Advertisement

Stationäre Versorgung

  • Karl BlumEmail author
Living reference work entry
Part of the Springer Reference Wirtschaft book series (SRW)

Zusammenfassung

Krankenhäuser nehmen in Deutschland eine zentrale Funktion in der Gesundheitsversorgung ein. Im Jahr 2016 wurden dort 19,5 Millionen vollstationäre Fälle behandelt. Mit rund 880.000 Vollkräften sind die Krankenhäuser der größte Arbeitgeber in der Gesundheitswirtschaft. Die Gesamtkosten der Krankenhäuser liegen bei über 100 Mrd. Euro. Die Krankenhausversorgung ist hochgradig reguliert. Die Krankenhausplanung und Investitionsfinanzierung der Krankenhäuser wird zentral über die Bundesländer gesteuert. Die Preisbildung für die Leistungsentgelte erfolgt zentral auf Bundes- bzw. Landesebene.

Schlüsselwörter

Krankenhausbehandlung Krankenhausfinanzierung Krankenhausleistungen Krankenhausplanung Krankenhausrecht 

1 Rechtliche und ökonomische Grundlagen

1.1 Krankenhausrecht

Maßgebliche rechtliche Grundlagen für die Krankenhausversorgung in Deutschland ergeben sich insbesondere aus dem Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG), dem Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG), der Krankenhaus-Fallpauschalenverordnung (KFPV) bzw. der Fallpauschalenvereinbarung (FPV), den Krankenhausgesetzen der Länder sowie dem Fünften Buch des Sozialgesetzbuches (SGB V) (Hauser 2017).

Das KHG beinhaltet vor allem die allgemeinen Grundlagen der Krankenhausplanung, der Investitionsförderung und der Krankenhauspflegesätze. Das KHEntgG regelt grundsätzlich die Entgeltarten, Abrechnung und Vergütung im fallbezogenen Entgeltsystem sowie die diesbezüglichen Vereinbarungen auf Bundes-, Landes- und Krankenhausebene. Die konkrete Ausgestaltung des Entgeltsystems erfolgt im Rahmen der FPV durch die Gemeinsame Selbstverwaltung von Deutscher Krankenhausgesellschaft und den Spitzenverbänden der Gesetzlichen und Privaten Krankenversicherung; die FPV umfasst im Wesentlichen den Entgeltkatalog und diesbezügliche Abrechnungsbestimmungen. Kommt eine Einigung der Selbstverwaltungspartner zur FPV nicht zustande, erfolgt eine entsprechende Ersatzvornahme über eine KFPV durch das Bundesministerium für Gesundheit. In Umsetzung bundesgesetzlicher Rahmenvorgaben bestimmen die Landeskrankenhausgesetze – in Verbindung mit den Krankenhausplänen und -investitionsprogrammen – insbesondere die Einzelheiten der Krankenhausplanung und Investitionsförderung im Land.

Im SGB V sind u. a. die Legaldefinition der Krankenhäuser, die Formen der Krankenhausbehandlung und die Grundlagen der Inanspruchnahme stationärer Leistungen durch GKV-Versicherte festgelegt. Der § 107 Abs. 1 SGB V definiert Krankenhäuser als „Einrichtungen, die
  1. 1.

    der Krankenhausbehandlung oder Geburtshilfe dienen,

     
  2. 2.

    fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende, ihrem Versorgungsauftrag entsprechende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten,

     
  3. 3.

    mit Hilfe von jederzeit verfügbaren ärztlichem, Pflege-, Funktions- und medizinisch-technischem Personal darauf eingerichtet sind, vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten der Patienten zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten, Krankheitsbeschwerden zu lindern oder Geburtshilfe zu leisten, und in denen

     
  4. 4.

    die Patienten untergebracht und verpflegt werden können.“

     

1.2 Krankenhausbehandlung

Der Begriff der Krankenhausbehandlung (Tab. 1) umfasst die vollstationäre und die teilstationäre Versorgung, die vorstationäre und die nachstationäre Behandlung, das ambulante Operieren und die stationsäquivalente psychiatrische Behandlung sowie ein Entlassmanagement zur Unterstützung einer sektorenübergreifenden Versorgung der Versicherten beim Übergang in die Versorgung nach Krankenhausbehandlung (Hauser 2017).
Tab. 1

Krankenhausleistungen

Krankenhausleistungen

Rechtsgrundlage

Krankenhausbehandlung

 

Vollstationär

§ 39 SGB

Teilstationär

§ 39 SGB

Vor- und nachstationäre Behandlung

§ 115 a SGB V

Ambulantes Operieren

§ 115 b SGB V

Stationsäquivalente psychiatrische Behandlung

§ 115 d SGB V

Entlassmanagement

§ 39 Abs. 1a SGB V

Ambulante ärztliche Leistungen im Krankenhaus

Medizinische Versorgungszentren

§ 95 SGB V

Ambulante Behandlung durch Krankenhausärzte (persönliche Ermächtigung)

§ 116 SGB V

Ambulante Behandlung durch Krankenhäuser bei Unterversorgung (Institutsermächtigung)

§ 116 a SGB V

Ambulante spezialärztliche Versorgung

§ 116 b SGB V

Hochschulambulanzen

§ 117 SGB V

Psychiatrische Institutsambulanzen

§ 118 SGB V

Geriatrische Institutsambulanzen

§ 118a SGB V

Sozialpädiatrische Zentren

§ 119 SGB V

Medizinische Behandlungszentren

§ 119c SGB V

Wahlleistungen

Wahlärztliche Leistungen

§ 17 KHEntgG

Wahlleistung Unterkunft

§ 17 KHEntgG

Sonstige wahlärztliche Leistungen

§ 17 KHEntgG

Eine stationäre Krankenhausversorgung ist medizinisch indiziert, wenn das Behandlungsziel nicht durch andere Behandlungsformen erreicht werden kann, mithin der Patient der ärztlichen und pflegerischen Betreuung oder Beobachtung durch qualifiziertes Krankenhauspersonal bedarf und zu diesem Zwecke physisch und organisatorisch in das Versorgungssystem des Krankenhauses eingegliedert wird.

Ein auf eine gewisse Dauer (rund um die Uhr oder Tag und Nacht) ausgerichteter Verbleib im Krankenhaus bildet ein hinreichendes Definitionskriterium der vollstationären Versorgung. Daneben zählen aber auch Patienten, die am Aufnahmetag wieder entlassen werden (z. B. wegen schneller Verbesserung des Allgemeinzustandes oder Tod) zu den vollstationären Fällen (sog. Tagesfälle).

Ein zeitlich eng begrenzter Krankenhausaufenthalt (nicht ununterbrochen Tag und Nacht) stellt ein notwendiges Definitionskriterium der teilstationären Versorgung dar. Darunter fallen beispielsweise die Unterbringung in Tages- und Nachtkliniken oder vielfach auch die Dialyse chronisch Nierenkranker. Darüber hinaus haben die Vertragspartner auf Landesebene (Landeskrankenhausgesellschaft, Landesverbände der GKV) die Möglichkeit, in zweiseitigen Verträgen einen Katalog von Leistungen festzulegen, die in der Regel teilstationär erbracht und mit gesonderten teilstationären Entgelten abgerechnet werden können. Sofern solche teilstationären Entgelte für zeitlich eng begrenzte Krankenhausaufenthalte nicht vereinbart sind, handelt es sich demzufolge definitorisch um vollstationäre Krankenhausbehandlung (Dietz und Bofinger 2017).

Unter Voraussetzung der Verordnung von Krankenhausbehandlung (Einweisung) können die Krankenhäuser Versicherte in medizinisch geeigneten Fällen ohne Unterkunft und Verpflegung vor- und nachstationär behandeln. Die vorstationäre Behandlung dient der Klärung der Erforderlichkeit einer vollstationären Behandlung oder der Vorbereitung auf einen vollstationären Krankenhausaufenthalt (z. B. Diagnostik, Indikationsstellung, Aufklärung). Die nachstationäre Behandlung dient der Festigung und Sicherung des Behandlungserfolgs im Anschluss an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung (z. B. medizinische Nachsorge).

Krankenhäuser können in den Leistungsbereichen, in denen sie auch stationäre Krankenhausbehandlung erbringen, bestimmte Operationen bzw. sonstige stationsersetzende Eingriffe ambulant durchführen. Durch das ambulante Operieren, bei dem der Patient die Nacht vor und die Nacht nach dem Eingriff nicht im Krankenhaus verbringt, soll eine kostenaufwendigere vollstationäre Behandlung vermieden bzw. ersetzt werden. Die Auswahl beschränkt sich dabei auf in einem Katalog ambulant durchführbarer Operationen und sonstiger stationsersetzender Eingriffe ausdrücklich aufgeführte Leistungen.

Darüber hinaus können psychiatrische Krankenhäuser sowie Allgemeinkrankenhäuser mit psychiatrischen Fachabteilungen in medizinisch geeigneten Fällen, wenn eine Indikation für eine stationäre psychiatrische Behandlung vorliegt, anstelle einer vollstationären Behandlung eine stationsäquivalente psychiatrische Behandlung im häuslichen Umfeld der Patienten erbringen. Der Krankenhausträger stellt sicher, dass die erforderlichen Ärzte und nichtärztlichen Fachkräfte und die notwendigen Einrichtungen für eine stationsäquivalente Behandlung bei Bedarf zur Verfügung stehen.

