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Therapie der Alkoholabhängigkeit

  • Johannes LindenmeyerEmail author
Living reference work entry
Part of the Springer Reference Psychologie book series (SRP)

Zusammenfassung

In diesem Kapitel werden zunächst die spezifischen Rahmenbedingungen (Entzugsbehandlung, Entwöhnungsbehandlung und Nachsorge) sowie 5 übergreifende Grundprinzipien in der Therapie der Alkoholabhängigkeit herausgearbeitet. Im Anschluss werden geeignete Instrumente zur Diagnostik bei Alkoholabhängigkeit und zur Struktur der Therapiesitzungen empfohlen. Schließlich wird das therapeutische Vorgehen zur Motivationsförderung, zur integrierten Behandlung von komorbiden psychischen Störungen, zur Einbeziehung von Angehörigen, zur Rückfallprävention sowie zum therapeutischen Umgang mit Rückfallen skizziert.

Keywords

Alkoholabhängigkeit Motivational Interviewing Rückfallprävention Komorbidität Angehörige 

1 Vorbemerkung

Dieses Kapitel konzentriert sich auf die Behandlung von Alkoholabhängigen, da dies eine relevante Personengruppe darstellt, für die es hierzulande ein spezifisches Behandlungssystem gibt. Allerdings existiert über die Gruppe der Alkoholabhängigen hinaus eine wesentlich größere Gruppe von Personen mit einem riskanten oder schädlichen Alkoholkonsum, ohne dass die Kriterien für eine Abhängigkeit erfüllt wären. Zu Behandlungsoptionen bei diesen Betroffenen sei auf das Manual von Lindenmeyer (2013) verwiesen. Wenn sich dieses Kapitel außerdem auf die psychotherapeutischen Aspekte der Behandlung konzentriert, so geschieht dies in dem Bewusstsein, dass Psychotherapie bei Alkoholabhängigen nur im Zusammenwirken eines interdisziplinären Behandlungsansatzes erfolgreich sein kann. Alle Inhalte orientieren sich an den in 2015 verabschiedeten S3 Leitlinien zur Behandlung alkoholbezogener Störungen (AWMF 2015).

2 Der spezifische Behandlungsrahmen in der Therapie der Alkoholabhängigkeit

Bei einer Alkoholabhängigkeit handelt es sich nicht um ein einheitliches Phänomen, vielmehr können im Einzelfall eine Vielfalt von körperlichen, sozialen und psychischen Folgeschäden das klinische Bild dominieren und jeweils spezifische Behandlungsangebote erforderlich machen. Außerdem handelt es sich häufig um einen chronischen Krankheitsverlauf, bei dem erst durch wiederholte Behandlungsversuche ein Erfolg erzielt werden kann. Entsprechend wurde für die Therapie von Alkoholabhängigen im Rahmen des sog. Suchthilfesystems ein spezifisches Hilfesystem geschaffen (vgl. Tab. 1).
Tab. 1

Behandlungsangebote für Alkoholabhängige in Deutschland

Behandlungsart

Behandlungsschwerpunkte

Setting

Behandlungseinrichtung

Dauer

Entzugsbehandlung

Überwindung von Entzugserscheinungen

Motivierung zu weiteren Behand-lungsmaßnahmen

stationär

Allgemeinkrankenhäuser

Spezialstationen in Psychiatrischen Kliniken

7–14 Tage

2–4 Wochen

ambulant

Niedergelassener Arzt

7–14 Tage

Entwöhnungs-behandlung

Aufbau von Abstinenzmotivation

soziale Stabilisierung

Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit

Rückfallprävention

stationär

teil-stationär

Fachkliniken

Spezialstationen in Psychiatrischen Kliniken

2–3 Monate

ambulant

Suchtberatungsstellen

6 Monate

Ambulante Nachsorge

Abstinenzstabiliserung

Behandlung von Komorbidität

ambulant

Suchtberatungsstellen

Niedergelassener Therapeut

2–6 Monate

Adaptionsbehandlung

Berufliche Wiedereingliederung

stationär

Adaptionseinrichtungen

2–3 Monate

Langzeitbehandlung

Soziale Stabilisierung

stationär

Soziotherapeutische Heime

≥12 Monate

Selbsthilfegruppen

Aufbau von abstinenten Lebensstils und Identität

ambulant

Anonymen Alkoholiker

Guttempler Orden

Blaues Kreuz

Kreuzbund

Freundeskreise

Mindestens ein Jahr

Dabei sind drei Behandlungsphasen zu unterscheiden sind, in denen jeweils unterschiedliche Therapieschwerpunkte im Vordergrund stehen

2.1 Entzugsbehandlung innerhalb der Akutversorgung

Im Mittelpunkt der Akutversorgung stehen die medizinische Behandlung der körperlichen Beschwerden und das sichere, gegebenenfalls medikamentös unterstützte Handling des Entzugssyndroms. Wegen der sichereren Handhabung wird eine Entzugsbehandlung meist stationär durchgeführt. Es dauert dann zwischen 3 bis 7 Tagen, bis die körperlichen Entzugserscheinungen vollkommen abgeklungen sind. Die S3 Leitlinie (AWMF 2015) empfiehlt in Abhängigkeit der Schwere des Entzugs die Gabe von Medikamenten (z. B. Benzodiazepine oder Clomethiazol). Außerdem können bestimmte Medikamente (z. B. Carbamazepin) zur Verhütung von Krampfanfällen erforderlich sein. Psychotherapie kann sich in diesem Kontext allenfalls auf Krisenintervention und eine gezielte Motivationsförderung zur weiteren Inanspruchnahme des Suchthilfesystems beschränken. Ein Erfolg dieser Bemühungen stellt sich manchmal erst über mehrere Wiederaufnahmen ein. Von daher wird in vielen Entzugseinrichtungen über die reine körperliche Entgiftung hinaus ein psychosoziales Unterstützungsprogramm angeboten. Dieser sogenannte „qualifizierte Entzug“ dauert ca. 14 Tage und enthält ein dichtes Angebot von Gruppentherapie, Informationsveranstaltungen und Maßnahmen zur Entspannung und Ablenkung. Auf diese Weise können wesentlich mehr Betroffene dazu bewegt werden, im Anschluss die erforderlichen Hilfen in Anspruch zu nehmen, um dauerhaft abstinent zu bleiben.

2.2 Entwöhnungsbehandlung als medizinische Rehabilitationsmaßnahme

Hierbei handelt es sich in der Regel um eine durch die Rentenversicherung finanzierte mehrmonatige stationäre oder ambulante Behandlung in einer Spezialeinrichtung für Suchtkranke. Im Vordergrund stehen der Aufbau einer stabilen Abstinenzmotivation, die Behandlung psychischer Komorbidität, die (Wieder)Erlangung beruflicher und sozialer Teilhabe, die Einbeziehung des sozialen Stützsystems und die Rückfallprävention. Entsprechend verfügen Entwöhnungseinrichtungen über ein breites, interdisziplinäres Behandlungsangebot, aus dem ein individueller Therapieplan für den einzelnen Patienten zusammengestellt wird. Zu beachten ist, dass in diesem Kontext unter dem Schlagwort BORA (Beruflich Orientierte Rehabilitation Abhängigkeitskranker) eine viel stärkere Orientierung an beruflichen Leistungsanforderungen erfolgt als im Akutsystem: Im Vordergrund steht die Wiederherstellung bzw. Sicherung der Erwerbsfähigkeit (DRV 2014).

