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Modelle gesundheitsbezogenen Handelns und Verhaltensänderung

  • Sonia LippkeEmail author
  • Benjamin Schüz
  • Ben Godde
Living reference work entry
Part of the Springer Reference Pflege – Therapie – Gesundheit book series (SRPTG)

Zusammenfassung

Es gibt verschiedene Theorien und Modelle, die Gesundheitsverhalten beschreiben und erklären. Diese Theorien und Modelle sind vor allem deswegen wichtig, weil sie die Grundlage für die Entwicklung und Evaluation von Maßnahmen zur Verbesserung gesundheitsbezogenen Handelns und generell für die Optimierung von Verhaltensänderung sein können. Die Evidenz aus Studien zu diesen Theorien und Modellen kann außerdem eine Entscheidungshilfe für die Gestaltung von Interventionen sein. In diesem Kapitel unterscheiden wir zwischen Theorien, die Erwartungen als zentrale Einflussgröße von Verhaltensmotivation (auch Absicht, Intention oder Schutzmotivation genannt) annehmen, und Theorien, die die Verhaltensänderung als eine Abfolge von unterschiedlichen Denkweisen (mindsets) verstehen. Außerdem stellen wir neuere Ansätze vor, die sich mit der Einbindung von Umwelt- und sozialen Faktoren in die Erklärung von Gesundheitsverhalten sowie mit der Beschreibung und Vorhersage von zusammenhängenden parallel ausgeführten Verhaltensweisen beschäftigen.

1 Einleitung

In diesem Kapitel geht es um Theorien und Modelle des Gesundheitsverhaltens bzw. des gesundheitsbezogenen Handelns und der Verhaltensänderung. Unter Theorien und Modellen verstehen wir in diesem Zusammenhang ganz abstrakt Sätze von Annahmen, die zusammen entsprechendes Verhalten erklären. Das heißt, dass in solchen Theorien und Modellen Annahmen darüber gemacht werden, welche Einflussgrößen sich auf das Gesundheitsverhalten auswirken.

Gesundheitsverhalten ist dabei jegliches Verhalten, das Menschen ausüben und das die Gesundheit fördert und langfristig erhält, Schäden und Einschränkungen fernhält und die Lebenserwartung verlängert. Gesundheitsverhalten kann auch die Unterlassung eines Risikoverhaltens sein, also wenn Verhaltensweisen, die die Gesundheit gefährden, aufgegeben oder reduziert werden.

Aus den Annahmen, die in den Theorien gemacht werden (z. B. Einflussgröße X wirkt sich förderlich auf Verhalten Y aus), lassen sich Hypothesen ableiten, die dann empirisch überprüft werden können. Aus den Ergebnissen dieser Untersuchungen lässt sich dann ableiten (Evidenz), wie gut die Annahmen der Theorie mit der Wirklichkeit übereinstimmen. Dies hat einen ganz praktischen Nutzen für die Verhaltensänderung: Wenn die Forschung gezeigt hat, dass eine bestimmte Einflussgröße von Bedeutung ist, dann sollten diese Einflussgrößen in Interventionen auch gezielt angesprochen werden (Michie et al. 2018). So können sie die Anleitungen für die Entwicklung von effektiveren Verhaltensänderungsmaßnahmen sein (z. B. Bartholomew Eldredge et al. 2016).

Theorien und Modelle beschreiben, wie und unter welchen Bedingungen bestimmte Einflussfaktoren zusammenwirken und ein Kriterium (z. B. mit dem Rauchen aufzuhören) beeinflussen. Es lassen sich Hypothesen aus ihnen ableiten, um die Theorie zu testen (was Evidenz für oder gegen die Annahmen im Modell schafft), auf dessen Grundlage dann Interventionen zur Veränderung von Gesundheitsverhalten entwickelt werden können.

Im Folgenden werden wir einige der gängigsten Theorien und Modelle betrachten, die im Kontext von Gesundheits- und Risikoverhalten vorgestellt und untersucht wurden. Wir werden außerdem auf Maßnahmen zur Gesundheitsförderung eingehen, die auf Grundlage dieser Theorien und Modelle entwickelt wurden.

Dabei unterscheiden wir grundsätzlich zwischen (1) Theorien, die Erwartungen als zentrale Einflussgröße auf Verhaltensmotivation (auch Absicht, Intention oder Schutzmotivation genannt) annehmen, und (2) Theorien, die Verhaltensänderung als eine Abfolge von unterschiedlichen Denkweisen (mindsets) verstehen. (3) Ein Ansatz, verschiedene Verhaltensweisen und deren Änderung im Zusammenhang zu betrachten, werden ebenfalls theoriebasiert besprochen. Darüber hinaus finden externe Einflussgrößen auf Verhalten und sozioökonomische Unterschiede Beachtung.

2 Modelle zur Motivationsbildung und zur Verhaltensrealisation

Modelle zur Motivationsbildung und Verhaltensrealisation zeichnen sich vor allem dadurch aus, dass in ihnen Motivation als zentrale Einflussgröße auf das Verhalten angenommen wird. Eine Gruppe von Theorien (z. B. Modell gesundheitlicher Überzeugungen, Theorie der Schutzmotivation und das erweiterte parallele Prozessmodell) gehen davon aus, dass Menschen vor allem durch den Wunsch, gesundheitliche Gefahren und Risiken abzuwehren, zu Gesundheitsverhalten motiviert werden. Eine zweite Gruppe von Theorien (bspw. Theorie des geplanten Verhaltens/Reasoned Action und die sozial-kognitive Theorie) gehen davon aus, dass es allgemeine Erwartungen über die Auswirkungen von Verhalten und eigenes Erleben sind, die für die Ausbildung von Motivation verantwortlich sind. In beiden Ansätzen folgt dann aus stärkerer Motivation eine höhere Wahrscheinlichkeit gesundheitlichen Handelns.

2.1 Modell gesundheitlicher Überzeugungen und Theorie der Schutzmotivation

Diese Modelle haben gemeinsam, dass die Abwehr von gesundheitlichen Risiken die zentrale Motivation von gesundheitsbezogenem Verhalten darstellt. Daraus leitet sich auch der Großteil von Gesundheitsaufklärung ab den 1950er-Jahren ab: Durch die Kommunikation von Risiken (Furchtappelle) von ungesundem Verhalten sollten Menschen zu gesünderem Verhalten motiviert werden.

Das Modell der gesundheitlichen Überzeugungen (Health Belief Model, HBM; Becker 1974; Rosenstock 1966) erklärt menschliches Handeln als rational und stammt aus der Tradition der Erwartungs-x-Wert-Theorien, wie z. B. das von Lewin (1951). Dabei sind vor allem Erwartungen der eigenen Vulnerabilität (der Wahrscheinlichkeit, eine Erkrankung zu bekommen) und Überzeugungen zum Schweregrad dieser Erkrankung (subjektiver Wert) wichtig: Je wahrscheinlicher es ist, dass ich eine Erkrankung bekomme, und je schwerwiegender diese Erkrankung ist, desto eher bin ich motiviert, mein Verhalten zu ändern. Die Befundlage unterstützt dieses Modell allerdings nicht mehr: Diverse Prozesse sind nicht berücksichtigt und wichtige Faktoren wie Intention und Selbstwirksamkeitserwartung fehlen (Kok et al. 2018; Schwarzer 2001).

Die Theorie der Schutzmotivation (Protection Motivation Theory, PMT; Rogers 1975) baut auf dem HBM auf. Rogers wollte mit dem Modell erklären, wie Furchtappelle auf Gesundheitsverhalten Einfluss nehmen: Demnach beeinflussen Furchtappelle Bedrohungseinschätzungen (Verwundbarkeit, Schweregrad), führen dadurch zu mehr Schutzmotivation (Intention) und anschließend zu verändertem Verhalten. Ferner sollte eine höhere Handlungswirksamkeit eine höhere Intention zur Verhaltensänderung und damit mehr erwünschtes Verhalten zur Folge haben. Rogers erweiterte sein Modell im Jahre 1983, indem er Selbstwirksamkeitserwartung, Handlungskosten, Belohnungen und Informationsquellen berücksichtigte. Informationsquellen wie Beobachtungslernen, verbale Überzeugungen, Persönlichkeitsvariablen und Erfahrungen würden wiederum Einfluss nehmen auf die Bedrohungseinschätzung und die Bewältigungseinschätzung.

Im Einklang mit Rogers‘ Theorie fanden Witte und Allen (2000), dass Furchtappelle nur dann wirksam zu Verhaltensänderungen motivieren, wenn sie auch die Bewältigungskompetenzen unterstützen. Dieser mittlerweile klassische Befund wurde auch durch verschiedene Metaanalysen, wie von Tannenbaum et al. (2015) sowie Sheeran et al. (2014) repliziert. Sheeran et al. (2014) fanden heraus, dass eine Erhöhung der Bedrohungseinschätzung zu Effekten von d+ = 0,31 auf Intention und d+ = 0,23 auf Verhalten führten. Wenn Bedrohungseinschätzung und Bewältigungskompetenzen gemeinsam adressiert wurden, dann waren die Effekte auf Intention mit d+ = 0,98 und 0,45 auf Verhalten am größten. Auch Peters et al. (2013) konnten in ihrer Metaanalyse die Interaktion zwischen Bedrohungseinschätzung und Bewältigungskompetenzen finden, mit Effektstärken zwischen d = 0,31 bis 0,71.

Furchtappelle ohne weitere Komponenten können nicht zu einer Verhaltensänderung führen (Kok et al. 2018). Entgegen dieser wissenschaftlichen Evidenz setzen jedoch viele Interventionen immer noch auf Komponenten, die Bedrohungseinschätzungen beeinflussen, anstatt sowohl Bedrohungs- als auch Bewältigungskomponenten anzusprechen (Peters et al. 2018).

