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Sucht, Abhängigkeit und schädlicher Gebrauch

Klassifikationen und Erklärungsansätze
  • Jens UllrichEmail author
Living reference work entry
Part of the Springer Reference Psychologie book series (SRP)

Zusammenfassung

Definitionen und medizinische Diagnosen von Substanzmissbrauch und Abhängigkeit unterliegen einem geschichtlichen Wandel und unterscheiden sich zudem darin, welche Kriterien, Ursachen und Erklärungsansätze jeweils angenommen werden. Jenseits der innerhalb medizinischer Diagnosesysteme (DSM-5 und ICD-10) definierten Begriffe von Missbrauch und Abhängigkeit existiert in der Literatur noch immer eine starke Heterogenität verwendeter Begrifflichkeiten. Trotz aller terminologischen und inhaltlichen Unterschiedlichkeit sollten umschriebene Formen von Sucht anhand gemeinsamer Verhaltensweisen und psychophysiologischer Mechanismen definiert werden. Idealerweise sollten so auch auf den jeweiligen Ätiologien bzw. angenommenen Ursachen gründende, therapeutische Vorgehensweisen möglich werden. Dieser Beitrag gibt einen Überblick über die Vielzahl unterschiedlicher Erklärungsmodelle von Sucht und zu welchen verschiedenen Dimensionen (z. B. Biologie oder Psychologie der Sucht) diese innerhalb eines interdisziplinären Rahmenmodells zuzuordnen sind.

Schlüsselwörter

Sucht Abhängigkeit Substanzabhängigkeit Missbrauch Substanzmissbrauch Schädlicher Gebrauch Substanzgebrauchsstörung Substance use disorder Suchttheorie Ätiologie Konsummuster 

1 Einleitung

Sucht, Verlangen, Suche oder Sehnsucht sind Begriffe, welche alle zumindest im Rahmen alltagspsychologischer Theorien eine gewisse Sinnverwandtschaft aufweisen. Allerdings stammt das Wort „Sucht“ nicht, wie gelegentlich zu lesen ist, vom Suchen oder Verlangen ab. Etymologisch betrachtet stammt der Suchtbegriff vom Wort „siech“ ab und kennzeichnet damit jede Art des Krankseins (Kluge 2004). Letztlich kommt dies auch in veralteten Bezeichnungen wie „Fallsucht“ für Epilepsie oder „Schwindsucht“ für Tuberkulose zum Ausdruck. Später, vermutlich erst im 19. Jahrhundert, wurde dem Suchtbegriff eher eine sittlich-moralische Bedeutung zuteil, was sich an Ausdrücken wie der „Rachsucht“, „Geltungssucht“ oder „Herrschsucht“ zeigt. Nicht zuletzt aufgrund der negativen Konnotation des Suchtbegriffs wurden in der Folgezeit immer wieder neue Begriffsdefinitionen vorgeschlagen. Im Jahre 1964 empfahl das Expertenkomitee der WHO, die Begriffe der Gewöhnung und Sucht durch den der Drogenabhängigkeit (drug dependence) zu ersetzen (WHO Expert Committee on addiction-producing drugs 1964) und 1969 wurde schließlich auch zwischen Missbrauch und Abhängigkeit differenziert (WHO Expert Committee on addiction-producing drugs 1969). Trotz aller terminologischer und inhaltlicher Unterschiedlichkeit besteht heute in der Fachwelt zumindest insofern weitgehende Einigkeit, dass umschriebene Formen von Sucht idealerweise anhand gemeinsamer Verhaltensweisen, psychopathologischer Mechanismen und darauf gründender therapeutischer Ansätze zu definieren wären.