Die Erbringung verschiedener Formen der Krankenhausbehandlung ist nicht in das Belieben des Krankenhauses gestellt. Vielmehr bestimmt das SGB V ausdrücklich die Nachrangigkeit vollstationärer Behandlung bzw. den Vorrang der übrigen Formen der Krankenhausbehandlung. Demnach haben Versicherte nur dann und insoweit Anspruch auf vollstationäre Behandlung, wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann.

1.3 Krankenhausleistungen

Die Krankenhausleistungen lassen sich in allgemeine Krankenhausleistungen und Wahlleistungen unterteilen (Hauser 2017). Allgemeine Krankenhausleistungen sind Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die Versorgung des Patienten notwendig sind. Dies sind neben Unterkunft und Verpflegung insbesondere die erforderlichen ärztlichen und pflegerischen Leistungen sowie die Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln.

Neben den allgemeinen Krankenhausleistungen dürfen Wahlleistungen gesondert berechnet werden, wenn eine entsprechende Vereinbarung mit dem Patienten getroffen worden ist (Tab. 1). Dabei handelt es sich um Leistungen, die über das hinausgehen, was allen Patienten allgemein als Regelleistung angeboten wird. Wahlleistungen lassen sich in wahlärztliche Leistungen („Chefarztbehandlung“) und sonstige Wahlleistungen unterteilen (z. B. Wahlleistung Unterkunft, also die Unterbringung in einem Einbett- oder Zweibettzimmer, die Bereitstellung eines Telefons, von besonderer Verpflegung oder anderer hausindividueller Wahlleistungen).

Des Weiteren können die Krankenhäuser unter bestimmten Voraussetzungen eine Reihe ambulanter ärztlicher Leistungen erbringen (Offermanns et al. 2012): Das betrifft insbesondere die ambulante Leistungserbringung in sog. Institutsambulanzen. Zu den Institutsleistungen gehören beispielsweise die ambulante Notfallbehandlung (Notfallambulanz) oder die ambulante Tätigkeit im Rahmen von Hochschulambulanzen, geriatrischen und psychiatrischen Institutsambulanzen, sozialpädiatrischen Zentren und medizinischen Behandlungszentren für Erwachsene mit geistiger Behinderung oder schweren Mehrfachbehinderungen. Daneben können Krankenhäuser unter bestimmten Bedingungen eine ambulante Behandlung bei Unterversorgung im niedergelassenen Bereich sowie eine spezialärztliche Versorgung zur Diagnostik und Behandlung komplexer, schwer therapiebarer Krankheiten durchführen (z. B. Krebs, HIV). Schließlich ist auch im Rahmen neuer Versorgungsformen (wie den Disease-Management-Programmen, der Integrierten Versorgung oder den Medizinischen Versorgungszentren) eine ambulante Behandlung möglich (Tab. 1).

Krankenhausärzte können darüber hinaus zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung persönlich ermächtigt werden, wenn ansonsten eine ausreichende ärztliche Versorgung der Versicherten nicht sichergestellt ist. Die persönliche Ermächtigung beschränkt sich in der Regel auf ausgewählte Leistungen. Bei den Ermächtigungsleistungen handelt es sich um persönliche Leistungen des Krankenhausarztes und nicht um Leistungen des Instituts Krankenhaus.

Das Gleiche gilt für belegärztliche Leistungen. Belegärzte sind nicht am Krankenhaus angestellte niedergelassene Vertragsärzte, die ihre Patienten (Belegpatienten) im Krankenhaus unter Inanspruchnahme der hierfür bereitgestellten Infrastruktur stationär behandeln, ohne vom Krankenhaus eine Vergütung zu erhalten. Belegärztliche Leistungen (v. a. die persönlichen Leistungen des Belegarztes) werden über die ärztlichen Gebührenordnungen vergütet (Dietz und Bofinger 2017).

1.4 Krankenhaustypen und Krankenhausträger

Ende 2016 gab es in Deutschland 1951 Krankenhäuser mit knapp 499.000 aufgestellten Betten (Tab. 2). Die amtliche Statistik (Statistisches Bundesamt 2017a) unterscheidet grundsätzlich nach Krankenhaustypen zwischen allgemeinen Krankenhäusern und sonstigen Krankenhäusern. Allgemeinkrankenhäuser halten in der Regel eine oder mehrere Grunddisziplinen vor (Chirurgie, Innere Medizin, Gynäkologie/Geburtshilfe) sowie je nach Größe und Versorgungsauftrag eine mehr oder weniger große Zahl von Spezialdisziplinen (z. B. Neurologie, Neurochirurgie, Dermatologie etc.). Bei den sonstigen Krankenhäusern handelt es sich demgegenüber um reine Tages- oder Nachtkliniken oder um Einrichtungen, die ausschließlich über psychiatrische, psychotherapeutische und neurologische Betten verfügen (Psychiatrien). Im Jahr 2016 waren gut 1600 der 1951 Krankenhäuser (82 %) mit insgesamt 88 % der Betten als Allgemeinkrankenhäuser ausgewiesen.
Tab. 2

Krankenhäuser und Betten. (Quelle: Statistisches Bundesamt 2016a)

 

Krankenhäuser 2016

Betten 2016

Krankenhausgrößenklassen

Krankenhäuser gesamt

1951

498.718

KH unter 100 Betten

670

25.255

KH mit 100-299 Betten

687

125.270

KH mit 300-599 Betten

421

178.316

KH ab 600 Betten

123

169.877

Krankenhaustypen

Allgemeinkrankenhäuser

1607

439.781

Sonstige Krankenhäuser

344

45.953

Krankenhausträger

Öffentliche Krankenhäuser

570

234.614

Freigemeinnützige Krankenhäuser

674

164.618

Private Krankenhäuser

707

82.362

Bei 103 Krankenhäusern mit gut 2900 Betten handelt es sich um reine Belegkrankenhäuser. Rechnet man die Betten in Belegabteilungen der übrigen Krankenhäuser hinzu, gab es in Deutschland im Jahr 2016 insgesamt rund 13.300 Belegbetten (knapp 3 % aller Krankenhausbetten).

Für das deutsche Krankenhauswesen ist die große Trägervielfalt von öffentlichen, freigemeinnützigen und privaten Krankenhausträgern typisch. Dies ist gesetzlich laut KHG ausdrücklich vorgegeben. Danach ist bei der Durchführung dieses Gesetzes die Vielfalt der Krankenhausträger zu beachten. Insbesondere ist auch die wirtschaftliche Sicherung freigemeinnütziger und privater Krankenhäuser zu gewährleisten.

Öffentliche Krankenhausträger sind insbesondere die kommunalen Gebietskörperschaften (wie Kreis, Stadt oder Gemeinde), die Länder (insbesondere von Universitätskliniken und Psychiatrien) sowie der Bund (Bundeswehrkrankenhäuser), daneben aber auch Kliniken in Trägerschaft von Körperschaften des öffentlichen Rechts (wie Sozialversicherungsträger, Landesversicherungsanstalten und Berufsgenossenschaften).

Freigemeinnützige Krankenhäuser werden von Trägern der kirchlichen Wohlfahrtspflege (z. B. Caritas oder Diakonie), der freien Wohlfahrtspflege (z. B. Deutsches Rotes Kreuz oder Arbeiterwohlfahrt) sowie von Kirchengemeinden, Stiftungen oder Vereinen betrieben. Bei privaten Krankenhäusern handelt es sich um gewerblich Unternehmen, die einer Konzession gemäß Gewerbeordnung bedürfen und von ihren Trägern nach erwerbswirtschaftlichen Grundsätzen betrieben werden. Neben zahlreichen kleineren Einrichtungen im Eigentum von natürlichen Personen (z. B. Ärzten) dominieren hier größere private Klinikketten (wie Asklepios, Fresenius oder Sana).

Im Jahr 2016 waren von den 1951 Krankenhäusern in Deutschland 29 % in öffentlicher Trägerschaft, 35 % in freigemeinnütziger Trägerschaft und 36 % in privater Trägerschaft. Allerdings hängt die Trägerschaft im hohen Maße von der Krankenhausgröße ab: Vor allem unter den kleineren Krankenhäusern bis 100 Betten dominieren private Krankenhausträger. Dabei handelt es sich vielfach um Häuser, die sich auf bestimmte Leistungen oder eine bestimmte Patientenklientel spezialisiert oder keinen bzw. einen eingeschränkten Versorgungsauftrag für gesetzlich Krankenversicherte haben. Demgegenüber sind öffentliche Krankenhäuser unter den großen Krankenhäusern ab 500 Betten überproportional vertreten. Infolgedessen entfällt auf die Einrichtungen in öffentlicher Trägerschaft knapp die Hälfte der Krankenhausbetten, des Personals und der Patienten, während die privaten Krankenhäuser hier weniger als 20 % auf sie vereinen. Dazwischen liegen die freigemeinnützigen Krankenhäuser, die in der wohnortnahen Grund- und Regelversorgung tendenziell stärker vertreten sind (Statistisches Bundesamt 2017a).

