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Heil- und Hilfsmittel im deutschen Gesundheitswesen

ein wenig beachtetes Themenfeld, aber keinesfalls unwichtig für die Versorgung der Versicherten
  • Thomas BrechtelEmail author
Living reference work entry
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Zusammenfassung

Die Versorgung der Versicherten mit Heil- und Hilfsmitteln im deutschen Gesundheitswesen ist ein zuweilen unübersichtliches und weites Feld, da die Anwendungen, Verschreibungen und Produkte, die hier eher künstlich unter scheinbar einem begrifflichen Dach zusammengefasst werden, so zahlreich und ihre Anwendung so unterschiedlich ist. Vielmehr finden sich hier die unterschiedlichsten Angebote, Leistungen und Marktteilnehmer. Die Heilmittelanwendungen lassen sich unterteilen in die vier Bereiche: 1) Physiotherapie, 2) Logopädie, 3) Podologie und 4) Ergotherapie. Unter Hilfsmitteln versteht man dagegen Sachleistungen, die von den Krankenkassen im Rahmen der Behandlung erbracht werden, um den Behandlungserfolg im Krankheitsfall zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen. Hilfsmittel können körperliche oder geistige Funktionseinschränkungen ausgleichen oder therapeutischen Zwecken dienen. Ein Hilfsmittelverzeichnis beschreibt die Zuordnung der Hilfsmittel zu Hilfsmittelgruppen und verzeichnet die Produkte. Die Richtlinien für Heil- und für Hilfsmittel sind relevante Quellen und Bezugsdokumente und werden vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) beschlossen. Diese Richtlinien regeln die entsprechenden Verordnungen. Das Hilfsmittelverzeichnis wird vom GKV-Spitzenverband erstellt und fortlaufend aktualisiert.

Schlüsselwörter

Heilmittel Hilfsmittel HHVG Heilmittel-Richtlinie Hilfsmittelverzeichnis Hilfsmittel-Richtlinie Physiotherapie Logopädie Ergotherapie Podologie Produktgruppen Sachverständigenrat GKV-Spitzenverband 

1 Rahmenbedingungen des Sozialgesetzbuches

Zu dem ausgesprochen heterogenen Bereich der Heil- und Hilfsmittelversorgung gehören sehr viele und sehr unterschiedliche Leistungen und Leistungskomplexe in der Gesundheitsversorgung (Sozialgesetzbuch – SGB V §§ 32 und 33). Von „dem Heil- und Hilfsmittelbereich“ zu sprechen ist daher auch eher unangemessen und verwirrend. Es scheint vielmehr, als sei hier ein verwaltungsmäßig zusammengefasstes Konstrukt entstanden, unter dessen Dach sich die unterschiedlichsten Angebote, Leistungen und Marktteilnehmer versammeln. Spricht man von Heilmitteln, so fallen einem die klassischen Leistungen 1. in der Physiotherapie, 2. in der Logopädie, 3. in der Podologie und 4. in der Ergotherapie ein. Andererseits kommt einem dabei aber auch schnell die Versorgung mit einer Vielzahl von Hilfsmitteln in den Sinn. Auch die Tatsache, dass dieser Leistungsbereich und die persönlich zu erbringenden Leistungen in diesem Versorgungsgebiet sowie die Produkte im Bereich der Heil- und Hilfsmittel (noch) nicht im Mittelpunkt der Betrachtung bezüglich der Ausgabensituation in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) stehen oder standen, wie dies etwa bei Arzneimitteln oder Behandlungskosten im Krankenhaus der Fall ist, mag erklären, warum er so selten Gegenstand der Gesundheitssystemforschung oder der Medizinökonomie ist. Dies könnte unter anderem auch an dem relativ niedrigen Anteil der Heil- und Hilfsmittelausgaben an den Gesamtkosten der Gesundheitsversorgung in Deutschland liegen. Die ambulante ärztliche Behandlung, die Krankenhausversorgung oder der Arzneimittelbereich schieben sich hier traditionell stärker in das Blickfeld. Ein Blick auf den jährlich erscheinenden Heil- und Hilfsmittelreport der BARMER zeigt, dass etwa jeder fünfte Versicherte mindestens eine Verordnung eines Heilmittels erhält und rund jeder vierte Versicherte mit einem Hilfsmittel im Rahmen der Therapie versorgt wird. Damit wird deutlich, dass die Versorgung mit Heil- und Hilfsmitteln fester Bestandteil der Patientenversorgung ist.