Die auf dem Gebiet der Neurowissenschaften enorm angewachsene Zahl wissenschaftlicher Publikationen beleuchtet das Wechselspiel zwischen biologischen Veränderungen im Gehirn und psychopathologischen Störungen im Erleben und Verhalten von Abhängigen. Die bereits seit Jahrhunderten geführten philosophischen Debatten über einen mutmaßlichen Determinismus menschlichen Verhaltens gegenüber der Annahme einer Willensfreiheit, werden hier teilweise neu geführt. Die damit verbundenen unterschiedlichen Menschenbilder liegen nicht nur den psychopathologischen bzw. ätiologischen Modellvorstellungen von Sucht implizit zugrunde. Vielmehr prägen sie auch gesundheitspolitische Entscheidungen sowie therapeutische und präventive Konzeptionen (Uhl 2002). Exemplarisch zeigt dies der traditionsreiche Streit zwischen den Befürwortern einer Totalabstinenz und Anhängern eines Therapieziels „Kontrollierter Konsum“ unter den Akteuren von Suchthilfe und -therapie (vgl. Kap. Die Behandlung von Suchterkrankungen in Deutschland in diesem Band).

2 Definition und Klassifikation von Substanzmissbrauch und Abhängigkeit

Wie bereits erwähnt, gibt es jenseits der in medizinischen Diagnosesystemen (DSM-5 und ICD-10) definierten Begriffe von Missbrauch und Abhängigkeit eine starke Heterogenität verwendeter Begrifflichkeiten.

Die Begriffe Missbrauch und Abhängigkeit stellen bei genauerer Betrachtung keine Bezeichnungen für Konsummuster (vgl. Kap. Konsummusterforschung zu psychoaktiven Substanzen in diesem Band) dar. Zwar besteht sicherlich eine gewisse Nähe in dem Sinne, dass mit zunehmender Konsumfrequenz vermutlich auch die Wahrscheinlichkeit des Erfüllens von Abhängigkeitsmerkmalen bzw. den entsprechenden Diagnosekriterien wie z. B. Toleranzentwicklung größer wird. Bei genauerer inhaltlicher Betrachtung der Diagnosebeschreibungen beider Klassifikationen wird aber deutlich, dass in den Kriterien einerseits Ursachen, andererseits aber auch Folgen hochfrequenten Substanzgebrauchs angesprochen werden. So weist Söllner (Söllner 2000) zu Recht auf den Umstand hin, dass ein Abhängigkeitsbegriff, welcher zugleich als Ursache und Folge hochfrequenter Konsummuster angegeben wird, einen Circulus vitiosus entstehen lässt. Missbrauchs- und Abhängigkeitsdiagnosen bezeichnen daher keine Konsummuster (vgl. Kap. Konsummusterforschung zu psychoaktiven Substanzen in diesem Band).

Klinische Diagnosen des Missbrauchs und der Abhängigkeit von psychoaktiven Substanzen können nach den Kriterien psychiatrischer Klassifikationssysteme der Weltgesundheitsorganisation (WHO) (Kap. V der ICD-10) (Dilling et al. 1993) und der American Psychiatric Association (DSM-5) (American Psychiatric Association 2013a) gestellt werden. In der Bundesrepublik Deutschland wird in der klinischen Praxis uberwiegend das System der ICD-10 verwendet. Ziel solcher psychiatrischen Klassifikationen ist, neben der Vereinheitlichung der Diagnosestellung, auch die Hoffnung auf einen Erkenntnisgewinn bezüglich Ursachen und Therapie.

Die WHO verwendet in der ICD-10 für Sucht im engeren Sinne den Begriff des Abhängigkeitssyndroms. Hierunter versteht man: „Eine Gruppe von Verhaltens-, kognitiven und körperlichen Phänomenen, die sich nach wiederholtem Substanzgebrauch entwickeln. Typischerweise bestehen ein starker Wunsch, die Substanz einzunehmen, Schwierigkeiten, den Konsum zu kontrollieren und anhaltender Substanzgebrauch trotz schädlicher Folgen. Dem Substanzgebrauch wird Vorrang vor anderen Aktivitäten und Verpflichtungen gegeben. Es entwickelt sich eine Toleranzerhöhung und manchmal ein körperliches Entzugssyndrom. Das Abhängigkeitssyndrom kann sich auf einen einzelnen Stoff beziehen (z. B. Tabak, Alkohol oder Diazepam), auf eine Substanzgruppe (z. B. opiatähnliche Substanzen) oder auch auf ein weites Spektrum pharmakologisch unterschiedlicher Substanzen“ (Dilling et al. 1993). Nach der ICD-10 soll die Diagnose „Abhängigkeitssyndrom“ nur dann gestellt werden, wenn bei einer betroffenen Person „während des letzten Jahres mindestens drei oder mehr der oben genannten Kriterien gleichzeitig vorhanden waren“.

