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Therapie der Cannabisabhängigkeit

  • Andreas GantnerEmail author
Living reference work entry
Part of the Springer Reference Psychologie book series (SRP)

Zusammenfassung

In den vergangenen 15 Jahren wurden in Deutschland mehrere cannabisspezifische Beratungs- und Behandlungsprogramme entwickelt, evaluiert und in die Praxis implementiert. Infolgedessen konnten Cannabisklienten deutlich besser erreicht und behandelt werden als noch in den 80er- oder 90er-Jahren. Die Behandlungsnachfrage ist sowohl im ambulanten als auch stationären Setting stark angestiegen und steht in Deutschland an erster Stelle im Bereich der illegalen Drogen. Cannabisklienten bilden eine sehr heterogene Gruppe. Dieser Umstand begründet – gepaart mit der Vielfalt diagnostizierbarer cannabisbezogener Störungen – die Notwendigkeit von differenzierten, abgestuften Beratungs- und Behandlungskonzepten. Die therapeutische Arbeit mit Jugendlichen und Cannabisabhängigen mit komorbiden Störungen stellt eine Herausforderung für die Weiterentwicklung des Hilfesystems dar.

Schlüsselwörter

Cannabisabhängigkeit Cannabisstörungen Frühintervention und Therapie von Cannabisstörungen Forschungs-Praxis-Transfer evidenzbasierter Cannabisprogramme 

1 Einleitung

In den Einrichtungen der deutschen Suchtkrankenhilfe spielte Cannabis bis spät in die 90er-Jahre eine eher untergeordnete Rolle. Sowohl die Drogenberatungsstellen als auch die stationären Einrichtungen der medizinischen Rehabilitation Drogenabhängiger waren hauptsächlich mit Heroinabhängigen und nur vergleichsweise selten mit Cannabiskonsumenten befasst. Dies zeigte sich auch in der Jahresstatistik der professionellen Suchtkrankenhilfe aus dem Jahr 2000 (Welsch 2001), wonach Cannabis als Hauptdiagnose mit 6 % im ambulanten und mit 1 % im stationären Setting nur einen kleinen Anteil der Gesamtfallzahl ausmachte. Erst im Jahr 2013 überstieg der Anteil der Klienten mit Hauptdiagnose Cannabismissbrauch den mit der Hauptdiagnose Missbrauch von Opioiden und machte somit die größte Einzelpopulation unter den Konsumenten illegaler Drogen aus (Brand et al. 2014). Nach einer Zunahme des Konsums von Cannabis insbesondere unter Jugendlichen und jungen Erwachsenen in der zweiten Hälfte der 90er-Jahren hat das Bundesministerium für Gesundheit mehrere Modell- und Forschungsprojekte initiiert bzw. gefördert, die eine Verbesserung von Präventions- und Hilfemaßnahmen zum Ziel hatten.

Nach den Ergebnissen einer Studie des European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA) verfügt Deutschland heute über ein vergleichsweise differenziertes Angebot an professionellen Interventionen für Cannabiskonsumentinnen und -konsumenten (Schettino et al. 2015). Im Folgenden soll zunächst ein grober Überblick über cannabisbezogene Störungsbilder skizziert werden, bevor im Anschluss unterschiedliche Beratungs- und Behandlungsangebote für die heterogene Zielgruppe der Cannabisklientel beschrieben werden.

2 Cannabisbezogene Störungen

In der Beratung und Behandlung Cannabisabhängiger zeigt sich ein breites Spektrum von cannabisbezogenen Störungen, die in der Regel im Zusammenhang mit komorbiden Störungen auftreten. Die Intensität und Ausprägung der klinisch relevanten Störungsbilder sind Grundlage für die Indikation unterschiedlicher Behandlungsangebote. Neben der Diagnostik suchtbezogener Aspekte sind in einer umfassenderen psychosozialen und klinischen Diagnostik weitere Problembereiche für eine Behandlungsplanung von Relevanz.

Akute Intoxikation. Reine Cannabisintoxikationen sind in der Regel nicht lebensbedrohlich, solange sich Konsumierende nicht in einer gefährlichen Situation befinden (Straßenverkehr, Arbeit u. ä.). In diesem Sinne ist bislang kein Todesfall in Folge einer Überdosierung bekannt, wohl aber z. B. Unfälle mit Todesfolge. Die Symptomatik einer akuten Cannabisintoxikation klingt in der Regel nach 3–5 Stunden ab. Die folgenden Symptome werden unter klinisch-psychiatrischer Sicht als Folge einer akuten Intoxikation beschrieben.
  • Euphorie („high“) mit konsekutiver Müdigkeit

  • Entspannung und psychomotorische Verlangsamung

  • Motorische Störungen

  • Kognitive Störungen (Konzentration, Aufmerksamkeit, Reaktionszeit usw.)

  • Formale Denkstörungen (assoziative Lockerung, Weitschweifigkeit u. a.)