Der Marktanteil von Häusern in privater Trägerschaft nimmt – vor allem zu Lasten der öffentlichen Krankenhäuser- seit Jahren zu. Im Jahre 1991 waren beispielsweise noch 46 % der Allgemeinkrankenhäuser in öffentlicher Trägerschaft und 15 % in privater Trägerschaft (Statistisches Bundesamt 2017a). Diese Entwicklung hat im Wesentlichen zwei Ursachen: zum einen ist die Zahl der öffentlichen Krankenhäusern auf Grund von Krankenhausschließungen und Fusionen überproportional rückläufig. Zum anderen werden Häuser in öffentlicher Trägerschaft zunehmend privatisiert, also von privaten Klinikbetreibern aufgekauft.

1.5 Organisation und Personal

Die Organisationsstruktur deutscher Krankenhäuser lässt sich grob unterteilen in nach medizinischen Fachgebieten ausgerichtete bettenführende Fachabteilungen (z. B. Chirurgie, Innere Medizin etc.), in Funktionsbereiche für diagnostische und therapeutische Leistungen (z. B. OP, Labor, Radiologie) sowie in Verwaltung und Versorgungsdienste (wie Küche, Reinigung, Wäsche). In den bettenführenden Bereichen ist dabei zum einen eine zunehmende Spezialisierung nach Teilgebieten oder Schwerpunktfächern einzelner Fachgebiete zu beobachten. Zum anderen erfolgt zusehends die Bildung medizinischer Zentren im Sinne einer organisatorischen Zusammenfassung von ehemals eigenständigen Fachdisziplinen oder Schwerpunkten mit interdisziplinärer Leitung und interdisziplinären Fallmanagement (z. B. Zentrale Notaufnahme, Bauch- oder Brustzentrum). In den Funktions- sowie vor allem in den Versorgungsdiensten werden Leistungen zunehmend an eine Fremdfirma bzw. an ein anderes Krankenhaus übertragen (Outsourcing) oder intern an ein vom Krankenhaus oder dem Krankenhausträger gegründetes Unternehmen ausgelagert (Deutsches Krankenhausinstitut 2010 ff.)

Traditionell ist das Krankenhauswesen in Deutschland stark berufsständisch organisiert (Simon 2016). Die Führungs- und Organisationsstruktur beruht auf den drei Säulen des Ärztlichen Dienstes, des Pflegedienstes und des Wirtschafts- und Verwaltungsdienstes. Für den Aufbau der Leitungsspitze des Krankenhauses hat sich dementsprechend ein organisatorisches Grundmodell herausgebildet, das eine als Krankenhausdirektorium bezeichnete kollegiale Führung vorsieht. Entsprechend der berufsständischen Organisation des Krankenhauses gehören dem Direktorium im Allgemeinen der Leiter des Verwaltungsdienstes (Verwaltungsdirektor), der Leiter des Ärztlichen Dienstes (Ärztlicher Direktor) und die leitende Pflegekraft (Pflegedirektor) an. Im Unterschied zum Verwaltungs- und Pflegedirektor übt der Ärztliche Direktor dabei sein Amt in der Regel nebenamtlich aus, also zusätzlich zu seiner hauptamtlichen Tätigkeit als Leiter einer Fachabteilung des Krankenhauses (Chefarzt). Die Direktoren tragen die Verantwortung jeweils für ihren Geschäftsbereich. Die Mitarbeiter der einzelnen Bereiche sind Ihnen dienstrechtlich unterstellt.

Jedoch werden zunehmend mehr Krankenhäuser in der Rechtsform einer GmbH bzw. gGmbH geführt (BDO/Deutsches Krankenhausinstitut 2017). Die singuläre Führungsspitze in Person eines Geschäftsführers, der fast durchweg dem kaufmännischen oder Verwaltungsbereich entstammt, bildet für diese Rechtsform in den deutschen Krankenhäusern einstweilen die Regel. Die singuläre Führungsspitze verdrängt damit die traditionelle kollegiale Betriebsführung, in der Verwaltungsdirektor, Ärztlicher Direktor und Pflegedirektor gleichberechtigt vertreten waren. Letztere sind im Rahmen eines Klinikvorstandes, Klinikdirektoriums o. ä. dem Geschäftsführer untergeordnet. Daneben gibt es zunehmend medizinische Geschäftsführer oder hauptamtliche Ärztliche Direktoren, die nicht mehr ärztlich tätig sind, sondern eine umfassende Produktverantwortung für die medizinisch-pflegerischen Kernprozesse sowie das strategische Management des Gesamtbetriebs übernehmen.

Das Krankenhaus nimmt volkswirtschaftlich eine bedeutende Beschäftigungsfunktion und eine wichtige Aus-, Fort- und Weiterbildungsfunktion wahr. Ende 2016 waren insgesamt gut 1,2 Millionen Personen hauptamtlich in Krankenhäusern beschäftigt. Das entspricht einem Personalbestand von gut 880.500 Vollkräften im Jahresdurchschnitt. Rund 81.600 Assistenzärzte absolvierten ihre Weiterbildung im Krankenhaus. Über 100.000 Ausbildungsplätze, insbesondere in der Krankenpflege und den medizintechnischen Berufen, stellt der Krankenhaussektor für Gesundheitsfachberufe zur Verfügung (Statistisches Bundesamt 2017a).

Unter den einzelnen Dienstarten stellt der Pflegedienst die stärkste Personalgruppe dar. Im Jahr 2016 waren gut 325.100 Vollkräfte bzw. 37 % aller Krankenhausmitarbeiter im Pflegedienst beschäftigt. Rund 158.150 Vollkräfte (18 %) entfallen auf den ärztlichen Dienst. Die zunehmende Arbeitsteilung, Spezialisierung und Differenzierung der Krankenhausarbeit zeigt sich auch darin, dass der medizinisch-technische Dienst (z. B. MTA) sowie der Funktionsdienst (vor allem nicht-ärztliches OP- und Anästhesiepersonal) zunehmend an Bedeutung gewinnen und mit insgesamt 253.240 Vollkräften schon 29 % aller Krankenhausmitarbeiter stellen. Das restliche Personal verteilt sich insbesondere auf den Wirtschafts- und Versorgungsdienst (z. B. Küche, Wäscherei), den Verwaltungsdienst und das klinische Haus- und Reinigungspersonal (Statistisches Bundesamt 2017a, Abb. 1).
Abb. 1

Personalstruktur der Krankenhäuser. (Quelle: Statistisches Bundesamt 2016a)

1.6 Patienten und Belegung

Im Jahr 2016 gab es in den deutschen Krankenhäusern 19,5 Millionen vollstationäre Fälle (Tab. 3). Ein Abgleich von Fallzahl- und Kapazitätsentwicklung (Betten, Personal etc.) zeigt, dass die deutschen Krankenhäuser kontinuierlich effizienter wirtschaften und die Arbeitsproduktivität erhöhen konnten. Seit dem Jahr 2000 sind die Fallzahlen um rund 2,3 Mio. Fälle (13 %) gestiegen, während die Bettenzahl im gleichen Zeitraum um 11 % abnahm und die Vollkräftezahl um 6 % zunahm (Statistisches Bundesamt 2017a).
Tab. 3

Belegung. (Quelle: Statistisches Bundesamt 2016a)

 

Belegung 2016

Stationäre Fälle

19,5 Mio. Fälle

Pflegetage

142,2 Mio. Tage

Verweildauer

7,3 Tage

Bettenauslastung

77,9 %

Vorstationäre Behandlungen

4,7 Mio. Fälle

Nachstationäre Behandlungen

1,1 Mio. Fälle

Teilstationäre Behandlungen

0,8 Mio. Fälle

Ambulante Operationen

2,0 Mio. AOP

Auch andere Belegungsindikatoren zeigen deutliche Steigerungen der Wirtschaftlichkeit. So ist die Anzahl der Pflegetage seit Jahren tendenziell rückläufig. Im Jahr 2016 wurden insgesamt 142 Mio. Berechnungs- bzw. Belegungstage erbracht. Seit dem Jahr 2000 entspricht dies einen Rückgang von rund 15 %. Dies ist primär auf eine sukzessive Verkürzung der Verweildauern zurück zu führen. Lag die durchschnittliche Verweildauer im Jahr 2000 noch bei 9,7 Tagen, so ist sie 2016 auf 7,3 Tage gesunken. Das entspricht einem relativen Rückgang von 25 %.

Ein noch größerer Rückgang wird insbesondere durch die starke Ausweitung des ambulanten Operierens verhindert, insofern vormalige Kurzlieger aus der Verweildauerstatistik fallen. 2016 haben die Krankenhäuser insgesamt rund 2 Mio. ambulante Operationen durchgeführt. Seit 2000 entspricht dies einem Anstieg von rund 400 %. Darüber hinaus gab es 2016 in den deutschen Krankenhäusern 0,8 Millionen teilstationäre Fälle sowie rund 5,8 Millionen Fälle mit vor- bzw. nachstationärer Behandlung (Statistisches Bundesamt 2016a ff.).