Eine weitere Frage, welche in der Literatur zur Diagnostik substanzbezogener Störungen diskutiert wird, betrifft die in der ICD-10 vorgenommene und im Rahmen der Revision des DSM-IV (heute DSM-5) aufgehobene Unterscheidung von Substanzmissbrauch und Substanzabhängigkeit als zwei getrennte, einander ausschließende Kategorien. Dilling et al. (Dilling et al. 1993) schreiben zum Substanzmissbrauch bzw. dem in der ICD-10 verwendeten Begriff des „Schädlichen Gebrauchs“: „Die Diagnose erfordert eine tatsächliche Schädigung der psychischen oder physischen Gesundheit des Konsumenten. Schädliches Konsumverhalten wird häufig von anderen kritisiert und hat auch häufig unterschiedliche negative soziale Folgen. Die Ablehnung des Konsumverhaltens oder einer bestimmten Substanz von anderen Personen oder einer ganzen Gesellschaft ist kein Beweis für den schädlichen Gebrauch, ebenso wenig wie etwaige negative soziale Folgen z. B. Inhaftierung oder Eheprobleme. Eine akute Intoxikation (siehe F1x.0) oder ein ‚Kater‘ (hangover) beweisen allein noch nicht den ‚Gesundheitsschaden‘, der für die Diagnose schädlicher Gebrauch erforderlich ist. Schädlicher Gebrauch ist bei einem Abhängigkeitssyndrom (F1x.2), einer psychotischen Störung (F1x.5) oder bei anderen spezifischen alkohol- oder substanzbedingten Störungen nicht zu diagnostizieren“.

Die Ungenauigkeit der Begriffe „Schädlichkeit“ oder „negative Folgen“ bringt bei der praktischen Verwendung der ICD-10-Diagnose „Schädlicher Gebrauch“ gewisse Schwierigkeiten mit sich. Intuitiv scheint der Substanzmissbrauch ‚irgendwo unterhalb der Abhängigkeit‘ zu liegen. Differenzialdiagnostisch dürfte der Kontrollverlust sowie eine „fortschreitende Vernachlässigung anderer Vergnügen oder Interessen zugunsten des Substanzkonsums, erhöhter Zeitaufwand, um die Substanz zu beschaffen, zu konsumieren oder sich von den Folgen zu erholen“ am ehesten zur Unterscheidung dienen. Meist wird in der Praxis versucht, mittels selbstberichteter Probleme (z. B. Schulversagen, soziale Konflikte usw.), welche ein bestimmtes Konsummuster begleiten, zu einer Einschätzung zu kommen.

Das amerikanische Diagnosesystem DSM-5 (American Psychiatric Association 2013a; Hasin 2013) geht mittlerweile einen neuen Weg, indem die Unterscheidung von Substanzmissbrauch und -abhängigkeit aufgehoben wurde und nun durch den Begriff der Substanzgebrauchsstörung (Substance Use Disorder, SUD) ersetzt wird. Das DSM-5 nennt insgesamt elf Kriterien für das Vorliegen von Substanzgebrauchsstörungen, wobei die bisherigen Kriterien für Missbrauch und Abhängigkeit zusammengeführt wurden. Tab. 1 gibt einen Überblick über die Kriterien, welche (mit wenigen Ausnahmen) substanzübergreifend gültig sein sollen.
Tab. 1

DSM-5-Kriterien für die Substanzgebrauchsstörung (substance use disorder)

Mindestens zwei Merkmale müssen innerhalb eines 12-Monats-Zeitraums erfüllt sein. Der Schweregrad der Störung wird unterteilt in:

2–3 Kriterien: leicht

4–6 Kriterien: moderat

≥7 Kriterien: schwer

1. Wiederholter Substanzgebrauch, der zum Versagen bei wichtigen Verpflichtungen in der Schule, bei der Arbeit oder zu Hause führt.