Die gesetzlich versicherten Mitglieder einer Krankenkasse haben Anspruch auf Heilmittel wie beispielsweise Krankengymnastik, Massage, Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie oder Ergotherapie (§ 32 SGB V). Die verordnungsfähigen Heilmittel sind durch eine Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) festgelegt (Gemeinsamer Bundesausschuss 2011). Bestandteil dieser Richtlinie ist der Heilmittelkatalog. In diesem Katalog wird geregelt, welche Heilmittel bei bestimmten Krankheiten oder Symptomen zu Lasten der Krankenkassen angewendet werden dürfen und wie dies zu geschehen hat. Nach § 92 Absatz 6 SGB V (Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, Krankenhausbehandlung, häuslicher Krankenpflege und Soziotherapie) werden die verordnungsfähigen Heilmittel im Heilmittelkatalog den jeweiligen Indikationen zugeordnet. Der Indikationskatalog unterteilt Maßnahmen der physikalischen Therapie dabei in vier Gruppen: Erkrankungen der Stütz- und Bewegungsorgane, Erkrankungen des Nervensystems, Erkrankungen der inneren Organe und sonstige Erkrankungen. Einzeldiagnosen werden in Diagnosegruppen zusammengefasst. Für die Verordnung eines Heilmittels gelten die gleichen Anforderungen wie für andere Leistungen in der GKV: Sie sollen gemäß dem allgemein anerkannten Kenntnisstand eingesetzt und wirtschaftlich erbracht werden. Die ärztlich verordneten Heilmittel dürfen nur von zugelassenen Heilmittelerbringern wie Physiotherapeuten, Ergotherapeuten, Logopäden oder Podologen erbracht werden (Gemeinsamer Bundesausschuss 2016).

2 Was sind Heilmittel?

Die Heilmittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) (zuletzt geändert am 16. März 2017; veröffentlicht im Bundesanzeiger BAnz AT 29.05.2017 B7, in Kraft getreten am 30. Mai 2017) definiert Heilmittel als persönlich zu erbringende medizinische Leistungen (§ 2). Diese umfassen die einzelnen Maßnahmen der Physikalischen Therapie (§§ 18 bis 25), der Podologischen Therapie (§ 28 Absatz 4 Nummer 1 bis 4), der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie (§§ 31 bis 33) und der Ergotherapie (§§ 36 bis 40).

Die Richtlinie bezieht sich lediglich auf die Verordnung von Heilmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung und regelt nicht die Verordnung (kur-)ortsspezifischer Heilmittel (§ 2 Absatz 2). Beispiele für Heilmittel im Bereich der Physiotherapie sind die klassische Massagetherapie, die Bewegungstherapie oder die Krankengymnastik. Die Behandlungen dieser Heilmitteltherapie werden von Physiotherapeuten und in bestimmten Gebieten von Masseuren und medizinischen Bademeistern durchgeführt.

Die Podologische Therapie wird verordnet, wenn eine Erkrankung an Diabetes mellitus zu krankhaften Schädigungen des Fußes geführt hat. Die Maßnahmen der Podologie sind vielfältig. Sie werden von den ärztlichen Fachgebieten der Inneren Medizin (Diabetologie), der Dermatologie, der Chirurgie und der Orthopädie verordnet. Zum diabetischen Fußsyndrom zählen Schädigungen der Haut und der Zehennägel bei nachweisbaren Gefühls- und/oder Durchblutungsstörungen der Füße (Makro-, Mikroangiopathie, Neuropathie, Angioneuropathie).

Die Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie, also die Wiederherstellung der sprachlichen und kommunikativen Fähigkeiten, oder die Maßnahmen der Ergotherapie (wie eine motorisch-funktionelle Behandlung zur Entwicklung oder Verbesserung der Grob- und Feinmotorik) sind anschauliche Beispiele für verordnungsfähige Heilmittel. Vor einer Erstverordnung einer Stimm-, Sprech- oder Sprachtherapie sowie vor einer Ergotherapie ist eine ärztliche Diagnose erforderlich.

Heilmittel sind nach der Richtlinie des G-BA im Regelfall verordnungsfähig als a) Erstverordnung oder b) als Folgeverordnung. Nach einer erfolgten erstmaligen Verordnung gilt nach der Richtlinie jede weitere Verordnung zur Behandlung derselben Erkrankung als eine Folgeverordnung. Die maximale Verordnungsmenge bei einer Erst- beziehungsweise bei einer Folgeverordnung beträgt bis zum Erreichen der Gesamtverordnungsmenge jedes Regelfalls in der Physiotherapie bis zu sechs, in der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie bis zu zehn und in der Ergotherapie ebenfalls bis zu zehn Einheiten. Die sogenannten Folgeverordnungen sind nur dann zulässig, wenn sich der behandelnde Arzt zuvor erneut vom Zustand des Patienten überzeugt hat.