Allgemein ist festzustellen, dass Menschen Risiken unterschiedlich interpretieren (Optimistischer Fehlschluss, vgl. Weinstein 1980) und unterschiedlich auf Bedrohungserleben reagieren. Furcht erzielt eher kurzfristige Effekte (s. Kok et al. 2017).

Furchtappelle können einen Einfluss auf Gesundheitsverhalten nehmen, sowohl das HBM und die PMT stellen theoretische Rahmen dafür dar. Der Nutzen der PMT kann darin gesehen werden, dass sie neben Bedrohungseinschätzung verschiedene personale Ressourcen (Bewältigungseinschätzung) berücksichtigt. Die explizite Integration der Schutzmotivation (Intention) und der Selbstwirksamkeit stellt ihren Vorteil gegenüber dem HBM dar.

2.2 Theorie des geplanten Verhaltens und sozial-kognitive Theorie

Zwei Theorien, die Erwartungen als zentrale Einflussgröße auf Motivation (Intention) annehmen, sind die Theorie des geplanten Verhaltens und die sozial-kognitive Theorie (Bandura 1997). Hier spielen insbesondere Erwartungen über die Ergebnisse von Handlungen und Erwartungen über die eigene Kompetenz, Verhalten durchführen zu können (Selbstwirksamkeitserwartung), eine wichtige Rolle. In der Psychologie gab es in den 1960er-Jahren eine Wende hin zu kognitiven Modellen zur Erklärung des Verhaltens. Dazu gehörten zum einen die Erwartungs-x-Wert-Theorien, aus denen beispielsweise die Theorie des geplanten Verhaltens hervorging. Zum anderen zählte dazu besonders die Arbeit von Albert Bandura zum Modelllernen.

Die Theorie des geplanten Verhaltens (Theory of Planned Behavior, TPB) von Ajzen (1991) ist eine Erweiterung der Theorie des überlegten Handelns (Theory of Reasoned Action, TRA; Fishbein und Ajzen 1975, die hier nicht weiter behandelt werden soll). Die TPB postuliert, dass Verhaltensänderungen durch Einstellungen, subjektive Norm, und wahrgenommene Verhaltenskontrolle beeinflusst werden und dass ihr Einfluss durch die Intention mediiert wird.

Mit Einstellungen sind positive oder negative Bewertungen des Zielverhaltens gemeint. Subjektive Normen stellen den erlebten sozialen Druck dar, das Zielverhalten auszuüben oder zu unterlassen. Die wahrgenommene Verhaltenskontrolle ist der Selbstwirksamkeitserwartung sehr ähnlich, umfasst aber neben eigenen Kompetenzen auch äußere Kontrollfaktoren.

Ähnliche Annahmen, wie die Theorie des geplanten Verhaltens, trifft die sozial-kognitive Theorie (Social-Cognitive Theory, SCT) von Bandura (1997). Ziele (Intentionen) bestimmen, ob Menschen ihr Verhalten ändern oder aufrechterhalten. Sie mediieren den Einfluss von Selbstwirksamkeitserwartung, Handlungsergebniserwartung sowie soziostrukturellen, behindernden und unterstützenden Faktoren auf das Verhalten. Die Selbstwirksamkeitserwartung nimmt (genauso wie in der TPB postuliert) direkten Einfluss auf das Verhalten. In einer Metaanalyse (Young et al. 2014) zeigte sich, dass vor allem Selbstwirksamkeitserwartung, Barrieren und soziale Unterstützung bedeutsam für die Vorhersage von Verhalten waren (Abb. 1).
Abb. 1

Gemeinsamkeiten (durchgezogene Pfeile) und Unterschiede in der Theorie des geplanten Verhaltens (gepunktete Pfeile) und der sozial-kognitiven Theorie (gestrichelte Pfeile)

Jedoch nimmt Bandura (1997) an, dass das Wissen um Gesundheitsrisiken und -gewinne eine wichtige Voraussetzung für Änderungen ist. Nur wenn Menschen sich bewusst sind, dass ihr Lebensstil Einfluss auf ihre Gesundheit nimmt, können sie eine Entscheidung treffen, den gewohnten Lebensstil zu ändern. Dazu müssen sie jedoch ausreichend Selbstwirksamkeitserwartung und funktionale Ergebniserwartungen haben. Ergebniserwartungen können positiv und negativ sein und haben nach Bandura physische, soziale und selbst-evaluative Komponenten. Typischerweise haben Menschen mit Schwierigkeiten zu kämpfen, bekommen aber auch Hilfe aus der Umgebung. Ferner nehmen soziokulturelle Faktoren Einfluss, die z. B. im Gesundheitssystem liegen können. All diese Faktoren bewirken, dass Menschen sich etwas vornehmen, also Ziele setzen. Ziele können kurzfristig oder langfristig sein. Diese Annahmen Banduras sind mittlerweile auch empirisch bestätigt worden (z.B. Warner et al. 2014, 2018).

Die Verdienste der beiden Theorien (SCT und TPB) sind vor allem in der Berücksichtigung der Rolle von Kompetenzerwartungen (in der SCT „Selbstwirksamkeitserwartung“ genannt und in der TPB unter dem Namen „Verhaltenskontrolle“ bekannt) und der Integration der Verhaltensabsicht (in der SCT „Ziel“ und in der TPB „Intention“) zu sehen. Allerdings gibt es auch Schwachpunkte, z. B. kaum Berücksichtigung von Veränderungen. Vermutlich das größte Problem liegt aber darin, dass beide Theorien keine Annahmen darüber machen, wie Menschen es schaffen, ihre Absichten auch in Verhalten umzusetzen.

2.3 Von der Absicht zum Verhalten: Volitionale Modelle des Gesundheitsverhaltens

Die Theorien im vorhergehenden Abschnitt nahmen Motivation als zentrale Einflussgröße für Verhalten an. Allerdings lassen sich weitere Konzepte bestimmen, die zwischen Intention und Verhalten wirken oder den Prozess der Umsetzung von Intentionen zu Verhalten realisieren. Je mehr Menschen wissen, wie sehr sie einem Gesundheitsrisiko ausgesetzt sind, je mehr sie daran glauben, dass eine Verhaltensänderung dieses Gesundheitsrisiko abwenden kann, je mehr sie darauf vertrauen, ihr Verhalten selbst verändern zu können usw., desto eher nehmen sie sich vor, ihr Verhalten zu ändern. Aber obwohl sie es sich vornehmen, ändern viele Menschen ihr Verhalten nicht: Sie verhalten sich so wie bisher und entsprechend ihrer lieb gewonnenen Gewohnheiten. In einer Metaanalyse haben Wood et al. (2016) ebenfalls nur kleine Effekte von Intention auf Verhalten von d+ = 0,24 gefunden. Es scheint also etwas zwischen der Intention und dem Verhalten zu fehlen. Eine Intention (z. B. Sport zu treiben) stellt nicht sicher, dass das entsprechende Verhalten nachfolgt. Mit diesem Phänomen beschäftigen sich volitionale Modelle des Gesundheitsverhaltens, um die es im Folgenden geht.

2.4 Rubikonmodell

Theorien, die den Prozess nach der Intentionsbildung genauer betrachten, können damit auch erklären, wieso es zu einer Handlungsausführung oder Aufgabe der Intention kommt. Solch eine Theorie ist das Rubikonmodell von Heckhausen (1989), in dem vier Phasen unterschieden werden, die in Tab. 1 wiedergegeben sind.
Tab. 1

Die Handlungsphasen des Rubikonmodells. (nach Achtziger und Gollwitzer 2018)

Handlungsphase

Inhalte

Prädezisional (motivational)

Verschiedene konkurrierende Ziele (z. B. zum Yoga gehen oder an der Online-Party teilnehmen) werden gegeneinander abgewogen, um Prioritäten aufgrund von Attraktivität und Realisierbarkeit zu setzen

Postdezisional (volitional)

Eine Entscheidung für ein Ziel (z. B. Yoga) wurde getroffen. Diese wird nun genauer geplant (z. B. wann, wo und wie Yoga auszuüben)

Aktional (volitional)

Die Handlung wird initiiert (z. B. in Form von Aufsuchen des Yoga-Kurses). Es wird auf das effiziente Erreichen des Handlungsergebnisses fokussiert (z. B. sicherstellen, dass währenddessen das Handy ausgeschaltet ist)

Postaktional

Die Handlung wird bewertet (z. B. nach dem Yoga mit sich zufrieden zu sein)

Dies legt nahe, dass Menschen, die sich in unterschiedlichen Phasen befinden, sich über unterschiedliche Aspekte vom Verhalten Gedanken machen – und dass unterschiedliche Informationen und psychologische Prozesse vonnöten sind, um in die nächste Phase zu kommen. Das Bilden und Verfolgen von Handlungsplänen (implementation intentions) ist dabei der Prozess, der die meiste Forschung angeregt hat.