2. Wiederholter Substanzgebrauch in Situationen, in denen es aufgrund des Konsums zu einer körperlichen Gefährdung kommen kann.

3. Fortgesetzter Substanzgebrauch trotz ständiger oder wiederholter sozialer oder zwischenmenschlicher Probleme.

4. Toleranzentwicklung, charakterisiert durch ausgeprägte Dosissteigerung oder verminderte Wirkung unter derselben Dosis.

5. Entzugssymptome oder auch deren Linderung bzw. Vermeidung durch Substanzkonsum.

6. Einnahme der Substanz in größeren Mengen oder länger als beabsichtigt.

7. Anhaltender Wunsch oder erfolglose Versuche, den Substanzgebrauch zu verringern oder zu kontrollieren.

8. Hoher Zeitaufwand für Beschaffung und Konsum der Substanz oder um sich von ihren Wirkungen zu erholen.

9. Aufgabe oder Einschränkung wichtiger anderer Aktivitäten aufgrund des Substanzkonsums.

10. Fortgesetzter Konsum trotz körperlicher oder psychischer Probleme.

11. Starkes Verlangen nach der Substanz (Craving).

Das Symptom Craving (Verlangen oder „Suchtdruck“) ist, anders als in der ICD-10, in welcher es schon lange als ein Abhängigkeitskriterium gilt, neu in den Kriterienkatalog des DSM-5 aufgenommen worden. Probleme bzw. Konflikte mit dem Gesetz infolge von Substanzkonsum als Kriterium eines Substanzmissbrauchs wurden dagegen gestrichen. Neu ist auch eine Schweregradeinteilung: Beim Vorliegen von zwei bis drei Kriterien soll eine leichte, bei vier bis sechs Kriterien eine moderate und bei sieben oder mehr Kriterien eine schwere Substanzgebrauchsstörung vorliegen. Als Zeitkriterium im DSM-5 gilt, dass die Kriterien über einen Zeitraum von zwölf Monaten erfüllt sein müssen. Inwieweit die Schweregradeinteilung auch Therapieentscheidungen in der Praxis ermöglicht, wird sich erst zeigen müssen. Zu diskutieren wäre hier, ob bei schweren Substanzgebrauchsstörungen eine abstinenzorientierte Therapie, bei leichteren Störungen hingegen vor allem schadensminimierende Ansätze z. B. im Sinne eines kontrollierten Konsums Anwendung finden sollten (Soyka und Baumgärtner 2015).

Neu ist im DSM-5 außerdem auch, dass das pathologische Spielen („Glücksspielsucht“) als erste Verhaltenssucht in das Kapitel Sucht und zugehörige Störungen (mit geringfügig abgeänderten Kriterien der Substanzgebrauchsstörung) aufgenommen wurde und nicht mehr länger zu den sogenannten Störungen der Impulskontrolle gezählt wird. Damit wird die Dichotomisierung von stoffgebundenen und ungebundenen Abhängigkeiten zumindest teilweise aufgehoben.

In der neuen Kapitelüberschrift des DSM-5 für Sucht und zugehörige Störungen (Addiction and related disorders) taucht der Begriff „Sucht“ in der Terminologie der APA mittlerweile (anders als in der ICD-10 und im DSM-IV) wieder auf. Dies ist letztlich der Tatsache geschuldet, dass viele Substanzen zwar beim Konsumstopp körperliche Absetzphänomene verursachen, nicht aber suchterzeugend im engeren Sinne sind (z. B. viele Antidepressiva oder Betablocker) (American Psychiatric Association 2013b). Eine körperliche beziehungsweise physiologische Abhängigkeit findet sich wiederum bei einigen suchterzeugenden psychoaktiven Substanzen nicht in dem Maße, wie dies kennzeichnend und notwendig wäre für eine Klassifizierung als „Substanzabhängigkeit“ im herkömmlichen Sinne. So ist eine körperliche Abhängigkeit bei Substanzen wie z. B. Kokain oder Cannabis nicht gleichwertig charakteristisch wie dies beispielsweise bei Alkohol oder Opiaten der Fall ist.