2 Krankenhausplanung

2.1 Krankenhauspläne und Investitionsprogramme

Der Sicherstellungsauftrag für die Krankenhausversorgung liegt bei den Bundesländern. Die Bundesländer sind dem KHG zufolge verpflichtet, zur Sicherung einer bedarfsgerechten Versorgung mit leistungsfähigen Krankenhäusern zu sozial tragbaren Pflegesätzen Krankenhauspläne und Investitionsprogramme aufzustellen bzw. fortzuschreiben. Der Krankenhausplan und das jeweilige Investitionsprogramm sind die wichtigsten Steuerungsinstrumente, um eine bedarfsgerechte und wohnortnahe Versorgung der Bevölkerung mit Krankenhäusern sicherzustellen. Die Aufnahme in den Krankenhausplan ist Voraussetzung der öffentlichen Förderung eines Krankenhauses. Einzelheiten der Krankenhausplanung sind in den Krankenhausgesetzen der Länder bzw. den Landeskrankenhausplänen geregelt (Deutsche Krankenhausgesellschaft 2017).

In den Krankenhausplänen der Bundesländer sind die für eine bedarfsgerechte Versorgung der Bevölkerung notwendigen Krankenhäuser aufgeführt. In der Regel erfolgt dabei eine Differenzierung nach Standorten bzw. Versorgungsregionen (z. B. Landkreise oder Städte), Bettenzahlen, Fachrichtungen und Ausbildungsstätten; darüber hinaus enthalten die Pläne teilweise noch spezifische Vorgaben zum jeweiligen Versorgungsauftrag der Krankenhäuser, etwa Qualitätskriterien für ausgewählte Schwerpunkte oder die Teilnahme an der Notfallversorgung. Vor allem in Abhängigkeit von Bettenzahl, Anzahl der Fachrichtungen und Spezialisierungsgrad der Krankenhäuser erfolgt in den meisten Bundesländern eine Unterteilung der stationären Versorgung nach 3–5 Versorgungsstufen (z. B. Grund-, Regel-, Schwerpunkt- und Zentralversorgung). Kleinere Häuser der unteren Versorgungsstufe(n) sichern normalerweise die flächendeckende bzw. wohnortnahe Grundversorgung insbesondere in den Grunddisziplinen Chirurgie, Innere Medizin sowie Gynäkologie und Geburtshilfe, ferner ggf. in einigen Spezialdisziplinen. Häuser der oberen Versorgungsstufen haben einen überregionalen Einzugsbereich und verfügen über ein breiteres Spektrum von Fach- und Teilgebieten bzw. diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten.

In den Investitionsprogrammen sind einzelne Investitionsvorhaben der Länder aufgelistet. Demnach fördern die Länder auf Antrag des Krankenhausträgers insbesondere die sog. Errichtungskosten der Krankenhäuser, also die Investitionen für den Neu-, Erweiterungs- oder Umbau eines Krankenhauses, inklusive der Erstausstattung mit den für den Krankenhausbetrieb erforderlichen Anlagegütern, sowie die Wiederbeschaffung von Anlagegütern mit einer durchschnittlichen Nutzungsdauer von mindestens 3 Jahren, daneben u. a. noch die Kosten für die Umstellung, Umwidmung oder Schließung von Krankenhäusern. Weitere Einzelheiten zu den förderfähigen Tatbeständen der Investitionsprogramme sind in den Landeskrankenhausgesetzen geregelt (Dietz und Bofinger 2017).

Für die Krankenhausplanung sind zwar in der Regel die Gesundheits- und Sozialministerien der Länder letztverantwortlich. Die zuständigen Landesbehörden sind aber verpflichtet, die betroffenen Krankenhäuser anzuhören und bei den Krankenhausplänen und Investitionsprogrammen einvernehmliche Lösungen mit den an der Krankenhausversorgung im Lande unmittelbar Beteiligten anzustreben. In Umsetzung dieser Vorgabe gibt es in allen Bundesländern einen Krankenhausplanungsausschuss o. ä., dem in der Regel neben Mitarbeitern der Behörde Vertreter der Kostenträger, der Ärztekammer, der Landeskrankenhausgesellschaft sowie der Krankenhausträger (wie kommunale Spitzenverbände oder Kirchen) angehören. Der Ausschuss berät die Landesbehörde bei der Krankenhausplanung und spricht ggf. Planungsempfehlungen aus (Deutsche Krankenhausgesellschaft 2017).

2.2 Bettenbedarf

Grundlage der Krankenhausplanung bildet eine Bedarfsanalyse, also die Beschreibung des Versorgungsbedarfs der Bevölkerung, etwa anhand der Bevölkerungs- und Morbiditätsentwicklung, der Krankenhaushäufigkeit oder des Bettenbedarfs (Deutsche Krankenhausgesellschaft 2017; Rosenbrock und Gerlinger 2014). Die einwohnerbezogene Bettendichte spielt in allen Bundesländern nach wie vor eine zentrale Rolle. Zur Ermittlung des Bettenbedarfs wird dabei überwiegend die sog. Hill-Burton-Formel herangezogen:
$$ \frac{\mathrm{Bettenbedarf}}{\left(\mathrm{Planbetten}\right)}=\frac{\mathrm{E}\times \mathrm{KH}\times \mathrm{VD}\times 100}{1000\times 365\times \mathrm{BN}} $$
Dabei bedeutet:
  • E = (prognostizierte) Einwohnerzahl im Planungszeitraum

  • KH = Krankenhaushäufigkeit, also Zahl der Patienten pro Tausend Einwohner

  • VD = durchschnittliche Verweildauer in Tagen

  • BN = vorgegebene Bettennutzung in Prozent

Die Formel kann ggf. differenziert werden, z. B. nach Fachgebieten oder Bevölkerungsgruppen. Mit Blick auf die Entwicklung der Einwohnerzahl, der Krankenhaushäufigkeit und der Verweildauern sowie sie beeinflussender Faktoren (wie dem medizinischen oder medizintechnischen Fortschritt oder der Substitution stationärer durch ambulante Behandlungen) werden in der Regel statistische Prognosen und Experteneinschätzungen herangezogen. Die Bettennutzung oder Auslastungsgrade werden durch die Landesbehörde in Form einer sog. Normauslastung vorgegeben, die je nach Bundesland und Fachgebiet zwischen ca. 75–90 % variiert.

Ergänzend oder alternativ zu einer bettenorientierten Bedarfsplanung sind in den letzten Jahren verstärkt Methoden einer morbiditäts- oder leistungsorientierten Krankenhausplanung zur Anwendung gekommen. Dabei fließen das Krankheitsspektrum der Bevölkerung oder das Leistungsspektrum der Krankenhäuser verstärkt in die Prognosemodelle ein (Deutsche Krankenhausgesellschaft 2017).

2.3 Versorgungsvertrag und Versorgungsauftrag

Das SGB V trennt grundsätzlich zwischen zwei Arten von Krankenhäusern: zugelassenen und sonstigen Krankenhäusern. Die gesetzlichen Krankenkassen dürfen Krankenhausbehandlung nur durch zugelassene Krankenhäuser erbringen lassen, mithin durch Krankenhäuser, für die ein Versorgungsvertrag besteht. Bei den Hochschulkliniken gilt die Anerkennung als Hochschulklinik nach landesrechtlichen Vorschriften, bei den Plankrankenhäusern die Aufnahme in den Krankenhausplan des Landes als Abschluss des Versorgungsvertrages. Sie sind somit kraft Gesetz zugelassene Krankenhäuser. Krankenhäuser, die nicht im Landeskrankenhausplan aufgeführt sind, können auf Grund eines gesonderten Versorgungsvertrages mit den Landesverbänden der Krankenkassen und Verbänden der Ersatzkassen zur Krankenhausbehandlung zugelassen werden (Vertragskrankenhäuser).

Sonstige Krankenhäuser, die nicht unter die drei genannten Krankenhausarten fallen, gehören somit nicht zu den zugelassenen Krankenhäusern gemäß SGB V. Das betrifft beispielsweise Privatkliniken, die sich auf die Behandlung selbstzahlender Patienten beschränken.

Die zugelassenen Krankenhäuser sind im Rahmen ihres Versorgungsauftrages zur Krankenhausbehandlung der gesetzlich Versicherten verpflichtet. Der Versorgungsauftrag, also Art und Umfang des vorzuhaltenden Leistungsangebots, ergibt sich bei den Plankrankenhäusern v. a. aus den Festlegungen des Krankenhausplans bzw. einem darauf basierenden individuellen Feststellungsbescheid an das Krankenhaus, bei den Hochschulkliniken nach landesrechtlichen Vorschriften und bei den Vertragskrankenhäusern aus den jeweiligen Versorgungsverträgen (Dietz und Bofinger 2017; Niederfahrenhorst 2015).