Während es sich bei den Heilmitteln um Therapiemaßnahmen handelt, handelt es sich bei Hilfsmitteln um Sachmittel, die von den Krankenkassen im Rahmen der Behandlung erbracht werden. Nach § 33 Artikel 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf die Versorgung mit Hilfsmitteln, die erforderlich sind, um den Behandlungserfolg im Krankheitsfall zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen. Die in Frage kommenden Hilfsmittel können körperliche oder geistige Funktionseinschränkungen ausgleichen oder therapeutischen Zwecken im Rahmen der Behandlung dienen. Der Einsatz von Hilfsmitteln ermöglicht im Rahmen der Gesamtversorgung des Patienten dem Betroffenen zum Beispiel die Mobilität, das Wahrnehmen von Alltagsaktivitäten oder ganz allgemein die Kommunikation. Hilfsmittel werden zu den Medizinprodukten gezählt, hingegen sind nicht alle Medizinprodukte zwingend auch Hilfsmittel im Sinne der Richtlinie. Beispiele für nichtverordnungsfähige Heilmittel sind die Hippotherapie, die Musik- und Tanztherapie oder die Akupunktmassage (Anlage 1 der Heilmittelrichtlinie).

Alle Heilmittelleistungen sind im bundeseinheitlichen Heilmittelkatalog (Gemeinsamer Bundesausschuss 2011) nach Positionsnummern erfasst (inklusive der Zuordnung der Heilmittel zu Indikationen). Diese ermöglichen die eindeutige Zuordnung der einzelnen Maßnahmen zu einem der oben genannten Therapiebereiche: Physiotherapie, podologische Therapie, Ergotherapie oder Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie. Ebenso werden auf diese Art und Weise analog auch die sonstigen Leistungen, die im Zusammenhang mit der Heilmittelmaßnahme stehen (etwa Wegegelder), abgerechnet. Die Positionsnummer der Heilmittel erlaubt es, die Art des Leistungserbringers der Heilmittelmaßnahme zu identifizieren. Weiterhin hat für die Verordnung von Heilmitteln die Angabe eines Indikationsschlüssels zu erfolgen. Dieser Identifikationsschlüssel kann neben der Indikation der Heilmittelverordnung auch weitere Informationen hinsichtlich des zu erwartenden Behandlungszeitraumes enthalten (etwa den prognostisch kurzzeitigen oder langfristigen Behandlungsbedarf zu der entsprechenden Verordnung).

3 Die vier Bereiche der Heilmittel-Versorgung

3.1 Ergotherapie

Unter der Ergotherapie versteht man eine Therapieform, die Menschen unterstützt und begleitet, die in ihrer Handlungsfähigkeit eingeschränkt oder von Einschränkung betroffen oder bedroht sind. Die Ergotherapie umfasst Beratungen, beispielsweise zur Anpassung von Schule, Arbeitsplatz, Wohnraum und Umfeld an krankheitsbedingte Einschränkungen. Im Sinne einer ganzheitlichen Sichtweise auf den Menschen, die von einer wechselseitigen Bedeutsamkeit menschlicher Handlungen und der jeweiligen personenbezogenen Umwelt ausgeht, ist es das Ziel von Ergotherapie, diese Menschen bei der Durchführung für sie bedeutungsvoller Tätigkeiten in den Bereichen Selbstversorgung, Produktivität und Freizeit in ihrer persönlichen Umwelt zu stärken und somit Handlungsfähigkeit im Alltag wieder herzustellen oder zu erhalten, die Lebensqualität zu verbessern und gesellschaftliche Teilhabe zu ermöglichen.

3.2 Logopädie

Unter Logopädie versteht man die Fachdisziplin, die sich mit Sprach-, Sprech-, Stimm- und Schluckbeeinträchtigungen beschäftigt. Dies umfasst die Prävention, Beratung, Diagnostik, Therapie und Rehabilitation auf den Gebieten der Stimme, Stimmstörungen und Stimmtherapie, des Sprechens, Sprechstörung und Sprechtherapie, der Sprache, Sprachstörung und Sprachtherapie sowie des Schluckens, Schluckstörung und Schlucktherapie. Die jeweiligen Leistungen und Maßnahmen der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie sind in Abhängigkeit vom Störungsbild und der Belastbarkeit des Patienten als 30-, 45- und 60-minütige Behandlung verordnungsfähig. Die Maßnahmen können als Einzel- oder aber auch als Gruppenmaßnahme verordnet werden.