  • Wahrnehmungsstörungen (Zeiterleben, Synästhesien, Halluzinationen u. a.)

  • Depersonalisations- und Derealisationserleben

  • Appetitzunahme, sowie auch Übelkeit und Erbrechen

  • Situationsinadäquates Witzeln, Gleichgültigkeit bis akute Panikreaktion

  • Seltener akute psychotische Reaktion

  • Bei sehr hohen Dosen: toxisches Delirium (Verwirrtheit, Amnesie, Halluzinationen)

Für die Konsumierenden selbst kann die Rauschwirkung überwiegend positiv erlebt werden. Die Rauschwirkung von Cannabis (und somit die Ausprägung der „akuten Intoxikation“) ist abhängig von Dosis, Frequenz, Applikationsform, Vorerfahrung und persönlicher Disposition sowie vom situativen Kontext des Konsums. Positiv und negativ erlebte Rauschwirkungen aus Sicht der Cannabiskonsumenten werden in Tab. 1 dargestellt.
Tab. 1

Funktionsspektrum der Cannabiswirkung. (Quelle: Therapieladen e.V. Broschüre: Cannabis denn Sünde sein http://www.therapieladen.de/publikationen-broschueren.php)

Erlebte Rauschwirkung

Positiv

 

Erlebte Rauschwirkung

Negativ

Übliche Denkmuster verblassen, neuartige Ideen und Einsichten, hinter die Oberfläche schauen, kreativ sein

Denken

Sich in fixe Ideen reinsteigern, von Gedanken besessen sein, geistige Selbstüberschätzung, Größenwahn

Witzige Assoziationen und starke Gedankensprünge

Konzentration

Konzentrationsschwäche, keinen klaren Gedanken fassen können, „Peilung“ verlieren

Sich amüsieren, weil man sich nicht an die vorletzten fünf Minuten bzw. am Ende eines Satzes nicht an dessen Anfang erinnern kann

Gedächtnis

Eingeschränkte Merkfähigkeit, Erinnerungslücken, Filmrisse

Die gewohnte Ordnung beim Sehen, Hören, Riechen, Tasten verändert sich; sonst Nebensächliches wird deutlicher wahrgenommen, Intensivierung von Empfindungen, Zeitgefühl verändert sich

Wahrnehmung

Empfindung

Wenig von der Umwelt mitkriegen, im eigenen Film gefangen sein, sich in Einzelheiten reinsteigern, Überempfindlichkeit, Überreaktionen bis hin zu Halluzinationen und Horrortrips

Eindruck, als ob man die Gedanken der anderen kennt und teilt, gemeinsame Albernheit, Gemeinschaftserleben

Kommunikation

Beziehung

Kontakt verlieren, „abdrehen“, sich nicht mehr mitteilen können, sich ausgegrenzt erleben, nur noch abhängen

Euphorie, „High-sein“, gleichzeitig: Gefühle sind gedämpft, emotionaler Abstand zu allem, Gelassenheit

Fühlen

Ängste, Panik, Verfolgungsideen, Gefühle von Fremdheit, Ich-Auflösung, Verwirrung, Verlassenheit

Wohlige Entspannung, Wattegefühl, Leichtigkeit, Pulsfrequenz steigt, trotzdem Verlangsamung der Bewegung, geringe Schmerzempfindlichkeit, Appetitanregung

Körper

Körpererleben

„Breit“, „fett“, träge, lahm sein. Oder Überdrehtheit, Übelkeit, Schwindel, Herzrasen bis zum Kreislaufkollaps

Abhängigkeitssyndrom. Es ist heute unbestritten, dass der regelmäßige Konsum von Cannabis zu einer Cannabisabhängigkeit führen kann. In der deutschen Allgemeinbevölkerung erfüllt 1 % der Erwachsenen die DSM-IV-Kriterien eines Cannabismissbrauchs (0,5 %) oder einer Cannabisabhängigkeit (0,5 %). Im Vergleich dazu liegen höhere Prävalenzraten für Alkoholmissbrauch und -abhängigkeit (3,1 % beziehungsweise 3,4 %) und Nikotinabhängigkeit (10,8 %) vor. Die Abhängigkeit von anderen illegalen Substanzen, zum Beispiel von Amphetamin oder Kokain (0,2 % und 0,3 %), liegt seltener vor (Pabst et al. 2013). Insgesamt entwickeln etwa 9 % aller Cannabiskonsumenten über die Lebenszeit eine Cannabisabhängigkeit. Diese Rate beträgt 17 %, wenn der Cannabiskonsum in der Adoleszenz beginnt, und 25–50 %, wenn Cannabinoide täglich konsumiert werden (Hall 2015; Hoch et al. 2015).