2.3 Nachsorgemaßnahmen

Die Überwindung einer Alkoholabhängigkeit stellt in der Regel einen etwa einjährigen Veränderungsprozess dar. Entsprechend ereignen sich in diesem kritischen Zeitfenster auch die meisten Rückfälle. In der Leitlinie zur Behandlung alkoholbezogener Störungen (AWMF 2015) wird daher eine Gesamtbetreuung der Betroffenen über 1 Jahr empfohlen, in dem es je nach individueller Ausgangslage der Betroffenen eines unterschiedlichen Ausmaßes an sogenannter Nachsorgemaßnahmen bedarf. Diese können von einer ambulanten Psychotherapie zu Lasten der Krankenkasse bis hin zu spezifischen Angeboten für Alkoholabhängige in Suchtberatungsstellen, Adaptionseinrichtungen, Langzeiteinrichtungen und betreuten Wohngemeinschaften zu Lasten der Rentenversicherung oder der Kommunen reichen. Gemeinsames Ziel all dieser Angebote ist, die langfristige Stabilisierung und Reintegration der Betroffenen zu unterstützen. Psychotherapeutische Ansätze dienen hierbei der Rückfallprävention und -bewältigung, der Behandlung von komorbiden Störungen und der Bewältigung von Konflikt- und Stresssituationen im (beruflichen) Alltag.

3 Spezifische Grundprinzipien der Therapie der Alkoholabhängigkeit

Settingübergreifend gelten für die Therapie der Alkoholabhängigkeit folgende Prinzipien:

3.1 Eingeschränkte Wahlmöglichkeiten hinsichtlich des Therapieziels

Für Alkoholpatienten ist es nicht einfach, lebenslange Alkoholabstinenz als einziges Therapieziel zu akzeptieren. Entsprechend gibt es immer wieder Initiativen, kontrolliertes Trinken bzw. Konsumreduktion als gleichwertige Therapieziele zur Wahl zu stellen. Demgegenüber muss hingewiesen werden, dass alle durch Krankenkassen oder Rentenversicherungsträger finanzierten Behandlungsangebote für Alkoholabhängige ausnahmslos Abstinenz als Therapieziel vorsehen. Auch in der Behandlungsleitlinie (AWMF 2015) wird Alkoholabstinenz eindeutig als erstes Therapieziel der Wahl in der Behandlung von Alkoholabhängigen empfohlen. Lediglich wenn die Erreichung von Abstinenz aktuell nicht möglich ist, wird zu einer (vorübergehenden) Trinkmengenreduktion geraten. Hierbei ist zu beachten, dass Kontrolliertes Trinken bei Alkoholabhängigen kein unbefangenes Trinken wie früher bedeutet, sondern ein stark reglementiertes und diszipliniertes Verhalten darstellt.

Wissenschaftlich ist die Frage, ob Alkoholabhängige mit Hilfe einer entsprechenden Behandlung wieder zu einem kontrollierten Trinkstil zurückführen können, bis heute nicht eindeutig zu entscheiden: Einerseits wurden Studien vorgelegt, denen zufolge zumindest ein gewisser Teil von Alkoholikern auch längerfristig ein gemäßigtes Trinkverhalten zeigten. Andererseits zeigt die neurobiologische Suchtforschung eindrucksvoll, dass bei Alkoholabhängigen die selbstbestimmte Regulation des Alkoholkonsums durch vielfältige neuropsychologische Veränderungen dauerhaft erschwert ist.

3.2 Motivationspsychologische Niedrigschwelligkeit anstelle von Konfrontation

Im Schnitt vergehen ca. 12 Jahre bis Alkoholabhängige sich erstmals in eine geeignete Suchtbehandlung begeben. Insgesamt werden überhaupt nur ca. 10 % aller Alkoholabhängigen jemals von spezifischen Therapieangeboten erreicht. Dies macht deutlich, dass die traditionell konfrontative Grundhaltung von Suchttherapeuten: „Ein Alkoholiker muss erst physisch und sozial am Boden sein, um ausreichend für eine Behandlung motiviert zu sein“, aus ethischen Gründen abzulehnen ist:
  • Hierdurch können schwerwiegende körperliche und soziale Folgen eintreten, die dann auch durch Alkoholabstinenz nicht mehr rückgängig gemacht werden können.

  • Durch eine fortschreitende, suchtbedingte Zerstörung des sozialen Stützsystems sinken die Abstinenzchancen eines Betroffenen immer mehr (vgl. Abb. 1).

  • Ambivalenzkonflikte bei Veränderungsprozessen sowie die selbstwertbedrohliche Stigmatisierung von Alkoholikern können zu verfestigtem Widerstand und Reaktanzphänomenen auf Seiten der Betroffenen führen.

  • Fehlende alternative Verhaltensweisen, automatisierte suchtspezifische Grundannahmen, fehlendes Feedback in einer gestört-permissiven Trinkkultur sowie komorbide psychische Störungen können den eigenständigen Aufbau von stabiler Veränderungsmotivation bei Alkoholabhängigen gänzlich verunmöglichen.

Abb. 1

Der negative Zusammenhang zwischen alkoholbedingten Folgeschäden und Abstinenzchancen (Lindenmeyer 2016a)

Entsprechend sind alle Therapieangebote für Alkoholabhängige nach motivationspsychologischen Gesichtspunkten so niedrigschwellig wie möglich zu gestalten, um möglichst viele Betroffene möglichst frühzeitig zu erreichen.

3.3 Beachtung von psychischer Komorbidität und Alkoholfolgeschäden bei der Behandlungsplanung

Angesichts der hohen Rate an komorbiden Störungen und insbesondere der fast immer im Verlauf einer Alkoholabhängigkeit entstandenen schwerwiegenden körperlichen und sozialen Folgeschäden kann sich die Behandlung von Alkoholabhängigen in der Regel nicht auf das Suchtverhalten beschränken. Schon gar nicht ist es in der Behandlung mit dem Aufbau von Einsicht, Offenheit und Veränderungsmotivation getan, weswegen Kurzinterventionen bei Alkoholabhängigkeit auch keine ausreichende Evidenzbasierung aufweisen. Erforderlich ist vielmehr ein koordinierter Behandlungsansatz, der medizinische, psychotherapeutische und sozialtherapeutische Elemente umfasst und nur durch die interdisziplinäre Zusammenarbeit von ausreichend mit Suchtproblemen erfahrener Behandler realisiert werden kann. Dies bedeutet zwangsläufig auch, dass eine ambulante oder tagesklinische Behandlung in kleineren Therapieeinrichtungen bei vielen Alkoholabhängigen nicht ausreicht, weil hier die Ausstattung bzw. Kompetenz zur qualifizierten Behandlung komorbider Störungen nicht gegeben ist bzw. angesichts der drückenden psychosozialen Folgeprobleme nur innerhalb des geschützten Rahmens einer stationären Einrichtung eine stabile Alkoholabstinenz erzielt werden kann.