3.3 Physiotherapie

Unter Physiotherapie versteht man eine Form spezifischen Trainings und der äußerlichen Anwendung von Heilmitteln mit dem Ziel, die Bewegungs- und Funktionsfähigkeit des menschlichen Körpers wiederherzustellen, zu verbessern oder zu erhalten. Dabei zielt die Behandlung einerseits auf natürliche, physiologische Reaktionen des Organismus selbst und andererseits auf ein verbessertes Verständnis der Funktionsweise des Organismus seitens des behandelten Patienten, um zukünftig einen verbesserten eigenverantwortlichen Umgang mit dem eigenen Körper zu erreichen.

3.4 Podologie

Die Podologie beschreibt die nichtärztliche Heilkunde am Fuß. Die Maßnahmen umfassen präventive und kurative therapeutische Maßnahmen. Diabetiker mit Folgeschäden am Fuß im Sinne eines Diabetischen Fußsyndroms (DFS) erhalten eine Heilmittelverordnung zur podologischen Behandlung. Podologische Maßnahmen sind natürlich auch bei anderen Krankheitsbildern möglich, in der GKV ist die Leistungspflicht aber auf das Diabetische Fußsyndrom begrenzt.

Stichwort: Heilmittel

Heilmittel sind nach einer Richtlinie des G-BA als persönlich zu erbringende medizinische Leistungen definiert. Sie umfassen die einzelnen Maßnahmen der Physikalischen Therapie, der Podologischen Therapie, der Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie sowie der Ergotherapie. Beispiele für Heilmittel im Bereich der physikalischen Therapie sind die klassische Massagetherapie oder Krankengymnastik. Podologische Therapie wird verordnet, wenn eine Erkrankung an Diabetes mellitus zu krankhaften Fußschädigungen geführt hat. Auch die Sprachtherapie, die der Wiederherstellung der sprachlichen und kommunikativen Fähigkeiten dient, oder Maßnahmen der Ergotherapie, wie eine motorisch-funktionelle Behandlung zur Entwicklung oder Verbesserung der Grob- und Feinmotorik, sind Beispiele für verordnete Heilmittel.

4 Was sind Hilfsmittel?

Die Verordnung von Hilfsmitteln regelt der G-BA in der Hilfsmittelrichtlinie. Sie basiert auf der Grundannahme, dass ein Therapieziel in der Regel mit einer Höchstmenge an bestimmten Behandlungen erreicht werden kann (für Heilmittel regelt der Heilmittelkatalog diese Gesamtverordnungsmengen). Zunächst kann nur eine in diesem Katalog definierte Teilmenge verordnet werden – die sogenannte Erstverordnung (bei Erkrankungen mit voraussichtlich kurzfristigem Verlauf ein bis zu sechs beziehungsweise zehn Behandlungen; bei Erkrankungen mit voraussichtlich langfristigem Verlauf auch zwölf und mehr Behandlungen). Falls der Arzt es für notwendig erachtet, kann er nach Begutachtung des Zustandes des Patienten Folgebehandlungen verordnen, bis die Gesamtverordnungsmenge erreicht ist. Bei besonders schweren Erkrankungen kann der Arzt auch über diese Gesamtverordnungsmenge hinaus Heilmittel verordnen (die sogenannte Verordnung außerhalb des Regelfalls). Maßnahmen, deren therapeutischer Nutzen nicht nachgewiesen ist, sind im Rahmen der GKV nicht verordnungsfähig. Hat eine Krankenkasse ein Hilfsmittel genehmigt, kann der Versicherte dieses nur von Anbietern beziehen, mit denen seine Krankenkasse einen Vertrag geschlossen hat (dies gilt auch für direktabrechnungsfähige Hilfsmittel). In Ausnahmefällen und bei berechtigtem Interesse können Versicherte abweichend davon einen anderen Leistungserbringer wählen, müssen dann jedoch eventuelle Mehrkosten selbst übernehmen. In der Regel erstatten die gesetzlichen Krankenkassen nur die Kosten für Produkte, die im Hilfsmittelverzeichnis aufgeführt werden. Grundsätzlich gilt, dass viele Hilfsmittel einem eher kurzen Lebenszyklus unterliegen, insbesondere im Hinblick auf die technische Weiterentwicklung, aber auch durch ihren Gebrauch.