Abhängigkeit durch Cannabinoide wird sowohl im DSM-5 als auch im ICD-10 definiert. Während im ICD-10 zwischen schädlichem und abhängigem Cannabisgebrauch unterschieden wird, lässt sich im aktualisierten DSM-5 die Schwere der gesundheitlichen Störung in drei Abstufungen (leicht, mittel, schwer) auf einem Kontinuum bewerten. Beide Klassifikationssysteme beschreiben auch ein spezifisches Cannabisentzugssyndrom, das innerhalb von 48 Stunden nach dem Cannabiskonsum auftreten kann. Mindestens zwei psychische Beschwerden (zum Beispiel Reizbarkeit, Unruhe, Ängstlichkeit, Depressivität, Aggressivität, Appetitverlust, Schlafprobleme) und mindestens ein weiteres vegetatives Symptom (zum Beispiel Schmerzen, Zittern, Schwitzen, erhöhte Körpertemperatur, Kälteschauer) müssen für die Diagnosestellung vorliegen. Die Beschwerden sind in der ersten Woche am intensivsten und können bis zu einem Monat anhalten. Der Entzug von Cannabis ist klinisch meist komplikationslos, dies ist jedoch abhängig von Dauer und Schwergrad und dem Auftreten zusätzlicher komorbider Störungen.

Kognitive Störungen. In verschiedenen Studien ließen sich bei akutem Cannabiskonsum leichte kognitive Einschränkungen in den Bereichen „Abstraktes Denken“, „Aufmerksamkeit“, „Merkfähigkeit“ und „Lernen“ nachweisen (Hall 2015; Hoch et al. 2015). Diese Effekte waren jedoch nach vierwöchiger Abstinenz reversibel. Eine neuseeländische Langzeitstudie liefert Hinweise für einen ungünstigen Einfluss des regelmäßigen Cannabiskonsums im Jugendalter auf die spätere Intelligenzleistung. Diese Befunde deuten auf eine erhöhte Vulnerabilität von Jugendlichen für neurokognitive Beeinträchtigungen durch regelmäßigen Cannabiskonsum hin, deren Reversibilität fraglich ist. Trotz zunehmender methodischer Kontrolle konfundierender Faktoren in den Studiendesigns zur Cannabisforschung bleibt die Frage des ursächlichen Zusammenhangs der kognitiven Folgestörungen noch umstritten, wenngleich die Evidenz für länger andauernde kognitive Störungen durch frühen, regelmäßigen Konsum in der Pubertät größer wird. Wenn Jugendliche vor dem 16. Lebensjahr regelmäßig Cannabis konsumieren, sind deshalb in der Regel gravierende Auswirkungen auf den weiteren Bildungsverlauf die Folge. Ebenso ist die Bewältigung weiterer Entwicklungsaufgaben der Adoleszenz durch frühen und chronischen Cannabiskonsum eingeschränkt.

Psychosen. Früher, regelmäßiger, langandauernder und hoch dosierter Konsum von Cannabis – in Kombination mit anderen Stressoren, wie zum Beispiel Gewalt- und Missbrauchserfahrungen in der Kindheit oder Psychosen in der Ursprungsfamilie – geht mit einem erhöhten Risiko für psychotische Störungen einher. Nach einer Metaanalyse verdoppelt sich das Risiko für Psychosen nach häufigem Cannabiskonsum (Moore et al. 2007). Entsprechend des Vulnerabilitäts-Stress-Modells werden verschiedene Zusammenhänge der Psychoseentwicklung mit Cannabiskonsum diskutiert. Ähnlich wie beim Zusammenhang von Cannabiskonsum und kognitiven Störungen gibt es hinsichtlich des Psychoserisikos keine eindeutigen kausalen Zusammenhänge. Favorisiert werden komplexe Wechselwirkungsmodelle bei denen vermutlich genetische Aspekte eine Rolle spielen.

Unabhängig von den Wirkungszusammenhängen verschlechtert fortgesetzter Cannabiskonsum bei diagnostizierter Psychose längerfristig den Krankheitsverlauf und wirkt sich ungünstig auf die Gesundung und Rehabilitation der Klienten aus.

Komorbidität. Insgesamt wird bei Cannabisabhängigen ein hoher Anteil (zwischen 50 % und 90 %) komorbider Störungen diagnostiziert. Hierzu zählen auch andere Substanzstörungen sowie insbesondere affektive Störungen, Angststörungen, ADHS und Verhaltensstörungen im Jugendalter bzw. Persönlichkeitsstörungen (Bonnet et al. 2004). Diskutiert werden hierbei ebenfalls die Zusammenhänge und Wirkrichtungen von Cannabisabhängigkeit und komorbider Störung. Insbesondere bei Angststörungen und manisch-depressiven Störungen werden stärkere Zusammenhänge mit Cannabisabhängigkeit beobachtet als dies im Zusammenhang mit Depressionen und Suizidalität der Fall ist. Bei Angststörungen ergaben epidemiologische Untersuchungen ein 2,5- bis 6-fach erhöhtes Risiko für Angststörungen bei Cannabisabhängigen, während die Studienlage zu Suizidalität und Depressionen heterogen ist und weder eine klare Aussage zur Höhe des Risikos für Suizidalität gemacht noch durchgehend ein kausaler Zusammenhang belegt werden konnte.