3.4 Beachtung subkortikaler Prozesse und eingeschränkter Willensfreiheit der Betroffenen

Die neuropsychologischen Suchtmodelle verdeutlichen, dass sich bei Alkoholabhängigen bildlich gesprochen die Machtverhältnisse zwischen rational-willentlicher Steuerung (Großhirn) und emotional-automatisierten Anreizprozessen (Zwischenhirn) dauerhaft verschoben haben, wodurch die Gefahr eines Rückfalls ebenso wie die Schwierigkeit einen Rückfall wieder zu stoppen erhöht ist. Es ist daher nicht ausreichend, Alkoholabhängige mittels psycho- und sozialtherapeutischer Interventionen eine bessere Bewältigung ihres Alltags auch ohne Alkohol zu ermöglichen (Kompensationsparadigma). Da ein Schutz vor allen alkoholbezogenen Versuchungen illusorisch ist, müssen vielmehr gezielte Interventionen zur Rückfallprävention die Betroffenen dazu befähigen, die in persönlich relevanten Risikosituationen ausgelösten neuropsychologischen Automatismen nicht in einen Rückfall ausarten zu lassen bzw. bei einem Rückfall überwinden zu können. Angesichts des hohen Automatisierungsgrades der postulierten Suchtprozesse ist anstelle komplexer, kognitiver Rückfallprävention hieraus die Notwendigkeit der gründlichen, d. h. oft wiederholten Einübung möglichst einfacher und hochgeneralisierter Bewältigungsstrategien abzuleiten.

3.5 Zukunftsorientierung der Behandlung

Bei der Erreichung von dauerhafter Alkoholabstinenz handelt es sich um einen Prozess, der stärker von den Bedingungen im Anschluss an die Behandlung als von den Entstehungsbedingungen einer Alkoholabhängigkeit bestimmt wird. Um der häufig ungünstigen sozialen Situation der Betroffenen gerecht zu werden, ist daher eine ausreichende Realitäts- und Zukunftsorientierung aller Behandlungsangebote zu Lasten einer primär rückwärtsgewandten Aufarbeitung der Suchtvergangenheit bzw. der Analyse von aktuellen Gruppenprozessen oder Befindlichkeiten innerhalb der Behandlung erforderlich (vgl. Abb. 2).
Abb. 2

Notwendigkeit ausreichender Realitäts- und Zukunftsorientierung anstelle von rückwärtsgewandter Aufarbeitung der Suchtvergangenheit und Analyse aktueller Gruppenprozesse oder Befindlichkeiten (Lindenmeyer 2016b)

4 Anamneseerhebung, Diagnostik und Differentialdiagnostik

Bei der Anamneseerhebung und der Durchführung der diagnostischen Untersuchungen ist zu berücksichtigen, dass Alkoholabhängige in der Regel nicht aus eigener Motivation Hilfe suchen. Meist treiben sie körperliche Probleme oder erheblicher Außendruck durch Arbeitgeber oder Bezugspersonen. Der Therapeut kann insofern nicht damit rechnen, dass ihm der Patient bereitwillig Auskunft gibt und seinen Ratschlägen folgt. Stattdessen stellt bereits der Anamnese- und Diagnostikprozess einen entscheidenden Motivierungsversuch dar, von dessen Erfolg es abhängt, ob überhaupt eine Behandlung erfolgen wird. Es geht neben der Informationsgewinnung somit in erster Linie darum, den Betroffenen im Verlauf der Untersuchungen die Erfahrung machen zu lassen, dass es sich für ihn lohnt, offen mit dem Therapeuten über seine Alkoholprobleme zu sprechen.

Zur Begrenzung des Zeitaufwandes bei der Datenerhebung, zur Herstellung von Vergleichbarkeit und zur Verringerung der retrospektiven subjektiven Verzerrung durch die Patienten empfiehlt sich der Einsatz von standardisierten Fragebogen, strukturierten Interviews und Dokumentationssystemen bei der Exploration des Alkoholkonsums sowie seiner sozialen und psychischen Folgen (vgl. Tab. 2). Der Einsatz der Instrumente ist bei Lindenmeyer (2016b) ausführlicher beschrieben.
Tab. 2

Instrumente zur Anamneseerhebung und Diagnostik in der Behandlung von Alkoholabhängigen

Fragebogen

Inhalte

Therapieziel

Quelle

MATE (Measurements in the Addictions for Triage and Evaluation)

• Suchtmittelkonsum

• Schweregrad von Suchtmittelproblemen,

• Suchtmittelverlangen,

• psychische Symptome (Angst, Depression, Stress)

• Psychiatrische Störungen

• Persönlichkeitsstörung

• Einschränkungen der Teilhabe

Ermittlung des individuellen Behandlungsaufwandes (Behandlungsdauer, Behandlungssetting)

Buchholz et al. (2009)

RMK-Fragebogen (Rehabilitanden-Management-Kategorien)

• substanzbezogene Beeinträchtigung

• psychische Beeinträchtigung

• soziale Beeinträchtigung

Ermittlung des individuellen Therapiebedarfs hinsichtlich der 3 Dimensionen und einer darauf abgestimmten Therapieempfehlung

www.salus-materialien.de

Trierer Alkoholismus Inventar (TAI)

• Schweregrad der Alkoholproblematik

• sozialer Trinkkontext

• süchtiges Trinkens

• Trinkmotive,

• Alkoholfolgeschäden

• alkoholbedingte Partnerprobleme

• Trinken wegen Partnerproblemen

Systematisch Erfassung der Alkoholprobleme anhand der 7 Dimensionen

Funke et al. (1987)

Composite International Diagnostik Interviews (DIAX-M-CIDI)

Systematische Abfrage der Diagnosekriterien, Konsummengen und –häufigkeit zu Tabak, Alkohol sowie andere psychotrope Substanzen

umfassende diagnostische Beurteilung hinsichtlich aller im ICD-10 und DSM-5 aufgeführten Substanzbereiche

Wittchen et al. (1997)

Fragebogen zum funktionalen Trinken (FFT)

• exzitative Wirkung des Alkohols

• psychopharmakologische Wirkung des Alkohols

• soziale Funktion des Trinkens

• Normausnutzendes Hintergrundtrinken

• Symptome psychischer und physischer Abhängigkeit.