2.5 Handlungspläne

Handlungspläne spezifizieren, wann, wo und wie ein Verhalten ausgeübt werden soll, und haben die Struktur von „Wenn...dann“-Beziehungen (z. B. „Wenn das letzte Seminar vorbei ist, dann gehe ich zum Yoga“). Damit wird ein Automatismus in Gang gesetzt, durch den die Kontrolle des Verhaltens vom Individuum an die Umwelt übertragen wird. Wenn der „Reiz“ (der Wenn-Teil) eintritt, dann wird die „Reaktion“ (der Dann-Teil) ausgelöst. Je konkreter die Handlungspläne sind (in Form von Wann-wo-wie-Plänen), desto einfacher können sie auch umgesetzt werden. Beispielsweise haben schon Leventhal et al. in den 1960er-Jahren gezeigt, dass Furchtappelle zwar zu einer Intentionssteigerung führen, sie aber nur dann eine Verhaltensänderung initiieren, wenn konkrete Handlungspläne gebildet wurden (Leventhal et al. 1965). Dies ist vielfach repliziert worden und die Wirksamkeit von Handlungsplänen (action plans, implementation intentions) ist in verschiedenen Verhaltensbereichen gezeigt worden. Metaanalytisch wurden mittlere bis hohe Effektstärken im Bereich von d+ = 0,54 (Koestner et al. 2002) bis d+ = 0,70 (Sheeran 2002) für den Zusammenhang zwischen Plänen und Zielerreichung bestimmt. Gollwitzer und Sheeran (2003) analysierten Gesundheitskontexte separat und fanden hier eine Effektstärke von d+ = 0,59 zwischen Plänen und Verhaltensausführung. Allgemein ist Folgendes festzustellen: Menschen, denen man hilft, Pläne zu machen, erreichen ihre Ziele eher als diejenigen, die nicht dazu veranlasst wurden (d+ = 0,65, experimentelle Studien). Es hilft bereits auch, (mehr) Pläne zu haben (d+ = 0,70, korrelative Untersuchungen, beide nach Gollwitzer und Sheeran 2003). Pläne können sich auch auf subjektives Wohlbefinden auswirken (d+ = 0,61; Koestner et al. 2002).

Es gilt also, konkrete Pläne zu erstellen, die vor allem bei schwierigen Situationen helfen, an den Zielen festzuhalten. Schwierige Situationen sind dadurch gekennzeichnet, dass „etwas dazwischen kommen“ kann. Schwierigkeiten schon mal konkret zu antizipieren, sie sich also vor dem inneren Auge vorzustellen, kann auch helfen, später zu wissen, wie man mit ihnen umgeht. Dazu müssen jedoch auch konkrete Pläne gebildet werden, was im Falle solcher Schwierigkeiten gemacht wird; diese Pläne werden auch Bewältigungsplanung genannt.

Dabei ist allerdings wichtig, dass sich Pläne auf ein selbst gesetztes (also selbst motiviertes) Ziel beziehen. Muss ein fremdgesetztes Ziel geplant werden (z. B. durch den Arzt „verordentes“ körperliches Training), das man selbst nicht ausführen möchte, so bringt Planung keinen Vorteil. Von der Planung profitieren nur Menschen, die sich in der postintentionalen Phase befinden, nicht jedoch in der präintentionalen Phase. Dies legt nahe, dass in der postintentionalen Phase andere Prozesse wichtig sind als in der präintentionalen Phase.

Das Verdienst der volitionalen Modelle und Konzepte ist vor allem darin zu sehen, dass sie die „Lücke“ zwischen Intention und Verhalten schließen. Sie ergänzen damit die motivationalen Theorien. Pläne sind „Wenn-dann“-Verbindungen, die eine automatische Umsetzung von Intentionen veranlassen. Es sollte geplant werden, wann, wo und wie die Intention umgesetzt wird (Handlungsplanung). Ferner kann es hilfreich sein, Barrieren zu antizipieren und ihre Bewältigung zu planen (Bewältigungsplanung).

3 Stadienmodelle

Modelle, die annehmen, dass Menschen sich in unterschiedlichen „Zuständen“ der Verhaltensänderung befinden, werden auch Stufen- oder Stadienmodelle genannt – in diesem Sinne ist auch das Rubikon-Modell ein Stadienmodell. Nach diesen Modellen unterscheiden sich die Stadien qualitativ, d. h. Personen in einem Stadium unterscheiden sich stark von denjenigen in anderen Stadien und kaum von Personen im gleichen Stadium. Die Unterschiede bestehen in Gedanken, Gefühlen und im Verhalten.

Das bekannteste und am weitesten verbreitete Stadienmodell ist das transtheoretische Modell (Transtheoretical Model, TTM; Prochaska et al. 1992) mit seinen fünf bzw. sechs Stadien. Zentral ist die Ansicht, dass Menschen nur einem Stadium zugeordnet werden können. In den Stadien haben Menschen charakteristische Gedanken und Gefühle, sog. Mindsets. Personen lassen sich entsprechend den Stadien zuordnen.

Die zentrale Annahme von Stadienmodellen ist, dass Menschen nicht einfach immer mehr Intention entwickeln, sondern dass sie eine Entwicklung durchmachen, bei der sie die Stadien nacheinander durchlaufen (wie ein Schmetterling: Ei → Raupe → Puppe → Schmetterling). Auf den unterschiedlichen Stufen wirken unterschiedliche Einflüsse. So ist z. B. der Anstoß durch einen Zeitungsartikel, der Informationen vermittelt, im Präkontemplations-Stadium (PC) hilfreich, um sich bewusst zu werden, dass es überhaupt ein Zielverhalten gibt, das gesundheitlich wichtig ist. Im Kontemplations-Stadium (C) kann die Information aus der Zeitung das Treffen einer Entscheidung unterstützen. Danach, also im Vorbereitungs-/Präparations-Stadium (P), geht es jedoch um die konkrete Planung und Vorbereitung. Wenn die Zeitung nur Informationen zu den Vorteilen durch das Zielverhalten anbietet, kann sie bei der Planung und Vorbereitung nicht helfen und wird damit unwichtig. Wird das Verhalten initiiert (Aktion, A; Aufrechterhaltung, M), sind Kontrollmechanismen wichtiger, die Schwierigkeiten bei der Handlungsausführung bewältigen helfen.

Die Befundlage zur stadienspezifischen Wirksamkeit von Interventionen ist allerdings uneindeutig – zum einen zeigen sich zwar teils große Effekte von stadienspezifischen Interventionen im Vergleich zu Kontrollinterventionen, keinen Interventionen oder Interventionen, die zu anderen Stadien passen. Andererseits lassen sich zentrale Annahmen des TTMs über die Trennschärfe der Zuordnung zu Stadien noch immer nicht bestätigen. Stadienspezifisch passende Interventionen könnten dabei allerdings nicht nur bessere Ergebnisse zeigen, sondern vor allem auch beim Einsparen von Ressourcen helfen. Dies sind jedoch Verdienste, die allgemein durch Personalisierung oder Maßschneiderung von Interventionen auf Grundlage unterschiedlicher Modelle erreicht werden können. Trotz seiner Beliebtheit in Forschung und Praxis sind Studien über das TTM mit verschiedenen spezifischen theoretischen und methodischen Problemen konfrontiert.

Der Nutzen von Stadienmodellen liegt darin, dass mit einer Stadiendiagnostik relativ einfach eine Passung (matching) von Maßnahmen zu individuellen Bedürfnissen vorgenommen werden kann, wenn klar ist, welche Behandlungen stadienspezifisch wirksam sind. Die Modelle zeichnen sich vor allem durch ihre Nachvollziehbarkeit aus. Allerdings ist die Befundlage noch immer uneindeutig. Ein bekanntes Stadienmodell ist das TTM, das 5 Stadien (bzw. 6, inklusive des Stadiums der Stabilisierung) postuliert. Zentral ist bei der Untersuchung von Stadien, dass Stadien kategoriale oder evtl. ordinale Variablen sind (und keine intervallskalierten Daten). Es liegen mittlerweile eine Reihe von Stadienmodellen und Weiterentwicklungen vor.

4 Hybridmodell

Ein Modell, das die bewährten Modellkomponenten der oben beschriebenen Theorien integriert, ist das sozial-kognitive Prozessmodell des Gesundheitsverhaltens (Health Action Process Approach, HAPA; Schwarzer 2001). Der HAPA ist ein Modell, das explizit lineare (sozial-kognitive) und Stadienannahmen kombiniert und deshalb als Hybridmodell bezeichnet werden kann. Die linearen Anteile umfassen motivationale Komponenten (Zielsetzung) und volitionale Modellanteile (post-dezisionale Anteile wie bspw. Pläne). Danach wird angenommen, dass Menschen zunächst einen konflikthaften Entscheidungs- und Motivierungsprozess durchlaufen, der in einer Zielsetzung gipfelt Anschliessend gilt es, das neue oder schwierige Verhalten zu planen und in den Alltag zu integrieren.

In der ersten Phase (prä-dezisionale Phase, nicht-intentionales Stadium) werden Menschen von Kognitionen geleitet, vor allem von Risikobewusstsein, Ergebniserwartungen und Selbstwirksamkeitserwartungen. Wenn Menschen sich ein konkretes Handlungsziel setzen, steigen sie in die volitionale Phase ein, in der es zunächst um die Planung (post-dezisional prä-aktiv, intentionales Stadium) und Handlungsinitiative und -aufrechterhaltung (aktives/aktionales Stadium) geht. In der volitionalen Phase sind personale und soziale Ressourcen bedeutsam: Wer optimistisch an die eigene Kraft zum Durchhalten glaubt (also eine hohe Selbstwirksamkeitswartung hat) und bei Bedarf sein soziales Netz mobilisieren kann (um soziale Unterstützung zu erhalten), kann auch Widerstände überwinden und seine Ziele dauerhaft in die Tat umsetzen.

Die beiden Grundprinzipien dieses Modells werden im Folgenden dargestellt. Eine bestimmte Stufe wird erst dann erreicht, wenn die vorhergehende Stufe durchlaufen wurde. Bei Menschen in den unterschiedlichen Stadien sind verschiedene sozialkognitive Faktoren charakteristisch im Vergleich zu den anderen Stadien. Außerdem sind unterschiedliche Variablen verantwortlich für das Überwechseln in das jeweils nächste Stadium (vgl. Schwarzer 2001).