3 Diagnostik cannabisbezogener Störungen

Eine an Leitlinien orientierte, umfassende, multiaxiale Diagnostik findet in der Regel nur in den psychiatrischen Kliniken bzw. ambulanten oder stationären Suchtbehandlungseinrichtungen statt, durchgeführt von einem multidisziplinären Team. Neben Suchtanamnese können dort körperliche und neurologische Untersuchungen sowie die Diagnostik komorbider Störungen und deren Beziehungen zum Substanzkonsum im Verlauf genauer erfasst werden. Im ambulanten Beratungssetting werden im Rahmen der allgemeinen Suchtanamnese Konsumeinstieg, Konsumdauer und -verlauf, Frequenz, Dosierung und situativer Kontext erfasst und hinsichtlich der Abhängigkeitskriterien eingestuft. Bei jugendlichen Cannabiskonsumenten sind entwicklungsspezifische Faktoren der Adoleszenz besonders zu berücksichtigen, da die psychiatrischen Klassifikationssysteme hinsichtlich der Suchtdiagnosen über keine altersbezogenen Kriterien verfügen.

Laborwerte, in der Regel Urinscreenings, bilden kein sicheres Kriterium über das aktuelle Ausmaß des Konsums aufgrund großer Schwankungsbreiten in der Cannabinoid-konzentration im Urin und der langen Halbwertszeit der Abbauprodukte (Metabolite). Der Einsatz von Drogenscreenings ist abhängig vom Anlass und Auftraggeber. In der medizinischen Suchtrehabilitation sind Laborwerte Grundlage der Behandlung.

Motive und Funktionsaspekte des Cannabiskonsums. Neben der standardisierten Diagnostik ist ein Verständnis verschiedener Funktions- und Motivationsaspekte des Cannabiskonsums für die Arbeit mit Cannabisklienten bedeutsam.

Cannabis hat sich neben Alkohol und Nikotin zur illegalen Alltagsdroge entwickelt und hat heute einen anderen Stellenwert im gesellschaftlich-kulturellen Kontext als noch in den 80er-/90er-Jahren. Cannabis ist wie keine andere illegale Droge stark in jugendkulturellen Moden und Stilen verankert. Insbesondere über das Medium Musik wird das mit dieser Droge verbundene Lebensgefühl transportiert. Generelle jugendtypische und psychosoziale Motive des Konsums sind: Neugier und Risikobereitschaft, cool sein, anders sein, Gemeinschaftsgefühl, Selbsterfahrung sowie Protestverhalten.

Im Jugendalter sind mit dem Kiffen insbesondere zwei zentrale psychosoziale Motive bedient. Die Zugehörigkeit zu einer Gruppe und die Abgrenzung von anderen. Kiffen verbindet und Kiffen grenzt gleichzeitig aus! In dieser identitätsstiftenden Funktion kann der Cannabiskonsum durchaus im Dienst der Ablösung und Autonomieentwicklung des Heranwachsenden stehen.

Ein konstruktives Spannungsverhältnis zwischen Herkunftsfamilie und der Gruppe der Gleichaltrigen spielt in der Adoleszenz eine wichtige Rolle. Gelingt es der Familie nicht, in dieser Umbruchszeit den emotionalen Kontakt zu halten und die Entwicklungsaufgabe ‚Ablösung vom Elternhaus‘ zu bewältigen, kann sich der Cannabiskonsum zu einer Art ‚Übergangsobjekt‘ entwickeln. Das Kiffen bekommt dann für diese Jugendlichen (und die Eltern) eine emotional größere Bedeutung als für andere Konsumenten. Hierbei wird deutlich, dass ‚normale‘ entwicklungsbedingte psychosoziale Funktionen des Konsums durch individuelle, familien- und psychodynamische Motive verändert bzw. überlagert werden können.

Die klinische Erfahrung (Gantner 2004) zeigt, dass die psychodynamischen Funktionen des Cannabiskonsums nur vor dem Hintergrund der jeweiligen Persönlichkeitsstruktur zu verstehen sind. Mangelnde Ich-Stärke bzw. Ich-strukturelle Störungen gelten als Risikofaktoren für eine spätere Suchtentwicklung. Dem Suchtmittel wird die Funktion einer Objektrepräsentanz zugeschrieben, welches als Ersatz für nicht ausreichend entwickelte innere Selbst- und Objektrepräsentanzen fungiert. Ob es einen Zusammenhang zwischen abhängigen Cannabiskonsumenten und spezifischen Persönlichkeitsstrukturen gibt, ist bisher nicht belegt. Dennoch kann in der praktischen Arbeit im Einzelfall die Psychodynamik des Cannabiskonsums im Zusammenhang mit anderen Problembereichen identifiziert werden. Im gemeinsamen Herausarbeiten dieser Aspekte mit den Klienten zeigen sich immer wieder folgende Funktionsweisen:
  • Cannabis zur Regulierung starker innerer Spannung und Impulse