Eine zentrale Kritik am DSM-5 betrifft nicht nur die Substanzgebrauchsstörungen, sondern vielmehr viele der neuen Diagnose-Algorithmen des DSM-5: Möglicherweise zeigt sich eine Tendenz zur ‚Überdiagnostizierung‘ bzw. Pathologisierung von Verhaltensweisen und ‚normalen‘ menschlichen Problemstellungen und Leidenszuständen (Frances und Schaden 2013). Eine ausführliche Diskussion zur Verwendung des Krankheitsbegriffs im Kontext substanzbezogener Störungen findet sich bei Ullrich-Kleinmanns (Ullrich-Kleinmanns 2008).

3 Ursachen und Erklärungsansätze von Substanzmissbrauch und Abhängigkeit

Die heutige Dominanz neurowissenschaftlicher Publikationen sollte nicht darüber hinwegtäuschen, dass es eine große Vielzahl unterschiedlicher Vorstellungen über Suchtentwicklungen gibt. Als allgemein akzeptiert darf heute wohl die Annahme gelten, dass es hierbei immer um ein Zusammenspiel biologischer, psychologischer und soziologischer bzw. gesellschaftlicher Einflüsse (sogenanntes bio-psycho-soziales Modell) gehen muss.

In Tab. 2 soll zunächst ein exemplarischer Überblick über die Verschiedenartigkeit der Erklärungsmodelle gegeben werden, welche sich entweder zum Ziel setzen, Substanzabhängigkeit als Ganzes zu erklären, oder sich dabei auf bestimmte Aspekte wie z. B. Rückfälle nach Abstinenz beschränken.
Tab. 2

Exemplarische Darstellung unterschiedlicher Erklärungsansätze von Substanzgebrauch und -abhängigkeit

Biologische und Neurobiologische Ansätze

 

Koob und Le Moal 1997, 2001, 2005, 2008

Neuroadaptives Modell der Substanzabhängigkeit

Nestler und Malenka 2004

Common-Pathway-Hypothesis

Robinson und Berridge 1993, 2003; Berridge et al. 2009

Theorie der Anreizsensitivierung

Böning 1994, 2001; Heyne et al. 2000

Vorschlag eines Suchtgedächtnisses

Psychologische Ansätze

 

1. Lerntheoretische Betrachtungen

 

Siegel 1975

Modell klassisch konditionierter Toleranz

Wikler 1948

Modell klassisch konditionierten Entzugs

Stewart et al. 1984

Modell klassisch konditionierter appetitiver Reaktionen

2. Kognitive Modelle

 

Goldman 1999

Theorie der Erwartungen

Wills 1990

Stress-Coping-Modell

Tiffany 1990

Kognitives Prozessmodell des

Substanzgebrauchs

3. Weitere Modelle

 

Solomon und Corbit 1974; Solomon 1980

Gegensatz-Prozess-Theorie

Orford 2001

Excessive Appetite Model of Addiction

Rosenstock 1974; Rogers 1983; Ajzen 1991

Gesundheitspsychologische Theorien

Mentzos 1982

Psychodynamisches Modell

Soziologische und soziokulturelle Ansätze

 

Cohen 1990

Sucht und Abhängigkeit als soziale Konstruktionen

Tomer 2001

Sozioökonomisches Modell abhängigen Verhaltens

Adrian 2003

Sucht und Abhängigkeit aus der Perspektive mikro- und makrostruktureller Systemvariablen

