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Ambulante Versorgungsleistungen

  • Dominik Graf von StillfriedEmail author
Living reference work entry
Part of the Springer Reference Pflege – Therapie – Gesundheit book series (SRPTG)

Zusammenfassung

Der Erstkontakt mit dem medizinischen Versorgungssystem erfolgt meist über niedergelassene Ärzte. Sie koordinieren rund zwei Drittel der Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung. Die vertragsärztliche Versorgung unterliegt der kollektivvertraglichen Steuerung auf zwei Ebenen: Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt den leistungsrechtlichen Rahmen, Richtlinien der Bedarfsplanung und Vorgaben der Qualitätssicherung. Gebührenordnung und Maßstäbe zur Weiterentwicklung der Vergütung gibt der Bewertungsausschuss vor. In diesem Rahmen schließen die 17 Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) mit den Verbänden der Krankenkassen Gesamtverträge, in denen Art und Umfang der notwendigen Versorgung und die dafür zu entrichtende Gesamtvergütung konkret vereinbart werden. Die KVen übernehmen die Honorarverteilung an die Vertragsärzte und die Sicherstellung der Versorgung. Damit folgt das Kollektivvertragssystem dem Solidarprinzip, nach dem jeder Versicherte unabhängig von finanzieller Leistungsfähigkeit, Krankenkassenmitgliedschaft oder Wohnort gleichen Zugang zu notwendiger medizinischer Versorgung haben soll. Der Beitrag beleuchtet die Strukturkonstanten des Kollektivvertragssystems sowie Funktionen und Herausforderungen, die sich in der Vergütung, der Bedarfsplanung und Sicherstellung sowie der Leistungssteuerung ergeben.

1 Grundzüge der ambulanten ärztlichen Versorgung

Die ambulante ärztliche Versorgung stellt den Kernbereich der medizinischen Versorgung dar. Soweit gesundheitliche Beschwerden von den Betroffenen nicht durch Hausmittel oder frei verkäufliche Arzneimittel selbst behandelt werden und es sich nicht um einen akuten Notfall handelt, findet der Erstkontakt des Patienten mit einem Arzt in Deutschland in der Regel in der ambulanten ärztlichen Versorgung statt.

Die ambulante Versorgung wird ganz überwiegend durch niedergelassene Ärzte geleistet, die ihren Beruf als Selbstständige in eigener Praxis ausüben. Die Einzelpraxis ist nach wie vor das Grundmodell. Allerdings steigt der Anteil von Gemeinschaftspraxen (sog. Berufsausübungsgemeinschaften) und von angestellten Ärzten in der ambulanten Versorgung stetig. Zur Strukturveränderung gehört auch ein steigender Leistungsanteil juristischer Personen in Form von medizinischen Versorgungszentren und Krankenhäusern.

Durch die Veranlassung oder Verordnung von Leistungen, Arzneimitteln, Heil- oder Hilfsmitteln entfallen rund 47,9 % der Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und 59,4 % der Ausgaben der privaten Krankenversicherung (PKV) direkt oder indirekt auf den Bereich der ambulanten Versorgung (Bundesministerium für Gesundheit 2017). Auf die stationäre Versorgung hingegen entfallen nur rund 34,7 % der GKV-Ausgaben und 29,8 % der PKV-Ausgaben. Als stationäre Versorgung zählen in der Regel Behandlungen, für die ein Patient von einem Krankenhaus aufgenommen wird. Zu den ambulanten Leistungen zählen insofern auch Leistungen, die ambulant an Krankenhäusern erbracht werden. In der GKV hat der Gesetzgeber für die ambulante Leistungserbringung von Krankenhäusern zahlreiche Rechts- bzw. Abrechnungsgrundlagen geschaffen (Busse 2008, 2009).

Im Jahr 2015 betrugen die Ausgaben der GKV für ambulante ärztliche Versorgung rund 44,7 Mrd. Euro. Davon entfielen rund 4,8 Mrd. Euro auf teilstationäre Behandlungen, vor- und nachstationäre Behandlungen und Leistungen von Instituts- und Hochschulambulanzen sowie auf weitere ambulante Behandlungen im Krankenhaus und das ambulante Operieren im Krankenhaus (SVR Gesundheit 2018). Demnach findet der weit überwiegende Teil der ambulanten ärztlichen Leistungen durch Vertragsärzte bzw. in der vertragsärztlichen Versorgung statt. Hierunter versteht man die zu Lasten der GKV von zugelassenen niedergelassenen Ärzten, von den in Arztpraxen bzw. Medizinischen Versorgungszentren angestellten Ärzten sowie ermächtigten Krankenhausärzten erbrachten Leistungen. Zur vertragsärztlichen Versorgung gehören zudem die von Krankenhäusern im Rahmen des Bereitschaftsdienstes erbrachten Leistungen sowie belegärztliche Leistungen, die Vertragsärzte an Krankenhäusern erbringen.

Leistungen der vertragsärztlichen Versorgung werden vom Vertragsarzt, in der Regel vom Praxisinhaber, gegenüber der zuständigen KV abgerechnet. Diese zahlt die Leistungen aus einer überwiegend für ein Jahr im Voraus mit den Krankenkassen vereinbarten Gesamtvergütung. Die übrigen ambulanten Leistungen der Krankenhäuser, die außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung erbracht werden, sind in der Regel vom jeweiligen Krankenhaus direkt mit den Krankenkassen abzurechnen.

In der GKV ist der Patient insofern vom Zahlungsverkehr ausgenommen; es gilt das Sachleistungs- sowie das Solidarprinzip. Demnach haben die gesetzlich Versicherten unabhängig von ihrer individuellen Zahlungsfähigkeit und der Höhe des geleisteten Krankenkassenbeitrags Anspruch auf eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche medizinische Versorgung, die allerdings das Maß des Notwendigen nicht überschreiten darf (§ 12 SGB V). Bis auf eine geringe Zuzahlung für verordnete Arzneimittel bestehen in der ambulanten Versorgung seit Jahresende 2012 auch keinerlei individuelle Zuzahlungspflichten mehr in der GKV.

In der PKV richtet sich der Zahlungsanspruch des Arztes oder Krankenhauses direkt an den Versicherten, der hierfür von seinem Krankenversicherungsträger eine Erstattung verlangen kann (Kostenerstattungsprinzip). Die Höhe der Erstattung richtet sich nach dem individuellen Versicherungsvertrag; der Vertrag kann individuelle Selbstbeteiligungen vorsehen (Äquivalenzprinzip).

In der GKV waren im Jahr 2017 rund 72,3 Mio. Menschen versichert (Bundesministerium für Gesundheit 2018), in der PKV waren im Jahr 2016 rund 8,8 Mio. vollversichert (Bundesministerium für Gesundheit 2017). Gemäß den Abrechnungsdaten der KVen werden pro Jahr rund 70 Mio. Patienten in der vertragsärztlichen Versorgung behandelt. Für die PKV ist eine vergleichbare Zahl nicht genau bekannt.

Für beide Versicherungszweige gilt, dass der individuelle Leistungsanspruch des Versicherten durch den behandelnden Arzt im Rahmen der Indikationsstellung konkretisiert werden muss. In der vertragsärztlichen Versorgung wird der grundsätzliche Leistungsanspruch des Versicherten und der Handlungsbereich des Vertragsarztes dabei durch den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) bestimmt, welcher das Verzeichnis ärztlicher Leistung enthält, die zu Lasten der GKV abgerechnet werden können, und deren wertmäßiges Verhältnis zueinander (§ 87 Abs. 2 SGB V). Neue Leistungen müssen auf Basis der gesetzlichen Bestimmungen im SGB V durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) explizit beschlossen (Erlaubnisvorbehalt) und durch den Bewertungsausschuss der Ärzte und Krankenkassen in den EBM aufgenommen werden.

Bei einer privaten Behandlung ist die vom Bundesgesundheitsministerium mit Zustimmung des Bundesrats als Rechtsverordnung erlassene Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) maßgeblich; sie eröffnet dem Arzt allerdings auch dann die Möglichkeit der Abrechnung, wenn die erbrachte Leistung nicht Bestandteil der GOÄ ist. Sie kann gemäß § 6 Abs. 2 der GOÄ „entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden.“

In der PKV kommt der ambulanten ärztlichen Behandlung relativ gesehen eine größere Bedeutung zu als in der GKV (von Stillfried et al. 2012). Ursächlich hierfür können Unterschiede in der Risikostruktur der Versichertenkollektive sein, aber auch die restriktiveren Bedingungen für die ärztliche Behandlung im Rahmen der GKV.

Während der Anspruch auf ärztliche Behandlung seit Gründung der GKV elementarer Bestandteil des Leistungsrechts war (vgl. § 6 Gesetz, betreffend die Krankenversicherung der Arbeiter vom 15. Juni 1883), besteht der Anspruch auf Krankenhausbehandlung gemäß § 39 SGB V bis heute nur dann, wenn die Behandlung nicht ambulant durchgeführt werden kann.

Die organisatorischen Fragen zur Umsetzung und Sicherstellung des gesetzlichen Leistungsanspruchs auf ärztliche Behandlung stehen daher seit Beginn der GKV im Zentrum gesetzlicher Regelungen zur Gestaltung der medizinischen Versorgung und haben in dem Maße an Bedeutung gewonnen, wie breite Bevölkerungsschichten in die GKV aufgenommen wurden bzw. die Versicherungspflicht ausgedehnt wurde. Juristisch gesehen dauert dieser Prozess bis zum Inkrafttreten des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes im Jahr 2007, mit dem erstmalig eine allgemeine Versicherungspflicht eingeführt wurde, die auch den Teil der Bevölkerung umfasst, der nur Zugang zu einer privaten Versicherung hat, und weitere Regelungen zu einem sog. Standard-Tarif mit GKV-ähnlichen Leistungs- und Vergütungsbeschränkungen nach sich zog, um die Prämienzahlungen für einkommensschwächere Privatversicherte begrenzen zu können.

Die Sicherstellung der ambulanten ärztlichen Versorgung ist integraler Bestandteil der Sozialversicherung und bestimmt die heute vorzufindenden organisatorischen und rechtlichen Voraussetzungen im System der medizinischen Versorgung maßgeblich. Im Vordergrund stehen dabei die Regelungen zur Zulassung und Bedarfsplanung, zur Vergütung, zur Verordnung von Leistungen sowie zur Qualitätssicherung.