  • Cannabis zur Anregung von Gedanken und Phantasien

  • Cannabis zur Milderung von Ängsten

  • Cannabis zur Reduktion von depressiven Stimmungen

  • Cannabis als beruhigendes, sicher verfügbares Objekt und zur Abwehr von Leere und Verlassenheitsgefühlen

  • Cannabis zur Bewältigung drohender Ich-Fragmentierung

Je nach Ausformung und Entwicklungsstand der Persönlichkeitsstruktur des Konsumenten wirken verschiedene Funktionen zusammen oder es kommen nur bestimmte Funktionen zur Geltung. Für die therapeutische Arbeit mit Cannabisabhängigen ist von Bedeutung, wie lange der Cannabiskonsum die Funktionen bereits übernommen hat und mit welcher Intensität und Ausschließlichkeit sie zum Einsatz kommen.

4 Beratungs- und Frühinterventionsansätze bei Cannabismissbrauch

Im Folgenden werden cannabisspezifische Beratungs- und Frühinterventionsansätze beschrieben, die in Deutschland zunächst als Modellprojekte gefördert und evaluiert wurden. Gemeinsame konzeptionelle Grundlage aller Beratungsangebote sind zum einen das Transtheoretische Modell der Verhaltensänderung (Prochaska und DiClemente 1984) sowie das darauf bezogene Konzept der Motivierenden Gesprächsführung (Miller und Rollnick 1991). Im Fokus dieser Beratungsansätze steht die Förderung einer kritischen Selbstreflektion und bei Bedarf die Veränderung des aktuellen Konsumverhaltens in Richtung reduzierten Konsums oder Abstinenz.

Im Jahr 2000 hat das Bundesministerium für Gesundheit das Modellprogramm FreD – Frühintervention bei erstauffälligen Drogenkonsumenten initiiert, das bis heute in mehr als 100 Sucht- und Drogenberatungsstellen durchgeführt wird (Görgen et al. 2003). Ziel dieses Programms ist es, junge Drogenkonsumentinnen und -konsumenten zu einem möglichst frühen Zeitpunkt über die Risiken des Substanzkonsums zu informieren, zu einer Reflexion des eigenen Umgangs mit psychoaktiven Substanzen anzuregen und zu einer Verhaltensänderung zu motivieren. Theoretische Basis von FreD ist die Motivierende Gesprächsführung, die Miller und Rollnick für die Arbeit mit suchtmittelkonsumierenden Menschen entwickelt haben. Die Intervention besteht aus einem Einzelgespräch (In-Take-Gespräch) und einem achtstündigen Kursangebot (viermal zwei Stunden bzw. zweimal vier Stunden), das in Gruppen umgesetzt wird.

Mit dem Projekt CAN Stop wurde ein Gruppentrainingsprogramm für Jugendliche und junge Erwachsene im Alter zwischen 14 und 21 Jahren mit problematischem Cannabiskonsum entwickelt, umgesetzt und evaluiert. Das Projekt wurde von Februar 2008 bis Ende 2011 vom Deutschen Zentrum für Suchtfragen des Kindes- und Jugendalters (DZSKJ) in Hamburg gemeinsam mit der Klinik für Psychiatrie, Neurologie, Psychosomatik und Psychotherapie im Kindes- und Jugendalter der Universität Rostock durchgeführt. Das manualisierte Gruppenprogramm CAN Stop wurde in Settings der ambulanten Jugend- und Suchthilfe, der ambulanten und stationären medizinischen Versorgung sowie in Jugendstrafanstalten eingeführt und von Laientrainern erfolgreich umgesetzt (Baldus et al. 2011).

Das Beratungsprogramm realize it wurde im Rahmen eines binationalen Modellprojekts (2004 bis 2006) in Kooperation mit jeweils drei Beratungsstellen aus Baden-Württemberg und der Nordwest-Schweiz entwickelt und vom Bundesamt für Gesundheit (Bern) und dem Bundesministerium für Gesundheit gefördert (Tossmann und Kasten 2010). Nach Abschluss der Modellphase wurde das Programm in mehr als 150 Sucht- und Drogenberatungsstellen in Deutschland transferiert. Gemeinsam mit den etwa 15- bis 30-jährigen Klientinnen und Klienten soll eine signifikante Reduktion des Cannabiskonsums erreicht werden. Angezielt werden konsumfreie Tage, Konsumpausen oder die Cannabisabstinenz. Die konzeptionellen Grundlagen des realize it-Programms bilden zum einen die Theorie zur Selbstregulation (Kanfer 1986) und das Transtheoretische Modell der Verhaltensänderung (Prochaska und DiClemente 1984) und zum anderen die Interventionskonzepte des Motivational Interviewing und der Kurzintervention bei substanzspezifischen Problemen (Berg und Miller 2000). Das realize it-Programm wird vorwiegend in der Beratung in ambulanten Suchthilfeeinrichtungen eingesetzt. Ab 2016 wird eine Kombination der persönlichen Vor-Ort-Beratung mit einer webbasierten Variante des realize it-Programms verfügbar sein. Teilnehmerinnen und Teilnehmer werden dann über ihr Smartphone Zugang zu ihrem persönlichen Begleitbuch haben und mit ihren Beraterinnen bzw. Beratern in Kontakt treten können.

