteiligten herbeizuführen, wie koordiniert und kooperativ vorzugehen und auf welche Randbedingungen einzuwirken ist. Der Erfolg (Nutzen) von Behandlungen erweist sich oft erst in ihrer Folge. Gemäß § 11 Abs. 4 SGB V haben Versicherte „einen Anspruch auf ein Versorgungsmanagement, insbesondere zur Lösung von Problemen beim Übergang in die verschiedenen Versorgungsbereiche“. Darum müssen sich die jeweiligen Leistungserbringer kümmern, unterstützt von den Krankenkassen. Veranlasste bisher ein Sozialdienst im Krankenhaus nachsorgend Überleitungsmaßnahmen, wird nun Standard, dass im Prozessmanagement schon bei der Aufnahme in stationäre Behandlung dem Entlassmanagement (gemäß § 39 Abs. 1a SGB V) vorgearbeitet wird. Entscheidungen in ihm können weit in die häusliche Lebenssituation und persönliche Lebensführung reichen. Die Versorgung im Medizinsystem betrifft das Leben von Menschen außerhalb des Systems – und deshalb muss es sich auch im internen Prozedere auf das Leben und seine Verhältnisse einrichten.

Die Dispositionen im individuellen Case Management knüpfen generell Versorgung an die Eigensorge von Menschen. Die Ökonomie einer angemessenen Bedarfsdeckung erfordert einen Prozess der Klärung, Zielvereinbarung, Planung, der Vereinbarung von Kooperation und der kontrollierten Durchführung. Case Management stellt in der individuellen Fallführung ein Arrangement der Transaktion her, das über die systemseitige Gestaltung humandienstlicher Versorgung hinausgreift und nutzerbezogen die Lebensführung von Menschen, ihre persönliche Ökonomie, hier in Gesundheitsbelangen, einbezieht (vgl. Wendt 2017). Auch in der vom Einzelfall unabhängigen Steuerung von Versorgungsabläufen geht es um eine angemessene Zuordnung von Ressourcen, wobei sich beobachten lässt, wie sich Kosten und Effekte auf einzelne Schritte und Stellen des Versorgungsgeschehens verteilen. Es gibt in den Dimensionen des Case Managements unter Gesichtspunkten der Allokation von Ressourcen und der Disposition über ihre Verwendung
  1. 1.

    eine Ökonomie in der Clearingphase und von Screening, worin sich eine allokative Effizienz dadurch erreichen lässt, dass ein Dienst sein Leistungsvermögen angemessen nach Versorgungsbedürftigkeit auf seine Nutzer verteilt (und nicht eine Fallgruppe auf Kosten anderer besserstellt),

     
  2. 2.

    eine Ökonomie der Aushandlung des Vorgehens fallweise, worin über die angebrachte Behandlung, Pflege und Unterstützung in einer Koproduktion individuellen Wohlergehens entschieden wird,

     
  3. 3.

    ein mehr oder minder wirtschaftliches Assessment: statt auf uferlose „Ganzheitlichkeit“ setzt ein Case Management auf die Klärung von Präferenzen und Notwendigkeiten und damit auf Reduktion von Komplexität,

     
  4. 4.

    Budgetverantwortung in der Zielsetzung und in der Planung, wodurch die Fachlichkeit dienstleistender Stellen und Personen sowie das Wunsch- und Wahlverhalten von Nutzern auf Wirtschaftlichkeit orientiert werden,

     
  5. 5.

    eine Ökonomie der Leistungsvergabe (z. B. in der Verwendung eines persönlichen Pflegebudgets) und der koordinierten Erbringung von Dienstleistungen,

     
  6. 6.

    die ökonomische Funktion der Rechenschaftspflicht und Rechenschaftslegung (Accountability), die fallübergreifend eine Kosten-Nutzen-Analyse erlaubt und die Versorgungsforschung mit Daten über Stärken und Schwächen der beanspruchten Dienste und über die Komponenten des Erfolgs bei den Nutzern füttert.

     

In diesen Hinsichten und Dimensionen des Verfahrens kann ein Leistungsträger wie auch ein Leistungserbringer die Rationalität seines Handelns jederzeit feststellen.