Nach Krankenhausarten (Tab. 4) gab es 2016 unter den gut 1600 Allgemeinkrankenhäusern 35 Hochschulkliniken (2 %), 1343 Plankrankenhäuser (84 %), 61 Krankenhäuser mit Versorgungsvertrag (4 %) und 168 Krankenhäuser ohne einen solchen Vertrag (10 %). Aufgrund ihrer Größe bzw. ihres Versorgungsauftrags haben die Hochschulklinken mit knapp 45.000 Betten einen deutlich überproportionalen Anteil an den aufgestellten Betten insgesamt (10 %). Weitere 88 % bzw. gut 400.000 Betten entfallen auf die Plankrankenhäuser. Bettenzahl und Bettenanteil in den Krankenhäusern mit oder ohne Versorgungsvertrag fallen dagegen gering aus (Statistisches Bundesamt 2017a).
Tab. 4

Krankenhausarten. (Quelle: Statistisches Bundesamt 2016a)

Krankenhausarten 2016

Krankenhäuser insgesamt

Betten insgesamt

Allgemeine Krankenhäuser

1607

452.765

davon:

Hochschulkliniken/Universitätsklinika

35

44.968

Plankrankenhäuser

1343

400.146

Krankenhäuser mit Versorgungsvertrag

61

4681

Krankenhäuser ohne Versorgungsvertrag

168

2970

3 Krankenhausfinanzierung

3.1 Duale Finanzierung

Mit Blick auf die wirtschaftliche Sicherung der Krankenhäuser gilt das sog. duale oder dualistische Finanzierungssystem (Dietz und Bofinger 2017; Tuschen und Trefz 2009). Demnach werden die Betriebs- und Behandlungskosten über die Leistungsentgelte für Krankenhausbehandlung vom Patienten bzw. den Kostenträgern übernommen. Die Investitionskosten der Krankenhäuser sollen weitgehend durch öffentliche Förderung aus Steuermitteln über die Bundesländer bestritten werden. Daneben sind in einer Reihe von Bundesländern nach Maßgabe landesrechtlicher Regelungen die Kommunen an der Investitionsfinanzierung der Krankenhäuser beteiligt. Auch der Bund unterstützt punktuell Krankenhausinvestitionen in finanzschwachen Gemeinden und Gemeindeverbänden über einen Kommunalinvestitionsförderungsfonds (Deutsche Krankenhausgesellschaft 2017)

Investitionskosten sind die Kosten der Errichtung (Neu-, Um-, Erweiterungsbau) eines Krankenhauses und der Anschaffung der zum Krankenhaus gehörenden Wirtschaftsgüter (ausgenommen der zum Verbrauch bestimmten Güter oder Verbrauchsgüter) sowie die Kosten der Wiederbeschaffung von Anlagegütern. Anlagegüter sind definiert als Gegenstände, die dazu bestimmt sind, dauernd dem Geschäftsbetrieb zu dienen (z. B. Geräte, technische Anlagen, Einrichtungs- und Ausstattungsgegenstände). Seitens der Bundesländer werden nur Wirtschaftsgüter mit einer durchschnittlichen Nutzungsdauer von mehr als 3 Jahren gefördert.

Hinsichtlich der Art der öffentlichen Förderung ist zwischen Pauschalförderung und Einzelförderung zu unterscheiden. Die Wiederbeschaffung kurzfristiger Anlagegüter sowie kleinere bauliche Maßnahmen werden über pauschale Fördermittel finanziert. Deren Höhe und Bemessung variiert mittlerweile stark zwischen den Bundesländern: Bemessungsgrößen sind etwa Betten- und Fallzahlen, die Fall- und Fachabteilungsstruktur sowie die Versorgungsstufen. Die genaue Eingrenzung kurzfristiger Anlagegüter bzw. kleinerer baulicher Maßnahmen sowie die konkrete Festlegung der Pauschalbeträge ist Sache der Bundesländer. In den meisten Landeskrankenhausgesetzen sind kurzfristige Anlagegüter als Güter mit einer Nutzungsdauer von 3–15 Jahren definiert.

Größere bzw. längerfristige Investitionen werden auf Antrag des Krankenhausträgers im Rahmen der Einzelförderung (Investitionsprogramm) finanziert. Voraussetzung der öffentlichen Förderung ist die Aufnahme des Krankenhauses in den Krankenhausplan des Landes durch Feststellungsbescheid an den Krankenhausträger sowie im Falle der Einzelförderung die Aufnahme einer Maßnahme in das Investitionsprogramm mit einem entsprechenden Bewilligungsbescheid.

Gebrauchsgüter mit einer Nutzungsdauer von bis zu drei Jahr, (z. B. Wäsche, Dienstkleidung) sowie Verbrauchsgüter (wie Lebensmittel oder Medikamente) werden über die Leistungsentgelte der Krankenhausbehandlung finanziert. Ansonsten erfassen die Betriebs- und Behandlungskosten im Wesentlichen die Personalkosten des Krankenhauses.

Die förderungsfähigen Aufwendungen der Länder für Krankenhausinvestitionen nach dem KHG beliefen sich im Jahr 2015 auf 2,8 Milliarden Euro. Davon entfallen 1,5 Milliarden auf die Einzelförderung und 1,3 Milliarden auf die Pauschalförderung. Seit vielen Jahren sind die KHG-Fördermittel rückläufig. Allein zwischen 200 und 2005 sanken die KHG-Fördermittel der Länder um rund 700 Millionen Euro von 3,4 Milliarden Euro auf 2,7 Milliarden Euro (-21 %). Seitdem haben sich die Werte weitgehend auf diesem Niveau stabilisiert (Deutsche Krankenhausgesellschaft 2017). Der zwischenzeitlich eingerichtete Kommunalinvestitionsförderungsfonds trägt mit rund 158 Mio. Euro nur relativ gering zur öffentlichen Investitionsfinanzierung der Krankenhäuser bei.

Die zur Verfügung stehenden öffentlichen Fördermittel reichen allerdings bei weitem nicht aus, um den Investitionsbedarf der Krankenhäuser zu decken. Nur rund die Hälfte der tatsächlichen Krankenhausinvestitionen stammt aus öffentlichen Fördermitteln. Die andere Hälfte der Investitionen müssen die Krankenhäuser anderweitig aufbringen, vor allem über Eigenmittel des Krankenhauses (z. B. Überschüsse aus den DRGs oder Erlöse aus Wahlleistungen) und Kreditfinanzierung (Abb. 2). In den Jahren 2012–2014 wurden die Investitionsmittel schwerpunktmäßig für Gebäude und für Investitionen im medizintechnischen Bereich verwandt (BDO/Deutsches Krankenhausinstitut 2015; Abb. 3).
Abb. 2

Herkunft der Krankenhausinvestitionen. (Quelle: BDO/DKI 2017)

Abb. 3

Verwendung der Krankenhausinvestitionen. (Quelle: BDO/DKI 2017)

3.2 Fallpauschalensystem

Für (somatische Fachabteilungen der) Allgemeinkrankenhäuser gibt es seit 2003 ein leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem (InEK 2017a; Simon 2016). Grundlage des Entgeltsystems sind diagnosebezogene Fallpauschalen oder DRGs (Diagnosis Related Groups). Im DRG-System werden die Patienten primär anhand von Diagnosen und Prozeduren (weitgehend) kostenhomogenen Fallgruppen zugeordnet. Mit den Fallpauschalen werden die gesamten allgemeinen Krankenhausleistungen für einen bestimmten Behandlungsfall vergütet. Fallpauschalen sind für alle Benutzer des Krankenhauses einheitlich zu berechnen. Der bundeseinheitliche Fallpauschalen- oder DRG-Katalog wird jährlich neu festgelegt, entweder von der Selbstverwaltung auf Bundesebene (GKV, PKV und DKG) oder bei deren Nicht-Einigung durch Rechtsverordnung des Bundesgesundheitsministeriums. Der Katalog ist seinerseits in zwei Teile untergliedert: in Fallpauschalen bei Versorgung durch Hauptabteilungen und in – geringer bewertete – Fallpauschalen bei belegärztlicher Versorgung.

Im DRG-System wird jeder Behandlungsfall nach einheitlichen Regeln klassifiziert (Abb. 4). Die Basis für die Patientenklassifikation sind insbesondere Haupt- und Nebendiagnosen, diagnostische und therapeutische Prozeduren sowie ggf. weitere Daten wie beispielsweise Alter, Entlassungsgrund oder Beatmungsstunden (bei Intensivpatienten). Die konkreten Regeln zur Klassifikation sind in entsprechenden Kodierrichtlinien und DRG-Definitionshandbüchern hinterlegt (InEK 2017b). Im Krankenhaus selbst erfolgt die Zuordnung der Behandlungsfälle zu den abrechenbaren DRGs nach Maßgabe dieser Regeln durch eine zertifizierte Gruppierungssoftware (sog. Grouper) auf Basis eines eingegebenen Datensatzes. Die Systematik der DRG-Gruppierung lässt sich vereinfacht wie folgt darstellen:
Abb. 4

DRG-Systematik

Sofern keine definierten Ausnahmefälle vorliegen, die nicht das Gruppierungsverfahren durchlaufen, erfolgt die Patientenklassifikation zunächst anhand von Hauptdiagnosegruppen oder Major Diagnostic Categories (MDC). Die Hauptdiagnose ist die Diagnose, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes verantwortlich zeichnet. Der Aufbau der MDCs orientiert sich dabei im Wesentlichen an den Organsystemen (z. B. Krankheiten des Kreislaufsystems, der Atmungs- oder Verdauungsorgane). Derzeit gibt es 23 Hauptdiagnosegruppen. Nach Art der Hauptleistung wird dann jede MDC in drei sog. Partitionen unterteilt: eine operative Partition bei Operationen, eine „andere“ Partition bei sonstigen nicht-operativen Eingriffen (z. B. Endoskopien) und eine medizinische Partition, wenn keine entsprechenden Eingriffe vorliegen.