Die Abrechnung der Hilfsmittel bei einer Krankenkasse erfolgt unter Verwendung von Positionsnummern. Der Aufbau dieser Positionsnummer unterscheidet sich von dem der Heilmittel. Anhand der Hilfsmittelpositionsnummer ist eine eindeutige Zuordnung von Hilfsmitteln zu den unterschiedlichen Produktgruppen möglich. Das Hilfsmittelverzeichnis des GKV-Spitzenverbandes beschreibt außerdem die Zuordnung der Hilfsmittel zu Untergruppen bis hin zu einer exakten Zuweisung auf Produktebene (das Hilfsmittelverzeichnis wird unter Berücksichtigung der relevanten gesetzlichen Vorschriften vom GKV-Spitzenverband erstellt und fortlaufend aktualisiert; Quelle: www.gkv-spitzenverband.de/krankenversicherung/hilfsmittel/hilfsmittelverzeichnis/hilfsmittelverzeichnis.jsp. Es ist unter https://hilfsmittel.gkv-spitzenverband.de/hmvAnzeigen_input.action einsehbar). Das Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 SGB V listet die Hilfsmittel auf, die generell in die Leistungspflicht der Gesetzlichen Krankenkassen fallen. Dazu gehören auch die Kosten für Dienstleistungen, die für die Nutzung und Bereitstellung der Hilfsmittel erforderlich werden.

Hilfsmittel können zum einen serienmäßig hergestellte Produkte sein, zum anderen können Hilfsmittel auch als absolute Sonderanfertigungen für einen einzelnen Versicherten angefertigt werden. Klassische Hilfsmittel sind Hör- und Sehhilfen, Gehhilfen oder Rollstühle. Auch orthopädische Schuhe, Kompressionsstrümpfe, Prothesen, Orthesen, Schienen oder Blutzuckermessgeräte zählen zu den Hilfsmitteln. Darüber hinaus gehören Verbrauchsartikel wie Inkontinenzhilfen und Stomaartikel zur Gruppe der Hilfsmittel (Tab. 1). Brillen nehmen in gewisser Hinsicht eine Sonderstellung ein, denn seit vielen Jahren werden die Kosten für Brillen von den Krankenkassen nicht mehr übernommen (Ausnahme: Kinder unter 18 Jahren oder Versicherte mit schwerer Sehbehinderung; § 33 Absatz 2 SGB V). Die Kosten der Diagnose, also die Messung der Sehstärke beim Augenarzt, werden dagegen noch von den Krankenkassen übernommen.
Tab. 1

Hilfsmittelverzeichnis (Bezeichnung und Produktgruppen)

Produktgruppe

(PG)

Bezeichnung

01

Absauggeräte

02

Adaptionshilfen

03

Applikationshilfen

04

Badehilfen

05

Bandagen

06

Bestrahlungsgeräte

07

Blindenhilfsmittel

08

Einlagen

09

Elektrostimulationsgeräte

10

Gehhilfen

11

Hilfsmittel gegen Dekubitus

12

Hilfsmittel bei Tracheostoma

13

Hörhilfen

14

Inhalations- und Atemtherapiegeräte

15

Inkontinenzhilfen

16

Kommunikationshilfen

17

Hilfsmittel zur Kompressionstherapie

18

Kranken-/Behindertenfahrzeuge

19

Krankenpflegeartikel

20

Lagerungshilfen

21

Messgeräte für Körperzustände/-funktionen

22

Mobilitätshilfen

23

Orthesen/Schienen

24

Prothesen

25

Sehhilfen

26

Sitzhilfen

27

Sprechhilfen

28

Stehhilfen

29

Stomaartikel

30

nicht besetzt

31

Schuhe

32

therapeutische Bewegungsgeräte

33

Toilettenhilfen

50

Pflegehilfsmittel zur Erleichterung der Pflege

51

Pflegehilfsmittel zur Körperpflege/Hygiene

52

Pflegehilfsmittel zur selbstständigeren Lebensführung/Mobilität

53

Pflegehilfsmittel zur Linderung von Beschwerden

54

zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel

98

sonstige Pflegehilfsmittel

99

Verschiedenes

4.1 Hilfsmittel: Produkte und Produktgruppen

Der GKV-Spitzenverband (GKV-SV) erstellt nach § 139 SGB V ein Hilfsmittelverzeichnis (Tab. 1), in dem sich auch das Pflegehilfsmittelverzeichnis befindet. Dieses Verzeichnis führt die von der Leistungspflicht der Krankenkassen (und der Pflegekassen) umfassten Hilfsmittel auf und gliedert sich in unterschiedliche Produktgruppen (je nach Therapieziel). Dieses Hilfsmittelverzeichnis soll nach der aktuellen Gesetzgebung zukünftig kontinuierlich aktualisiert werden.