Bis eine Person sich ein Ziel gesetzt hat, gilt sie als Non-Intender („Ich habe nicht die Absicht, täglich 20 Minuten lang Yoga zu machen“). Die Risikowahrnehmung einer Person ist als die subjektive Einschätzung des Schweregrads von Erkrankungen sowie der eigenen Verwundbarkeit definiert („Mein Risiko, einen Herzinfarkt zu bekommen, ist hoch“). Wird eine Bedrohung wahrgenommen, kommt es zum Abwägen von Handlungsergebniserwartungen bezüglich des Gesundheitsverhaltens („Wenn ich täglich Yoga mache, … halte ich meinen Kreislauf fit“ und „… habe ich weniger Zeit für andere Dinge“).

Selbstwirksamkeitserwartung ist darüber hinaus für die Zielsetzung erforderlich („Ich bin mir sicher, dass ich mich täglich zum Yoga überwinden kann, auch wenn ich hohen Termindruck habe“). Mit der Zielsetzung („Ich habe die Absicht, täglich 20 Minuten lang Yoga zu machen“) endet die Motivationsphase und die Personen wechseln vom Non-Intender zum Intender, also in die Volitionsphase über. In der volitionalen, intentionalen Phase erfolgt zunächst die genaue Planung („Ich will täglich nach der Arbeit gegen 17 Uhr mit meiner Freundin Yoga machen“). Selbstwirksamkeit ist in dieser Phase weiterhin wichtig.

Mit der Initiierung der Handlung beginnt die aktionale Phase, d. h. ein Intender wird zum Aktiven. Während dieser Phase findet eine ständige Handlungsausführungskontrolle statt, bei der es darum geht, sowohl die Handlung als auch die Intention gegenüber Distraktoren abzuschirmen. Metakognitive Abschirm- und Durchhaltetendenzen können dafür sorgen, dass man nicht vom Ziel abkommt, die Handlung nicht unterbricht oder seine Aufmerksamkeit nicht ständig anderen Dingen zuwendet. Barrieren müssen gemeistert werden und personale und soziale Ressourcen so genutzt werden, dass das Verhalten zielgerichtet ausgeübt werden kann. Die Selbstwirksamkeitserwartung bleibt nach wie vor von großer Bedeutung. Insgesamt bietet das HAPA-Modell viele Ansatzpunkte für weitere Forschung und evidenzbasierte, theoriegeleitete Gesundheitsverhaltensänderungsinterventionen (Abb. 2).
Abb. 2

Das sozial-kognitive Prozessmodell gesundheitlichen Handelns (Health Action Process Approach; HAPA; nach Schwarzer 2001)

5 Externe Einflüsse auf Gesundheitsverhalten

Im vorhergehenden Teil haben wir Modelle vorgestellt, die die potenziell modifizierbaren Einflussgrößen von Gesundheitsverhaltensweisen beschreiben. Wie wir allerdings auch im einleitenden Teil erwähnt haben, ist ein besonderes Merkmal dieser Modelle, dass sie versuchen, Gesundheitsverhalten mit Hilfe von möglichst wenigen Einflussgrößen möglichst umfassend zu beschreiben (Parsimonitätsprinzip). Die Befolgung dieses Prinzips in Forschung und Theorieentwicklung kann allerdings auch dazu führen, dass wichtige Aspekte der Beschreibung und Veränderung von Verhalten unberücksichtigt bleiben.

Wir möchten im kommenden Abschnitt auf einige dieser Aspekte näher eingehen und uns insbesondere mit Umwelteinflüssen auf Verhalten (Stimulus-Control-Perspektive und Temporal Self-Regulation Theory), dem Einfluss der gesellschaftlichen Struktur auf gesundheitlich relevante Verhaltensweisen (Ungleichheit im Gesundheitsverhalten) und der Komplexität bei der Betrachtung von mehreren Verhaltensweisen (Compensatory Carry-Over Action Model) beschäftigen.

5.1 Umwelteinflüsse auf Verhalten: Stimuluskontrolle und Hinweisreize

Aus der Perspektive der klassischen Konditionierung (auch das ist eine Theorie über Verhalten!) ergeben sich interessante Implikationen für das Gesundheitsverhalten. Die grundlegende Idee besteht darin, dass Verhalten eben nicht wie in den vorher besprochenen Theorien durch kognitive Prozesse kontrolliert wird, sondern durch konditionierte Reize ausgelöst wird. Durch wiederholtes gemeinsames Auftreten von Verhalten, bestimmten externen oder internen Hinweisreizen und Verhaltenskonsequenzen werden diese Hinweisreize zu konditionierten Auslösern von Verhalten, ohne eigentlich selbst mit dem Verhalten zusammenzuhängen.

Ein Beispiel aus der Forschung zur Nikotinabhängigkeit kann diese Idee verdeutlichen:

Beispiel

Durch das wiederholte gemeinsame Auftreten von eigentlich neutralen Umgebungsvariablen (z. B. ein bestimmter Ort wie die Raucherecke) mit den psychoaktiven Effekten von Nikotin (Erregung, Euphorie) werden diese Umgebungsvariablen mit den Effekten von Nikotin assoziiert, also klassisch konditioniert. Wenn nun Raucher nach diesem Konditionierungsprozess diesem Ort nahekommen, werden damit die Assoziationen mit den psychoaktiven Effekten von Nikotin aktiviert, und Verlangen (Cravings) nach diesen Effekten setzt ein – was in der Konsequenz die Wahrscheinlichkeit erhöht, dass die Person in dieser Situation auch tatsächlich raucht.

Auch für Essverhalten sind solche Zusammenhänge gezeigt worden. Hier sind es vor allem das regelmäßige gleichzeitige Auftreten von zucker- und fettreichen Nahrungsmitteln und bestimmten Umgebungsvariablen, die dann Cravings auslösen. Dieses Verlangen wird dann oft individuell als Hunger interpretiert (Lowe und Butryn 2007).

Stimuluskontrolle kann aber auch für die Konzeptionierung von Maßnahmen zur Änderung von Verhalten bedeutsam sein. In einer Reihe von Studien (Schüz und Ferguson 2014; Ferguson et al. 2015; Lu et al. 2017) wurde beispielsweise überprüft, ob das wiederholte Auftreten von Rauchverhalten mit den psychoaktiven Effekten von Nikotin eine konditionierte Einheit darstellt, und ob diese konditionierte Einheit durch Extinktionslernen wieder aufgebrochen werden kann. In der klassischen Konditionierung beschreibt Extinktionslernen, wenn die Assoziation von konditionierten Reizen mit einer konditionierten Reaktion durch das Ausbleiben der unkonditionierten Reize (in diesem Fall der psychoaktiven Wirkung des Nikotins) wieder verlernt werden kann. Dementsprechend wurden in diesen Studien Probanden gebeten, während der letzten beiden Wochen vor einem geplanten Rauchstopp bereits hochdosierte Nikotinpflaster zu verwenden. Dadurch, so zumindest die Theorie, würde der Körper ausreichend mit Nikotin versorgt, sodass durch das Rauchen von Zigaretten keine zusätzliche psychoaktive Wirkung entsteht, also die Assoziation von Rauchen mit der Wirkung von Nikotin aufgebrochen wird. Tatsächlich zeigte sich, dass während dieser Zeit vor allem die subjektive Zufriedenheit mit Rauchen abnahm, was wiederum positiv mit dem Erfolg des nachfolgenden Rauchstopps zusammenhing.

Mit dem Ansatz der Stimuluskontrolle ist der Effekts von Hinweisreizen auf Verhalten eng verwandt. Hier wird davon ausgegangen, dass bestimmte Umgebungsvariablen Hinweischarakter für ein bestimmtes Verhalten aufweisen, also bereits bestehende Assoziationen zwischen Verhalten und erwarteten Konsequenzen aktivieren. Dabei wird zwischen internen Hinweisreizen (z. B. momentane Stimmung) und externen Hinweisreizen (z. B. soziale Faktoren, physikalische Umgebung, Vorhandensein von verhaltensbezogenen Gegenständen) unterschieden. Hier besteht die grundlegende Idee darin, dass Menschen, wenn sie solchen Hinweisreizen ausgesetzt sind, die Verknüpfungen zwischen den Verhaltenskonsequenzen (z. B. psychoaktive Effekte des Rauchens, positive Stimmungsmodifikation nach Zucker- und Fettkonsum) und dem Verhalten aktivieren und Cravings empfinden. Insbesondere in der Forschung zum Rauch- und Essverhalten lassen sich dafür Anhaltspunkte finden. In einer Reihe von Studien, in denen Teilnehmende mehrmals täglich ihr Essverhalten und die An- oder Abwesenheit von Hinweisreizen protokollierten, konnten folgende Einflussgrößen auf Essen außerhalb der Mahlzeiten festgestellt werden: akute negative Stimmung, die Anwesenheit von anderen Personen, die aßen, und das Vorhandensein von Nahrungsmitteln. All dies erhöht die Wahrscheinlichkeit, dass die Probanden selbst eine Zwischenmahlzeit einnahmen (Schüz et al. 2015a).

Externe Hinweisreize finden sich auch in der Versorgungsumgebung, d. h., die Wahrscheinlichkeit, dass Probanden eine kalorienreiche Zwischenmahlzeit zu sich nahmen, stieg, wenn sie einem Schnellrestaurant näher waren (Elliston et al. 2017). Es gibt zudem individuelle Unterschiede in der Tendenz, auf solche Hinweisreize mit Essen zu reagieren: Teilnehmende mit höheren Werten auf der „Power of Food Scale“, einem Messinstrument zur Erfassung von individuellen Reaktionen auf Essen, aßen z. B. eher eine Zwischenmahlzeit bei momentaner negativer Stimmung als Teilnehmende mit niedrigeren Werten (Schüz et al. 2015). Personen mit höherem Body-Mass-Index hingegen reagierten stärker auf soziale Hinweisreize als Personen mit niedrigerem Body-Mass-Index (Schüz et al. 2017b). Die Mechanismen, die diesen Effekten zugrunde liegen, sind beispielsweise momentane Veränderungen in der subjektiven Wahrnehmung von Personen: Wenn jemand anderes isst, dann ist es in diesem Moment sozial angebrachter und womöglich weniger geächtet, selbst eine Zwischenmahlzeit zu sich zu nehmen (Schüz et al. 2018).