Erfassung der beabsichtigten bzw. erlebten positiven Alkoholwirkungen sowie der sozialen Funktionen des Alkoholkonsums

Berlitz-Weihmann und Metzler (1997)

Inventory of Drug Taking Situations für Alkohol (IDTSA)

Häufigkeit des Alkoholkonsums bei:

• neg. Gefühlszuständen

• körperl. Beschwerden

• Versuch kontrolliert zu trinken,

• pos. Gefühlszuständen

• plötzlichem Verlangen

• interpers. Konflikten

• Geselligkeit

• sozialer Verführung

Ermittlung von Rückfallrisikosituationen

www.salus-materialien.de

Drug Taking Confidence Questionaire für Alkohol (DTCQA)

Abstinenzzuversicht bei:

• neg. Gefühlszuständen

• körperl. Beschwerden

• Versuch kontrolliert zu trinken,

• pos. Gefühlszuständen

• plötzlichem Verlangen

• interpers. Konflikten

• Geselligkeit

• sozialer Verführung

Ermittlung von Rückfallrisikosituationen

www.salus-materialien.de

Drinker Inventory of Consequences (DrInC)

• körperliche Folgen

• zwischenmenschliche Folgen

• psychische Folgen

• fehlende Impulskontrolle

• soziale Folgen

Erfassung der Schwere eines Alkoholproblems

www.salus-materialien.de

Form-90

• alkoholfreie Tage

• typische Trinktage

• untypische Trinkepisoden

Ermittlung des Alkoholkonsums innerhalb der letzten 90 Tage

Lindenmeyer (2013)

Elektronisches Therapietagebuch

• Alkoholverlangen

• Alkoholkonsum

Ermittlung des situativen Kontextes von Alkoholverlangen und Rückfällen

www.therapietagebuchalkohol.de;

www.salus-materialien.de

5 Behandlungsverfahren in der Therapie der Alkoholabhängigkeit

Angesichts der geschilderten Vielfalt von Therapieangeboten für Alkoholabhängige existiert kein einheitlicher Behandlungsansatz für diese Klientel. Der interessierte Leser sei auf die in Tab. 3 dargestellte Übersicht an veröffentlichten Manualen verwiesen.
Tab. 3

Manuale für die Behandlung der Alkoholabhängigkeit

Behandlungsprogramm

Setting

inhaltlicher Schwerpunkt

Petry (1996)

Stationäre Gruppentherapie

Motivierung

Schneider (1982)

Stationäre Gruppentherapie

Breitbandtherapie

Wetterling und Veltrup (1997)

Ambulante Einzelbetreuung durch niedergelassenen Arzt

Motivierung

Miller und Rollnick (2015)

Ambulante und stationäre Einzeltherapie

Motivierung

Körkel und Schindler (2003)

Ambulante und stationäre Gruppentherapie

Rückfallprävention

Altmannsberger (2004)

Ambulante und stationäre Gruppentherapie

Rückfallprävention

Baltin und Häring (2003)

Stationäre Gruppentherapie

Entzugsbehandlung/Motivierung

Wilcken und Rochow (2000)

Stationäre Gruppentherapie

Rückfallprävention

Bowen et al. (2012)

Ambulante Gruppentherapie

Achtsamkeitsbasierte Rückfallprävention

Gutwinski et al. (2016)

Stationäre Gruppentherapie

Motivierung

Brueck und Mann (2007)

Ambulante Einzeltherapie

Kein inhaltlicher Schwerpunkt

Lindenmeyer (2016b)

Ambulante und stationäre Einzel- und Gruppentherapie

Entwöhnungsbehandlung

Lippert (2010)

Stationäre Gruppentherapie

Motivierung

In der Behandlungsleitlinie (AWMF 2015) werden kognitive Verhaltenstherapie, Motivational Interviewing, tiefenpsychologisch fundierte Suchtbehandlung sowie Paartherapie als Methoden der ersten Wahl angegeben. Im Folgenden sollen einzelne psychotherapeutische Behandlungselemente ausführlicher dargestellt werden, die in allen Settings durchgeführt werden können.

5.1 Strukturierung der Therapiesitzungen

Der oftmals mangelnde Leidensdruck sowie die oft ambivalente Veränderungsmotivation von Alkoholabhängigen bewirken, dass dem Therapeuten eine besonders große Verantwortung bei der systematischen Organisation der Behandlung obliegt:
  • Solange sie abstinent sind, sehen viele Patienten keinerlei Notwendigkeit zur Auseinandersetzung mit ihrer Abhängigkeitsentwicklung bzw. zur Veränderung ihrer Person. Insbesondere eine stationäre Behandlung verleitet zu einer unrealistischen Wahrnehmung der Wirklichkeit und einem Ausblenden von Alltagssorgen.

  • Andererseits drohen Alkoholrückfälle während der Behandlung oder mangelnder Compliance die therapeutische Beziehung sowie bis dahin vereinbarte Therapieplanung immer wieder grundsätzlich in Frage zu stellen und erfordern ein höchst flexibles Reagieren des Therapeuten.

  • Die interdisziplinäre Zusammenarbeit bei der Behandlung von Alkoholabhängigen erfordert eine transparente Rollenaufteilung und eine Integration aller Behandlungsmaßnahmen zu einem schlüssigen Gesamtkonzept.

5.1.1 Strukturierung der Einzeltherapiesitzungen

Um den Behandlungsfokus immer auf der Alkoholabhängigkeit zu halten und außerdem die Möglichkeiten der interdisziplinären Zusammenarbeit in einem Behandlungsteam optimal zu nutzen, wird folgende Struktur der Einzeltherapiesitzungen (Lindenmeyer 2016b) empfohlen:

  • Begrüßung

  • Gab es Alkoholkonsum/Beinahekonsum oder Situationen, in denen Alkoholverlangen verspürt wurde? (wenn ja, vorrangig bearbeiten)

  • Gab es sog. „therapieschädigendes Verhalten“, z. B. Nichtteilnahme, Nichterledigen von Aufgaben, Regelverstöße, negative Äußerungen über Therapie, kritische Rückmeldungen von therapeutischen Kollegen? (wenn ja, vorrangig bearbeiten)

  • Besprechen der Therapieaufgabe des Patienten aus der letzten Sitzung.

  • Thema der Stunde

  • Erneute Therapieaufgabe bzw. Wochenplanung für den Patienten

  • Gemeinsame Dokumentation mit dem Patienten

Die jeweilige Themenabfolge ist hierarchisch gedacht. Insofern kann es vorkommen, dass man längerer Zeit nicht über Punkt 2 oder 3 hinauskommt. Dadurch kann es zwar zu Verzögerungen der geplanten Therapieinhalte kommen. Ein solches Vorgehen verhindert aber, dass die Behandlungsplanung an den tatsächlichen Bedürfnissen und Gegebenheiten des Patienten vorbeiläuft.

5.1.2 Strukturierung der Gruppentherapiesitzungen

Besonders wichtig ist die Strukturierung im Rahmen von Gruppentherapie, weil sonst z. B. der vom Therapeuten übersehene bzw. heimliche Rückfall eines einzigen Patienten das Vertrauen aller anderen Patienten in die Sinnhaftigkeit und Wirksamkeit der Behandlung grundsätzlich erschüttern oder ein unausgesprochener Konflikt zwischen Gruppenmitgliedern die Offenheit und themenbezogenes Arbeit in den Therapiesitzungen vollständig blockieren kann. Priorität hat zunächst immer das Herstellen von instrumentellen Gruppenbedingungen, indem zu Beginn jeder Gruppensitzung die Möglichkeit eines tatsächlichen oder drohenden Rückfalls oder schwerwiegende Konflikte zwischen den Gruppenmitgliedern abgeklärt wird, bevor mit dem „eigentlich“ geplanten Thema der Sitzung begonnen werden kann (Lindenmeyer 2016b):

  • Begrüßung/Vorstellung neuer Gruppenmitglieder

  • Gab es Alkoholkonsum/Beinahekonsum oder Situationen, in denen Alkoholverlangen verspürt wurde? (wenn ja, vorrangig bearbeiten)

  • Gibt es Konflikte zwischen einzelnen Gruppenmitgliedern? (wenn ja, vorrangig bearbeiten)