2 Ambulante Versorgung in Zahlen

Im Jahr 2015 waren nach Angaben des Statistischen Bundesamts insgesamt rund 5,3 Mio. Menschen im Gesundheitswesen beschäftigt (Statistisches Bundesamt 2017). Nach Angaben der Bundesärztekammer (BÄK) gab es zum 31.12.2017 506.014 ausgebildete Ärzte (Bundesärztekammer 2018). Davon waren 385.149 (76,1 %) ärztlich tätig. Darunter waren 198.500 (51,5 %) in Krankenhäusern und 154.369 (40,1 %) ambulant tätig. Unter diesen wiederum waren 118,4 Tsd. als niedergelassene Vertragsärzte tätig, 36,0 Tsd. als angestellte Ärzte.

Nach Angaben der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) nahmen an der vertragsärztlichen Versorgung am 31.12.2017 147.350 Ärzte sowie 25.297 Psychotherapeuten teil (Kassenärztliche Bundesvereinigung 2018g). Im Jahr 2016 gab es rund 102.000 Arztpraxen, davon waren 81 % Einzelpraxen und 19 % Berufsausübungsgemeinschaften (Kassenärztliche Bundesvereinigung 2018a). In der vertragsärztlichen Versorgung werden drei Versorgungsbereiche unterschieden: 1. die hausärztliche Versorgung, an der rund 55.000 Allgemeinmediziner, Kinderärzte und hausärztlich tätige Internisten teilnehmen, 2. die fachärztliche Versorgung, an der insgesamt rund 86.000 Ärzte aus 15 Fachgebieten teilnehmen, sowie 3. die psychotherapeutische Versorgung, an der rund 31.000 Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten teilnehmen (Kassenärztliche Bundesvereinigung 2018b).

Die Alters- und Geschlechtsstruktur der Vertragsärzte und -psychotherapeuten ist einer starken Veränderung unterworfen. Nach Angaben der KBV stieg seit 2008 der Frauenanteil von 38,7 auf 46,0 % (Kassenärztliche Bundesvereinigung 2018c) und das Durchschnittsalter von 51,6 auf 54,1 Jahre (Kassenärztliche Bundesvereinigung 2018d). Der höchste Frauenanteil besteht bei psychologischen Psychotherapeuten mit 74,1 % (2008: 68,7 %), der geringste Frauenanteil bei MKG-Chirurgen mit 11,9 % (2008: 8,2 %).

Bis zum Vertragsarztrechts-Änderungsgesetz (VÄndG), das 2007 in Kraft trat, war die Zahl der Ärzte mit einer Tätigkeit im Krankenhaus und gleichzeitiger Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung auf die ermächtigten Ärzte und Belegärzte begrenzt. Mit der Ermächtigung erhält ein im Krankenhaus angestellter Arzt eine meist auf einen konkreten Leistungsbereich begrenzte Zulassung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung. Im Jahr 2017 gab es hiervon 9517 (Kassenärztliche Bundesvereinigung 2018e). Belegärzte sind niedergelassene Ärzte, die als Vertragsärzte stationäre, meist operative Leistungen in Krankenhäusern erbringen. Voraussetzung ist eine entsprechende Zulassung als Vertragsarzt und Betrieb einer Belegabteilung im Krankenhaus, das hierfür einen entsprechenden Ausweis im Krankenhausplan benötigt. Im Jahr 2017 gab es 4797 Belegärzte (Kassenärztliche Bundesvereinigung 2018f).

Während die mittlere Arbeitszeit je selbstständigem Arzt über die Jahre stabil bei rund 50 Wochenstunden liegt, beträgt die mittlere Arbeitszeit je angestelltem Arzt im Mittel nur 22 Wochenstunden (Kassenärztliche Vereinigung Bayerns 2017). Praxen mit angestellten Ärzten liegen auch bei der Produktivität, gemessen an der Wochenstundenzahl der Arbeit mit Patienten, hinter reinen Inhaberpraxen (Kassenärztliche Vereinigung Bayerns 2017). Ärztinnen nehmen sich in der Regel auch mehr Zeit je Patient und kommen somit im Schnitt auf geringere Fallzahlen als ihre männlichen Kollegen (Kassenärztliche Vereinigung Bayerns 2017).

Mit dem VÄndG sollte eine größere Flexibilität für die Ausübung des Arztberufs geschaffen werden. Folgerichtig hat die Zahl der Teilzulassungen (inkl. Anstellungen) von 7,7 % im Jahr 2009 auf 30,1 % im Jahr 2017 stark zugenommen (Kassenärztliche Bundesvereinigung 2018g). Eine Folge der Flexibilisierung ist jedoch, dass trotz steigender Arztzahlen die verfügbare Kapazität in der vertragsärztlichen Versorgung kaum zunimmt oder sogar rückläufig ist.

In der vertragsärztlichen Versorgung werden jährlich rund 70 Mio. Patienten versorgt. Damit haben rund 97 % der gesetzlich Versicherten mindestens einmal pro Jahr einen Arztkontakt (Tab. 1). Tatsächlich sind die meisten Versicherten öfter als einmal jährlich bei einem Vertragsarzt. Die tatsächliche Zahl der Arztkontakte ist unbekannt. Anhand der Abrechnungsdaten lassen sich nur die Kontakte ermitteln, die eine Vergütung ausgelöst haben. Aufgrund des hohen Pauschalierungsgrades der vertragsärztlichen Gebührenordnung werden nicht alle faktischen Kontakte gezählt. Im Jahr 2007, ein Jahr vor Inkrafttreten der Versicherten- und Grundpauschalen im EBM, wurden im Schnitt 17 Arztkontakte je Versicherten gezählt (Riens et al. 2012). Dieser Mittelwert wird stark beeinflusst durch die hohe Zahl von Arztkontakten einer Minderheit von Versicherten mit mehreren aufwändig zu behandelnden Krankheiten (Multimorbidität). Dazu zählen z. B. Patienten mit chronischem Nierenversagen, die dialysiert werden, sowie Patienten mit Organtransplantationen, Polytrauma oder Krebserkrankungen. Rund 50 % aller Arztkontakte entfielen 2017 auf 16 % der Versicherten. Der Median lag folglich mit 11 Kontakten deutlich niedriger. Der Modalwert (häufigste Wert) war 1 Kontakt. In Befragungsstudien werden meist geringere Kontakthäufigkeiten in der Größenordnung von acht bis neun Kontakten berichtet (Rattay et al. 2013). Diese Abweichung kann auf mehrere Ursachen zurückgehen. In Frage kommen Interpretationsunterschiede (Laboruntersuchung, Telefonkontakt, Abholung einer Verordnung werden nicht mitgezählt), Erinnerungsbias (Arztkontakte werden vergessen) sowie Stichprobeneffekte (schwer Kranke und Pflegeberdürftige sind vermutlich schwerer zu erreichen, Multimorbide unterrepräsentiert).
Tab. 1

Anteil der Versicherten mit einer Leistungsinanspruchnahme gemäß Datengrundlage für den Risikostrukturausgleich. (Quelle: Eigene Berechnungen auf Basis von Info-Dateien zum Risikostrukturausgleich des Bundesversicherungsamtes, Datenjahr 2017)

Versichertenpseudonyme

Mit mindestens einer …

Insgesamt

Vertragsärztlichen Diagnose

Arzneiverordnung

Stationären Hauptdiagnose

75.793.201

68.179.164

57.157.046

12.098.763

100,0 %

90,0 %

75,4 %

16,0 %

Bei der Betrachtung der Verteilung der Arztkontakte auf die Bevölkerung wird deutlich, dass zwischen der Kontaktzahl und der Morbidität der Patienten ein enger und plausibler Zusammenhang besteht. Weitere Einflussfaktoren auf die Höhe der Kontaktzahl kann die Versorgungsstruktur haben. So ist die Zahl der vertragsärztlichen Behandlungsfälle tendenziell dort höher, wo die Zahl der Vertragsärzte relativ zur Bevölkerung höher ist. So liegt die Zahl der vertragsärztlichen Behandlungsfälle in der KV Westfalen-Lippe (rund 6000 je 1000 GKV-Versicherte in 2015) in etwa bei der Hälfte der Behandlungsfälle der KV Bremen (rund 11.000 je GKV-Versicherte in 2015). Zum Vergleich: In Westfalen-Lippe betrug die Arztzahl 2015 rund 170 je 1000 GKV-Versicherte, in Bremen rund 300 (SVR Gesundheit 2018, TZ 116). Ein linearer Zusammenhang besteht jedoch nicht.

Zum einen müssen bei regionalen Betrachtungen immer Saldierungseffekte berücksichtigt werden, die sich aus überregionalen Mitversorgungsfunktionen ergeben. So entfällt ein erheblicher Teil der in Ballungsräumen erbrachten Leistungen auf Personen mit Wohnorten im Umkreis der Ballungsräume: In Hamburg beträgt dieser Mitversorgungsanteil rund 15,6 % der von Hamburger Vertragsärzten erbrachten Leistungen (Czihal et al. 2012). Außerdem existieren zum Teil erhebliche Substitutionseffekte zwischen den Leistungssektoren. Vereinfacht gesagt gilt, dass dort, wo überproportional viele vertragsärztliche Leistungen in Anspruch genommen werden, die Häufigkeit stationärer Aufnahmen geringer ausfällt (Heuer 2017). Dies lässt sich bei einer summarischen Betrachtung aller Leistungen (Czihal et al. 2015) feststellen sowie an einzelnen Leistungen, die sowohl ambulant als auch stationär erbracht werden können (Drösler et al. 2016) sowie an Leistungen für Indikationen, bei denen eine aufwändigere ambulante Behandlung vermeidbare Krankenhausaufnahmen reduzieren kann (Sundmacher et al. 2015; Albrecht et al. 2014).

Zum anderen wirken Charakteristika der Bevölkerungsstruktur auf die Inanspruchnahme.

In vielen Studien wurde belegt, dass Armut, geringe Bildung und damit verbunden ungünstige Lebensumstände (Deprivation) zu einer höheren Morbidität und tendenziell höherer Inanspruchnahme bestimmter Leistungen (hausärztliche Versorgung, Krankenhausbehandlung) führen. Wohlstand und gehobene Bildung begünstigen hingegen eine höhere Inanspruchnahme ambulanter fachärztlicher, psychotherapeutischer sowie präventiver Leistungen (Geling et al. 1996; Lampert und Kuntz 2015; Maier 2017).

Diese Effekte lassen sich auch innerhalb einzelner Städte abbilden (Erhart et al. 2013). Deprivation erklärt jedoch auch nicht alle Einflüsse, die von bevölkerungsstrukturellen Merkmalen ausgehen. Für Deutschland lassen sich anhand der durch das Bundesinstitut für Bau-, Stadt- und Raumforschung (BBSR) zu Verfügung gestellten räumlichen Kennzahlen zur Bevölkerungsstruktur zwei maßgebliche Einflusssysteme identifizieren: den sozioökonomischen Gesundheitsindex (SGX), der im Wesentlichen dem Deprivationsindex gleicht, und den Urbanitätsindex, der andere Strukturmerkmale aufgreift, die auch erkennbar unterschiedliche Inanspruchnahmemuster begünstigen.