Cravings und die Zusammenhänge mit Hinweisreizen und Verhaltenskontrolle werden in einem Überblicksartikel (Hofmann et al. 2011) diskutiert. Danach können Hinweisreize als Einflussgrößen für impulsive Verhaltenskontrolle dienen, die der reflexiven Verhaltenskontrolle, die eher durch Ziele und kognitive Variablen beeinflusst wird, entgegenstehen. Aus dem Zusammenspiel dieser zeitlich parallelen aber potenziell gegensätzlichen Einflüssen resultiert dann ein bestimmtes Verhalten. In bestimmten Situationen (z. B. unter Alkoholeinfluss) haben impulsive Einflussgrößen größeren Einfluss und bedingen impulsive Reaktionen, in anderen Situationen (z. B. bei hoher Wichtigkeit eines Gesundheitszieles) werden eher reflexive Einflussgrößen wichtig. So kann unser Verhalten in Bezug auf Gesundheit als Konsequenz einer ständigen Wechselwirkung von rationalen, überlegten und unüberlegten, impulsiven Einflüssen verstanden werden.

5.2 Theorie der zeitlich bezogenen Selbstregulation

Diese im vorangehenden Abschnitt diskutierte Perspektive legt nahe, dass auf gesundheitlich relevantes Verhalten zu einer gegebenen Zeit sowohl überlegte als auch impulsive Einflussgrößen einwirken. Diese Idee findet sich auch in der Theorie der zeitlich bezogenen Selbstregulation (Temporal Self-Regulation Theory; Hall und Fong 2007) wieder (Abb. 3). Hier wird davon ausgegangen, dass Verhalten Einflussgrößen in zwei „Sphären“ ausgesetzt ist, einer motivationalen Sphäre und einer momentanen Sphäre. Die motivationale Sphäre erinnert dabei an die oben diskutierten sozial-kognitiven Modelle des Gesundheitsverhaltens, weil hier vor allem Kognitionen, wie Erwartungen über die Konsequenzen von Verhalten, eine Rolle spielen. Neben der Erwünschtheit der Konsequenzen werden diese Erwartungen auch durch die erwartete zeitliche Nähe der Konsequenzen charakterisiert: Verhaltenskonsequenzen, die früher erwartet werden, haben demnach einen größeren Einfluss auf das Verhalten als Konsequenzen, deren Eintreten weiter in der Zukunft liegt. Diese zeitliche Balance fällt leider meistens zu Ungunsten von gesundheitsförderlichem Verhalten und zugunsten von Risikoverhaltensweisen aus: Die positiven Konsequenzen von gesunder Ernährung liegen zum Teil Jahre in der Zukunft, während die Kosten (jetzt im Moment auf Schokolade verzichten) unmittelbar anfallen. Ganz ähnlich sieht es für Risikoverhalten aus: Fett- und zuckerreiche Nahrungsmittel haben sofort positive Konsequenzen (insbesondere Geschmack), aber die Kosten (erhöhtes Risiko für Erkrankungen) sind abstrakt und erst in der Zukunft verortet. Sowohl die Erwartungen von Ergebnissen von Verhalten als auch die zeitliche Wertung dieser Konsequenzen, mündet nach dem Modell in der Bildung von Verhaltensintentionen.
Abb. 3

Temporal Self-Regulation Theory. (nach Hall und Fong 2007; Übersetzung der Verfasser)

In der momentanen Sphäre werden zwei moderierende Einflussgrößen angenommen, die für die Umsetzung der Intentionen in Verhalten eine wichtige Rolle spielen: die verhaltensbezogene Präpotenzial (eine zugegeben suboptimale Übersetzung der im Originalen: behavioural pre-potency also eine Art Potenzial, das über die Selbstwirksamkeitserwartung hinaus geht und bedeutet, dass bestimmte Reize automatisch stärkere Reaktionen hervorrufen, da dafür bereits eine Voraktivierung vorhanden ist) und selbstregulative Kompetenzen (die Fähigkeit, Verhalten im Einklang mit übergeordneten Zielen zu regulieren). Je förderlicher die Umgebungsvariablen und je höher die selbstregulativen Kompetenzen, desto stärker wirkt sich Intention auf Verhalten aus. Dabei sind Intentionen am leichtesten zu beeinflussen, wenn die verhaltensbezogene Pre-potency Selbstwirksamkeitserwartung gering ist (Hall und Fong 2013).

In einer jüngeren Spezifizierung des TST-Modells werden darüber hinaus auch direkte Einflüsse von verhaltensbezogener verhaltensbezogene Pre-potency und selbstregulativen Kompetenzen auf das Verhalten angenommen (Hall und Fong 2013). Selbstregulative Kompetenzen gründen sich dabei insbesondere auf die exekutiven Kontrollfunktionen (EKF: Inhibition, Arbeitsgedächtnis und Aufmerksamkeitssteuerung; Hall und Fong 2013, 2015). EKF sind in alle Situationen involviert, die Planung und Entscheidungsfindung, Fehlermonitoring und -korrektur, die Durchführung von Handlungssequenzen und die Inhibition präpotenter oder automatisierter Handlungen erfordern (Norman und Shallice 1986).

Dieses Verhaltensmodell ist vor allem deswegen besonders, weil es die parallelen Prozesse oder Systeme bei der Bildung von Verhaltensentscheidungen (z. B. System 1/System 2 bei Kahneman und Tversky 1984, die reflexiven und impulsiven Pfade zur Verhaltensregulation bei Hofmann et al. 2011, oder sog. heiße vs. kalte Kognitionen) in zwei distinkte Phasen aufteilt.

In Phase 1 werden demnach Intentionen aufgrund von subjektiven Überlegungen gebildet, diese Intentionen leiten späteres Verhalten. Allerdings ist der Einfluss von Intentionen in der Sphäre momentaner Einflussgrößen auch momentanen Faktoren ausgesetzt, die impulsive Prozesse bedienen. Neben diesen beiden kognitiven oder entscheidungsbezogenen Prozessen wirkt sich in der Temporal Self-Regulation Theory auch die individuell unterschiedliche selbstregulative Kompetenz, gefasste Ziele auch in die Tat umzusetzen, auf das Verhalten aus.

Die Forschung zu diesem Modell und seine Anwendung auf gesundheitlich relevante Verhaltensweisen steht noch relativ am Anfang, aber es gibt einige Befunde, die grundlegende Modellannahmen unterstützen. So konnten z. B. Schüz et al. (2016) zeigen, dass sich die Präferenz von kurzzeitigen Ergebnissen über längerfristige Erfolge ungünstig auf die Selbstregulation von Sonnenschutzverhalten auswirken. Eine der ersten Studien, die alle Komponenten des Modells im Rahmen einer intensiven Längsschnittstudie mit Mehrebenen-Design überprüfte (Elliston et al. 2017), konnte zeigen, dass momentanes Essverhalten (also situativ unterschiedliches Verhalten) nicht signifikant durch Intentionen zur gesunden Ernährung, wohl aber durch selbstregulative Kompetenzen und situationale Einflussgrößen erklärt werden konnte.

In den letzten Jahren konnten darüber hinaus erstmals auch neurobiologische und neurokognitive Studien die beschriebenen direkten und indirekten Effekte von EKF auf das Gesundheitsverhalten belegen. Die EKF operieren dabei auf einem weit verteilten Gehirnnetzwerk mit wichtigen Zentren im präfrontalen Kortex (PFC; s. Miller 2000). Des Weiteren ist der PFC mit anderen Zentren verknüpft, die eine wichtige Rolle bei Motivation, Belohnung oder reflexivem Verhalten spielen. In Übereinstimmung mit der TST konnte gezeigt werden, dass Personen mit besseren EKF sich eher an Diätpläne halten und mit größerer Wahrscheinlichkeit erfolgreich mit dem Rauchen aufhören oder an körperlichen Fitnessprogrammen teilnehmen. Lowe et al. (2014) zeigten, dass eine temporäre Deaktivierung des dorsolateralen PFC mittels transkranieller Magnetstimulation (TMS) die Leistung in EFK-Tests verschlechtert und gleichzeitig die Selbstkontrolle bei der Nahrungsaufnahme reduziert.

Sowohl das selbstberichtete Verlangen nach Snacks als auch die objektive Snack-Aufnahme waren nach TMS des dorsolateralen PFC erhöht (Lowe et al. 2014). Eine mit funktioneller Magnetresonanztomographie gemessene Aktivierung des PFC ist hingegen mit besserer Selbstkontrolle und unterdrücktem Verlangen nach ungesunder Nahrung oder Zigaretten assoziiert. Interessanterweise muss man heute von einem bidirektionalen Zusammenhang zwischen Gesundheitsverhalten und EKF ausgehen, der insbesondere für körperliche Aktivität in den letzten Jahren durch experimentelle Studien belegt wurde. So stärkt körperliche Aktivität die EKF und beteiligte Gehirnregionen (zur Übersicht, s. Voelcker-Rehage und Niemann 2013) während wiederum, wie oben beschrieben, EKF-Leistungen das Gesundheitsverhalten generell beeinflussen.