  • Thema der Stunde

  • Verabschiedung ausscheidender Gruppenmitglieder

5.2 Motivationial Interviewing zur Entwicklung von Änderungsbereitschaft

Der traditionell konfrontative Interaktionsstil in der Behandlung von Alkoholabhängigen hat sich in zahlreichen Studien als wenig effektive Motivierungsstrategie erwiesen. „Motivational Interviewing (MI)“ von Miller und Rollnik (2015) stellt dagegen eine der am besten evaluierten Interventionsmethoden dar, um Veränderungsambivalenzen zu überwinden (Phase 1) und konkrete Veränderungsziele und -wege zu erarbeiten (Phase 2). MI umfasst 4 Behandlungsprinzipien, die über 7 Methoden in konkretes Therapeutenverhalten umgesetzt werden (vgl. Abb. 3).
Abb. 3

Komponenten des Motivational Interviewing (in Anlehnung an Körkel und Veltrup 2003)

Miller et al. (2011) haben hierbei konkrete Verhaltensweisen von Suchtpatienten innerhalb der Therapiestunde operationalisiert, an denen ein Therapeut unmittelbar erkennen kann, ob seine therapeutische Intervention veränderungsförderlich oder eher veränderungshinderlich für seinen Patienten ist:
  • Change Talk: Alle Äußerungen des Patienten, die einen Änderungsbedarf hinsichtlich seines Alkoholkonsums anzeigen (z. B.: „Manchmal ist es tatsächlich etwas viel gewesen“);

  • Commitment Talk: Alle Äußerungen des Patienten, die erkennen lassen, dass er eine Änderung seines Alkoholkonsum anstrebt (z. B.: „Ich werde keinen Alkohol mehr trinken“);

  • Sustain Talk: Argumente des Patienten, sich nicht zu verändern (z. B.: „Ich vertrage eben mehr als andere“);

  • Resistance Talk: Aufbegehren des Patienten gegen die therapeutische Beziehung in Form von Streiten, Abwertung, Ignorierung, Unterbrechung oder Feindseligkeit (z. B.: „Mein Alkoholkonsum geht Sie gar nichts an“).

Es ist einer der wichtigsten Grundsätze des Motivational Interviewing, dass Widerstand und Leugnung kein internales Problem von Patienten mit Alkoholproblemen darstellen, sondern in erster Linie als Reaktion auf ungeschicktes Therapeutenverhalten auftreten. Entsprechend ist das Therapeutenverhalten immer dergestalt zu optimieren, dass im Verlauf der Therapiesitzungen die Rate an Change Talk und Commitment Talk beim Patienten zunimmt, während die Rate an Sustain Talk und Resistance Talk abnimmt, da dies wiederum die Wahrscheinlichkeit tatsächlicher Veränderungsbemühungen nachweislich erhöht.

Eines der wichtigsten Instrumente des Motivational Interviewing ist die Verwendung des sog. „Zufriedenheitslineal“ (siehe Abb. 4).
Abb. 4

Das Zufriedenheitslineal (in Anlehnung an Miller und Rollnick 2015)

Dabei wird der Patient zunächst gebeten, anzukreuzen wie zufrieden er selbst mit seinem Alkoholkonsum ist. Im Anschluss bittet der Therapeut um Erläuterung, warum der Patient sein Kreuz genau an dieser Stelle gemacht hat. Es geht hierbei darum, dass der Patient ermutigt wird, sowohl positive wie negative Aspekte seines Alkoholkonsums zu beleuchten. Es geht dabei darum, dass der Therapeut dem Patienten durch aktives Zuhören explizit verdeutlicht, dass er an seiner Sichtweise interessiert ist und ihm keine fremde Sichtweise aufdrängen will. Wenn überhaupt, dann soll der Patient in diesem Moment nur „lernen“, dass sein Alkoholkonsum – wie die meisten anderen Dinge im Leben auch – zwei Seiten, d. h. Vor- und Nachteile hat, und dass es sich lohnt, gemeinsam mit dem Therapeuten hierüber nachzudenken.

5.3 Informationsvermittlung und Auseinandersetzung mit der eigenen Abhängigkeitsentwicklung

Viele Patienten erleben aufgrund der kulturellen Integriertheit von Alkohol die therapeutisch begründete Aufforderung konsequenter Alkoholabstinenz als Bedrohung ihres Selbstwertgefühls bzw. soziale Ausgrenzung. Aber auch Alkoholabhängige, die ernsthaft ihren Alkoholkonsum aufgeben wollen, haben häufig keine Vorstellung davon, was sie hierzu über ihre ernst gemeinte Absichtserklärung hinaus konkret tun können. Ähnlich geht es rückfälligen Patienten, die außer der Tatsache ihres Rückfalls keine Vorstellung davon haben, was sie nach einer Phase der Abstinenz falsch gemacht haben. Einer sorgfältigen Erarbeitung eines individuellen Erklärungsmodells für die eigene Abhängigkeitsentwicklung und der daraus abzuleitenden Behandlungsmethoden in Form einer gezielten Informationsvermittlung kommt somit größte Bedeutung in der in der Therapie von Alkoholabhängigen zu.

Aus der Einstellungsforschung ist bekannt, dass Informationen, die im Widerspruch zu der bisherigen Einstellung einer Person stehen, nur unter der Bedingung zu einem Einstellungswandel führen können, dass sie ein bestimmtes Maß an Diskrepanz zu den bisherigen Grundüberzeugungen und dem Selbstkonzept eines Menschen nicht überschreiten. Ansonsten werden die diskrepanten Informationen angezweifelt, abgewertet oder schlicht nicht zur Kenntnis genommen. Die Integration von therapieförderlichen Informationen in das Selbstkonzept von Alkoholpatienten kann dadurch erheblich erleichtert werden, wenn bei der Informationsaneignung genügend Spielraum besteht, um sich zunächst schrittweise mit jenen Aspekten der Neuinformation auseinanderzusetzen, die in keinem Widerspruch zu den bisherigen Überzeugungen stehen (Prinzip der dosierten Informationsvermittlung, vgl. Abb. 5).
Abb. 5

Das Prinzip der dosierten Informationsvermittlung (Lindenmeyer 2016b). Die Botschaften über Alkohol werden so vermittelt, dass das Selbstwertgefühl des Patienten nicht beschädigt wird

Wenn beispielsweise die Selbsteinschätzung eines alkoholabhängigen Patienten auf den Überzeugungen fußt: „Ich habe ganz normal getrunken“, „Ich vertrage eben mehr als andere“ und „Ich brauche keine Hilfe“, könnte eine gezielte Informationsvermittlung die ansonsten unausweichlichen Konflikte in der Behandlung dadurch verringern, indem sie folgende Botschaften transportiert:
  • „Man muss als Alkoholiker nicht auffallen.“ Dem Patienten wird zunächst ausdrücklich bestätigt, dass er möglicherweise tatsächlich insofern vollkommen normal getrunken hat, als er gegen keine sozialen Trinknormen verstoßen hat bzw. nicht auffällig wurde. Alle weiteren Informationen verdeutlichen, welche Risiken und Schäden durch Alkohol fester Bestandteil unserer Trinkkultur sind.