Unter all diesen Einflüssen entstehen so einschließlich der Präventionsleistungen mehr als 580 Mio. vertragsärztliche Abrechnungsfälle pro Jahr (Kassenärztliche Vereinigung Bayerns 2017), wobei ein Abrechnungsfall definitionsgemäß jeweils einen Arzt und Betriebsstätte sowie einen Versicherten umfasst. In der vertragsärztlichen Behandlung beträgt die Zeitperiode in der Regel ein Quartal, in der Prävention hingegen nur die erbrachte Leistung. Im Krankenhaus werden im Vergleich dazu pro Jahr rund 12 Mio. Patienten behandelt, die 18,5 Mio. Fälle auslösen. Da rund 10 Mio. Patienten nur einen Krankenhausfall auslösen, ist ein kleiner Teil der Patienten demnach mehrfach pro Jahr im Krankenhaus (Bundesversicherungsamt 2018).

3 Ursprung und Strukturkonstanten der vertragsärztlichen Versorgung

Obgleich in jeder Legislaturperiode mindestens ein größeres Reformgesetz in der GKV sowie eine Flut von Einzelvorschriften verabschiedet werden, basiert das rechtliche Rahmenwerk für die vertragsärztliche Versorgung in seinen wesentlichen Grundzügen immer noch auf Grundlagen, die in die Anfangszeit der GKV zurückreichen.

Die Gründung der Kassenärztlichen Vereinigungen datiert auf eine Notverordnung des Reichskanzlers Brüning aus dem Jahr 1931; im Rechtsrahmen der Bundesrepublik Deutschland wurden die KVen nach Wiederherstellung der Selbstverwaltung im Februar 1951 durch das Gesetz über Änderungen von Vorschriften des Zweiten Buches der Reichsversicherungsordnung und zur Ergänzung des Sozialgerichtsgesetzes (Gesetz über Kassenarztrecht – GKAR) vom August 1955 verankert. Die KVen sind aus einer gewerkschaftsähnlichen Interessenvertretung der niedergelassenen Ärzte hervorgegangen, die im Jahr 1900 als Leipziger Verband gegründet und später unter dem Namen Hartmannbund bekannt wurde (Huerkamp 1985; Kassenärztliche Bundesvereinigung 2014).

Der Erfolg des Hartmannbunds erklärt sich durch die Bedingungen, unter denen die niedergelassenen Ärzte nach Gründung der GKV tätig werden mussten. Die Krankenkassen waren anfangs nicht nur frei in der Auswahl der zur Behandlung ihrer Versicherten zugelassenen Ärzte, sie konnten auch über den Leistungskatalog und damit über Behandlungsanlässe bestimmen, für die Versicherte zu Lasten der jeweiligen Krankenkasse Leistungen beanspruchen konnten, sowie über Art und Umfang der Leistungen sowie die zu erstattenden Aufwendungen. Ärzte gerieten in finanzielle Abhängigkeit von einzelnen Kassen und diese konnten in einer – aus ärztlicher Sicht – unzulässigen Weise in medizinische Entscheidungen eingreifen. So galt etwa die Behandlung der Tuberkulose bei vielen Ortskrankenkassen nicht als eine GKV-relevante Leistung, da die Tuberkulose bei vielen Versichertengemeinschaften wegen ihres hohen Verbreitungsgrades, der anfänglich vergleichsweise geringen körperlichen Einschränkung und den beschränkten Behandlungsmöglichkeiten nicht als eine hinreichende Einschränkung bzw. Behandlung zur Wiederherstellung der Arbeitskraft eingestuft wurde (Junker und Wallner 2004). Demgegenüber forderte der Hartmannbund freie Arztwahl, eine einheitliche Gebührenordnung und Entscheidungsfreiheit des Arztes innerhalb eines einheitlichen gesetzlichen Leistungsrahmens. Der Hartmannbund gewann schnell gewerkschaftliche Marktmacht und setzte seine Interessen gegenüber den Krankenkassen und dem Gesetzgeber durch Ärztestreiks durch. Mit der Gründung der KVen als Körperschaften des öffentlichen Rechts wurden die wesentlichen Forderungen des Hartmannbundes nach freier Arztwahl und ärztlicher Therapiefreiheit zu Strukturkonstanten des deutschen Gesundheitswesens.

Jeder Arzt, der ärztliche Leistungen für gesetzlich Versicherte zu Lasten der GKV erbringen und abrechnen will, muss zunächst durch Zulassung Mitglied einer KV werden. Als Mitglied einer KV ist es ihm untersagt, zur Durchsetzung eigener Interessen zu streiken. Die Interessenvertretung obliegt der KV als Teil ihres gesetzlichen Sicherstellungsauftrags. Hierzu schließt die KV mit allen Krankenkassen Kollektivverträge, deren Inhalt für die einzelnen Krankenkassen und für die Mitglieder der KVen bindend ist. Bis zum Inkrafttreten des § 87a SGB V (morbiditätsbedingte Gesamtvergütung) mit dem GKV-WSG wurden diese Kollektivverträge getrennt nach Kassenarten geschlossen, seither kassenartenübergreifend gemeinsam und einheitlich. Mit Entrichtung der vereinbarten Gesamtvergütung haben die Krankenkassen ihre Verpflichtung aus dem Kollektivvertrag erfüllt. Im Gegenzug hat die KV sicherzustellen, dass die Versicherten Zugang zu allen notwendigen und zweckmäßigen ärztlichen Leistungen in wirtschaftlichem und ausreichendem Umfang erhalten. Hierzu gehört z. B. die Organisation eines Bereitschaftsdienstes für die Versorgung außerhalb der Praxisöffnungszeiten, aber auch die Verteilung der Gesamtvergütung, die Durchführung qualitätssichernder Maßnahmen, Steuerung des Verordnungsgeschehens, Durchführung der Wirtschaftlichkeitsprüfung bis hin zur Planung der erforderlichen Versorgungskapazitäten (sog. Bedarfsplanung) und der Zulassung einer angemessenen Zahl von Vertragsärzten. Im Rahmen der gemeinsamen Selbstverwaltung besteht eine Mitwirkungsbefugnis bzw. -pflicht der Krankenkassen (§ 75 SGB V).

Trotz der gesetzlichen Beleihung mit dem öffentlich-rechtlichen Sicherstellungsauftrag sind die KVen keine staatlichen Institutionen, sondern Einrichtungen der ärztlichen Selbstverwaltung.

Die Kassenärztlichen Vereinigungen basieren wie die gesetzlichen Krankenkassen auf dem Mitbestimmungsprinzip. Demnach wählen die Mitglieder Repräsentanten in die Vertreterversammlung, die als eine Art Aufsichtsrat fungieren und das Recht haben, Vorstände zu bestellen oder zu entlassen, und die Kontrolle über Haushaltsentscheidungen haben. Im Kern bleiben die KVen „gesetzliche Genossenschaften der Kassenärzte, welche gegenüber den Krankenkassen bei der Durchführung der ärztlichen Versorgung aufgrund ihrer Sachleistungsverpflichtung gebunden sind und welche zum Schutze der Ärzte geschaffene besondere körperschaftliche Organisationen im Sinne der wirtschaftlichen Selbstverwaltung darstellen und mittelbar im Zusammenwirken mit den Krankenkassen der Versorgung der Versicherten dienen“ (Schirmer 1997).

Die Bedeutung des Kollektivvertrags für die Umsetzung des Solidaritätsprinzips in der GKV ist nicht zu unterschätzen. Das Solidaritätsprinzip verlangt, dass die Versicherten unabhängig von ihrer wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit und unabhängig von ihrem Wohnort nach Maßgabe des GKV-Leistungskatalogs eine notwendige, zweckmäßige, wirtschaftliche und ausreichende, dem aktuellen Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende medizinische Versorgung erhalten. Der kassenübergreifende Kollektivvertrag liefert hierfür den notwendigen institutionellen Rahmen, denn er verhindert, dass durch eine Beschränkung des Angebots auf wenige von der Krankenkasse ausgewählte Leistungsanbieter und durch die Art der Vertragsgestaltung mit diesen durch eine Krankenkasse gezielt Einfluss auf die Ausgaben- und ggf. Risikostruktur ihrer Versicherten genommen wird.

In einem System, bei dem die Versicherten ihre Krankenkasse wählen und somit Selbstselektionsmechanismen greifen können, die einen erheblichen Einfluss auf die Risikostruktur und damit auf die wirtschaftliche Existenzfähigkeit einer Krankenkasse haben, muss durchaus damit gerechnet werden, dass die einzelnen Krankenkassen alle Möglichkeiten ausschöpfen, um ihre Risikostruktur günstig zu beeinflussen (Wasem et al. 2005 ). Vor der Einführung des morbiditätsbedingten Risikostrukturausgleichs zwischen den Krankenkassen wurde dessen Notwendigkeit von einzelnen Kassenvertretern damit begründet, dass eine Krankenkasse sich niemals für die Verbesserung der medizinischen Versorgung einer aufwändig zu versorgenden Versichertengruppe einsetzen könne, da die erwarteten Verbesserungen des relativen Risikos, etwa eines günstigeren Krankheitsverlaufs, niemals die durchschnittlichen Mehrkosten aufwiegen könnten, die der Krankenkasse durch eine Konzentration entsprechend aufwändiger Versicherter entstehen (AOK-Bundesverband 2004): Keine Kasse könne als „Diabetikerkasse“ bestehen, fasste etwa der damalige Vorsitzende des AOK-Bundesverbands die Argumentation angesichts der etwa zeitgleich auf Grundlage des § 137 f SGB V eingeführten Disease-Management-Programme zur Diabetikerversorgung zusammen.

Wesentliche Grundlage des morbiditätsbezogenen Risikostrukturausgleichs sind die von den Vertragsärzten gemäß § 295 SGB V dokumentierten Behandlungsdiagnosen. Die öffentlich erhobenen Vorwürfe der Techniker Krankenkasse, dass andere Krankenkassen die Diagnosendokumentation manipulierten, um höhere Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds zu erhalten (Mihm 2016), führte im Frühjahr 2017 im Kontext des Gesetzes zur Stärkung der Heil- und Hilfsmittelversorgung zu einem gesetzlichen Verbot von Vertragsmodellen, die scheinbar nur zur Förderung einer für die jeweilige Krankenkasse günstigen Diagnosedokumentation durch Vertragsarztpraxen geschlossen würden. Dies wieder löste eine anhaltende Prüfwelle aller außerhalb der einheitlichen Kollektivverträge gesondert vereinbarten Vertragsinhalte durch das Bundesversicherungsamt aus und zeigt erneut, dass die Sorge, vertragsrechtliche Gestaltungsspielräume würden von Krankenkassen im Wettbewerb immer auch zur Optimierung der eigenen Risikostruktur genutzt, ernst zu nehmen ist (Lüngen et al. 2010).