Ergebnisse, wie die oben beschriebenen, deuten darauf hin, dass das TST-Modell für die Entwicklung von Maßnahmen zur verhaltensbasierten Gesundheitsförderung nützlich sein sollte. Es liegt nahe, dass solche Maßnahmen sowohl motivationale Komponenten, die für die Ausbildung von Absichten zur Veränderung von Verhalten wichtig sind, als auch Kompetenzen zur Regulation von Verhalten in spezifischen Situationen ansprechen sollten. Zusätzlich zu diesen individuellen Inhalten sollte zudem überlegt werden, wie sich Umgebungen so verändern lassen, dass sie gesundes Verhalten unterstützen. Die Studie von Elliston et al. (2017) legt sogar nahe, dass letztere Komponente für die erfolgreiche Veränderung von Verhalten wichtiger als Erwartungen und andere Kognitionen sein könnte. Unter Berücksichtigung hoher interindividueller Variabilität in den EKF und Struktur und Funktion der zugrunde liegenden Gehirnstrukturen sowie deren Entwicklung und Plastizität über die Lebensspanne ist es außerdem nicht nur wichtig, diese Faktoren bei der Modellierung und Erklärung von Gesundheitsverhalten zu berücksichtigen. Vielmehr könnten Gesundheitsinterventionen gezielt eine Stärkung der EKF in den Blick nehmen.

6 Multiple Gesundheitsverhaltensänderung

Das Compensatory Carry-Over Action Model (CCAM; Lippke 2014) ist eine der ersten Theorien, die Gesundheitsverhaltensänderung in verschiedenen Bereichen im Zusammenhang betrachtet, vorhersagt und damit versucht, eine Grundlage für Lebensstil-Interventionen zur Verhaltensänderung zu liefern. Denn im Vergleich zu bisherigen Theorien berücksichtigt das CCAM mehrere Verhaltensweisen gleichzeitig bzw. im Zusammenhang miteinander. Beispiele sind gesunde Ernährung und körperliche Bewegung als zwei Gesundheitsverhaltensweisen oder auch Rauchen und Alkoholkonsum als zwei Risikoverhaltensweisen. Gleichermaßen können aber diese Verhaltensweisen auch im Zusammenhang mit ganz anderen Lebenszielen stehen, wie bspw. erfolgreich im Studium oder Beruf zu sein oder für Familienangehörige zu sorgen. Es werden nicht nur die Prozesse hin zum Aufbau eines aktiven Lebensstils innerhalb der einzelnen Verhaltensweisen, sondern auch Mechanismen zwischen den Bereichen berücksichtigt (sog. verhaltensübergreifende Mechanismen).

Die Annahmen gehen auf verschiedene einzelne Annahmen anderer Theorien oder theoretischer Überlegungen zurück (Geller et al. 2017). Dazu zählen insbesondere sozial-kognitive Gesundheitsverhaltensänderungstheorien, wie der Health Action Process Approach (Schwarzer 2001), Motivations- und Zieltheorien (Gray et al. 2017), die Impression Management Theory und die Bedeutung von sozialen Reizen (Schüz et al. 2017b).

Im CCAM wird angenommen, dass verschiedene Verhaltensweisen und die steuernden, allgemeineren Ziele miteinander interagieren. Wenn mehrere Verhaltensweisen (z. B. Bewegung und Ernährung) einem übergeordneten Ziel (z. B. Erhaltung der Lebensqualität durch Verbesserung der Fitness) dienen, werden diese Verhaltensweisen in Bezug auf ihre Auftretenswahrscheinlichkeit und die kognitiven Einflussgrößen stärker miteinander zusammenhängen als Verhaltensweisen, die im Zusammenhang mit anderen Lebenszielen stehen, wie bspw. erfolgreich im Studium oder Beruf zu sein oder für die Familie zu sorgen.

Ein weiteres Postulat ist, dass sich Verhaltensweisen gegenseitig befördern oder stören können, und dass diese Prozesse durch situative und temporale Faktoren veränderbar sind. Sie werden von emotional relevanten, höhergeordneten Zielen (z. B. „Ich möchte möglichst lange erwerbsfähig bleiben“) geleitet. Diese Ziele sind dabei handlungsleitend, indem sie die verschiedenen Verhaltensweisen initiieren und in ihrer Aufrechterhaltung unterstützen. Allerdings können diese übergeordneten und eher zeitunabhängigen Ziele in ihrer Priorität gelegentlich nach unten wandern, so dass sie in einer besonderen Situation oder zu einer bestimmten Zeit (z. B. eine Party, bei der zu viel Alkohol getrunken wird) weniger salient, d. h. weniger handlungsleitend sind. Die Bedeutung von solchen Zielen und des Reflektierens dieser Ziele hat sich wiederholt gezeigt: Die Effekte auf Intention sind mit d+ = 0,14 kleiner als auf Verhalten mit d+ = 0,32 (Epton et al. 2015).

Eine weitere Annahme ist, dass innerhalb der jeweiligen Verhaltensweisen nur begrenzte Ressourcen zur Selbstregulation zur Verfügung stehen. Diese sind für die Veränderung bzw. Aufrechterhaltung von Verhalten Voraussetzung, und können verschieden stark ausgeprägt sein sowie auf die Verhaltensbereiche aufgeteilt werden. Verschiedene Befunde zur Selbstregulation stützen diese Befunde – z. B. haben Studienteilnehmende mehr Schokolade zu sich genommen, wenn sie vorher eine anstrengende Selbstregulationsaufgabe durchführen mussten (Wang et al. 2015). Wie in der Ego-Depletion-Theorie von Baumeister wird davon ausgegangen, dass Ziele, die anstrengende Selbstregulation erfordern, bei Erschöpfung (wenn aufgrund anderer Herausforderungen die Selbstregulationsanstrengungen aufgebraucht sind) eher nicht realisiert werden (Hagger et al. 2010).

Daneben sind weitere Ressourcen von Bedeutung, die aus der Selbstregulationsforschung (z. B. Kanfer und Karoly 1972) bekannt sind – wie Handlungsregulation (Selbstverstärkung, Selbstbeobachtung und Optimierung). Zentral dabei ist, dass es nur eine begrenze Kapazität zur Selbstregulation gibt, die wiederum die Zielerreichung bedingt. Das heißt, wenn ein Bereich die Kapazität aufbraucht, dann bleibt für den anderen Bereich – wenn dieser noch nicht zur Gewohnheit geworden ist – kaum/keine Kapazität mehr übrig. Ein Scheitern der entsprechenden Handlungsziele in dem anderen Bereich wird wahrscheinlicher, zumindest in der aktuellen Situation. Insbesondere in Situationen, in denen ein Verhaltensziel mit einem anderen Verhaltensziel in Konflikt gerät (z. B. aus zeitlichen Gründen) wird es dann wahrscheinlicher, dass die Zielerreichung schwierig wird. In einer Tagebuchstudie konnten Presseau et al. (2013) beispielsweise zeigen, dass Teilnehmer an den Tagen, an denen sie Konflikte zwischen einem Ziel zur Verbesserung körperliche Aktivität und anderen Zielen wahrnahmen, weniger körperlich aktiv waren.

Deswegen ist es auch wichtig, psychologische Mechanismen, die zwischen den verschiedenen Verhaltensweisen wirken, zu betrachten: Aus der Lernforschung ist schon lange bekannt, dass Ressourcen von einem Bereich in den anderen übertragen werden können (Cerasoli et al. 2018; Sala und Gobet 2017). Durch sog. Carry-over-Mechanismen und Transferüberzeugungen sowie auch durch direkten Transfer von Ressourcen, wie Selbstwirksamkeitserwartung, kann dieser positive Austausch zwischen den verschiedenen Verhaltensweisen konkret vonstatten gehen. Dazu kommen jedoch auch kompensatorische Kognitionen oder Gesundheitsüberzeugungen (compensatory cognitions/compensatory health beliefs; Knäuper et al. 2004). Diese können auf der einen Seite die Intentionsbildung und tatsächliche Realisierung des anderen Verhaltens anregen, aber diese auch hemmen: Wenn sich z. B. jemand vorgenommen hat, eigentlich zwischen den Hauptmahlzeiten nicht mehr zu essen, dann könnte diese Person in einer kritischen Situation (nämlich in einer, in der es Kekse gibt), quasi vorausschauend diese zusätzliche Energie einsparen („Dann esse ich stattdessen heute Abend nichts mehr“), oder Aktivität planen, um die Energie zu kompensieren („Dann laufe ich nach Hause, statt den Bus zu nehmen). Durch beide kompensatorische Überlegungen wird dann das kurzzeitige Aufgeben der generellen Absicht, nicht mehr zwischen den Hauptmahlzeiten zu essen, wahrscheinlich. Das Problem dabei ist jedoch, wenn dann wiederum andere Hemmer die Ausübung der kompensierenden Verhaltensweisen zunichtemachen: Statt zu Fuß zu gehen, bleibt man doch etwas länger (und nimmt dann den Bus), oder es gibt trotzdem noch Abendessen und in einer sozialen Situation fühlt man sich verpflichtet, doch zu essen. Diese kompensierenden hemmenden und akzelerierenden Prozesse zwischen den Verhaltensbereichen werden durch situationale Gefühle, Umweltreize und Kontextveränderungen stark beeinflusst. Konkret bedeutet das, dass bei negativen Emotionen, bei der Anwesenheit von anderen Menschen (Social Learning und Einfluss von subjektiver Norm, vgl. TPB) sowie bei Nichtverfügbarkeit von zentralen Ressourcen (Zeit, bestimmte Nahrungsmittel, sichere Umgebung zum Sporttreiben usw.) ein Abweichen von der eigentlichen Intention und den kompensatorischen Kognitionen wahrscheinlicher wird.