Das Onlineprogramm quit the shit ist eine Maßnahme der indikativen Prävention und wurde von der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung BZgA im Jahr 2004 etabliert. Es richtet sich an Cannabiskonsumierende im Alter zwischen 15 und 30 Jahren, die ihren Konsum einstellen, zumindest aber reduzieren wollen. Nach dem Aufnahmegespräch wird das Online-Tagebuch von quit the shit freigeschaltet. In diesem passwortgeschützten, persönlichen Bereich des Beratungsprogramms können die Teilnehmer über einen Zeitraum von 50 Tagen alle relevanten Aspekte ihres Cannabiskonsums festhalten. Regelmäßig – d. h. einmal pro Woche – erhalten alle Teilnehmer hierauf qualifizierte Feedbacks, in denen neben dem Konsum (aktuell, im Verlauf) auch die psychosoziale Situation der teilnehmenden Person oder der Beratungsprozess thematisiert werden. Das Abschlussgespräch findet ebenfalls im Chat von quit the shit statt. Konzeptionelle Grundlage der Programmstruktur und der Beratung von quit the shit sind die lerntheoretischen Prinzipien der Selbstregulation und der Selbstkontrolle und die Interventionskonzeption des lösungsorientierten Ansatzes. Die Wirksamkeit dieses Beratungsansatzes wurde im Rahmen einer randomisiert-kontrollierten Studie überprüft (Tossmann et al. 2011).

5 Behandlung der Cannabisabhängigkeit

Die Entscheidung, in welchem Behandlungsumfang und Rahmen eine Therapie mit Cannabisabhängigen stattfinden soll und welche therapeutischen Interventionen angemessen sind, ist abhängig von verschiedenen diagnostischen Aspekten. Je nach Alter, Schweregrad der Abhängigkeit und akutem komorbidem Störungsbild kann eine Behandlung im Kontext der Jugendhilfe, der Suchthilfe, der ambulanten Psychotherapiepraxis oder der Psychiatrie stattfinden. Neben den schon beschriebenen Beratungskonzepten im Rahmen von Früh- und Kurzinterventionen wurden in Deutschland ab 2006 mit Candis und MDFT zwei spezifische Therapieprogramme für Cannabisabhängige im Rahmen von RCT-Studien evaluiert. Unabhängig davon werden Cannabisabhängige mit Behandlungsbedarf überwiegend im Rahmen der Suchtrehabilitation oder in psychiatrischen Kliniken mit integrativen Therapiekonzepten behandelt.

Candis. Das modulare, kognitiv-behaviorale Candis-Programm (Hoch et al. 2007) besteht aus zehn Behandlungseinheiten und adressiert gezielt das motivationale, psychische und soziale Problemprofil von älteren Jugendlichen (≥16 Jahre) und Erwachsenen mit Cannabismissbrauch und -abhängigkeit. Die drei wesentlichen Behandlungsmodule sind die motivierende Gesprächsführung, die kognitiv-behaviorale Therapie und ein psychosoziales Problemlösetraining. Die zehn Therapiesitzungen sind thematisch vorgegeben und unterstützen den Therapieablauf mit Arbeitsbögen und edukativen Informationselementen. Es werden die Wirkweise von Cannabis im Gehirn erklärt und individuelle Mechanismen des Weges in die Abhängigkeit identifiziert. Zur Entwicklung bzw. Stärkung von Therapie- und Veränderungsmotivation werden die Vorteile des Konsums gegen die Vorteile einer Veränderung abgewogen und Ambivalenzen identifiziert und daraufhin Verhaltensänderung geplant und durchgeführt. Weitere Inhalte sind der Aufbau von alternativem Verhalten und das Einholen von sozialer Unterstützung. Im Rahmen eines Problemlösetrainings lernen Patienten schließlich, Probleme aus unterschiedlichen Lebensbereichen zu bewältigen. Zum Abschluss werden komorbide Störungen und soziale Kompetenzen thematisiert. Vorliegende begleitende psychische Störungen werden diagnostiziert und benannt zurückgemeldet, die Funktionalität des Cannabiskonsums in diesem Zusammenhang analysiert und Lösungs- bzw. weiterführende Behandlungsansätze aufgezeigt.