Dies unterstreicht die Bedeutung kollektivvertraglicher Regelungen als vertragsrechtliches Gegenstück zum Sicherstellungsauftrag der KVen. Beide Elemente zusammen bilden die relevante Infrastruktur für die Durchsetzung des Solidarprinzips in der GKV (Höppner et al. 2005).

Der Kollektivvertrag zwischen KVen und den Verbänden der Krankenkassen wird oft als Bremsklotz für besondere einzelvertragliche Entwicklungen von Krankenkassen mit ausgewählten Praxen ggf. im Verbund mit Apotheken oder Krankenhäusern und weiteren Anbietern dargestellt. Hierbei ist zu berücksichtigen, dass den Krankenkassen durch die Regelungen der §§ 140a ff SGB V spätestens seit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz (WSG) im Jahr 2007 alle Möglichkeiten für einzelvertragliche Vereinbarungen gegeben sind. Gleichwohl könnte auch auf Grundlage des Kollektivvertragsprinzips mehr Flexibilität für Verbesserungen in der vertragsärztlichen Versorgung zugelassen werden. Denkbar wären etwa kassenartenbezogene Kollektivverträge oder besondere Spielräume für die Förderung von Innovationen oder Versorgungszielen.

Kollektivverträge zwischen Ärzten und Krankenkassen bestanden schon vor der Einrichtung der KVen. Schon kurz nach der vorletzten Jahrhundertwende wurden in diesem Kontext auf nationaler Ebene gemeinsame, paritätisch von Vertretern des Hartmannbundes und den Verbänden der Krankenkassen besetzte Gremien geschaffen, um einheitliche Rahmenbedingungen für das Vertragsgeschehen zu schaffen. Diese Struktur wurde nach Einrichtung der Kassenärztlichen Vereinigungen verfestigt. Hierbei wurde insbesondere der gesetzliche Leistungskatalog in Form eines Leistungsverzeichnisses konkretisiert, der anfänglich nur aus ärztlichen Leistungen bestand und eine stationäre Behandlung nur im Ausnahmefall auf ärztliche Einweisung und zusätzliche Genehmigung durch die Krankenkasse vorsah. Aus diesem, später als Ausschuss für neue Untersuchungs- und Behandlungsverfahren bezeichneten Gremium ist letztlich der heutige Gemeinsame Bundesausschuss als untergesetzlicher Normgeber für den ambulanten und stationären Leistungskatalog der GKV hervorgegangen. Er hat auch weitere Aufgaben an sich gezogen, die ursprünglich durch bilaterale Kollektivvertragsgremien geregelt wurden, darunter insbesondere die Definition von Richtlinien für die Verordnung von Arznei- und Heilmitteln, die Vorgaben für die Qualitätssicherung und die Definition der Bedarfsplanungsrichtlinien. Nur die Gestaltung der Vergütungsstrukturen ist als Aufgabe sektorenspezifischer bilateraler Gremien von Krankenkassen und ihren Kollektivvertragspartnern übrig geblieben. Im Bereich der gemeinsamen Selbstverwaltung der Ärzte und Krankenkassen nimmt diese Aufgabe der Bewertungsausschuss wahr.

4 Aufgaben des Bewertungsausschusses und der Gesamtvertragspartner

In der vertragsärztlichen Versorgung entscheidet der paritätisch mit Vertretern der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und des GKV-Spitzenverbands (GKV-SV) besetzte Bewertungsausschuss, wie die im G-BA beschlossenen vertragsärztlichen Leistungen zu vergüten sind. Die Geschäftsführung des Bewertungsausschusses hat seit 2006 das von den Parteien des Bewertungsausschusses gemeinsam getragene Institut des Bewertungsausschusses inne, welches mit dem GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz eine eigene Rechtsgrundlage erhalten hat.

Welche Leistungen Vertragsärzte zu Lasten der Krankenkassen abrechnen können, wird im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) in Form von Gebührenordnungspositionen (GOP) festgelegt. Der Bewertungsausschuss entscheidet über die Struktur des Leistungsverzeichnisses, über die Bewertung der einzelnen Leistungen in Punkten. Zudem legt der Bewertungsausschuss jährlich die Höhe des Orientierungswerts, d. h. den Euro-Betrag je Punkt, fest. Er gibt darüber hinaus jährlich Empfehlungen an die Gesamtvertragspartner zur Weiterentwicklung der Gesamtvergütungen.

Für Leistungen, die von Vertragsärzten oder Krankenhäusern erbracht werden, wie etwa das ambulante Operieren oder aus dem Bereitschaftsdienst besteht seit 2012 der sog. Ergänzte Bewertungsausschuss, in dem auch Vertreter der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) vertreten sind.

Kommt es nicht zu einer Einigung in den paritätisch besetzten Gremien, wird der Bewertungsausschuss auf Verlangen einer Partei um drei unparteiische Mitglieder erweitert und trifft als Erweiterter Bewertungsausschuss eine Mehrheitsentscheidung. Gegen eine solche Entscheidung kann die unterlegene Partei vor dem Bundessozialgericht klagen.

Trifft der Bewertungsausschuss keine Entscheidung zu einer vom GBA für die vertragsärztliche Versorgung zugelassenen Leistung, kann diese gemäß § 13 Abs. 3 SGB V im Einzelfall direkt mit den Krankenkassen abgerechnet werden.

Die Gesamtvertragspartner, also die KVen und die jeweiligen Verbände der Krankenkassen gemeinsam und einheitlich, vereinbaren jährlich eine Gesamtvergütung für das Folgejahr.

Sie haben dafür die bedarfsgerechte Menge an vertragsärztlichen Leistungen und deren Struktur abzuschätzen. Dies wird als eine mit dem Orientierungswert bewertete erwartete Gesamtpunktzahl ausgedrückt, den sog. Behandlungsbedarf. Der nach Maßgabe des § 87a SGB V vereinbarte Behandlungsbedarf gilt als notwendiger Behandlungsbedarf. Dieser ist unabhängig von der Finanzlage der Krankenkassen mit dem Orientierungswert bzw. dem vereinbarten Punktwert zu vergüten. Sofern regionale Besonderheiten dies rechtfertigen, können die Gesamtvertragspartner zudem einen regionalen Punktwert vereinbaren, der vom Orientierungswert abweicht. Hierdurch entsteht auf der Grundlage des geltenden EBM eine regionale Euro-Gebührenordnung.

Kommt eine Einigung zwischen den Gesamtvertragspartnern nicht zustande, kann jede Seite das Landesschiedsamt anrufen, welches den Inhalt des Gesamtvertrags durch Mehrheitsentscheid festlegen kann. Auch hier kann die unterlegene Partei vor dem Landessozialgericht gegen eine Entscheidung des Landesschiedsamts klagen.

4.1 Struktur der vertragsärztlichen Vergütung

Seit dem GKV-WSG folgt die Grundstruktur der vertragsärztlichen Vergütung dem Prinzip der Multiplikation der beiden unabhängigen Faktoren Menge und Preis. Das WSG löste damit eine nahezu drei Jahrzehnte andauernde Ära der Kostendämpfung im Interesse der Beitragssatzstabilität ab, in der weder ein einheitliches Verfahren zur Festlegung der angemessenen Leistungsmenge noch ein einheitlicher Preis pro Leistung bestand. Vielmehr wurden die historisch gegebenen Ausgangswerte je Krankenkasse, die infolge von Veränderungen in der Versicherten- und Leistungsstruktur nicht mehr sachgerecht waren, jährlich pauschal prozentual weiterentwickelt, wobei dies begrenzt wurde durch die Veränderungsrate der beitragspflichtigen Einnahmen der Krankenkassen (Budgetierung). Stieg die von Vertragsärzten erbrachte Leistungsmenge stärker an, wurde entweder der Preis je Leistung reduziert (floatende Punktwerte) oder Leistungen oberhalb eines bestimmten Referenzwerts je Praxis mit einem Preis von 0 bewertet (Praxisbudgets). Aus Sicht der Krankenkasse galt damit die gesetzliche Zahlungspflicht als erfüllt; faktisch übernahmen die Vertragsärzte jedoch den entsprechenden Teil des Versicherungsrisikos.

In der Logik des WSG sollten die Krankenkassen wieder das volle Versicherungsrisiko für alle notwendigen Leistungen übernehmen (Bundestag 2006). Dazu wurde der Preis über alle Krankenkassen und Regionen vereinheitlicht (sog. Orientierungswert), zudem sollten die beiden Faktoren Menge und Preis jeweils nach sachgerechten Kriterien unabhängig voneinander bestimmt und jährlich weiterentwickelt werden. Indem die nach entsprechenden Kriterien vereinbarte Leistungsmenge zum notwendigen Behandlungsbedarf erklärt wurde, wurde einerseits klargestellt, dass die Einnahmenseite der Krankenkassen nicht für die Vereinbarung der Leistungsmenge maßgeblich sein kann, denn auch nach Maßgabe der Beitragssatzstabilität muss der notwendige Behandlungsbedarf finanziert werden (vgl. § 71 Abs. 1 SGB V). Andererseits wurde mit dieser Bestimmung – wie später durch ein Urteil des Bundessozialgerichts (2014) ersichtlich wurde – auch eine vollständige Loslösung von den historisch gegebenen Ausgangswerten verhindert, denn auch die Übergangsregelungen, die eine Überforderung der Krankenkassen in 2009, dem Jahr der Umstellung auf die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung, verhindern sollten, mussten als notwendiger Behandlungsbedarf interpretiert werden.

Entgegen der Gesetzesbegründung zum GKV-WSG hielt das Bundessozialgericht an der in den Jahren der Kostendämpfung entwickelten Rechtsprechungstheorie fest, dass die Vertragspartner die Vorjahreswerte jeweils als angemessenen Ausgangspunkt zu nehmen haben und nur die zwischenzeitlich eingetretenen Veränderungen berücksichtigen dürften.