Primär anhand der Hauptdiagnose sowie ggf. der Hauptleistung je Partition werden die sog. Basis-DRGs bestimmt. Diese werden in einem letzten Gruppierungsschritt evtl. noch entsprechend dem Fallschweregrad unterteilt (z. B. mehrfach abgestuft von keine bis äußerst schwere Komplikationen und Komorbiditäten). Bei vergleichbaren Fallkosten werden verschiedene Schweregrade ggf. zu einer DRG zusammengefasst oder DRGs überhaupt nicht nach Schweregraden differenziert. Die Ermittlung der Schweregradstufen erfolgt vor allem über Art und Anzahl vorliegender Nebendiagnosen und Nebenleistungen. Die äußerst komplexen Einzelheiten der Berücksichtigung und Gewichtung von Nebendiagnosen und sonstigen Parametern sind im Definitionshandbuch hinterlegt. Im Krankenhaus erfolgen die Schweregradermittlung und damit die Bestimmung der letztlich abzurechnenden DRG automatisch über den Grouper. Als Ergebnis des Gruppierungsprozesses gab es im Jahr 2017 rund 1250 vollstationäre DRGs.

3.3 Entgeltarten und Abrechnung

Im DRG-System (Tab. 5) gibt es ein zweistufiges Verfahren der Preisbildung (Simon 2016; Tuschen und Trefz 2009). Auf der ersten Stufe werden für alle DRGs Bewertungsrelationen gebildet, d. h. jeder DRG ist ein relativer Preis bzw. ein Relativgewicht zugeordnet. Die Bewertungsrelationen sind – analog dem Verfahren der Fallpauschalendefinition – bundeseinheitlich vorgegeben und jährlich neu im Fallpauschalen-Katalog ausgewiesen. Das Relativgewicht entspricht dem relativen Preis einer bestimmten DRG im Vergleich zu einer Bezugsleistung mit dem Relativgewicht 1,0. Die Bewertungsrelation 1,0 entspricht den normierten mittleren Fallkosten aller kalkulierten DRG-Fälle. Die entsprechende Kostenkalkulation erfolgt jährlich durch das InEK auf Basis von Kostendaten ausgewählter Krankenhäuser. Beispielsweise ist eine DRG mit dem Relativgewicht 2,0 doppelt so aufwendig wie die Bezugsleistung, eine DRG mit dem Relativgewicht 0,5 nur halb so kostenintensiv.
Tab. 5

Zentrale Begriffe im DRG-System

Fallpauschale (DRG)

Kostenhomogene Fallgruppe mit bestimmten Diagnose-, ggf. auch Prozedurenschlüsseln (evtl. nach Fallschweregrad differenziert)

Fallschweregrad (PCCL)

Gewichtete Anzahl von Komplikationen und Komorbiditäten je Fall (ggf. ergänzt um weitere Parameter)

Relativgewicht

Relativer Preis einer DRG

Landesbasisfallwert (Baserate)

Landeseinheitlicher Preis für die DRG mit dem Relativgewicht 1

Preis einer DRG

Landesbasisfallwert x Relativgewicht

Case-Mix

Summe der Relativgewichte

Case-Mix-Index

Summe der Relativgewichte

Anzahl der DRGs

Erlösbudget

Summe der Case-Mix-Punkte x Landesbasisfallwert

(bereinigt um bestimmte Zu- und Abschläge)

Die Summe der (effektiven) Relativgewichte aller in einem Jahr erbrachten DRGs eines Krankenhauses (oder die Fallstruktur gemessen in relativen Preisen) bezeichnet den sog. Case Mix. Bei gleichen Fallzahlen ist der Case-Mix eines Krankenhauses demnach umso höher, je mehr schwere, im Sinne von ökonomisch aufwändigen Fällen, es behandelt. Dividiert man den Case-Mix durch die Fallzahlen (Anzahl der DRGs) des Hauses, resultiert der sog. Case-Mix-Index (CMI). Der CMI entspricht der durchschnittlichen ökonomischen (nicht medizinischen) Fallschwere der DRGs eines Krankenhauses. Das heißt, je höher der CMI eines Krankenhauses, desto kostenaufwendiger sind seine Fälle im Durchschnitt. Da die Ermittlung des CMI auf Basis der Relativgewichte erfolgt, haben Häuser mit überdurchschnittlicher Fallschwere dementsprechend einen CMI größer 1, während er in Häusern mit unterdurchschnittlicher Fallschwere unter 1 liegt. Der CMI eignet sich insbesondere für Krankenhausvergleiche unter Kontrolle von Fallzahlen oder Fallschwere.

Auf der zweiten Stufe der Preisbildung erfolgt eine monetäre Bewertung der Relativgewichte. Der Preis einer DRG ergibt sich dabei aus der Multiplikation ihres Relativgewichtes mit dem sog. Landesbasisfallwert (oder Baserate). Der Landesbasisfallwert wird landeseinheitlich von den Vertragsparteien auf Bundeslandebene vereinbart, das sind die jeweilige Landeskrankenhausgesellschaft und die Landesverbände der GKV und PKV. Dieser Basisfallwert entspricht dem Preis der Bezugsleistung mit der Bewertungsrelation 1,0. Bei einem Relativgewicht von 2,0 und einem Landesbasisfallwert von beispielsweise rund 3350 Euro für Nordrhein-Westfalen in 2017 liegt der Preis der entsprechenden DRG demnach bei ca. 6700 Euro.

Die Vertragsparteien des Pflegesatzverfahrens, das sind der Krankenhausträger und die jeweiligen Kostenträger, vereinbaren prospektiv für das folgende Kalenderjahr auf Basis der voraussichtlichen Leistungsstruktur und -entwicklung ein Krankenhausbudget (Gesamtbetrag der vereinbarten Erlöse). Weicht die tatsächliche Belegung im Budgetzeitraum von der vereinbarten Belegung ab, werden daraus resultierende Mehr- oder Mindererlöse partiell ausgeglichen. Den in der Regel größten Teil des Gesamtbetrages bildet das sog. Erlösbudget mit den vereinbarten Erlösen aus den DRGs (nach Art und Anzahl) sowie den Zusatzentgelten und den ergänzenden Entgelten:

Zusatzentgelte können für bestimmte nach Art und Höhe bundeseinheitlich festgelegte Leistungen zusätzlich zu einer DRG abgerechnet werden (z. B. Dialyse, wenn Nierenversagen nicht die Hauptdiagnose ist). Überschreitet ein Patient eine für jede DRG ausgewiesene obere Grenzverweildauer (Langlieger), kann das Krankenhaus für jeden zusätzlichen Belegungstag ein ergänzendes Entgelt abrechnen, dessen Höhe – abermals in Form eines Relativgewichts – im Fallpauschalenkatalog vorgegeben ist. Umgekehrt muss es bei Unterschreiten einer unteren Grenzverweildauer Abschläge von der DRG hinnehmen (Kurzlieger). Die Höhe der Erlösbudgets ergibt sich, vereinfacht, aus der Multiplikation von Landesbasisfallwert und der Summe der Case Mix-Punkte je Krankenhaus (bereinigt um Abschläge für Verlegungen und Kurzlieger und ergänzt um die bundeseinheitlich festgelegten Zusatzentgelte und die ergänzenden Entgelte für Langlieger).