Stichwort: Hilfsmittel

Unter Hilfsmitteln versteht man Sachleistungen, die von den Krankenkassen im Rahmen der Behandlung erbracht werden. Versicherte haben Anspruch auf eine Versorgung mit Hilfsmitteln, die erforderlich sind, um den Behandlungserfolg im Krankheitsfall zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen. Hilfsmittel können körperliche oder geistige Funktionseinschränkungen ausgleichen oder therapeutischen Zwecken dienen. Klassische Hilfsmittel sind Hör- und Sehhilfen, Gehhilfen oder Rollstühle. Auch orthopädische Schuhe, Kompressionsstrümpfe, Prothesen, Blutzuckermessgeräte oder Software für den Arbeitsplatz können solche Hilfsmittel sein. Darüber hinaus gehören Verbrauchsartikel wie Inkontinenzhilfen und Stomaartikel zu der Gruppe der Hilfsmittel. Die Krankenkasse kann in geeigneten Fällen vor der Bewilligung eines Hilfsmittels durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) prüfen lassen, ob das Hilfsmittel erforderlich ist.

4.2 Zahlen zum Heil- und Hilfsmittelbereich aus den vergangenen Jahren

Die Entwicklung der Ausgaben im Bereich der Heil- und Hilfsmittel der letzten drei Jahre wird anhand der Analysen der BARMER Krankenkasse verdeutlicht (Grandt et al. 2017; siehe Tab. 2). Die Zahlen von 2014 bis 2016 machen im Verlauf den Anstieg der Kosten deutlich. Sie zeigen eine Kostensteigerung an, die sowohl für Heil- als auch für Hilfsmittel im Bereich zwischen fünf und zehn Prozent liegt. Damit wird ein durchaus beträchtlicher Kostenanstieg deutlich. Mit Blick auf das Geschlecht der Versicherten wird deutlich, dass Frauen häufiger als Männer sowohl mit Hilfsmitteln als auch mit Heilmitteln versorgt werden und die Ausgaben für Heilmittel steigen stärker als die Ausgaben für Hilfsmittel.
Tab. 2

Zahlen der Ausgaben für Heil- und Hilfsmittel bei Versicherten der BARMER Krankenkasse in den Jahren 2014, 2016 und 2016

 

2014

2015

2016

Veränderungen 2014–2016 (Prozent, gerundet)

Ausgaben für Heilmittel (in Millionen Euro, gerundet)

 

Gesamt

774

822

847

+ 10 %

Männer

261

278

282

+ 8 %

Frauen

513

544

565

+ 10 %

Ausgaben für Hilfsmittel (in Millionen Euro, gerundet)

 

Gesamt

957

936

1020

+ 7 %

Männer

400

380

420

+ 5 %

Frauen

557

555

600

+ 8 %

Quelle: BARMER Heil- und Hilfsmittelreport 2016 und 2017 (Brechtel et al. 2016; Grandt et al. 2017)

5 Gesundheitspolitische Reformansätze im Bereich der Heil- und Hilfsmittelversorgung

Der Sachverständigenrat (SVR) hat in seinem Gutachten aus dem Jahr 2005 betont, dass die Gesundheitspolitik sich der Versorgungssegmente Heilmittel und Hilfsmittel stärker als bisher annehmen sollte. Nach den Vorstellungen des SVR sollte das Ziel darin bestehen, die Transparenz, Effizienz und Effektivität der Versorgung in diesem Bereich zu verbessern. Dafür spreche, so der SVR damals, dass Heil- und Hilfsmittel Bestandteile der Rehabilitation behinderter, chronisch kranker, älterer und hochbetagter Menschen sind. Ihre Zahl werde aufgrund der demografischen Entwicklung in Deutschland zukünftig ansteigen (SVR 2005).