Es lässt sich einfach vorstellen, dass Menschen, die derart an gesetzten Zielen nicht festhalten können und anschließend realisieren müssen, dass sie „sich selbst nicht treu“ geblieben sind, weniger zufrieden sind. Werden dagegen die Ziele so in Einklang miteinander gebracht, dass sie gemeinsam dem höhergeordneten Ziel dienen und damit auch bei der Bewältigung von Herausforderungen, bei z. B. der Karriereentwicklung und der sozialen Teilhabe, unterstützen, dann ist der Einzelne auch zufriedener. Mit anderen Worten, diese Verhaltensweisen und ihre Realisierung tragen direkt zur Belastungsbewältigung bei und können das Wohlbefinden positiv beeinflussen. Veränderungen können situativ und temporal variieren, d. h., dass es Veränderungen über den Tag bzgl. der Belastungsbewältigung geben kann. Damit ergeben sich vor allem methodische Herausforderungen, die über die reine theoretische Konzeptualisierung hinausgehen. Das Modell bildet diese Prozesse ab, wie in Abb. 4 dargestellt.
Abb. 4

Das Compensatory Carry-Over Action Model (Lippke 2014)

Zusammengefasst hat das CCAM folgende Annahmen, sog. Axiome:
  1. 1.

    Verschiedene Verhaltensweisen und multiple Ziele bezüglich dieser Verhaltensweisen, die im Zusammenhang mit Gesundheit stehen (z. B. Bewegung und Ernährung), interkorrelieren.

     
  2. 2.

    Emotional relevante, höhergeordnete Ziele (z. B. „Ich möchte möglichst lange erwerbsfähig bleiben“) sind dabei der Motor dieser Verhaltensweisen, indem sie die verschiedenen Verhaltensweisen initiieren und in ihrer Aufrechterhaltung unterstützen.

     
  3. 3.

    Innerhalb der jeweiligen Verhaltensweisen gibt es kognitive Ressourcen, die für die Veränderung bzw. Aufrechterhaltung der Verhaltensweisen Voraussetzung sind. Diese kognitiven Ressourcen sind begrenzt und können bspw. Intentionen/Ziele, Handlungspläne und Selbstwirksamkeitserwartung sein. Das heißt, es gibt nur eine begrenze Kapazität zur Selbstregulation, deren Aufteilung wiederum die Zielerreichung bedingt.

     
  4. 4.

    Es gibt psychologische Mechanismen, die zwischen den verschiedenen Verhaltensweisen wirken und übertragen werden können durch Mastery-Experience (bisherige Erfolgserfahrungen, vgl. Bandura in Abb. 1): Ressourcen können von einem Bereich in den anderen übertragen werden (durch sog. Carry-over-Mechanismen, Transferüberzeugungen oder auch durch direkten Transfer von Selbstwirksamkeitserwartung durch Mastery Experience) und kompensatorische Kognitionen oder Gesundheitsüberzeugungen (compensatory cognitions/compensatory health beliefs). Sie können die Intentionsbildung und tatsächliche Realisierung des anderen Verhaltens anregen oder auch hemmen. Diese Prozesse zwischen den Verhaltensbereichen werden durch situationale Emotionen, Umweltreize und Kontextveränderungen beeinflusst, was in Form der Tempting Situation (Herausforderung) abgebildet wird.

     
  5. 5.

    Diese Verhaltensweisen tragen direkt zur Belastungsbewältigung bei und können das Wohlbefinden positiv beeinflussen. Veränderungen können situativ und temporal variieren. Das heißt, dass es Variationen über den Tag bzgl. der Belastungsbewältigung geben kann.

     

Es gibt viele Studien, die einzelne Aspekte dieser Theorie stützen. Insbesondere zu den Annahmen 1–3 gibt es zahlreiche wissenschaftliche Befunde (z. B. Abrantes et al. 2017; Cihlar und Lippke 2017; Paech und Lippke 2017; Tan et al. 2018). Diese Befundlage kann eine entsprechende Nutzung als Grundlage für ein Gesundheitsförderungsprogramm rechtfertigen und helfen, verschiedene Ziele besser in Einklang zu bringen.

Mehrere Studien zeigen auch, dass parallel vorliegende multiple Ziele in Konflikt geraten können (z. B. Gorges und Grund 2017), aber nicht müssen (James et al. 2016). Zu der Annahme bzgl. Transfer liegen im Gesundheitsbereich bisher nur ausgewählte Befunde vor (z. B. Fleig et al. 2015). Beispielsweise geht ein höheres Maß an Selbstwirksamkeit nicht nur mit höheren Intentionen zur Verhaltensänderung einher, sondern kann auch den negativen Effekt von kompensatorischen Kognitionen auf die Intentionsbildung abschwächen (Storm et al. 2017). Kompensatorische Kognitionen sind deswegen so bedeutsam, weil – wie oben bereits beschrieben – das kompensierende Verhalten oftmals das ungesunde Verhalten nicht ausgleichen kann (irrationale Kognitionen) oder erst gar nicht ausgeführt wird (inkonsequente Kognitionen; Miquelon et al. 2012).

Neuere Interventionsstudien haben gezeigt, dass körperliche Aktivität als „gate-way behavior“ (Türöffner) für andere Verhaltensweisen wie Obst- und Gemüsekonsum fungieren kann (James et al. 2016). Beispielsweise kann die erfolgreiche Aufnahme regelmäßiger körperlicher Aktivität auch die Reduktion des Konsums von tierischen Fetten oder eine salzreduzierte Diät im Rahmen einer Ernährungsumstellung positiv anregen. Dabei werden gelernte Kompetenzen durch Transferprozesse, die schon aus der Lernforschung weit bekannt sind, auf andere Verhaltensweisen übertragen (s. Selbstwirksamkeit und Mastery Experience). Der Erfolg in der Änderung des einen Verhaltens kann auf die Stellschrauben des anderen Verhaltens Einfluss nehmen. So kann z. B. eine Änderungsmotivation für ein anderes Verhalten initiiert werden und in der tatsächlichen Aufnahme des neuen Verhaltens resultieren. Auch Mastery Learning kann - wie oben beschrieben - diesen Transfer erklären: Erfolge in einem Bereich steigern die Selbstwirksamkeitserwartung generell und auch hinsichtlich der erfolgreichen Realisierung einer Verhaltensänderung in anderen Bereichen.

Axiom 5 ist für die Gesundheitswissenschaften zentral, da Digitalisierung nicht nur Chancen mit sich bringt, sondern auch Belastungen. Wichtig ist, dies zu berücksichtigen und den Einsatz von eHealth-Maßnahmen gezielt auf die Belastungen der digitalisierten Arbeitswelt und Alltagsgestaltung abzustimmen und damit auch idealerweise generell Belastungen (z. B. durch sitzende Tätigkeiten) proaktiv zu verhindern oder zu bewältigen. Vielfältige Fragen sind derzeit noch offen, wie bspw. die Messung von variierenden Prozessen valide erfolgen kann (Gorges und Grund 2017) und sollten in zukünftiger Forschung adressiert werden. Gleichzeitig ist die Einschaltung von Datenschutz und der adäquate Umgang mit Bedenken der Nutzer wichtig.

7 Soziale Ungleichheit im Gesundheitsverhalten

Es gibt überzeugende empirische Belege dafür, dass nicht nur Gesundheit, sondern auch die Ausübung von Gesundheitsverhaltensweisen sozial ungleich verteilt sind (z. B. Stringhini et al. 2011). Das bedeutet in den meisten Fällen, dass Menschen mit geringeren Bildungsabschlüssen, niedrigeren Einkommen, sozialer Benachteiligung aufgrund von Herkunft, Hautfarbe oder Religion, oder Menschen, die in sozial benachteiligten Gegenden leben, weniger gesundheitsförderliche und mehr gesundheitsschädliche Verhaltensweisen ausüben.

So zeigen beispielsweise Daten aus der Gesundheitsberichterstattung des Bundes (2015), dass der Anteil von Rauchern bei Gruppen mit niedrigem sozioökonomischem Status fast doppelt so hoch ist wie in Gruppen mit hohem soziökonomischem Status. Ähnlich sieht es bei körperlicher Aktivität (oder Inaktivität), der Inanspruchnahme von Vorsorgeuntersuchungen und gesundem Ernährungsverhalten aus: Diese Verhaltensweisen sind oft bei Menschen mit höherem sozioökonomischem Status stärker ausgeprägt als bei Menschen mit niedrigerem sozioökonomischem Status (z. B. Stringhini et al. 2011). Obwohl diese Befunde viel diskutiert werden und als Grundlage für gesundheitliche Ungleichheit gelten, wissen wir immer noch wenig über die Ursachen für diese verhaltensbezogenen Ungleichheiten. Insbesondere im Bereich der Psychologie und Verhaltensforschung spielt die Frage nach den Ursachen von Ungleichheiten in gesundheitlich relevanten Verhaltensweisen erstaunlicherweise bislang eine eher untergeordnete Rolle.

Wenn wir uns die oben eingeführten Theorien und Modelle näher anschauen, stellen wir fest, dass sich strukturelle Faktoren wie soziale Ungleichheit kaum in diesen Modellen wiederfinden. Wenn überhaupt, werden solche Faktoren als distale Einflussgrößen spezifiziert, deren Einfluss über die Faktoren in den Modellen vermittelt (mediiert) wird. So nimmt beispielsweise die Theorie des geplanten Verhaltens (TPB, s. o.) an, dass sich Unterschiede in beispielsweise Bildung auf Einstellungen, Normen und Kontrollüberzeugungen auswirken und sich darüber auf das Verhalten auswirken. Eine Person, die über niedrigere Bildung verfügt, hätte dementsprechend weniger positive Einstellungen oder weniger unterstützende normative Wahrnehmungen über gesunde Ernährung und würde dementsprechend schwächere Intentionen zur Verhaltensänderung ausbilden. Tatsächlich zeigen manche Studien, z. B. Godin et al. (2010), dass die Einflüsse von Unterschieden in Bildung und Einkommen auf Verhalten über die Variablen der TPB vermittelt werden.