Zu dem eigentlichen Ziel, nämlich einer an der mit der Alters-, Geschlechts- und Morbiditätsstruktur der Versicherten orientierten Bestimmung der notwendigen Leistungsmenge ist es daher bis zum Jahr 2018 nicht gekommen. Auch der mit dem GKV-Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG) im Jahr 2015 unternommene Versuch einer partiellen Korrektur konnte dies nicht gewährleisten, da er sich statt an den sachbezogenen Faktoren des Versorgungsbedarfs an einer nicht standardisierten bundesdurchschnittlichen Leistungsmenge orientierte, die für keine Region eine passende Referenzgröße abgibt (von Stillfried und Czihal 2015).

Über die Jahre ist daher der Anteil der Leistungen, die aufgrund gesetzlicher Ausnahmetatbestände oder aufgrund von Vereinbarungen von der Mengenbegrenzung ausgenommen sind, stetig gewachsen. Der Anteil der vertragsärztlichen Leistungen, die der gesetzlichen Mengenbegrenzung unterliegen, betrug im 4. Quartal 2016 im Bundesdurchschnitt 67,5 % (Kassenärztliche Bundesvereinigung 2017a). Obwohl sich die vereinbarte und die tatsächliche Leistungsmenge in der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung trotz mangelhafter Rechtsgrundlage langsam angenähert haben, bleibt für die meisten Vertragsärzte nach wie vor ein relevanter Anteil der Leistungen, die der Mengenbegrenzung unterliegen, ohne Vergütung (Abb. 1). Die Suche nach einer Form der angemessenen Vergütung bleibt daher für die Vertragsärzte weiterhin ein aktuelles Thema.
Abb. 1

Auszahlungsquote (Kassenärztliche Bundesvereinigung 2017a)

4.2 Kalkulationsgrundlagen: Einheitlicher Bewertungsmaßstab und Orientierungswert

Der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) ist das bundeseinheitliche Verzeichnis vertragsärztlicher Leistungen einschließlich einer Beschreibung der Abrechnungsvoraussetzungen und Durchführungsbestimmungen und enthält die Leistungsbewertungen in Punkten. Nach Maßgabe des Orientierungswerts bzw. eines ggf. abweichend davon vereinbarten regionalen Punktwerts (Eurobetrag je Punkt) wird der EBM zur Euro-Gebührenordnung.

Der EBM enthält im Jahr 2018 rund 4647 Gebührenordnungspositionen (GOP) und gliedert sich in allgemeine, fachübergreifende GOP und fachgebietsspezifische GOP, die nur von Ärzten abgerechnet werden können, die über eine entsprechende fachärztliche Fortbildung verfügen.

Die Bewertung der Leistungen erfolgt nach dem Normkostenansatz. Für jedes Fachgebiet existiert ein sog. Praxisbetriebsmodell, also eine Musterpraxis in punkto Ausstattung und Auslastung. Auf dieser Grundlage wird für jede Leistung dieses Fachgebiets normativ bestimmt, welcher Aufwand nach einzelnen Kostenstellen und -arten hierfür jeweils erforderlich ist und wie viel ärztliche bzw. Mitarbeiterzeit notwendig ist. Zur Plausibilisierung werden auch statistische Daten zur Höhe und Entwicklung der Praxisbetriebskosten, zur Leistungsstruktur und zu den Patientenzahlen je Praxis etc. herangezogen.

Anders als zur Berechnung der diagnosebezogenen Fallpauschalen im Krankenhaus handelt es sich aber nicht um einen IST-Kostenansatz, in den alle dokumentierten Kosten- und Leistungsdaten einer Krankenhausstichprobe eingehen, um mittels statistischer Verteilungsrechnung die Kosten je Fallpauschale zu schätzen. Im EBM müssen vielmehr Entscheidungen über die anzulegenden Referenzmodelle getroffen werden, z. B. welche Ausstattungsmerkmale sollen der Durchführung der Leistung zugrunde gelegt werden, mit welchem Auslastungsgrad sollen variable Kosten und nach welcher Dauer sollen die im Fixkostenanteil enthaltenen Investitionen gegenfinanziert sein?

Der aktuelle EBM kann auf der Website der KBV eingesehen werden (http://www.kbv.de/html/online-ebm.php; Zugegriffen am 02.02.2019). Er unterscheidet eine ärztliche Leistungskomponente (AL), die im Wesentlichen die notwendige Zeit abbildet, die ein Arzt zur Durchführung der Leistung inkl. Vor- und Nachbereitung benötigt, und eine technische Leistungskomponente (TL), die alle anderen Aufwendungen wie etwa anteilige Raum- und Personalkosten sowie andere Gemeinkostenanteile und die für die Leistung konkret erforderlichen variablen Kosten wie etwa Personal, Abschreibung für Geräteeinsatz, Verbrauchsmaterial enthält (Köhler und Casser 2000; IGES 2010).

Wenn die Leistung durch Fachärzte mehrerer Fachgruppen erbracht werden kann, werden AL und TL aus dem Praxisbetriebsmodell abgeleitet, welches das relevanteste für die jeweilige Leistung ist. So wurde bei der Bewertung des EEG z. B. eine neurologische und nicht etwa eine kinderärztliche Leistungskomponente zugrunde gelegt, da in letzterer die Leistung vergleichsweise selten erbracht wird. Man nennt dies das Tarifgeber-Prinzip. Tarifgeber sind somit die Geschwindigkeit (AL) und die Kostenstruktur (TL), die den Benchmark für die notwendige Effizienz der Leistungserbringung setzt.

Der EBM enthält somit viele Stellschrauben, mit denen der Bewertungsausschuss Einfluss auf die Versorgungslage, auf die wirtschaftliche Lage der Praxen und eventuell auf die Ausgaben der Krankenkassen nehmen kann.

Der Bewertungsausschuss hat sich selbst in einem Beschluss im Jahr 2007 das Ziel gesetzt, dass die Tätigkeit als Vertragsarzt mindestens gleich gut vergütet sein sollte wie eine vergleichbar qualifizierte Tätigkeit in einem Angestelltenverhältnis. Konkret sollte ein niedergelassener Arzt bei einer Vollzeittätigkeit für die Versorgung gesetzlich Versicherter nach Abzug der Praxiskosten einen Bruttojahresüberschuss in Höhe des Bruttogehalts eines leitenden Oberarztes (bei gleichem zeitlichen Tätigkeitsumfang) erhalten.

Ob dieses Ziel erreicht wird, lässt sich immer nur ex post empirisch überprüfen. Das Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung (Zi) hat dazu im Jahr 2009 eine jährliche Befragung zur wirtschaftlichen Lage von Vertragsarztpraxen, das sog. Zi-Praxis-Panel (Zi-PP), aufgesetzt und erhebt jährlich bei rund 5000 Praxen Daten zur Praxisstruktur, zum zeitlichen Umfang der Tätigkeit, zu Kosten- und Einnahmenstruktur sowie zum Überschuss. Nach Berücksichtigung des Zeitaufwands und der Einnahmen aus privatärztlicher Tätigkeit (Zentralinstitut 2012, S. 16–17) resultierte in den vergangenen Jahren stets ein spürbarer, wenn auch kleiner werdender Abstand zur Oberarzt-Tätigkeit im Krankenhaus (Zentralinstitut 2018a, Tab. 2).
Tab. 2

Standardisierter Jahresüberschuss in Euro je Praxisinhaber. Was leistet die vertragsärztliche Gebührenordnung bei gegebenen Kostenstrukturen, wenn alle Praxisinhaber 51 Wochenstunden arbeiten und nur GKV-Patienten behandeln würden? (Eigene Berechnungen basierend auf Zi-Praxis-Panel 2010–2015)

Jahr

Stand. Jahresüberschuss

2008

91.857

2009

98.292

2010

2011

110.300

2012

2013

117.100

2014

130.029

Für die jährliche Entwicklung der Vergütung spielt die EBM-Struktur und -Bewertung nur eine untergeordnete Rolle. Maßgeblich sind die jährliche Festlegung des Punktwerts in Form des bundeseinheitlichen Orientierungswerts durch den Bewertungsausschuss und die Vereinbarungen der Gesamtvertragspartner.

Gemäß § 87 Abs. 2g SGB V bestimmt der Bewertungsausschuss seit 2009 jedes Jahr den Orientierungswert (Abb. 2). Er hat hierbei insbesondere die Entwicklung der Praxisbetriebskosten sowie Möglichkeiten zur Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven und Skaleneffekte (sinkende Stückkosten) bei Fallzahlsteigerungen zu berücksichtigen. Von diesen Kriterien ist die „Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven“ am wenigsten greifbar. Erst im Jahr 2016 beschäftigte sich der Bewertungsausschuss auf Basis eines Gutachtens von Schreyögg (2015) mit methodischen Fragen der Wirtschaftlichkeitsmessung in Arztpraxen. Die Gutachter kamen jedoch zu dem Schluss, dass Wirtschaftlichkeitsreserven adäquat nicht pauschal im Punktwert, sondern nur in der Bewertung einzelner Leistungen berücksichtigt werden könnten. Der Gesetzgeber hat diesen Gesichtspunkt bisher nicht aufgegriffen. Auch der von den Parteien des Bewertungsausschusses 2007 zugrunde gelegte Referenzwert für den sog. kalkulatorischen Arztlohn findet sich nicht bei den gesetzlichen Kriterien, obwohl er ein entscheidender Zielparameter wäre, um langfristig ein Vergütungsungleichgewicht zwischen einer Tätigkeit im Krankenhaus und der vertragsärztlichen Tätigkeit gegenüber zu vermeiden (Zentralinstitut 2018b). Dies ist bisher nicht gelungen (Kassenärztliche Vereinigung Bayerns 2017).
Abb. 2

Entwicklung des Orientierungswerts für ärztliche Leistungen im Vergleich (Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung 2018b)

Allerdings kann der Bewertungsausschuss mit den Instrumenten EBM und Orientierungswert die vertragsärztliche Vergütung nicht allein steuern. Deren Wirkung wird auch durch andere Einflüsse überlagert, wie etwa die auf Ebene der Gesamtvertragspartner zu vereinbarende Mengensteuerung oder durch die Honorarverteilung, die in der Zuständigkeit der KVen liegt. Diese Aspekte werden nachstehend beschrieben.

4.3 Gesamtvergütung

Die Kassenärztlichen Vereinigungen haben mit den Krankenkassen und deren Verbänden auf Landesebene gemeinsam und einheitlich in Gesamtverträgen Vereinbarungen zur notwendigen Leistungsmenge und ggf. zum Punktwert zu treffen.