Am 11. April 2017 ist das Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetzes (HHVG) in Kraft getreten (Gesetz zur Stärkung der Heil- und Hilfsmittelversorgung, Bundestags-Drucksache 18/10186). Schon zuvor (im Jahr 2015) wurden mit dem GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG) Maßnahmen zur Angleichung der Vergütungssätze für Heilmittel eingeleitet. Welche konkreten Folgen dies hat, kann aktuell noch nicht abgesehen werden. Der Versorgungsbereich der Hilfsmittel ist dadurch gekennzeichnet, dass es bei der Hilfsmittelversorgung an einer Infrastruktur fehlt, mit der die Nutzenbewertung von Produkten ermöglicht wird (SVR 2005). Fragen der Qualitätssicherung sind in diesem Bereich bislang nur sehr wenig thematisiert worden. In Diskussionen ist immer wieder zu hören, dass die Regelungen des Marktzugangs und der Erstattung unter anderem auch von Medizinprodukten oder auch von Hilfsmitteln noch nicht ausreichend sind. Aspekte der Qualität oder Belege des patientenrelevanten Nutzens würden fehlen. Damit könne für die Patienten in der Routineversorgung weiterhin nicht sicher durch Studien belegt werden, wie hoch der Nutzen bestimmter Hilfsmittel für die Versorgung ist. Die Evidenz im Rahmen der Therapie ist damit ungewiss (Windeler et al. 2011).

An die Frage der Versorgungsqualität und deren Transparenz knüpft das Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz in verschiedenen Punkten an. Grundsätzlich sollen neue Kriterien für die Hilfsmittelausschreibungen der Krankenkassen berücksichtigt werden. Neben dem Preis sollen in Zukunft zu mindestens 40 Prozent Qualitätskriterien wie etwa Lieferbedingungen oder die Verfügbarkeit eines Kundendienstes berücksichtigt werden. Aufgrund der Bedeutung des Hilfsmittelverzeichnisses wird der GKV-Spitzenverband nach dem HHVG verpflichtet, das Hilfsmittelverzeichnis und dort sämtliche Produktgruppen, die seit dem 30. Juni 2015 nicht mehr grundlegend aktualisiert wurden, einer systematischen Prüfung zu unterziehen (ohne Hinzuziehung externer Sachverständiger oder weiterer beteiligter Organisationen oder Fachverbände). Diese Prüfung hat bis zum 31. Dezember 2018 zu erfolgen. Das Verzeichnis enthält aktuell über 29.000 Produkte in 33 Produktgruppen. Darüber hinaus wird der GKV-Spitzenverband dazu verpflichtet, bis zum 31. Dezember 2017 eine Verfahrensordnung zu beschließen, mit der die Aktualität des Verzeichnisses auch in Zukunft gewährleistet wird. Auch müssen die Krankenkassen die Einhaltung der gesetzlichen und vertraglichen Pflichten der Leistungserbringer mithilfe von Stichprobenprüfungen kontrollieren. Der GKV-Spitzenverband wird verpflichtet, bis zum 30. Juni 2017 Rahmenempfehlungen zu einer derartigen Vertragskontrolle abzugeben.

Seit vielen Jahren wurde vonseiten der Leistungserbringer im Bereich der Heilmittel darauf hingewiesen, dass die Vergütung aus dem Bereich der Heilmittelleistungen deutlich zu gering ist. Die Einkommenssituation der Heilmittelerbringer sollte daher im Rahmen des GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG) und vor allem noch einmal im Wege des HHVG verbessert werden. Mit dem Wegfall der Grundlohnsummenanbindung für die Jahre 2017 bis 2019 für Heilmittelerbringer entfällt nach dem HHVG die bisherige Begrenzung der Vergütungsanhebungen. Vergütungsvereinbarungen werden damit oberhalb der Veränderungsrate – also der Summe der beitragspflichtigen Einnahmen aller Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung – möglich. Damit kann es zu erheblichen Mehrausgaben in der Heilmittelversorgung kommen. Der Gesetzgeber geht bei seinem Gesetz von Mehrkosten in Höhe von bis zu einem mittleren dreistelligen Millionenbetrag für die GKV aus.

An dieser Stelle droht eine weitere Kostenbelastung der Krankenkassen im deutschen Gesundheitswesen. In diesem Zusammenhang haben Experten auch immer wieder herausgestellt, dass Deutschland zu den wenigen Ländern gehört, das Gesundheitsfachberufe (der Heil- und Hilfsmittelerbringer) nicht akademisch ausbildet. Um Therapien auf hohem Niveau erbringen zu können, wird hier oft perspektivisch eingebracht, dass eine akademische Ausbildung der Anbieter zukünftig erforderlich wird.

Es ist auch weiterhin davon auszugehen, dass aufgrund der soziodemografischen Entwicklung in Deutschland und im Kontext einer alternden Gesellschaft die Bedeutung des Leistungsbereichs Heil- und Hilfsmittel weiter zunehmen wird. Der Gesetzgeber geht vor dem Hintergrund des HHVG davon aus, dass die Zahl älterer, chronisch- und mehrfachkranker Menschen in den nächsten Jahren ansteigen wird.