MDFT (Multidimensionale Familientherapie). Die Multidimensionale Familientherapie wurde im Rahmen der transnationalen INCANT-Studie (2005–2009) vom Bundesministerium für Gesundheit gefördert, wissenschaftlich evaluiert (Tossmann et al. 2012) und in fünf europäischen Ländern eingeführt. Im Anschluss an die Studie wurde der Ansatz in vier weitere Einrichtungen der Jugend- und Suchthilfe transferiert (Gantner 2014). MDFT wurde von der Europäischen Drogenbeobachtungsstelle als Best Practice-Ansatz für jugendliche Cannabiskonsumenten eingestuft (European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction 2014). MDFT ist als ambulantes Behandlungssystem in unterschiedlicher Kontaktfrequenz erprobt. Es hat sich für stark cannabismissbrauchende Jugendliche unter 18 Jahren als intensive, ambulante Alternative zu stationären Angeboten bewährt. In der MDFT werden Einzelsitzungen mit Jugendlichen und Eltern verbunden mit Familiensitzungen, in denen es um die Veränderung familiärer Interaktionsmuster geht. Ergänzend wird das relevante außerfamiliäre soziale Umfeld miteinbezogen. Das Pendeln zwischen verschiedenen Subsystemen ist grundlegendes Kennzeichen therapeutischer Interventionen. Therapiesitzungen umfassen telefonische Kontakte, Sitzungen in den Therapieeinrichtungen und zu Hause in den Familien sowie in kommunalen Institutionen (Schule, Jugendgericht, Freizeitbereich). Die Behandlungsdauer der MDFT wurde im Studiendesign auf maximal sechs Monate festgelegt. Auf unterschiedlichen Ebenen sind zwei, manchmal drei Kontakte pro Woche der Normalfall. Eine festgelegte Gesamtanzahl von Sitzungen ist nicht vorgesehen, diese ist vielmehr flexibel und fallspezifisch entsprechend der individuellen Fallplanung zu bestimmen (Spohr et al. 2011).

6 Evidenzbasierte Behandlungsansätze und Praxisalltag

Frühintervention und Drogenberatung gehören zu den zentralen Aufgaben kommunal geförderter Sucht- und Drogenberatungsstellen. Somit waren mit dem Transfer der evaluierten cannabisspezifischen Beratungsprogramme in das Regelangebot auch keine zusätzlichen Kosten verbunden. Die Implementierung dieser Programme hat die Zugangsschwelle von Cannabisklienten in die Beratungsstellen gesenkt und in den vergangenen zehn Jahren zu einer deutlichen Verbesserung und gestiegenen Inanspruchnahme der Angebote für Konsumenten mit Cannabisproblemen geführt.

Deutlich schwieriger gestaltet sich der Transfer bei den beforschten Behandlungsprogrammen Candis und der MDFT in die Praxis. Candis versteht sich als psychotherapeutisches Angebot und wendet sich mit dem Therapiemanual eher an Kassenpsychotherapeuten (Hoch et al. 2011) als an Professionelle in Suchtberatungsstellen. Psychotherapeuten in eigenen Praxen können heute unter bestimmten Voraussetzungen mit Drogenmissbrauch bzw. leichten Abhängigkeitsproblemen therapeutisch arbeiten, wenn innerhalb eines kurzen Zeitrahmens Abstinenz gesichert ist. Klienten mit schwerer Cannabisabhängigkeit und damit verbundener Motivationsambivalenz können somit nicht im klassischen Psychotherapiesystem versorgt werden und werden deshalb in der Regel in das Suchthilfesystem vermittelt. Entsprechend den Regularien der Suchtrehabilitation, wonach eine Suchtbehandlung in die Interventionsphasen Motivierung, Entgiftung, Entwöhnung und Nachsorge untergliedert wird, liegt Candis jedoch ‚quer‘ zu diesen formalrechtlich abgegrenzten Behandlungskonzepten. Erfahrungen aus der Praxis zeigen auch, dass für Cannabisabhängige mit (teilweise schweren) komorbiden Störungen das 10-Stunden-Behandlungsprogramm keinen nachhaltigen Behandlungserfolg ermöglicht. Neben affektiven Störungen und Angststörungen, wie beispielsweise der Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS), sind die Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) sowie verschiedene Persönlichkeitsstörungen und Psychoseerkrankungen häufige Begleitstörungen des chronischen Cannabismissbrauchs. Die gleichzeitige psychotherapeutische Behandlung von Sucht und komorbiden Störungen erfordert ein individualisiertes und störungsspezifisch-differenziertes Behandlungskonzept, welches im Rahmen der ambulanten Rehabilitationstherapie, in besonders schweren Fällen auch in stationärer Rehabilitation, geleistet werden kann. Beispielhaft sei das im Therapieladen e.V. seit 1995 bestehende ambulante Entwöhnungsprogramm für Cannabisabhängige genannt (Therapieladen 2015), in dem auch störungsspezifische Module für Cannabisklienten mit Psychosen (Double Trouble) entwickelt wurden (Spohr et al. 2006). In Bezug auf diese hoch belastete Zielgruppe wurde in einer klinischen Studie eine integrative Therapie bei Psychose und Sucht untersucht. Die Autoren (Gouzoulis-Mayfrank et al. 2015) kommen zu dem Ergebnis, dass ein langfristig angelegtes, motivationsbasiertes, integratives, sektorübergreifendes Behandlungsprogramm mit kognitiv-behavioralen Elementen Vorteile im Vergleich zu einer Standardbehandlung bietet. Die Patienten des integrativen Behandlungsprogramms waren zufriedener mit der Therapie, entwickelten eine höhere Abstinenzmotivation und kontrollierten zumindest kurzfristig ihr Konsumverhalten stärker. Die Patienten waren im störungsspezifischen Therapieprogramm durchgehend zufriedener mit der Behandlung. Ihre Abstinenzmotivation schien über den gesamten Follow-up-Zeitraum zu wachsen und der relative Vorteil hinsichtlich des Funktionsniveaus zeichnete sich erst nach sechs Monaten ab. Die letzteren Ergebnisse könnten darauf hinweisen, dass die Patienten im integrativen Behandlungsprogramm von dem langfristigen Behandlungs- und Beziehungsangebot profitierten, obwohl Substanzen wie Cannabis weiterhin eingenommen wurden. In diesem Zusammenhang wird darauf hingewiesen, dass die Erwartungen an dauerhafte Abstinenzentwicklung für diese Patientengruppe zu hoch seien und deshalb auch moderate Ziele im Sinne von Harm-Reduction-Ansätzen zu verfolgen seien.