  • „Gerade eine hohe Alkoholverträglichkeit birgt enorme Risiken.“ Hier wird die Selbstwahrnehmung des Patienten hinsichtlich seiner besonderen Trinkfestigkeit ebenfalls nicht in Frage gestellt, aber er wird gerade unter dieser Annahme über das Risiko einer Suchtentwicklung informiert.

  • „Mithilfe der Behandlung wird man schlauer als der Rest der Welt.“ Der Unterschied besteht darin, dass man dem Patienten ausdrücklich keine Hilfsbedürftigkeit unterstellt, sondern die Informationsvermittlung als eine Art Fortbildung begreift, die einen Wissensvorsprung in Sachen Alkohol gegenüber der Normalbevölkerung verschafft.

Idealerweise besteht die dosierte Informationsvermittlung aus folgenden drei Komponenten:
  1. (1)

    Informationsvermittlung: Informationsvermittlung kann durch den Therapeuten oder mittels geeigneter Lektüre (vgl. Tab. 4) durch den Patienten selbst geschehen.

     
  2. (2)

    Selbstbezug der Information: Der Patient wird mittels Fragebogen oder entsprechender Therapieaufgaben gebeten zu überprüfen, inwieweit die vermittelten Informationen auf ihn selbst zutreffen (z. B. Lindenmeyer 2016a).

     
  3. (3)

    Gruppenaktivität: Der Patient kann im Rahmen von Gruppensitzungen Erfahrung damit sammeln, was die Übernahme der suchtmittelbezogenen Informationen für sein Selbstwertkonzept bzw. seine sozialen Bezüge bedeuten würde (Gutwinski et al. 2016).

     
Tab. 4

Informationsmaterialien für Alkoholabhängigkeit

„Die Suchtfibel“

100 Frage-Antwort Texte zum Selbststudium oder gemeinsamen Durcharbeiten in Patientengruppen

Schneider (2013)

„Lieber schlau als blau“

14 Kapitel zum Selbststudium mit jeweils anschließendem Fragebogen als Vorbereitung für die ersten Therapiesitzungen

Lindenmeyer (2016a)

www.lieberschlaualsblau.de

„Ratgeber Alkoholabhängigkeit“

Kurzinformation insbesondere zur Vermittlung in Suchthilfesystem aus ambulanter ärztlicher oder therapeutischer Betreuung

(Lindenmeyer 2003)

„Ich höre auf, ehrlich“

11 Kapitel und 8 Fallbeispiele zur kognitiven Umstrukturierung bei Alkoholabhängigkeit

Merkle (2011)

„Rückfall muss keine Katastrophe sein“

4 Kapitel zur Rückfallbewältigung für Betroffene, Angehörig und Selbsthilfegruppen

Körkel (2010)

„Die Zeit danach“

7 Kapitel zur Vorbereitung auf das erste Jahr nach einer Entwöhnungsbehandlung

Küfner (2013)

5.4 Erarbeiten eines individuellen Störungsmodells

Bislang existiert kein einheitliches Störungsmodell für die Entstehung einer Alkoholabhängigkeit. Alle eindimensionalen Hypothesen (z. B. Persönlichkeit, Genetik, Herkunftsfamilie) haben nur begrenzte empirische Bestätigung gefunden, weswegen ein bio-psycho-soziales Modell am ehesten geeignet erscheint, die Entstehung und Aufrechterhaltung der Erkrankung zu beschreiben. Für die Behandlung ist entscheidend, dass ein einfaches, auf den Einzelfall abgestimmtes Erklärungsmodell vermittelt wird, aus dem unmittelbare Interventionen abgeleitet werden können. Anstelle von trait-orientierten Begriffen wie „Kontrollverlust“, „Willensschwäche“ oder „Suchtcharakter“ lässt sich mithilfe der zwei folgenden Suchtmechanismen ein verhaltenstheoretisches Modell mit dem Patienten erarbeiten, das die situative Einbettung des Alkoholkonsums betont.
  1. 1)

    Zwei-Phasen-Wirkung des Alkohols. Unmittelbar im Anschluss an die kurzfristig angenehm erlebte Alkoholwirkung treten langfristig aversive Zustände ein, die wiederum Auslöser für erneute n Alkoholkonsum werden. Hierdurch kann gemäß dem Paradigma der operanten Konditionierung die immer größere Attraktivität des Alkohols für den Betroffenen erklärt werden. Es wird vom Einzelfall abhängen, ob bei den aversiven Zuständen eher intrapsychische Folgen des verstärkten Alkoholkonsums (z. B. negatives Selbstbild, Coping-Defizite, Resignation nach einem Rückfall), somatische Veränderungen (z. B. Toleranzsteigerung, Entzugserscheinungen) oder negative psychosoziale Auswirkungen (z. B. Konflikte) im Vordergrund stehen.

     
  2. 2)

    Automatisieren des Alkoholkonsums. Im Verlauf einer Abhängigkeitsentwicklung wird der Alkoholkonsum allerdings immer mehr zu einer situativ automatisch ausgelösten und ritualisierten Handlung, die einer rationalen Kontrolle immer schwerer zugänglich ist. Über Prozesse der Klassischen Konditionierung (cue reactivity), der Entwicklung automatisierter Suchtkognitionen („Jetzt brauche ich einen Schluck“) bzw. eine Sensitivierung des Belohnungssystems entsteht mit der Zeit ein sog. „Suchtgedächtnis“ in Form einer immer engeren Koppelung von neuronaler Aktivität an alkoholbezogene Stimuli, die selbst dann nur schwer zu löschen ist, wenn gar keine subjektiv angenehme Alkoholwirkung mehr erlebt wird. Entsprechend haben Alkoholabhängige mitunter wenig Bewusstheit darüber, warum sie immer wieder zu Alkohol greifen. Hierdurch können auch plötzlich auftretendes Alkoholverlangen und scheinbar unerklärliche Rückfälle selbst nach längeren Abstinenzphasen erklärt werden.

     
Am besten werden beide Suchtmechanismen anhand der wichtigsten Situationen, in denen der Patient zu Alkohol gegriffen hat, durch das Aufzeichnen und Erläutern einer Risikokurve dargestellt (vgl. Abb. 6). Ziel ist es, dass der Patient „entdeckt“:
Abb. 6

Beispiel für ein individualisiertes Suchtmodell (Lindenmeyer 2016b)

  • dass verschiedene Situationsmerkmale (Ort, Zeit, anwesende Personen, Anblick bzw. Geruch von Alkohol, Verhalten der Interaktionspartner) sowie internale Bedingungen (Stimmung, Gedanken, Wirkungserwartung, Durst, physiologische Reaktionen) als sogenannte „Trigger“ additiv die Wahrscheinlichkeit für das Trinken von Alkohol erhöhen (Automatisierung des Alkoholkonsums),

  • dass die kurzfristig angenehme Alkoholwirkung langfristig einen unangenehmen Zustand erzeugt, der ebenfalls die Wahrscheinlichkeit für weiteres Alkoholtrinken erhöht (Zweiphasenwirkung des Alkoholkonsums).