Auch wenn es sich bei den hier aufgezählten theoretischen Erklärungsansätzen letztlich nur um eine Auswahl handelt, wird deutlich, dass es eine große Vielzahl unterschiedlicher Sichtweisen zur Erklärung von Suchtentwicklungen gibt. Eine besondere Schwierigkeit, die bislang noch kaum gelöst wurde, stellt eine sinnvolle Beschreibung des Zusammenwirkens der Vielzahl unterschiedlicher Einflussebenen dar. Wie das Wechselspiel der verschiedenen Dimensionen aussehen könnte, kann am folgenden hypothetischen Beispiel eines Menschen aufgezeigt werden, welcher aufgrund eines hochfrequenten Alkoholkonsums von seinem Hausarzt an eine Beratungsstelle verwiesen wird. Unter den biologischen Faktoren mag hier zunächst der genetische Konstitutionstyp zu einer größeren Verträglichkeit von Alkohol führen. Die negativen Begleiterscheinungen der Alkoholintoxikation sind reduziert und damit fehlt ein für andere Menschen protektiv wirkendes, natürliches Warnsignal des Organismus. Der Konsument fühlt sich auch nach Aufnahme großer Alkoholmengen nicht stark berauscht und erlebt wenig negative Effekte (gesellschaftlich akzeptiert wird hier ein genetischer Risikofaktor als ‚Trinkfestigkeit‘ umgedeutet). Ebenfalls zur biologischen Dimension gehören Aspekte von Toleranzentwicklungen oder aber Entzugserscheinungen beim Absetzen der Substanz. Beide Mechanismen gehen letztlich auf die Tatsache zurück, dass das Gehirn als autoregulatives Organ auf die lebenswichtige Erhaltung einer körpereigenen Homöostase ausgerichtet ist. So bewirken Veränderungen der Rezeptoren auf neuronaler Ebene ebenso wie Veränderungen im Metabolismus psychoaktiver Substanzen einen Gewöhnungseffekt (sogenannte pharmakodynamische bzw. pharmakokinetische Toleranz). Die zunehmende Gewöhnung ist vor allem mit Dosissteigerungen assoziiert. Beide Aspekte, Entzugssyndrom und Toleranz, sind eng mit Mechanismen der psychologischen Dimension verknüpft, indem sie Konsummuster und deren zeitliche Entwicklung beeinflussen.

Eine große Zahl früher psychologischer Erklärungsmodelle stammt aus der ‚Blütezeit‘ behavioristischer Lerntheorien der 1960er- und 70er-Jahre, also jener Zeit, in welcher sich die psychologische Forschung zunehmend einem empirischen Forschungsideal verpflichtete. Frühe lerntheoretische Modelle betonten beispielsweise operante Konditionierungsvorgänge, die ein Verhalten (z. B. der wiederholte Alkoholkonsum im Fall der aversiv erlebten Entzugssymptome) negativ verstärken und sich damit folglich die Auftretenswahrscheinlichkeit des Verhaltens (erneute Substanzzufuhr) erhöht. Noch bevor aber der Mechanismus negativer Verstärkung beim Ausbleiben der Substanzzufuhr überhaupt eine Rolle spielt, ist ein anderes Prinzip, nämlich das der positiven Verstärkung, entscheidend. Hierbei führt der Weg unmittelbar wieder zur biologischen Dimension zurück: Die alkoholinduzierte Stimulation bestimmter Bereiche des mesolimbischen Dopaminsystems (oft auch als „Belohnungszentrum“ des Gehirns bezeichnet) führt zu einer verstärkten Auftretenswahrscheinlichkeit jener Verhaltensweisen, welche die Stimulation bewirkt haben. So zeigt Alkohol in kleineren Mengen unter anderem eine euphorisierende Wirkung, welche als positiv und anstrebenswert erachtet wird. Schließlich können Toleranz und Entzugserscheinungen auch über das Prinzip klassischer Konditionierung mit Umgebungsreizen verknüpft werden. Das Alkoholverlangen des Konsumenten schwankt damit in Abhängigkeit der Situation (und dem Vorhandensein von Schlüsselreizen, sog. „drug cues“), in welcher er sich befindet.