Insgesamt liegen die Leistungsausgaben der GKV für Heil- und Hilfsmittel bei rund vier Prozent an allen Leistungsausgaben der GKV (Müller et al. 2015, S. 20). In den letzten Jahren konnte hier bereits ein erheblicher Zuwachs an Ausgaben und Verordnungen festgestellt werden. Etwa vier Milliarden Euro werden in Deutschland von den Gesetzlichen Krankenkassen für die Hilfsmittelversorgung ausgegeben; damit handelt es sich hierbei um einen erheblichen Ausgabenposten in der GKV (Uni Witten/Herdecke 2010).

5.1 Stärkung der Rechte der Versicherten durch das HHVG 2017

In vielen Bereichen und auf vielen Teilgebieten des deutschen Gesundheitswesens hat in den letzten Jahren eine deutliche Stärkung der Versicherten- oder Patientenrolle Einzug gehalten. Im Bereich der Heil- und Hilfsmittelversorgung wird es zunehmend relevant, Patienten im Hinblick auf die Qualität der Hilfsmittel oder der Heilmittelanwendung zu beraten. Umfassende Informationen werden hier zunehmend wichtiger und auf verschiedenen Ebenen im Versorgungssystem verankert. Die Krankenkassen sind hier aufgerufen, im Wege der Information der wesentlichen Inhalte ihrer Verträge sowie ihrer Vertragspartner Transparenz für Versicherte zu schaffen. Nach dem HHVG ist eine Dokumentationspflicht der Leistungserbringer über die erfolgte Beratung neu und erforderlich – ähnlich etwa wie die Informationspflicht beim Abschluss von Versicherungen. Die Pflicht zur Information und Aufklärung ist auch im Falle von Mehrkosten für die Versicherten gegeben (Grandt et al. 2017).

6 Fazit

Aufgrund der Breite und Unterschiedlichkeit der Heilmittelanwendungen und der Hilfsmittelprodukte fällt es oft schwer, diesen Versorgungsbereich scharf zu greifen und abzugrenzen. Die Bedeutung sowohl der Heilmittel als auch der Hilfsmittel für die gesundheitliche Versorgung der Patienten wird daher oft unterschätzt. Empirische Analysen zum Heil- und Hilfsmittelbereich über längere Zeitreihen sind ebenfalls eher die Ausnahme für das deutsche Gesundheitswesen. Dennoch erhalten viele Krankenversicherte mindestens eine Verordnung eines Heilmittels pro Jahr und etwa jeder vierte Versicherte wird mit einem Hilfsmittel im Rahmen der Behandlung versorgt. Die Versorgung der Versicherten sowohl mit Heil- als auch mit Hilfsmitteln stellt damit einen relevanten Bestandteil der Patientenversorgung in Deutschland dar. Die Entwicklung der Ausgaben für Heil- und Hilfsmittel zeigt seit einigen Jahren nach oben. Das im März 2017 in Kraft getretene Heil- und Hilfsmittelversorgungsgesetz (HHVG) hat den Wegfall der Bindung der Budgetsteigerungen an die Grundlohnsumme bis zum Jahr 2019 geregelt. Damit ist zu erwarten, dass es für die Jahre bis dahin zu weiteren Mehrausgaben kommen wird.

Literatur

  1. Brechtel, Thomas, Nils Kossack, und Daniel Grandt. 2016. BARMER GEK Heil- und Hilfsmittelreport 2016. Schriftenreihe zur Gesundheitsanalyse, Bd. 41. Berlin: Asgard Verlagsservice Sieburg.Google Scholar
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  3. Gemeinsamer Bundesausschuss – G-BA. 2016. Richtlinie Hilfsmittel-Richtlinie Stand: 17. Dezember 2015 des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Hilfsmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Hilfsmittel-Richtlinie/HilfsM-RL) in der Neufassung vom 21. Dezember 2011, 15. März 2012 veröffentlicht im Bundesanzeiger BAnz AT, 10. April 2012 B2 in Kraft getreten am 1. April 2012, zuletzt geändert am 17. Dezember 2015, veröffentlicht im Bundesanzeiger BAnz AT 23. März 2016 B1, in Kraft getreten am 24. März 2016.Google Scholar
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Authors and Affiliations

  1. 1.37 Grad Analyse und Beratung GmbHKölnDeutschland

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