Eine wichtige konzeptuelle Frage in diesem Zusammenhang ist die nach den Merkmalen, anhand derer soziale Ungleichheit beschrieben wird. In der Gesundheitsberichterstattung des Bundes wird soziökonomischer Status als Merkmal durch ein Konglomerat aus Bildung, Einkommen und beruflichem Status (Lampert et al. 2013) beschrieben. Diese Operationalisierung lässt allerdings außer Acht, dass sich hinter diesen Merkmalen potenziell unterschiedliche Mechanismen verbergen: Während z. B. Bildung Menschen dazu befähigen könnte, gesundheitsrelevante Informationen besser zu verstehen und dementsprechend Entscheidungen auf Grundlage von zuverlässigeren Informationen getroffen werden könnten, beschreibt das Einkommen aktuell verfügbare monetäre Ressourcen, die beispielsweise dafür aufgewendet werden könnten, sich gesündere Lebensmittel, aber auch teurere Genussmittel zu kaufen.

Wenn wir solche strukturellen Merkmale als Indikatoren des Zugangs zu Ressourcen verstehen, lässt sich auch eine andere Perspektive der Effekte von Ungleichheit auf Verhalten einnehmen – statt einer Mediationsannahme (soziale Ungleichheit wird durch die Variablen in Theorien mediiert) eine Moderationsperspektive (unterschiedliche Ressourcen wirken sich auf den Zusammenhang von Kognitionen auf Verhalten aus). Entsprechend dieser Perspektive zeigen eine Reihe von Studien (z. B. Conner et al. 2013), dass sich die Effekte von theoriebasierten Determinanten von Gesundheitsverhalten auf Gesundheitsverhalten in Abhängigkeit von sozioökonomischen Merkmalen, hier insbesondere Bildung und Einkommen, unterscheidet. Eine aktuelle Metaanalyse (Schüz et al. 2017a) stützt diese Befunde: Hier konnte anhand von Studien, die die Effekte von Variablen aus der Theorie des geplanten Verhaltens auf körperliche Aktivität untersuchten, gezeigt werden, dass insbesondere die Effekte von Intentionen auf Verhalten in Studien mit höher gebildeten Stichproben signifikant stärker ausfielen als bei Studien mit Stichproben mit niedrigerer Bildung. Ähnliche Befunde finden sich für eine Reihe von Gesundheitsverhalten, wie gesunde Ernährung, Vermeidung von sesshaftem Verhalten oder Alkoholkonsum (Schüz et al. 2018): Die Effekte von theoriebasierten Determinanten auf Verhalten unterscheiden sich nach Bildung und Einkommen, und zwar so, dass die Effekte bei Personen aus sozial benachteiligten Gruppen geringer ausfallen. Solche Moderatoreffekte finden sich auch, wenn statt individueller Unterschiede sozialräumliche Unterschiede untersucht werden (Schüz 2017). So fanden sich z. B. größere Effekte von Einstellungen und Handlungs- sowie Bewältigungsplanung auf körperliche Aktivität bei Menschen, die in Landkreisen mit besseren finanziellen Ressourcen lebten (Schüz et al. 2012).

Diese Moderatorperspektive auf die Effekte sozialer Ungleichheit hat sowohl für das Verständnis von Gesundheitsverhalten als auch für Interventionen zur Veränderung von Gesundheitsverhalten wichtige Implikationen. Wenn sich die Effekte von Determinanten nach sozioökonomischen Merkmalen unterscheiden, bedeutet das auch, dass die Theorien und Modelle, die diese Determinanten berücksichtigen, für manche Populationsgruppen weniger gut passen. Schwächere Effekte von Intentionen auf Verhalten bei Menschen mit niedrigerer Bildung, wie in den oben angeführten Studien, implizieren beispielsweise, dass in dieser Gruppe durch Modelle mit Intentionen weniger Varianz im Verhalten aufgeklärt wird. Das würde wiederum bedeuten, dass möglicherweise wichtige Einflussgrößen für Verhalten bei Menschen mit niedrigerer Bildung in diesen Modellen nicht berücksichtigt sind und die Modelle und Theorien entsprechend überarbeitet werden müssten.

Für Interventionen bedeutet das, dass Maßnahmen, die auf Grundlage von Theorien entwickelt worden sind, die für manche Bevölkerungsgruppen weniger gut passen, bei diesen Gruppen auch weniger effektiv sind. Zum Beispiel zeigen sich sozioökonomische Unterschiede in den Effekten von Interventionen zur Förderung von Krebs-Vorsorgeuntersuchungen (Liss und Baker 2014) und zur Reduktion vom Rauchen (Hill et al. 2014) – Menschen mit höherem sozioökonomischem Status profitieren stärker von verhaltensbezogenen Interventionen als Menschen mit niedrigerem sozioökonomischem Status. Dies führt wiederum dazu, dass in einer Gruppe Gesundheitsverhalten stärker zunimmt (oder Risikoverhalten stärker abnimmt) als in einer anderen – und so gesundheitliche Ungleichheiten womöglich noch verstärkt werden in Form eines Schereneffektes.

Allerdings steckt auch in diesem Bereich die systematische Forschung erst in den Anfängen, aber erste Studien (z. B. Lehne und Bolte 2017) zeigen, wie sozial ungleich verteilte Effekte von Interventionen zur Veränderung von Gesundheitsverhalten untersucht und bewertet werden können – und damit hoffentlich eine Grundlage dafür gelegt werden kann, dass Interventionen gesundheitliche Ungleichheiten verkleinern, anstatt zu vergrößern.

8 Zusammenfassung und Fazit

Weshalb sollte man nun verschiedene Modelle kennen und nicht einfach nur das Modell, das am überzeugendsten klingt, als Grundlage für gesundheitswissenschaftliche Maßnahmen nehmen? Drei zentrale Gründe lassen sich zusammenfassen: Es ist wichtig,
  • die Entwicklung der verschiedenen Theorien und Modelle über die Zeit zu kennen (um z. B. die Furchtappellforschung und die aktuelle Evidenz besser einschätzen zu können),

  • beurteilen zu können, welche Theorie Aspekte berücksichtigt, die Grenzen und Probleme für eine bestimmte Verhaltensweise, einen Verhaltenskontext und das übergeordnete Ziel relevant, für andere aber irrelevant sein könnten,

  • Theorien und Modelle zu kennen, um Evidenz aus Studien und Programmen beurteilen zu können.

Wichtig dabei ist, dass es nicht „die eine“ Theorie gibt, die optimal auf alle Probleme passt. Es gibt Überschneidungen zwischen Theorien. Theorien und Modelle lassen sich gegeneinander testen oder auch integrieren. Ziel dabei sollte es sein, Gesundheitsverhalten optimal beschreiben, erklären und verändern zu können. Mit der Übersetzung von Theorien in Programme sollen Änderungen von Gesundheitsverhalten effektiver und ressourcensparend gestaltet werden.

In diesem Kapitel sind ausgewählte Theorien und Modelle beschrieben worden, die annehmen, dass Menschen entweder einen kontinuierlichen, linearen Prozess oder qualitativ unterschiedliche Stadien der Verhaltensänderung durchlaufen, die individuelle und kontextuelle Faktoren integrieren. Ebenfalls wurde auf ein Modell eingegangen, das die verschiedenen Verhaltensweisen gemeinsam betrachtet und im Zusammenhang optimieren lässt. Jedoch ergeben sich gleichzeitig verschiedene Fragen:

Stehen die Theorien nur nebeneinander oder lassen sich Überschneidungen der einzelnen Theorien weiter integrieren, unter Einhaltung des Parsimonitätsprinzips? Welche Theorien, Komponenten oder Integrationen sind am besten, um gesundheitswissenschaftliche Verhaltensänderung nachhaltig zu gestalten? Wie ist zu beurteilen, welche die beste Theorie ist, bzw. welche Kriterien lassen sich in Zeiten der Digitalisierung und zunehmender gesundheitlicher Ungleichheiten anwenden?

Die Auswahl von Theorien und Modellen in diesem Kapitel ist subjektiv und erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit. Einige Theorien und Modelle wurden nur am Rande erwähnt (z. B. Rückfallmodell). Darüber hinaus gibt es zahlreiche weitere Theorien, die andere Aspekte der Motivationsentwicklung (z. B. Selbstdeterminationstheorie, Deci und Ryan 1980), der interpersonellen Prozesse, des Social Marketings und sozial-ökologischer Einflüsse beschreiben. Bisher wenig betrachtete multiple Verhaltensweisen und entsprechende Ziele stecken, was die Theorienbildung und das Verständnis von Mechanismen betrifft, noch in den Kinderschuhen, auch wenn für die Gesundheitsförderung klar ist, dass Verhaltensbereiche nicht isoliert, sondern auch im Zusammenhang betrachtet werden sollten.

Wir haben außerdem gezeigt, welche externen Einflussgrößen sich auf Verhalten auswirken, und wie multiple Verhaltensweisen in theoretische Überlegungen integriert werden könnten. Diese Punkte zeigen, dass die Theoriebildung und -entwicklung ein fortlaufender Prozess ist, bei dem sich über die Zeit neue Erkenntnisse ergeben und Veränderungen zu erwarten sind.

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Copyright information

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2019

Authors and Affiliations

  1. 1.Department of Psychology and Methods; Health Psychology & Behavioral MedicineJacobs University BremenBremenDeutschland
  2. 2.Institut für Public Health und PflegeforschungUniversität BremenBremenDeutschland
  3. 3.Psychology & MethodsJacobs University BremenBremenDeutschland

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