Aus dem vereinbarten Preis multipliziert mit der vereinbarten Menge resultiert die Gesamtvergütung. Diese ist jeweils prospektiv für das Folgejahr zu vereinbaren und von den Krankenkassen mit befreiender Wirkung an die Kassenärztlichen Vereinigungen zu zahlen. Dies bedeutet, dass die Krankenkassen damit sämtliche Vergütungsansprüche der Vertragsärzte erfüllt haben. Dies dient der Planbarkeit der Ausgaben bei den Krankenkassen. Umgekehrt stellt diese Regelung hohe Anforderungen an die Bestimmung von Preis und Menge, wenn die in der Gesetzesbegründung zum GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz genannten Kriterien erfüllt werden sollen, dass die Krankenkassen die Ausgaben für die mit der Morbidität ihrer Versicherten verbundene notwendige Behandlungsleistung übernehmen und die Vergütung für die Ärzte kalkulierbar wird.

Gemäß § 87a Abs. 2 SGB V vereinbaren die Gesamtvertragspartner den Punktwert. Dazu können sie einen Zuschlag auf bzw. einen Abschlag vom Orientierungswert vereinbaren, um regionalen Besonderheiten in der Kosten- und Leistungsstruktur Rechnung zu tragen. Hiervon hat bisher nur eine Minderheit der KVen Gebrauch gemacht, jeweils um mit Verweis auf ein nachweislich höheres Kostenniveau einen Zuschlag auf den Orientierungswert zu vereinbaren.

Gemäß § 87a Abs. 3 SGB V haben die Gesamtvertragspartner prospektiv die notwendigen Leistungsmenge zu vereinbaren, die mit dem nach Absatz 2 vereinbarten Punktwert zu vergüten ist. Die über diesen notwendigen Behandlungsbedarf hinausgehend erbrachten Leistungsmengen werden dann nur noch zu einem minimalen Punktwert oder einem Punktwert von Null vergütet. Allerdings können die Gesamtvertragspartner besonders förderungswürdige Leistungen von der Mengenbegrenzung ausnehmen. Für diese Leistungen besteht mithin eine Einzelleistungsvergütung.

Grundsätzlich geht der Gesetzgeber davon aus, dass die mit der Zahl und der Morbiditätsstruktur der Versicherten verbundene Leistungsmenge mithilfe eines Versichertenklassifikationsverfahrens abgeschätzt wird.

Der Bewertungsausschuss hat hierzu im Jahr 2005 die Nutzungsrechte an den in den USA entwickelten und im weiteren Verlauf durch den Bewertungsausschuss angepassten Diagnostic Cost Groups (DCGs) erworben (Von Stillfried und Ryll 2004; Reschke und Sehlen 2005). In den USA wurde das Verfahren in den 1990er-Jahren entwickelt, um eine angemessene Pauschalvergütung für diejenigen Versicherten zu berechnen, die sich für eine Versorgung in Health Maintenance Organizations (HMOs) entschieden hatten. Die staatlichen Versicherungsträger, MediCare und MedicAid, standen damit vor der Aufgabe, die jeweilige Versichertenpopulation genau zu beschreiben und die HMOs gemäß des Versicherungsrisikos der jeweils eingeschriebenen Versicherten zu vergüten. Eine ähnliche Herausforderung besteht bei der Vereinbarung des notwendigen Behandlungsbedarfs, denn die Versichertenkollektive in den Regionen unterscheiden sich nach der Alters-, Geschlechts- und Morbiditätsstruktur sowie nach der Art ihrer Inanspruchnahme vertragsärztlicher Leistungen. Hierbei können Effekte der Sozialstruktur ebenso von Bedeutung sein wie angebotsseitige Faktoren. In Regionen, in denen etwa eine gut ausgebaute vertragsärztliche Versorgungsstruktur existiert, werden nachweislich mehr Leistungen ambulant erbracht, während in anderen Regionen häufigere Krankenhausaufenthalte zu beobachten sind (Czihal et al. 2014).

Mit einem Regressionsverfahren lassen sich aus den Abrechnungsdaten vorangegangener Jahre grundsätzlich zutreffende Erwartungswerte für die künftige Inanspruchnahme der Versicherten mit Wohnort in einer bestimmten Region ermitteln (Drösler et al. 2013). Eine solche grundsätzliche Bestimmung hat jedoch nach Einführung der Vergütungsreform im GKV-WSG nicht stattgefunden. Vielmehr galten Übergangsregelungen, in denen der notwendige Behandlungsbedarf normativ durch den Gesetzgeber vorgegeben wurde.

Das Bundessozialgericht hat im Jahr 2014 entschieden, dass eine grundsätzliche Neubestimmung des Behandlungsbedarfs mit statistischen Methoden zu unterbleiben hat (Bundessozialgericht 2014). Vielmehr dürfe durch die Gesamtvertragspartner nur die jährliche Veränderung des notwendigen Behandlungsbedarfs aufgrund von Änderungen in der Versichertenstruktur berücksichtigt werden. Damit schleppen die Gesamtvertragspartner ein historisch bedingtes Konfliktpotenzial mit sich, dass jedes Mal wieder relevant wird, wenn Änderungen im Vergütungssystem beraten werden, um etwa Leistungsverlagerungen zwischen der stationären und der ambulanten Versorgung zu berücksichtigen oder sektorenübergreifende Versorgungs- und Vergütungsmodelle zu fördern.

Der Bewertungsausschuss nutzt das Klassifikationsverfahren daher nur, um jedes Jahr Empfehlungen an die Gesamtvertragspartner zu geben, wie sich der notwendige Behandlungsbedarf unter den Gesichtspunkten der Alters- und Geschlechtsstruktur bzw. der Alters-, Geschlechts- und Morbiditätsstruktur entwickelt hat (Berger et al. 2018).

Er definiert hierzu jährlich ein zweijährig prospektives Modell, d. h., aus den Risikomerkmalen je Versicherten während eines Datenjahres wird auf die Veränderung der Ausgaben je Versicherten nach zwei weiteren Jahren geschlossen. Da die Modellbildung voraussetzt, dass entsprechende Ausgabenveränderungen vorliegen, wird ein solcher in der Vergangenheit liegender Prozess als maßgeblich für die Zukunft angenommen. Die verwendeten Diagnosedaten sind somit rund vier Jahre alt. Zusammen mit dem zweijährig-prospektiven Modell führt dies bereits zu einer geringen Berücksichtigung aktueller Morbidität. Hinzu kommt die starke Komprimierung der verwendeten Risikokategorien: Rund 13.000 Diagnosekodes der 10. Version der International Classification of Diseases (ICD-10) werden jeweils einer von rund 70 unterschiedlichen Risikokategorien zugeordnet.

Zum Vergleich: Im Risikostrukturausgleich der Krankenkassen wird ein einjährig-prospektives Modell mit rund 160 Risikokategorien verwendet, auf die insgesamt rund 4500 Diagnosekodes verteilt sind. Trotz der „Verwässerung“ der Abbildung von Morbiditätsrisiken im Klassifikationsverfahren des Bewertungsausschusses, müssen sich die Gesamtvertragspartner zusätzlich noch auf eine Mischung der Veränderungsraten aus dem allein auf Alter und Geschlecht basierenden Modell und dem Modell einigen, bei dem zusätzlich noch die Morbidität berücksichtigt wird. Auch hiermit wird noch einmal der Effekt der Morbiditätsstruktur verdünnt.

Als weitere Kriterien für die Veränderung des notwendigen Behandlungsbedarfs haben die Gesamtvertragspartner Änderungen im gesetzlichen Leistungskatalog und in den satzungsmäßigen Leistungsverpflichtungen der Krankenkassen zu berücksichtigen. Außerdem sollen Veränderungen berücksichtigt werden, die aufgrund von Leistungsverlagerungen zwischen dem stationären und dem ambulanten Bereich stattgefunden haben sowie aufgrund der Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven entstehen. In punkto Wirtschaftlichkeitsreserven fehlt bisher eine konsentierte Konkretisierung im Bewertungsausschuss; methodisch ist auf das Gutachten von Schreyögg et al. (2014) zu verweisen. Der Nachweis von Leistungsverlagerungen hat sich als methodisch sehr komplex herausgestellt, da zunächst die Zahl der nicht mehr stattgefundenen stationären Leistungen und im zweiten Schritt der damit verbundene Anstieg des Behandlungsbedarfs statistisch ermittelt werden muss. Dieser Nachweis kann nur anhand von versichertenbezogenen Abrechnungsdaten für die stationäre und die vertragsärztliche Versorgung geführt werden. Diese Daten stehen den KVen nicht zur Verfügung; somit bleibt nur der starke Hinweis auf dem Niveau der ökologischen Analyse.

4.4 Weiterentwicklung der ärztlichen Vergütung

In jedem Industrieland ist die ärztliche Vergütung Gegenstand eines komplexen Regelsystems, welches auf einen Interessenausgleich zwischen Ärzten und Kostenträgern abzielt und daher stetiger Veränderung ausgesetzt ist. Es besteht mithin permanent Weiterentwicklungsbedarf aber auch die Notwendigkeit, die Kritikpunkte am Status quo stets von neuem zu prüfen und ggf. zu intervenieren.

Am gegenwärtigen Zustand bestehen aus vertragsärztlicher Sicht insbesondere folgende Kritikpunkte:

1. Mangelnde Versorgungsorientierung

Nach wie vor wirken die nicht bedarfsgewichteten Ausgabenbegrenzungsmaßnahmen aus der Vergangenheit als Budgetobergrenzen fort; eine Bedarfsgewichtung des notwendigen Behandlungsbedarfs je KV fehlt bis heute sowie eine mangelnde Flexibilität der Rahmenbedingungen für die Weiterentwicklung der Gesamtvergütungen, deren Kombination die notwendige Weiterentwicklung der ambulanten Versorgung unsachgemäß begrenzt. Die jährliche Bestimmung der gesetzlich zulässigen Veränderungsraten des Behandlungsbedarfs gemäß § 87a Abs. 4 SGB V etwa basiert ausschließlich auf einem rund 2 bzw. 5 Jahre alten Datenkranz (Institut des Bewertungsausschusses 2018; SVR Gesundheit 2018). Obwohl sich die Medizin, insbesondere die ambulanten Behandlungsmöglichkeiten, permanent entwickeln, lässt das Gesetz nur eine rückwärtsgewandte Bestimmung von Veränderungsraten zu. Vereinbarungen zwischen den Gesamtvertragspartnern, die sich etwa auf künftig zu realisierende Versorgungsziele und den dafür notwendigen Behandlungsbedarf fokussieren, eventuell sogar mehrjährig vorausschauende Vereinbarungen, sind vom Gesetzgeber nicht vorgesehen. Somit fällt es KVen und Krankenkassen schwer, neue Versorgungskonzepte mit einem mittelfristigen Zeithorizont zu vereinbaren, der den Beteiligten Sicherheit geben würde, oder Lösungen für anstehende Strukturveränderungen zu finden, etwa um die Einrichtung zusätzlicher ambulanter Versorgungsangebote zur Kompensation von abzubauenden Krankenhauskapazitäten zu vereinbaren. Nach der geltenden Logik müssten die Vertragsärzte hierfür zunächst einige Jahre in Vorleistung gehen, bevor die Krankenkassen diesen Behandlungsbedarf im Rahmen der Rückschau als notwendig anerkennen könnten.