Das Case Management stellt, ökonomisch betrachtet, ein Entscheidungsverfahren zur Steuerung der Leistungserbringung in der humandienstlichen Versorgung dar. Die Steuerung erfolgt über Entscheidungen, die schrittweise getroffen werden. In der prozessualen Abstimmung bezieht das Case Management die von Experten zu erlangenden medizinischen, pflegerischen und sozialprofessionellen Entscheidungen ein. Mit ihnen, die fachlich zu vertreten sind, führt das Verfahren zu Erwägungen und Entschlüssen, welcher Weg zu gehen ist und wie Ressourcen auf ihm zielstrebig eingesetzt werden sollen. Ökonomisch richten sich die Wegbestimmung und die Ressourcenallokation auf Passgenauigkeit in der Bedarfsdeckung. Sie liegt im gesundheitspolitischen und im organisatorischen Interesse.

Mit der im Management von Zusammenarbeit und koordiniertem Vorgehen erstrebten Überwindung der Fragmentierung in der gesundheitlichen Versorgung wird die ökonomische Aufgabe auf der Systemebene angegeben: Allokation von Mitteln, Kräften und Zeit für eine integrierte Versorgung, dabei Vermeidung fehlerhafter Mittelallokation in Form von Unterversorgung, Überversorgung und Fehlversorgung. Das Case Management rationalisiert nicht die Erbringung von Einzelleistungen, sondern stellt personenbezogene Versorgung im Ganzen auf den Bedarf, soweit er zu ermessen ist, ab.

Als ein die Leistungserbringung im Einzelfall insgesamt rationalisierendes Verfahren schließt das Case Management in jeder seiner Phasen eine Bewirtschaftung der Aktivitäten ein – von der Auslese der Fälle bis zur Gestaltung der Dokumentation und Rechenschaftslegung. Es ist ökonomisch in seiner Dimensionierung (s. folgende Darstellung).

Case Management als rationalisierendes Verfahren

Ökonomie der Auslese“:

Fallgruppenbildung – Falleignung – Zuweisung zu Pfaden der Behandlung

Beratungsökonomie“:

Rationalität des Austauschs des Patienten mit dem Experten zur Problem- und Bedarfsklärung

Planungsökonomie“:

Dispositionen in der Zielbestimmung und Planung bei Konzentration auf das, was erreichbar und machbar ist

Prozessökonomie“:

Abgestimmter Faktoreinsatz in der Leistungserbringung durch die Fachstellen, Ökonomie der Intervention, der Behandlung und Pflege, der Unterstützung, der Betreuung und der nachgehenden Fürsorge

Informationsökonomie“:

Effiziente Gestaltung der Information und Kommunikation im Versorgungsablauf dienstintern wie mit dem Patienten

10 Effekte der Transaktion im Case Management

Das Case Management schaltet sich zwischen dem Angebot an Gesundheitsleistungen und ihren Abnehmern ein. Es übernimmt als Transaktionsinstanz die Funktion, anstelle kurzschlüssiger humandienstlicher „Verfügungen“, die in der Summe und im Verhältnis von Aufwand und Ertrag sehr kostspielig sind, eine ordentlich ausgehandelte und abgestimmte Faktorkombination und damit Effizienz (angemessenen Mitteleinsatz) zu erreichen. Die Faktoren liegen einerseits im Medizinsystem und andererseits im Lebensfeld einer Person und der Gemeinschaft vor, der sie angehört. Systemseitig sind Effekte in der Optimierung der Patientenzuweisung, in der Behandlungskontinuität, in der Hebung der Versorgungsqualität, in Vermeidung von Versorgungslücken und in einem Mehr an Patientenzufriedenheit durch ein Case Management inzwischen in Studien erwiesen (vgl. Güse und Frankenberger 2007; Löcherbach 2010).