Neben der Behandlung von erwachsenen Cannabisklienten gestaltet sich der Transfer der jugendspezifischen Multidimensionalen Familientherapie in die Versorgungspraxis deutlich schwieriger. Obgleich sich dieser systemische Behandlungsansatz für jugendliche Cannabisabhängige in mehreren internationalen Studien als evident erwiesen hat, ist eine regelhafte Finanzierung und Implementierung der Multidimensionalen Familientherapie derzeit nicht gesichert. Eine Herausforderung sind hier die längerfristigen strukturellen und organisatorischen Bedingungen, die erforderlich sind, um MDFT entsprechend den festgelegten Qualitätskriterien in den Einrichtungen zu verankern. Hierbei spielen personelle und finanzielle Ressourcen sowie notwendige Vernetzungsstrukturen zwischen Jugend- und Suchthilfe, wie auch der kinder- und jugendpsychiatrischen Versorgung eine Rolle.

7 Fazit

In der vergangenen Dekade konnten in Deutschland Cannabisklienten mithilfe cannabisspezifischer Interventionsprogramme deutlich besser erreicht und behandelt werden als noch in den 80er- oder 90er-Jahren. In der ambulanten und stationären Suchthilfe sind Klienten mit Cannabisdiagnosen mittlerweile die am häufigsten behandelte Klientengruppe aus dem Spektrum illegaler Drogen. Dennoch werden von den Konsumenten mit Cannabisstörungen lediglich ca. 5 % durch die Suchthilfe erreicht. Cannabisklienten bilden eine sehr heterogene Gruppe, die differenzierte und unterschiedlich abgestufte Beratungs- und Behandlungskonzepte erfordert. Diese sind jedoch noch längst nicht in der Breite etabliert. Insbesondere minderjährige Cannabismissbrauchende bzw. -abhängige werden derzeit noch sehr unzureichend erreicht und nicht adäquat behandelt. Hierzu bedarf es einer Verstärkung von systemisch-familientherapeutischen Angeboten wie der MDFT, da für diese Konzepte die höchste Wirksamkeit für Jugendliche Cannabismissbraucher nachgewiesen ist. Ein rein individuumszentrierter Ansatz ohne Einbezug der Eltern und des sozialen Umfelds kann ambivalent motivierte Jugendliche nur schwer erreichen. Für erwachsene Cannabisklienten stehen teilweise ambulante und stationäre Entwöhnungsangebote zur Verfügung. Während in der Cannabistherapieforschung Evidenz für MDFT, Motivational Interviewing und kognitiv-verhaltenstherapeutische Konzepte vorliegt, wissen wir noch wenig über die Wirksamkeit von methodenintegrativen Therapieprogrammen in der Suchtrehabilitation. Manualisierte Cannabisprogramme sind hilfreich für den Einstieg und die Initiierung von Abstinenzphasen, stoßen jedoch an ihre Grenzen, wenn es um die Versorgung von hoch komorbiden Patienten geht, die ein störungsspezifisches, flexibles, multidisziplinäres therapeutisches Vorgehen erfordern. Neben dem Transfer von evidenzbasierten Cannabisprogrammen in die Praxis bedarf es deshalb in Zukunft einer stärkeren Versorgungsforschung, um multimodale bzw. methodenintegrative Angebote für Cannabisabhängige zu evaluieren und nachhaltig zu implementieren.

Literatur

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© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2016

Authors and Affiliations

  1. 1.Verein zur sozialen und psychotherapeutischen Betreuung Suchtmittelgefährdeter e.V.Therapieladen e.V.BerlinDeutschland

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