2. Ungleichbehandlung im Vergleich zu Krankenhausleistungen

Grundsätzlich sollte das Vergütungssystem eine bestimmte Versorgungsform nur dann begünstigen, wenn diese aus gesundheitspolitischen Erwägungen heraus gefördert werden soll. Folgt man dem Sachverständigenrat, wäre eine solche Förderung für die ambulante Versorgung bzw. Leistungserbringung unter Gesichtspunkten der Patientensicherheit und Effizienz sinnvoll. Tatsächlich wirken die Vergütungssysteme aber zugunsten einer vollstationären Leistungserbringung am Krankenhaus.

Die unselbstständige Tätigkeit als Arzt im Krankenhaus bei Zugrundelegung gleicher Qualifikation und Arbeitszeit wird besser vergütet als die ambulante Behandlung gesetzlich Versicherter [vgl. laufenden Vergleich der tarifvertraglichen Oberarztvergütung und des durchschnittlichen Praxisüberschusses aus GKV-Tätigkeit im Zi-PP (Kassenärztliche Vereinigung Bayerns 2017)]. Hierbei ist noch nicht berücksichtigt, dass ein niedergelassener Arzt zusätzlich ein unternehmerisches Risiko zu tragen hat. Er muss Kapital aufbringen und für die Konsequenzen seiner betrieblichen Entscheidungen unter Inkaufnahme von Einkommenseinbußen ökonomisch haften. Auch wenn hieraus nur sehr selten Praxispleiten resultieren, ist die Unsicherheit im Rahmen der Selbstständigkeit größer als in einer Anstellung und deren Risiken werden nicht entsprechend kompensiert, wenn unselbstständige Tätigkeit vergleichsweise höher vergütet wird.

Die Entwicklung der Vergütung in der ambulanten und stationären Vergütung wird vor allem durch den Orientierungswert bzw. die Landesbasisfallwerte bestimmt. Im Bereich der stationären Vergütung berechnet das Statistische Bundesamt auf Basis der Beschaffungspreise (Löhne, Energie, Medizintechnik etc.) die Entwicklung der Betriebskosten für Krankenhäuser. Nach § 10 Abs. 6 KHEntgG greift danach eine Meistbegünstigungsklausel: Liegt die Entwicklung der beitragspflichtigen Einnahmen bei den Krankenkassen über der Entwicklung der Betriebskosten, wird der höhere Wert zur Weiterentwicklung der Basisfallwerte herangezogen. In den letzten Jahren lagen daher die durchschnittlichen Erlöse je stationärem Fall rund 10 % über den Kosten. Durch das geplante Pflegepersonalstärkungsgesetz wird zudem die Logik der Pauschalvergütung (diagnosebezogene Fallpauschalen) durchbrochen, um den konkreten Pflegeaufwand je Krankenhaus kostendeckend zu finanzieren.

In der vertragsärztlichen Versorgung wird auch die Entwicklung der Betriebs- und Investitionskosten der Praxen berücksichtigt. Sie muss gemäß § 87 Abs. 2g SGB V aber mit möglichen Wirtschaftlichkeitsreserven und bei steigenden Fallzahlen mit Kostendegressionseffekten gewichtet werden. Im Ergebnis gleicht die Anpassung des Orientierungswerts seit 2008 gerade die Geldentwertung aus. Relativ gesehen wird damit der Spielraum für die Weiterentwicklung ambulanter Versorgungsstrukturen immer geringer, Investitionen in Praxen werden tendenziell zurückgehalten (Zentralinstitut 2017). Um diese Verzerrung abzubauen, wäre eine stringente Orientierung am Opportunitätskostenprinzip notwendig, um zu vermeiden, dass durch selbstständige Tätigkeit dauerhaft ein dem Grunde nach bereits beschlossenes Referenzeinkommen (Institut des Bewertungsausschusses 2018) unterschritten wird.

Weitere systematische Verzerrungen zugunsten einer vollstationären Versorgung zeigen sich in der Vergütung von Leistungen, die sowohl im Krankenhaus als auch ambulant erbracht werden können. So beinhalten die DRG offenbar in erheblichem Maße Vorhaltekosten, die in den EBM nicht Eingang finden oder nicht in gleicher Höhe bewertet werden. Dies wirkt sich so aus, dass vergleichbare Leistungen im Krankenhaus mit einem Faktor 1,3–16,6 höher vergütet werden für ausgewählte DRGs und Liegedauern, als wenn diese durch niedergelassene erbracht werden (Albrecht 2018; Hahn und Mussinghoff 2017).

3. Förderung der ambulanten Leistungserbringung

Grundsätzlich sollte zu Förderung der ambulanten Leistungserbringung immer dann, wenn die Leistung prinzipiell ambulant erbracht werden kann, die ambulante Versorgung sowohl in Praxen als auch an Kliniken als Tarifgeber fungieren. Demnach würden dann der ärztliche und der technische Aufwand zur Bewertung herangezogen, der bei einer ambulanten Leistungserbringung unter Zugrundelegung der geltenden Qualitätsanforderungen im Mittel anfällt. Damit würde eine effiziente ambulante Leistungserbringung gefördert. Der ausschließlich stationäre Leistungsanteil würde dementsprechend verringert und berücksichtigungsfähige Vorhaltekosten aufnehmen.

4. Mengensteuerung der Versorgungsleistung

Zu Recht fragen insbesondere niedergelassene Ärzte, warum ihre Leistungen einer fortgesetzten, nicht systematisch an Bedarfskriterien orientierten Mengensteuerung unterliegen. Nach geltender Lesart des Gesetzestextes in § 87a SGB V dürften die auf Dauer der Quotierung unterliegenden Leistungsanteile für die Versorgung der Versicherten nicht notwendig sein, denn der seit 2008 vereinbarte Leistungsbedarf liegt konstant unterhalb der von den Vertragsärzten erbrachten Leistungsmenge. Dann sollten Vertragsärzte auch nicht verpflichtet sein, diese Leistungen zu erbringen.

Tatsächlich läuft die politische Argumentation, wie sie mit dem Entwurf zum Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) vom Juni 2018 bekräftigt wurde, in eine andere Richtung. Die Vertragsärzte sollen nicht weniger, sondern mehr Leistungen erbringen, indem u. a. die bundesmantelvertraglich vereinbarten verpflichtenden Sprechstundenzeiten per Gesetz von 20 auf 25 Wochenstunden für einen voll zugelassenen Vertragsarzt erhöht werden sollen. Faktisch beträgt die Arbeitszeit der Vertragsärzte mit voller Niederlassung im Schnitt bereits rund 50 Wochenstunden. Nur ein kleiner Anteil von Praxen weist Betriebszeiten von unter 25 Wochenstunden auf (Kassenärztliche Vereinigung Bayerns 2017). Um die Regelung zum Erfolg zu führen, hebt der Gesetzentwurf daher für Leistungen, die im Zusammenhang mit dem erweiterten Sprechstundenangebot erbracht werden, sowie die Behandlung von Patienten, die über eine Terminservicestelle einer KV vermittelt worden sind, die Mengensteuerung auf. Hiermit wird deutlich, dass die Notwendigkeit einer ärztlichen Leistung als Grundlage für ihre Vergütung primär einer politischen Bewertung unterliegt. Dies lädt dazu ein, die Politik dazu aufzufordern, angesichts der zunehmenden Knappheit der Ressource „Arztzeit“ in der ambulanten Versorgung ein umfassendes mehrjähriges Investitionsprogramm zur Stärkung der ambulanten Versorgung aufzulegen oder die Bürger auf Versorgungseinschnitte vorzubereiten (Kassenärztliche Bundesvereinigung 2017).

Die Befreiung von der nicht bedarfsgewichteten Mengensteuerung wäre ein notwendiger erster Schritt neben weiteren Fördermaßnahmen zur Erhöhung der Attraktivität der Niederlassung, durch die die notwendige Weiterentwicklung der ambulanten Versorgungstrukturen an künftige Anforderungen unterstützt würde.

5 Bedarfsplanung

5.1 Grundsätze

Die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung setzt die Zulassung durch den von Krankenkassen und KV paritätisch besetzten Zulassungsausschuss voraus. Die Zulassung erfolgt im Rahmen der Bedarfsplanung. Gemäß § 99–105 SGB V und Bedarfsplanungsrichtlinie stellt die KV auf der Grundlage von Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) im Bedarfsplan fest, welche vertragsärztlichen Kapazitäten zur Sicherstellung der Versorgung im Zuständigkeitsbereich der KV notwendig sind. Der Bedarfsplan wird vom paritätisch besetzten Landesausschuss beschlossen und von der Aufsichtsbehörde, in der Regel das Sozialministerium des jeweiligen Bundeslandes, genehmigt.

Die Bedarfsplanung soll die Sicherstellung der Versorgung durch eine bedarfsgerechte räumliche Verteilung der Versorgungsstrukturen in der vertragsärztlichen Versorgung gewährleisten.

Hierbei stand jahrzehntelang insbesondere die Vermeidung von Überversorgung im Vordergrund. Bereits in der Reichsversicherungsordnung von 1931, dem Gründungsjahr der KVen, war eine Verhältniszahl von 600 Versicherten je Kassenarzt festgehalten, bei deren Überschreiten frei werdende Kassenarztsitze nicht mehr besetzt werden durften. In den frühen Jahren der Bundesrepublik Deutschland diente die Bedarfsplanung vor allem dazu, den Zufluss an niederlassungswilligen Ärzten möglichst gleichmäßig zu verteilen. Erst nach Einsetzen der Kostendämpfungspolitik ab 1977, der Globalsteuerung und der daraus abgeleiteten, zunehmend rigideren sektoralen Budgetierung wurde mit Wirkung zum Jahr 1993 eine echte Niederlassungssperre (closed shop) verfügt.