Einige neuere Modelle versuchen, biologische und psychologische Ansätze noch weiter zu verbinden, indem nach gemeinsamen hirnphysiologischen Grundlagen abhängigen Verhaltens gesucht wird. Hierdurch sollen zugleich Übergänge von gelegentlichen, kontrollierten Gebrauchsmustern hin zu hochfrequenten Gebrauchsmustern psychoaktiver Substanzen erklärt werden. Es wird ein gemeinsamer neurobiologischer Nenner angenommen, welcher trotz der großen Heterogenität so unterschiedlich wirkender Substanzen wie beispielsweise Alkohol, Amphetamine, Opiate oder Cannabis allen suchtbildenden Substanzen zugrunde liegen soll. Dieser gemeinsame Pfad, auf dem ganz unterschiedliche Substanzen aber auch Verhaltensweisen wie z. B. Glücksspiele zu hochfrequenten Verhaltensmustern führen, wird durch neuroplastische Veränderungen innerhalb des mesolimbischen Belohnungssystems des Gehirns gebildet. Genauer gesagt: In Veränderungen der Nervenbahnen, welche von der ventralen tegmentalen Area (VTA) zum Nucleus accumbens verlaufen, beide Teil eben dieses Belohnungssystems (Nestler und Malenka 2004). Dabei wurde außerdem im Rahmen der Theorie zur Anreizsensitivierung (Robinson und Berridge 1993; Berridge et al. 2009) die Hypothese aufgestellt, dass es weniger ein hedonistisches Motiv („Lustgewinn“), als vielmehr ein starkes Verlangen (Craving oder „Suchtdruck“) ist, das hochfrequente Konsummuster trotz eindeutig negativer Folgen aufrechterhält. Darüber hinaus wurde postuliert, dass substanzinduzierte Veränderungen bzw. ‚Schädigungen‘ in jenen Hirnstrukturen, welche für die Entscheidungsbildung, Selbststeuerung und Verhaltenshemmung entscheidend sind, eine Eskalation zu hochfrequentem Konsum bewirken könnten (Volkow 2003). Eine weitere Ursache fortgesetzten, hochfrequenten Substanzgebrauchs soll in anhaltenden dysphorischen Zuständen liegen, welche aus dauerhaftem Gebrauch resultieren, selbst bei längerer Abstinenz fortbestehen und durch erneuten Gebrauch der Substanz reduziert werden können (Koob und Le Moal 2008).

Aus den Gemeinsamkeiten substanzinduzierter Veränderungen in der Hirnphysiologie und Vorgängen des Lernens wurde schließlich ein sogenanntes Suchtgedächtnis abgeleitet, das es abhängigen Menschen schwer machen soll, ihr Gebrauchsmuster dauerhaft zu ändern. So soll immer wieder, ausgelöst durch Aktivierung der oben beschriebenen neuronalen Strukturen, ein hochgradig automatisiertes Erleben und Verhalten mit erneuter Substanzeinnahme folgen.

Etwas in den Hintergrund getreten zu sein scheinen heutzutage psychodynamische Erklärungen von Sucht, in welchen weniger die chemische Struktur und Wirkung psychoaktiver Substanzen betont wird, als vielmehr die Persönlichkeitsstruktur der Konsumenten. Wird süchtiges Verhalten als ‚Verarbeitungsmodus‘ innerpsychischer Konflikte und Defizite verstanden, so ist die Sucht letztlich nur die Spitze eines Eisberges und zugleich ein Symptom zugrunde liegender Probleme. So nennt z. B. Mentzos (Mentzos 1982) folgende Funktionen der Sucht: Verleugnung der Realität, künstliche Veränderung des Selbsterlebens und Verschmelzung mit einem Ersatzobjekt. Süchtiges Verhalten ist dabei Ausdruck einer Form von Triebbefriedigung bei Regression auf die orale Entwicklungsphase; zugleich auch ein Schutz gegen unerträgliche Spannung vor allem bei defizitären Ich-Funktionen wie sie z. B. zur Regulation des Selbstwertgefühls, der Abwehrmechanismen und unserer Emotionen benötigt werden. Dabei kann beispielsweise bei mangelnder narzisstischer Selbstentwicklung die Verwendung einer psychoaktiven Substanz wie Alkohol dabei helfen, sich in den Beziehungen zu anderen Menschen „besser, selbstbewusster und lockerer“ zu fühlen. Die Substanz erfüllt gewissermaßen die Funktion eines selbst geschaffenen – aber auf Dauer gesehen ungeeigneten – ‚Hilfs-Ichs‘, das Defizite in der Persönlichkeitsstruktur vorübergehend ausgleicht, indem es z. B. dabei hilft, konflikthafte sowie schmerzliche Erlebnisse und Erfahrungen zu ‚vergessen‘ bzw. zu ‚betäuben‘.