5.5 Stellenwert komorbider Störungen

Angesichts der sehr hohen Komorbiditätsraten stellt sich in der Praxis immer wieder die Frage der Handhabung von Komorbiden Störungen in der Behandlung von Alkoholabhängigen. An dieser Stelle sei vor einfachen und allgemeingültigen Kausalmodellen gewarnt, die eine starke Verführung für Betroffene und ihre Behandler darstellen. Schuckit (2006) unterscheidet allein fünf mögliche Formen des Zusammenhangs zwischen einer Alkoholabhängigkeit und einer komorbiden Störung:
  1. 1.

    Die psychische Störung verursacht/begünstigt die Entwicklung einer Alkoholabhängigkeit.

     
  2. 2.
    Beide Störungen sind vollkommen unabhängig,
    • beeinträchtigen aber ihre jeweilige Behandlung,

    • beeinträchtigen nicht ihre jeweilige Behandlung.

     
  3. 3.

    Die Alkoholabhängigkeit verursacht/begünstigt die Entstehung einer weiteren psychischen Störung.

     
  4. 4.

    Die Alkoholabhängigkeit bewirkt vorübergehende psychische Symptome, die bei einer erfolgreichen Suchtbehandlung von selbst verschwinden.

     
  5. 5.

    Beide Störungen haben eine gemeinsame dritte Ursache (z. B. Impulskontrollstörung oder Aufmerksamkeitsdefizit-Syndrom).

     

Insofern ist eine Klärung des Zusammenhangs zwischen Suchterkrankung und komorbider Störung bei jedem Patienten im Einzelfall zu fordern, bevor eine geeignete Behandlungsstrategie abgeleitet werden kann. In den S3 Leitlinien (AWMF 2015) wird eine integrierte Behandlung beider Störungen empfohlen. In den meisten Fällen ist hierbei eine stationäre Behandlung in einer Spezialeinrichtung mit nahtloser ambulanter Psychotherapie im Anschluss erforderlich.

Dabei wird im Verlauf der Behandlung manchmal mehr die Alkoholabhängigkeit und manchmal mehr die psychische Komorbidität im Vordergrund stehen müssen (vgl. Abb. 7):
Abb. 7

Unterschiedliche Gewichtung des inhaltlichen Schwerpunkts im Behandlungsverlauf

  • Der geschützte Rahmen einer stationären Behandlung kann zunächst eine kurzfristige Entlastung der Betroffenen von ihrer psychischen Symptomatik bewirken und gleichzeitig den Suchtkreislauf durch räumlichen Abstand durchbrechen. Dies erleichtert die Erarbeitung und Durchführung erster Veränderungsschritte hinsichtlich beider Störungsbereiche im weiteren Verlauf der Behandlung.

  • Alkoholrückfälle bzw. psychische Krisen stehen jeweils kurzfristig im Mittelpunkt der Behandlung.

  • Gegen Ende der stationären Behandlung ist der Schwerpunkt einer gezielten Rückfallprävention darauf gerichtet, die Betroffenen auf ein Leben mit immer wieder auftauchenden Symptomen der Primärstörung ohne Alkoholrückfall vorzubereiten.

  • Eine längerfristige ambulante Weiterbehandlung wird dann vorrangig die psychische Komorbidität zum Gegenstand haben und die Betroffenen bei einer raschen Überwindung von eventuellen Alkoholrückfällen unterstützen.

Es existieren die in Tab. 5 aufgeführten integrierten Behandlungsmanuale.
Tab. 5

Behandlungsmanuale für eine integrierte Behandlung von Alkoholabhängigkeit und psychischer Komorbidität

Indikation

 

Borderline und Sucht

Kienast und Bermpohl (2013)

Persönlichkeitsstörung und Sucht

Schmitz et al. (2001)

Essstörung und Sucht

Beisel et al. (2015)

Pathologisches Glücksspiel und Sucht

Petry (20102)

Posttraumatische Belastungsstörung und Sucht

Najavits und Schäfer (2008)

Bipolare Störung und Sucht

Salkow et al. (2015)

Psychose und Sucht

Gouzoulis-Mayfrank (2007)

Doppeldiagnosen

Moggi und Donati (2004)

Walter und Gouzoulis-Mayfrank (2013)

5.6 Rückfallprävention

Die ersten drei Monate nach Behandlungsende stellen erfahrungsgemäß die Zeit des größten Rückfallrisikos dar. Innerhalb des ersten Jahres begehen nochmals relativ viele Patienten Rückfälle, danach eher selten. Als entscheidend für das Rückfallverhalten erwiesen sich zum einen die Lebensumstände nach Ende der Behandlung (kritische Lebensereignisse, soziale Unterstützung, drohende negative Folgen eines Rückfalls) und zum anderen die Bewältigungsfertigkeiten der Betroffenen im Umgang mit sogenannten „Risikosituationen“. Etwa drei Viertel aller Rückfälle ereigneten sich in zeitlicher Nähe zu unangenehmen Gefühlszuständen, sozialen Konfliktsituationen und sozialer Verführung. Ausgehend von dem sozialkognitiven Rückfallmodell von Marlatt und Gordon (1985) wurden eine Vielzahl von spezifischen Therapieverfahren zur Rückfallprävention entwickelt (vgl. Lindenmeyer 2008):

Ablehnungstraining

Immer wieder fühlen sich abstinent lebende Alkoholabhängige von Außenstehenden dazu gedrängt, Alkohol (mit)zutrinken. In derartigen „sozialen Verführungssituationen“ kommt es darauf an, die Aufforderung der Umwelt selbstsicher ablehnen zu können, ohne sich in eine längere Diskussion verwickeln zu lassen. Entsprechende Risikosituationen werden im Rollenspiel möglichst realistisch durchgespielt und dabei die eigenen Verhaltensmöglichkeiten schrittweise verbessert. Unter anderem gilt es in diesem Zusammenhang zu überlegen, in welchen Situationen die Betroffenen beim Ablehnen offen zu ihrer Alkoholabhängigkeit stehen wollen und in welchen dies eher nicht angezeigt ist.

Vorstellungsübungen.

Ziel ist, alkoholbezogene Assoziationsmuster und automatisierte Trinkgewohnheiten durch gezielte Bewältigungsstrategien und Abstinenzgedanken nach dem Paradigma der „verdeckten Kontrolle“ zu überschreiben. Der Patient entwirft hierzu ein möglichst anschauliches Szenario einer möglichen Rückfallsituation und beschreibt, wie er diese Situation gerade noch rechtzeitig abstinent bewältigt. Er spricht das so entstandene Skript auf einen Tonträger und hört es sich im Sinne einer selbstgeleiteten Vorstellungsübung regelmäßig an.

Expositionsübungen

Ziel ist es, durch die absichtliche Konfrontation mit persönlich relevanten Auslösebedingungen (z. B. unmittelbare Konfrontation mit Alkohol, Stimmungsinduktion durch Musik, gezielte Erinnerungen, Aufsuchen bestimmter Örtlichkeiten oder Personen) erhebliches Alkoholverlangen zu erzeugen und die Situation dann abstinent zu bewältigen. Entscheidend ist, dass der Patient (selbst bei zunächst erfolglosen Bewältigungsbemühungen) ausreichend Abstinenzzuversicht behält, um selbst starkem Alkoholverlangen in einer Risikosituation standhalten zu können. Bei der ersten Expositionsübung bedarf es einer genaueren Instruktion durch den Therapeuten.