Darüber hinaus werden außerhalb des Erlösbudgets die allgemeinen voll- und teilstationären Krankenhausleistungen mit folgenden Entgelten abgerechnet (Tab. 6): Die sonstigen Entgelte erfassen zum einen bestimmte Leistungen, die mit den DRGs oder Zusatzentgelten noch nicht sachgerecht vergütet werden können. Zum anderen betrifft dies Leistungen in sogenannten besonderen Einrichtungen (z. B. Isolierstationen, Stationen für Schwerbrandverletzte). Gesonderte Zusatzentgelte können in eng begrenzten Ausnahmefällen zusätzlich zu Fallpauschalen oder Zusatzentgelten vereinbart werden (z. B. aufgrund einer Spezialisierung von bundesweit sehr wenigen Krankenhäusern mit überregionalem Einzugsgebiet). Für die Vergütung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (Innovationen) können zeitlich befristet Entgelte außerhalb des Erlösbudgets vereinbart werden, solange sie nicht über die Fallpauschalen- oder Zusatzentgeltkataloge erfasst sind. Daneben werden allgemeine Krankenhausleistungen noch in Form diverser (fallbezogener) Zu- oder Abschläge abgerechnet (z. B. Zuschläge für Qualitätssicherungsmaßnahmen und ein Ausbildungszuschlag oder Abschläge für nicht an der Notfallversorgung teilnehmende oder gegen die Vorgaben zur Qualitätssicherung nach § 136b SGB V verstoßende Krankenhäuser). Form und Höhe der genannten Entgelte werden, von Ausnahmen für bestimmte Zu- oder Abschläge abgesehen, von den Vertragsparteien vor Ort individuell vereinbart. Das Gleiche gilt für teilstationäre Leistungen (von wenigen teilstationären DRGs abgesehen).
Tab. 6

Entgeltarten im Krankenhaus

Entgeltart

Rechtsgrundlage

Erlösbudget

 

Fallpauschalen

§ 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG

Zusatzentgelte

§ 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 KHEntgG

Ergänzende Entgelte

§ 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 KHEntgG in Verbindung mit § 9 Abs. 1 Nr. 2 KHEntgG

Sonstige Entgelte für allgemeine voll- und teilstationäre Leistungen

Sonstige Entgelte für nicht mit dem DRG-Katalog vergütete Leistungen

§ 6 Abs. 1 KHEntgG

Sonstige Entgelte für besondere Einrichtungen

§ 6 Abs. 1 KHEntgG

Gesonderte Zusatzentgelte in eng begrenzten Ausnahmefällen

§ 6 Abs. 2a KHEntgG

Zusatzentgelte für Bluter

§ 3 Nr. 4 KHEntgG

Entgelte für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden

§ 6 Abs. 2 KHEntgG

Zu- und Abschläge

§ 9 Abs. 1a KHEntgG

Sonstige Entgelte

 

Vor- und nachstationäre Behandlung

§ 115a Abs. 3 SGB V

Ambulante ärztliche Leistungen im Krankenhaus

§§ 95, 115a–120 SGB V

Belegärztliche Behandlung

§ 18 KHEntgG

Wahlleistungen

§ 17 KHEntgG

Mit den DRGs und den übrigen genannten Entgelten werden im Wesentlichen die allgemeinen bzw. die voll- und teilstationären Krankenhausleistungen vergütet. Das ambulante Operieren und sonstige ambulante Leistungen des Krankenhauses (z. B. Ambulanzleistungen) bzw. von Krankenhausärzten (wie wahlärztliche oder Ermächtigungsleistungen) werden über verschiedene ärztliche Gebührenordnungen abgerechnet (z. B. EBM, GOÄ). Für die vor- bzw. nachstationäre Behandlung gibt es jeweils landesweit pauschalierte Entgelte. Wahlleistungen werden gesondert zwischen Patient und Krankenhaus vereinbart.

Rund 95 % aller stationären Fälle der Allgemeinkrankenhäuser und damit auch ein vergleichbarer Anteil an den stationären Krankenhauserlösen entfallen auf die DRGs, der Rest auf die sonstigen Entgelte gemäß § 6 KHEntgG und Entgelte für die psychiatrischen und psychosomatischen Patienten (DKI 2010 ff.).

3.4 Kosten

Die Bruttogesamtkosten deutscher Krankenhäuser lagen im Jahr 2016 bei 101,7 Milliarden Euro. Auf Grund der Personalintensität der Krankenhausbehandlung machen die Personalkosten 60 % der Gesamtkosten aus (61,1 Milliarden Euro). Auf die Sachkosten entfallen 37 % (37,9 Milliarden Euro), der Rest entfällt auf Steuern, Zinsen und die Kosten der Ausbildungsstätten (Statistisches Bundesamt 2017b).

Mit Blick auf die Personalkosten (Abb. 5) entfällt der größte Kostenanteil auf den ärztlichen Dienst (32 %) und den Pflegedienst (30 %). Unter den Sachkosten (Abb. 6) bildet mit rund 49 % der medizinische Bedarf den größten Kostenblock (Arznei- und Hilfsmittel, Blut, Laborbedarf etc.) (Statistisches Bundesamt 2017b).
Abb. 5

Personalkostenstruktur der Krankenhäuser. (Quelle: Statistisches Bundesamt 2016b)

Abb. 6

Sachkostenstruktur der Krankenhäuser. (Quelle: Statistisches Bundesamt 2016b)

Bezogen auf das Bruttoinlandsprodukt sind die Krankenhausausgaben in Deutschland seit Jahrzehnten relativ konstant. Bei insgesamt marginalen Schwankungen liegt der entsprechende Anteilswert seit der Wiedervereinigung bei rund 3 %. Von einer Kostenexplosion im Krankenhausbereich kann insofern nicht die Rede sein (Simon 2016).

4 Ausblick

Die Krankenhausversorgung in Deutschland hat, maßgeblich bedingt durch das DRG-System, die Einführung neuer Versorgungsformen und andere gesundheitspolitischer Interventionen der letzten Jahre, einen tief greifenden Strukturwandel erfahren. Die Veränderungen werden weitergehen. Abschließend sollen einige wesentliche Entwicklungslinien der stationären Versorgung aufgezeigt werden:

Im Jahre 2003 wurde in Deutschland das DRG-System eingeführt und damit die größte Strukturreform im Krankenhausbereich der letzten Jahrzehnte vollzogen. In keinem anderen Land werden DRGs so umfassend zur Finanzierung von Krankenhäusern eingesetzt. Die damit verbundenen Herausforderungen, etwa hinsichtlich der Personal- und Ablauforganisation, haben die Krankenhäuser größtenteils gemeistert. Mittlerweile trifft das neue Entgeltsystem seitens der Krankenhäuser auf relativ hohe Zustimmung. Das DRG-System hat die Leistungs- und Kostentransparenz, die Wettbewerbsintensität und Wirtschaftlichkeit der stationären Versorgung erhöht. Maßgebliche Ziele des Fallpauschalensystems wurden damit erreicht. Das System pauschalierender Entgelte ist auf einem weitgehend akzeptierten Stand, muss aber ein einzelnen Bestandteilen (wie Leistungsdefinitionen und Abrechnungsbestimmungen) kontinuierlich weiter entwickelt werden.

Trotz dieser Erfolge ist davon auszugehen, dass der ökonomische Druck auf die Krankenhäuser in den nächsten Jahren weiter zunehmen wird. Dabei sehen sich die Krankenhäuser vor allem mit drei zentralen Problemen konfrontiert:

Aufgrund der Besonderheiten der Preisbildung im Krankenhausbereich (Standardisierung über Relativgewichte auf Basis von Durchschnittskosten und Landesbasisfallwerte als Verhandlungspreise) können unabwendbare Kostensteigerungen bei den Betriebskosten nur begrenzt auf die Leistungsentgelte abgewälzt werden. Dies betrifft insbesondere die Personalkosten, insofern Tariflohnsteigerungen in der Vergangenheit in der Regel über dem Anstieg der Landesbasisfallwerte lagen. Die Krankenhäuser sind daher weiterhin gezwungen, ihre Kosten durch Rationalisierungen, Kapazitätsabbau oder Outsourcing zu senken.

Das zweite zentrale Problem bildet die unzureichende Refinanzierung der ambulanten Notfallversorgung der Krankenhäuser. Die Versorgung der ambulanten Notfälle durch die Krankenhäuser kann faktisch flächendeckend nicht kostendeckend erbracht werden. Hochgerechnet lag die Kostenunterdeckung in der ambulanten Notfallversorgung der Krankenhäuser 2016 bundesweit bei fast 1 Mrd. Euro (Deutsches Krankenhausinstitut 2017).

Das dritte zentrale Problem betrifft die völlig unzureichende Investitionsfinanzierung er Krankenhäuser. Die öffentlichen Fördermittel reichen bei weitem nicht aus, um den notwendigen Investitionsbedarf der Krankenhäuser zu decken (BDO/Deutsches Krankenhausinstitut 2015). Deswegen hat sich in den letzten Jahrzehnten ein erheblicher Investitionsstau entwickelt. Die Krankenhäuser sind daher zusehends darauf angewiesen, die erforderlichen Investitionen aus Eigenmitteln zu finanzieren. Die stellt die Krankenhäuser vor ein grundsätzliches Dilemma. Auf der einen Seite schmälern eigenmittelfinanzierte Investitionen zwangsläufig das Betriebsergebnis bis hin zum Verlustrisiko; dies gilt umso mehr, als die Fallpauschalen kalkulatorisch keine Investitionskosten enthalten. Auf der anderen Seite führt eine unzureichende Investitionsquote zu einer Überalterung und zu Substanzverzehr bei der baulich-technischen Infrastruktur der Krankenhäuser mit möglicherweise abträglichen Folgen für die Patientenversorgung.