Auf der Seite des Einzelfalls bleibt der Faktor Mensch unberechenbar und die Person letztlich unverfügbar. Die Effektivität und Effizienz von Case Management kann fallübergreifend auf der Mesoebene des Betriebs festgestellt, aber nicht im einen oder anderen Fall erwartet werden. In ihm hängt die Nutzengenerierung von Gegebenheiten im Leben und in der Lebensführung des Einzelnen ab. Dem individuellen Case Management obliegen Transaktionen, mit und in denen Arrangements möglicher Versorgung mit persönlichen Entscheidungen übereinkommen. Die Fallführung wirkt dahin, dass sie getroffen werden und dass die Arrangements angebahnt und zustande kommen. Für beide Seiten, für das System und für die Person(en), ergibt sich durch das Case Management ein Transaktionsnutzen in Differenz des erzielten Erfolgs zu dem Aufwand, der im Versorgungsbetrieb ohne personenbezogene Abstimmung nötig ist und den ein problembeladener Mensch ohne die ihm im Verfahren gebotene Navigation haben würde.

Das Management der Transaktion ist im Case Management zugleich ein Management der Produktion individueller Wohlfahrt. Ein Case Manager kommt in Humandiensten, wenn das Verfahren bei ihnen implementiert wird, nicht zusätzlich zu den Beschäftigten zum Einsatz, die weiter in ihrer gewohnten Weise arbeiten. Das Case Management stellt die Produktivität des humandienstlichen Einsatzes durch Integration, Vernetzung, Steuerung über Kontrakte usw. auf eine neue Grundlage. Natürlich bringt das Transaktionsgeschehen im Case Management, wenn es eingeführt wird, einen Aufwand für Organisation, Information, Anbahnung, Klärung, Abstimmung, Kontrolle und laufende Anpassung mit sich (und spart die Folgekosten der Unterlassung von all dem). Die Kostenstellen sind den einzelnen Phasen im Verfahren zuzuordnen. Transaktionskosten fallen aber nicht nur für den Träger oder Anbieter der Dienstleistung an, sondern es gibt sie auch bei deren Abnehmern. Die Nutzer wenden Zeit und Mühe auf, um vereinbarte Aufgaben zu erledigen und um die angestrebten Zustände zu erreichen.

Nach Williamson (1990, S. 47) werden Transaktionskosten dadurch eingespart, „dass Transaktionen (die sich in ihren Eigenschaften unterscheiden) in differenzierter Weise Beherrschungs- und Überwachungssystemen zugeordnet werden (die den organisatorischen Rahmen abgeben, innerhalb dessen die Integrität einer Vertragsbeziehung bestimmt wird)“. Das Case Management fungiert als Instanz der Beherrschung (im Sinne von Governance) von vereinbarten und in den zielstrebigen Prozess zu integrierenden Aktivitäten. Es organisiert die dazu notwendigen Transaktionen und wickelt sie ab. Es sorgt auf seine Art und Weise der Beherrschung der Vorgänge für eine möglichst optimale Gestaltung des Transaktionsprozesses und hält dadurch die Transaktionskosten im Betrieb der Versorgung wie auch für ihre Nutzer relativ gering bzw. erspart sie ihnen. Erreicht wird eine Win-Win-Konstellation.

Die ökonomische Theorie der Transaktion unterstellt einerseits die Selbstbestimmung der Akteure, andererseits aber für die Vorgänge, in denen sie miteinander zu tun bekommen, eine begrenzte Rationalität, Unsicherheit und opportunistisches Verhalten. Teilnehmer an einem Austausch – im Case Management: die Fallbeteiligten – sind immer nur begrenzt über einander und in der Sache informiert und urteilsfähig; es gibt unvorhersehbare Umwelteinflüsse und Verhaltensunsicherheiten; man kann ex ante bei Abmachungen nicht vorhersehen, was danach geschieht. Partner in Geschäften und gemeinsamen Unternehmen verfolgen stets eigene Interessen. Sie tun, was ihnen opportun erscheint. Damit ist auch humandienstlich stets zu rechnen.

Die Erörterung des Transaktionsgeschehens weist, was die ökonomische Dimension im Case Management betrifft, auf die Kontingenz des in dieses Geschehen waltenden Verhaltens und der einzubeziehenden Verhältnisse hin. Das individuelle Case Management zielt auf das fallweise Machbare, auf eben das, was „manageable“ ist. Das hängt aber von den Akteuren und den Umständen ab. Bei aller Regie bleibt in Belangen des Lebens und der Gesundheit auf die Dauer im Einzelfall offen, was aus ihm wird.

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Authors and Affiliations

  1. 1.Duale Hochschule BW StuttgartStuttgartDeutschland

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