Die hier geschilderten Erklärungsmodelle kennzeichnen Substanzmissbrauch und -abhängigkeit als im Verlauf des Lebens erworbene Störungen. Wenn auch eine genetische Vulnerabilität Suchtentwicklungen begünstigen kann, so ist doch hervorzuheben, dass es vor allem jene Lebensumstände sind, die für die Lern- und Anpassungsvorgänge des Individuums maßgeblich sind, welche die psychische Struktur eines Individuums konstituieren und somit zum Auftreten einer solchen Störung prädisponieren können. Es ist also nicht die Substanz allein, die krankmachend ist, sondern auch der erlernte Umgang mit ihr im psychosozialen Kontext. Diese Feststellung hat große Implikationen für die Prävention und die Therapie von Substanzmissbrauch und -abhängigkeit.

Zum Bereich der sozialen und soziokulturellen Dimension gehören zunächst Fragen nach der Verfügbarkeit einer Substanz. Alkohol stellt eine derjenigen psychoaktiven Substanzen dar, welche in unserer Gesellschaft beinahe immer und überall verfügbar sind. Soziale Normen, Regeln und Wertvorstellungen, welche die Gesellschaft oder auch bestimmte Subkulturen in Bezug auf den Alkoholgebrauch und Missbrauch definieren, bestimmen den Umgang mit psychoaktiven Substanzen. Solche Aspekte können ebenfalls Einfluss darauf nehmen, inwieweit ein Konsument sein Verhalten überhaupt als problematisch erlebt und in welcher Weise er auf eine Etikettierung als ‚Abhängiger‘ reagiert (soziologisch als Zuschreibung einer Rolle bzw. bestimmter Personeneigenschaften betrachtet: sogenannter Labeling-Ansatz).

Die in den letzten Jahren in Deutschland stark belebte Debatte um Verbote des Rauchens in öffentlichen Räumen oder auch ein generelles Verbot von Alkohol- und Tabak-Werbung bildet ein wichtiges Ergebnis veränderter gesellschaftspolitischer Auffassungen und Haltungen ab, die den einzelnen Menschen in seinem Umgang mit diesen legalen Drogen beeinflussen. Um im Bild des eingangs gewählten Beispiels eines Alkoholkonsumenten zu bleiben: Der an die Suchtberatungsstelle verwiesene Konsument mag zunächst schon als junger Mensch durch familiäre und gesellschaftliche Normvorstellungen im Hinblick auf den Umgang mit psychoaktiven Substanzen geprägt worden sein. Dass Alkoholwerbung Einfluss – insbesondere auch auf jüngere Menschen – ausübt, indem sie u. a. die Einstellung zum Alkoholkonsum beeinflusst, ist ja gerade deren erklärtes Ziel (Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen 2011).

Zusätzlich wird das bereits skizzierte Bedingungsgefüge bio-psycho-sozialer Faktoren dadurch verkompliziert, dass die einzelnen Aspekte zu unterschiedlichen Zeitpunkten präsent oder abwesend sein können. Beispielsweise unterliegen gesellschaftliche Haltungen einem zeitlichen Wandel und Konsummuster psychoaktiver Substanzen stehen in engem Zusammenhang mit wechselnden psychosozialen Begleitumständen, mit denen sich das Individuum zu arrangieren sucht. Interindividuelle Unterschiede mögen zusätzlich dazu führen, dass das Gewicht der einzelnen ursächlichen und aufrechterhaltenden Faktoren von Person zu Person variiert. Sucht bleibt demnach immer ein komplexes Zusammenspiel vieler Einflüsse, welche im Rahmen einer integrativen oder auch ‚ganzheitlichen‘ Suchttherapie individuell berücksichtigt werden sollten.

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© Springer-Verlag GmbH Deutschland 2016

Authors and Affiliations

  1. 1.Praxis für Psychotherapie, Coaching & Supervision Dr. Jens UllrichNeustadt an der WeinstraßeDeutschland

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