Der Trend zur Privatisierung in der stationären Versorgung wird sich weiter fortsetzen. Insbesondere bei schwierigen strukturellen finanziellen Rahmenbedingungen dürfte die Bereitschaft von Krankenhausträgern im Non Profit-Bereich steigen, ihre Häuser zu privatisieren, bzw. an private Klinikbetreiber zu veräußern. Gerade die privaten Klinikketten werden ihrerseits expandieren und weitere Einrichtungen anderer Trägergruppen übernehmen. Deswegen wird es, zumindest gemäßen an der Zahl der Betriebsstätten, zu einer Angleichung der Marktanteile verschiedener Trägergruppen kommen. Nichtsdestotrotz werden kleinere, vielfach spezialisierte Privatkliniken auch künftig einen erheblichen Teil der Einrichtungen in privater Trägerschaft ausmachen. Unter den größeren Krankenhäusern sind dagegen Einrichtungen in öffentlicher Trägerschaft weiter deutlich überrepräsentiert. Gemessen etwa an den Betten- oder Fallzahl werden öffentliche Krankenhäuser infolgedessen auf absehbarer Zeit die Marktführerschaft behalten. Der Versorgungsschwerpunkt der freigemeinnützigen Krankenhäuser wird nach wie vor die wohnortnahe Grund- und Regelversorgung bilden.

Neben den Kosten und Leistungen spielt die Qualität der Krankenhausbehandlung eine zentrale Rolle. Schon heute sind die Krankenhäuser gesetzlich verpflichtet, ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement einzuführen, jährlich Qualitätsberichte zu erstellen, sich an Maßnahmen der externen Qualitätssicherung zu beteiligen und zahlreiche Qualitätsrichtlinien einzuhalten. Auch bei der Krankenhausplanung und Krankenhausfinanzierung gewinnt die Qualität an Bedeutung. So können Krankenhäuser, die bei sog. planungsrelevanten Qualitätsindikatoren nicht nur vorübergehend und in einem erheblichen Maß unzureichende Qualität aufweisen, künftig ganz oder teilweise nicht in den Krankenhausplan aufgenommen werden. Für definierte Leistungen oder Leistungsbereiche wird es in Zukunft eine qualitätsabhängige Vergütung mit Zu- und Abschlägen für die Einhaltung bzw. Nicht-Einhaltung qualitätsbezogener Vorgaben geben. Darüber hinaus halten freiwillige Verfahren der Qualitätsbewertung und Zertifizierung zusehends Einzug im Krankenhaus. Patienten-, Einweiser- und Mitarbeiterbefragungen gehören mittlerweile zum Standard in deutschen Krankenhäusern. Systematische Problem- und Prozessanalysen, Qualitätszirkel und Qualitätsverbesserungsprojekte kommen regelmäßig zum Einsatz. Ein systematisches klinisches Risikomanagement befindet sich vielerorts in der Einführung.

In Zukunft wird es darum gehen, die vorhandenen Ansätze im Sinne eines umfassenden Qualitätsmanagements systematisch weiter zu entwickeln, kontinuierlich vor allem im Sinne der Ergebnisqualität zu verbessern und intern wie extern zu integrieren. Das sektorübergreifende Qualitäts- und Fallmanagement bildet angesichts einer alternden Bevölkerung mit kontinuierlichem Behandlungsbedarf in unterschiedlichen Versorgungssegmenten eine zentrale Herausforderung der Gesundheitsversorgung.

Eine zentrale Herausforderung der nächsten Jahrzehnte bildet der Fachkräftemangel in den Gesundheitsberufen Schon heute haben zahlreiche Krankenhäuser Stellenbesetzungsprobleme vor allem im Ärztlichen Dienst, Pflegedienst und Funktionsdienst (Deutsches Krankenhausinstitut 2016). Dafür zeichnen vor allem steigende Patientenzahlen infolge der demografischen Entwicklung, zunehmende Personalvorgaben von Politik und Selbstverwaltung sowie die wachsende Konkurrenz der Gesundheitswirtschaft mit anderen Branchen um qualifizierten Nachwuchs verantwortlich. Ohne einen rechtzeitigen und gezielten Ausbau von Aus- und Weiterbildungskapazitäten sowie von Studienplätzen in den akademischen Gesundheitsberufen ist eine bedarfsgerechte Gesundheitsversorgung der Bevölkerung daher auf Dauer nicht mehr zu gewährleisten.

Der Trend, dass die Krankenhäuser neben dem traditionellen stationären Leistungsspektrum zusehends andere Leistungen anbieten, wird sich fortsetzen. Der Wettbewerb zwingt die Krankenhäuser dazu, ein attraktives Angebot vorzuhalten. Eine bessere Verzahnung von Versorgungsbereichen und Leistungsangeboten verbessern Qualität und Wirtschaftlichkeit. Das Krankenhaus der Zukunft wird sich zum regionalen Gesundheitszentrum entwickeln, das Versorgungsprozesse sektorübergreifend integriert und steuert. Neben der vollstationären Akutbehandlung wird es eine Reihe unterschiedlichster Gesundheitsleitungen „unter einem Dach“ vorhalten, z. B. ambulante und stationäre Pflege, geriatrische und palliativmedizinische Versorgung, ambulante und teilstationäre Leistungen bis hin zu Angeboten der Gesundheitsberatung und Gesundheitsförderung.

Literatur

  1. BDO AG Wirtschaftsprüfungsgesellschaft/Deutsches Krankenhausinstitut. 2015. Investitionsfähigkeit der deutschen Krankenhäuser. Düsseldorf/Köln. www.dki.de. [Jährlich erscheinende Reihe zu einem aktuellen krankenhauspolitischen Thema].
  2. BDO AG Wirtschaftsprüfungsgesellschaft/Deutsches Krankenhausinstitut. 2017. Strategieentwicklung in kommunalen Krankenhäusern. Düsseldorf/Köln. www.dki.de.
  3. Deutsche Krankenhausgesellschaft. 2017. Bestandsaufnahme zur Krankenhausplanung und Investitionsfinanzierung in den Bundesländern. Berlin: DKG. www.dkgev.de. [Kompakte Darstellung zu Grundlagen und Umsetzung der Krankenhausplanung und Investitionsfinanzierung in den 16 Bundesländern].Google Scholar
  4. Deutsches Krankenhausinstitut. 2010 ff. Krankenhaus Barometer. Düsseldorf: DKI. www.dki.de. [Jährliche repräsentative Krankenhausbefragung zu aktuellen krankenhauspolitischen Themen].
  5. Dietz, O., und W. Bofinger. 2017. Krankenhausfinanzierungsgesetz, Bundespflegesatzverordnung und Folgerecht. Wiesbaden: Kommunal- und Schulverlag. [Juristischer Standardkommentar zum Krankenhausrecht].Google Scholar
  6. Hauser, A., Hrsg. 2017. Krankenhausrecht 2017. Düsseldorf: Deutsche Krankenhaus Verlagsgesellschaft. [Textsammlung der wichtigsten Krankenhausgesetze].Google Scholar
  7. Institut für das Entgeltsystem in Krankenhaus (InEK). 2017a. Deutsche Kodierrichtlinien. Siegburg: InEK. www.g-drg.de. [Umfassende Darstellung zur Kodierung der DRGs].Google Scholar
  8. Institut für das Entgeltsystem in Krankenhaus (InEK). 2017b. G-DRG German Diagnosis Related Groups. Siegburg: InEK. www.g-drg.de. [Umfassende Darstellung des deutschen DRG-Systems].Google Scholar
  9. Niederfahrenhorst, H. 2015. Krankenhausfinanzierungsrecht. Berlin: Erich Schmidt Verlag. [Lexikalisches Handbuch zur Krankenhausfinanzierung].Google Scholar
  10. Offermanns, M., D. Sowa, und T. Kolb. 2012. Krankenhaus und ambulante Versorgung. Kulmbach: Baumann. [Standardwerk zu maßgeblichen Leistungs- und Versorgungsbereichen der stationären Versorgung].Google Scholar
  11. Rosenbrock, R., und T. Gerlinger. 2014. Gesundheitspolitik. Bern: Verlag Hans Huber. [Problemorientierte Einführung in das deutsche Gesundheitssystem].Google Scholar
  12. Simon, M. 2016. Das Gesundheitssystem in Deutschland. Bern: Verlag Hans Huber. [Grundlegende Einführung in das deutsche Gesundheitssystem].Google Scholar
  13. Statistisches Bundesamt. 2016a ff. Grunddaten der Krankenhäuser und Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen. Fachserie 12, Reihe 6.1. www.destatis.de. [Differenzierte Statistiken zu wesentlichen Strukturdaten deutscher Krankenhäuser].
  14. Statistisches Bundesamt. 2016b ff. Kostennachweis der Krankenhäuser. Fachserie 12, Reihe 6.1. www.destatis.de. [Differenzierte Statistiken zu Kostendaten deutscher Krankenhäuser].
  15. Tuschen, K. H., und U. Trefz. 2009. Krankenhausentgeltgesetz. Stuttgart: Kohlhammer. [Grundlegende Einführung in die Krankenhausfinanzierung nach dem DRG-System].Google Scholar

Copyright information

© Springer Fachmedien Wiesbaden GmbH, ein Teil von Springer Nature 2018

Authors and Affiliations

  1. 1.Deutsches Krankenhausinstitut e.V.DüsseldorfDeutschland

Personalised recommendations