AntiAlkoholtraining (AAT)

Bei dem computergesteuerten Training (Cognitive Bias Modification) trainieren die Patienten, auf dem Bildschirm erscheinende Abbildungen mit alkoholischen Getränken mittels eines Joysticks möglichst schnell von sich wegzuschieben und Abbildungen mit nichtalkoholischen Getränken möglichst schnell zu sich heranzuziehen (vgl. Abb. 8). Hierdurch konnte die Abstinenzrate dauerhaft gesteigert werden.
Abb. 8

Das AntiAlkoholtraining AAT (Bezugsquelle: www.salus-materialien.de)

Notfallplan zur Rückfallüberwindung

Da ein Rückfall selbst bei bester Prognose niemals mit Sicherheit auszuschließen ist, sollte jeder Alkoholabhängige auf die Möglichkeit eines Rückfalls vorbereitet werden. Ziel ist es hierbei, Rückfälle, wenn sie schon nicht verhindert werden konnten, im Sinne einer Schadenbegrenzung möglichst rasch beenden zu lernen. Aufgrund des drohenden Rückfallschocks kommt es hierbei darauf an, dass der Patient und – falls möglich – die Angehörigen über einen einfachen und vor allem fest eingeprägten „Notfallplan“ verfügen. Ein Notfallplan sollte folgende Elemente enthalten:
  • Wer ist der geeignete Ansprechpartner bei einem Rückfall?

  • Festlegung der geeigneten Reihenfolge von Maßnahmen

  • Wiedergewinnen von Abstinenzzuversicht

6 Der Einbezug von Angehörigen

Eine Alkoholabhängigkeit stellt eine schwere Belastung für alle Bezugspersonen des Betroffenen. Angehörige von Alkoholabhängigen haben hierbei v. a. zu leiden unter der Unzuverlässigkeit, emotionalen Instabilität oder Aggression und Gewalttätigkeit des Betroffenen sowie unter Vernachlässigung, sexuellen Übergriffen oder Missbrauch, vermehrten Partnerschafts- und Familien-Konflikten, finanziellen Schwierigkeiten, drohender oder tatsächlicher Arbeitslosigkeit und Notsituationen durch Alkoholintoxikation. Aufgrund der geschlechtsspezifischen Häufigkeit und Ausprägung von Alkoholproblemen haben weibliche Angehörige die Hauptlast dieser negativen Folgen zu tragen. Indirekt wird die Situation zusätzlich durch mangelndes Verständnis, Schuldzuweisungen oder Rückzug von Seiten des sozialen Umfeldes belastet. Entsprechend ist die Rate von psychischen Störungen bei Ehepartnern und Kindern von Alkoholabhängigen deutlich erhöht. Die Belastung von Angehörigen endet nicht mit der Behandlung eines Abhängigen. Die Einmischung durch Therapeuten aber auch das bleibende Misstrauen und die ständige Angst vor einem Rückfall bedeuten eine erhebliche Belastung. Hieraus ergibt sich die Notwendigkeit einer systematischen Einbeziehung von den wichtigsten Bezugspersonen in die Behandlung von Alkoholabhängigen. Es wurden daher verschiedene Behandlungsangebote entwickelt (vgl. Tab. 6).
Tab. 6

Behandlungsmanual zur Angehörigenarbeit

 

Inhaltlicher Schwerpunkt

 

CRAFT

Ambulantes Gruppen- und Einzelprogramm für Angehörige von Alkoholabhängigen

Smith und Meyers (2012)

Das Trampolin-Programm

Ambulantes Gruppenprogramm für Kinder von 8–12 Jahren aus alkoholbelasteten Familien

Klein et al. (2013)

Paarbehandlung

Ambulante Paartherapie bei Alkoholabhängigkeit

O’Farrel und Fals-Stewart (2006)

Partnerseminare

Einbeziehung von Lebenspartnern in die Entwöhnungsbehandlung

Lindenmeyer 2016b

Im Einzelfall stehen dabei folgende Inhalte im Vordergrund:
  • Vermitteln eines therapierelevanten Modells über Abhängigkeit, Partnerschaft und Familie, das einerseits alle Beteiligten von gegenseitigen Schuldzuweisungen entlastet, andererseits aber ihre gemeinsamen Einflussmöglichkeiten auf die Erzielung und Aufrechterhaltung der Abstinenz betont.

  • (Wieder-)Aufbau positiven Erlebens und gegenseitigen Verstehens, um dadurch die Abstinenzzuversicht aller Beteiligten zu erhöhen (Reziprozitätstraining).

  • Verbessern der Kommunikations- und Konfliktlösefertigkeiten der Beteiligten, um dadurch die Voraussetzung für das gemeinsame Bewältigen von Rückfallrisiken zu verbessern (kontrollierter Dialog).

  • Erarbeiten eines gemeinsamen Notfallplans im Umgang mit drohenden oder eingetretenen Rückfällen.

7 Therapeutischer Umgang mit Rückfällen während der Behandlung

Rückfälle während der Behandlung stellen heute üblicherweise keinen Entlassungsgrund mehr dar, solange der Patient bei der Bewältigung des Rückfalls kooperiert und sinnvolle Konsequenzen aus dem Rückfall für die Weiterbehandlung gezogen werden können. Allerdings ist ein konkretes Prozedere im Umgang mit Rückfällen erforderlich, um potenzielle Gefahren eines Rückfalls sicher handhaben zu können und die emotionale Belastung für Patienten, Angehörige, aber auch Therapeuten begrenzen zu können.

Medizinische Abklärung und Versorgung

Ein Alkoholrückfall ist ein potenziell gefährlicher Krisenzustand. Es ist daher dringend zu empfehlen, rückfällige Patienten als erstes einem Arzt vorzustellen, damit dieser über das medizinisch indizierte Prozedere und die gegebenenfalls notwendige Medikation entscheidet.

Die aktuelle Krisensituation bewältigen

Es ist zu klären, wie der rückfällige Patient wieder nüchtern werden kann, ohne eine Überforderung von Angehörigen oder des therapeutischen Personals bzw. eine unzumutbare Belästigung von Mitpatienten darzustellen. Längere Gespräche und unsystematische Zuwendung insbesondere bei stark intoxikierten oder demoralisierten Patienten sind kontraindiziert, da sie eine ungewollte Verstärkung des Symptomverhaltens durch vermehrte Zuwendung und Aufmerksamkeit darstellen. Erforderlich ist vielmehr eine klare Struktur, um den Patienten zu verantwortlichem Verhalten und damit einem Wiederaufbau seiner Selbstwirksamkeitsüberzeugung zurückzuführen. Dem Patienten sollte klar gemacht werden, dass eine Weiterbehandlung seine Kooperation voraussetzt.

Therapie- und Abstinenzsicherung

Erst wenn der Patient wieder nüchtern ist, sollte das Rückfallverhalten genauer untersucht werden. Allerdings sollte der Patient hierbei von demoralisierender Ursachenforschung über die vermeintlichen Hintergründe seines Rückfalls abgehalten werden. Stattdessen ist seine Aufmerksamkeit auf die künftige Bewältigung von Risikosituationen bzw. auf erforderliche Konsequenzen in der Therapie zu lenken.

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Authors and Affiliations

  1. 1.salus klinik LindowLindowDeutschland

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