Seither gelten die Versorgungsstrukturen und Verhältniszahlen der frühen 1990er-Jahre als Referenzwerte für die Bedarfsplanung. In der Folge der absoluten Niederlassungssperre wurden zunächst nahezu alle Zulassungsbezirke für die beplanten Facharztrichtungen (Kassenärztliche Bundesvereinigung 2018i) wegen Überversorgung gesperrt. Überversorgung ist vom Zulassungsausschuss ab Überschreiten der Verhältniszahl um 10 % festzustellen (Tab. 3). Weitere Zulassungen sind dann nur noch über Sonderbedarfe, z. B. aufgrund besonderer und für die vertragsärztliche Versorgung notwendiger Spezialisierungen, möglich. Hierdurch kam es z. B. für die Fachgruppe der Internisten infolge der Subspezialisierung und Schwerpunktbildung über die Jahre zu einer erheblichen Überversorgung, gemessen an den Referenzwerten der frühen 1990er-Jahre.
Tab. 3

Gesperrte Planungsbereiche. Eigene Berechnungen auf Basis von KBV-Gesundheitsdaten (Stand zum 31.12.2016)

 

Anzahl Planungsbereiche Versorgungsgrad >110 %

Anzahl Planungsbereiche Versorgungsgrad >140 %

Anzahl Planungsbereiche

Anteil >110 %

[in %]

Anteil >140 %

[in %]

Fachinternisten

106

106

106

100

100

Chirurgen

377

286

385

98

74

Strahlentherapeuten

17

11

17

100

65

Transfusionsmediziner

16

10

16

100

63

Anästhesisten

93

57

93

100

61

Radiologen

104

52

106

98

49

Neurochirurgen

17

8

17

100

47

Psychotherapeuten

373

172

391

95

44

Laborärzte

16

6

16

100

38

Orthopäden

376

137

385

98

36

Nuklearmediziner

13

6

17

76

35

Urologen

369

130

385

96

34

Nervenärzte

369

129

385

96

34

Hautärzte

329

126

385

85

33

Humangenetiker

15

5

16

94

31

HNO-Ärzte

332

90

385

86

23

Kinder- und Jugend-Psychiater

48

21

96

50

22

Pathologen

15

3

16

94

19

Frauenärzte

355

70

385

92

18

PRM-Mediziner

7

3

17

41

18

Augenärzte

322

55

385

84

14

Gesamt

3669

1483

4004

92

37

Aus den veralteten Verhältniszahlen folgt eine rechnerische Überversorgung (Klose und Uhlemann 2006). Trotzdem werden von Bevölkerung und Lokalpolitik zunehmend Engpässe in der vertragsärztlichen Versorgung wahrgenommen. Dementsprechend erteilte der Gesetzgeber im GKV-VStG der Selbstverwaltung den Auftrag, die Bedarfsplanungsrichtlinie zu überarbeiten. Diese Überarbeitung führte insbesondere zu einer räumlichen Neugliederung der Planung. In Abhängigkeit vom Spezialisierungsgrad und dem daher anzunehmenden Einzugsbereich einer Praxis wird die hausärztliche Versorgung auf Ebene der Gemeinden und die fachärztliche Versorgung in drei weiteren räumlichen Gliederungsebenen beplant. Den KVen wurde zudem das Recht eingeräumt, sowohl im Zuschnitt der Planungsbereiche als auch in der Festlegung der Verhältniszahlen begründet von der G-BA-Richtlinie abzuweichen.

Die Verhältniszahlen selbst sind jedoch angesichts des unveränderten Finanzrahmens im Wesentlichen unverändert geblieben. Vor diesem Hintergrund beauftragte der Gesetzgeber im GKV-VStG die Zulassungsausschüsse, bei Anträgen auf Wiederbesetzung frei werdender Arztsitze in besonders überversorgten Regionen (mindestens 140 % Überschreitung der Verhältniszahl) zunächst deren Versorgungsnotwendigkeit zu überprüfen. Ist eine Wiederbesetzung abzulehnen, hat die KV den bisherigen Praxisinhaber oder dessen Erben in Höhe des Verkehrswerts der Praxis aus Mitteln der Gesamtvergütung zu entschädigen. Dies sollte niederlassungswillige Ärzte dazu veranlassen, Niederlassungsmöglichkeiten in anderen Regionen wahrzunehmen.

Von der Möglichkeit des sog. „Praxisaufkaufs“ haben die KVen seither wenig Gebrauch gemacht, denn es sind vor allem die Fachrichtungen betroffen, deren Versorgungsgeschehen in der ambulanten Versorgung sich im letzten Jahrzehnt verändert hat und die infolgedessen auch zahlenmäßig zugenommen haben. Dies trifft insbesondere auf die heterogene Gruppe der fachärztlich tätigen Internisten und auf die Psychotherapeuten zu (Czihal et al. 2015). Die Problematik wird durch ein Gedankenexperiment deutlich: Wäre die Aufkaufregelung für alle Fachrichtungen so umgesetzt worden, dass nirgendwo mehr der Referenzwert von 140 % der Verhältniszahl überschritten wäre, hätte die Einwohner-Arzt-Verhältniszahl 2015 einschließlich der ca. 9500 Ermächtigten, aber ohne psychologische Psychotherapeuten, bei 565 gelegen. Die Reichsversicherungsordnung des Jahres 1931 sah vor, dass eine Verhältniszahl von 600 Versicherten je Arzt nicht unterschritten wurde (von Stillfried und Czihal 2018). Zwischen 1931 und 2015 liegen jedoch bald ein Jahrhundert Entwicklung in der Medizin, eine Vielzahl neuer ambulanter Behandlungsmöglichkeiten und eine enorme fachliche Ausdifferenzierung und Spezialisierung niedergelassener Ärzte.

Neben der „Aufkaufregelung“ schuf der Gesetzgeber mit dem GKV-VStG die Möglichkeit, dass KVen Niederlassungswillige in unterversorgten oder drohend unterversorgten Regionen aus Mitteln eines Strukturfonds fördern können. Schafft eine KV einen solchen Strukturfonds aus Mitteln der Gesamtvergütung, haben die Krankenkassen diese Mittel zu verdoppeln. Hiervon haben einige KVen Gebrauch gemacht, etwa Bayern, Niedersachsen, Rheinland-Pfalz und Thüringen (Deutscher Bundestag 2018). Mit dem Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) plant der Gesetzgeber, alle KVen zur Einrichtung von Strukturfonds zu verpflichten und den darin zu investierenden Anteil der Gesamtvergütung von 0,1 auf 0,2 % zu erhöhen.

5.2 Herausforderung: Veränderungen in der Versichertenstruktur

Seit der Wiedervereinigung haben sich Trends der Binnenmigration manifestiert, durch die die demografische Alterung regional modifiziert wird. Folgt man den amtlichen Bevölkerungsvorausberechnungen, ist bis in die Mitte dieses Jahrhunderts mit einer zunehmenden Konzentration der deutschen Bevölkerung in wenigen Ballungsräumen zu rechnen. Dem bisherigen und künftigen Bevölkerungswachstum in diesen Ballungsräumen steht ein Abwanderungsprozess in anderen, vorwiegend ländlichen Regionen insbesondere in den neuen Bundesländern gegenüber. Es sind insbesondere junge Frauen und Familien, die auf der Suche nach Bildung und einem besseren Arbeitsplatzangebot in Ballungsräume gehen. Die Abwanderungsregionen sind strukturschwach; ihre früheren Strukturen werden durch anhaltende Abwanderung zudem immer weiter in Frage gestellt. Demografische Trends sind insofern untrennbar auch mit sozialstrukturellen, wirtschaftlichen und infrastrukturellen Entwicklungen verbunden.

Dies hat aus Sicht der Bedarfsplanung zwei Folgen: Es kommt in Abwanderungsregionen zu einer Verdichtung des Behandlungsbedarfs pro Kopf, da Altersdurchschnitt, Multimorbidität und sozialstrukturbedingte Inanspruchnahmeanlässe besonders stark vertreten sind. Zugleich ist die Bereitschaft von Ärzten, sich hier niederzulassen, eher gering ausgeprägt, weil Rahmenbedingungen wie etwa ein passendes Arbeitsplatzangebot für den Lebenspartner oder erreichbare und gute Schulen für die Kinder fehlen und die ärztliche Tätigkeit selbst betroffen ist: größere Praxen, längere Arbeitszeiten, mehr Bereitschaftsdienste als in Ballungsräumen bei gleichzeitig geringeren Kooperationsmöglichkeiten wegen einer weniger dichten fachärztlichen Struktur oder fehlender Spezialisierung der Krankenhäuser (Kassenärztliche Vereinigung Nordrhein 2013).

Während in den Abwanderungsregionen die erwartete Inanspruchnahme vertragsärztlicher Leistungen, insbesondere der von älteren Menschen erwartungsgemäß stark beanspruchten Fachgruppen, zunächst steigt, wird sie innerhalb von ca. 10–15 Jahren bedingt durch die stärker abnehmende Bevölkerung rückläufig werden. In vielen Ballungsräumen ist dagegen noch einige Jahre mit einem stetigen Anstieg der Versorgungsbedarfe für nahezu alle vertragsärztlichen Fachgruppen zu rechnen, da dort die demografische Alterung aufgrund des bisherigen Zuzugs jüngerer Menschen später einsetzt. Insgesamt wird Deutschland im Hinblick auf die Versorgungsbedarfe in den Regionen damit sehr viel heterogener (Schulz et al. 2016).

5.3 Herausforderung: Veränderungen in der Arztstruktur

Nicht nur die Versicherten altern demografisch. Auch das Durchschnittsalter der niedergelassenen Ärzte steigt perspektivisch an (Kassenärztliche Bundesvereinigung 2017b). Der Nachwuchs verteilt sich aus einer Vielzahl von Gründen, die in der Aus- und Weiterbildungsstrukturen liegen, nicht gleichmäßig über die Fachgruppen. Insbesondere in der Allgemeinmedizin bestehen Nachwuchsprobleme und trotz zwischenzeitlich eingerichteter Förderprogramme Zweifel, ob die für den künftigen Versorgungsbedarf notwendigen Kapazitäten zur Verfügung stehen werden (Korzilius 2016). Durch die zunehmende Subspezialisierung in der fachärztlichen Versorgung und Veränderungen in den Weiterbildungsordnungen der Ärztekammern ergeben sich aber auch vergleichbare Nachwuchsprobleme in den allgemeineren fachärztlichen Fachgebieten, wie etwa in der Chirurgie oder für Internisten ohne Schwerpunkt.

Infolge des Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes (VÄndG) von 2006 werden nun langfristig wirksame Veränderungen in der Arztstruktur sichtbar, die im Schnitt zu einem reduzierten Arbeitsangebot je Teilnehmer an der vertragsärztlichen Versorgung führen. In dem Maße, wie Vertragsärzte von der Möglichkeit Gebrauch machen, zugleich auch stationär tätig zu sein, Kinder zu erziehen oder sich anderen Aufgaben zu widmen, nimmt der Umfang an Teilzulassungen sowie die Anstellung in der vertragsärztlichen Versorgung stetig zu (Czihal und von Stillfried 2016). Der Preis dieser Flexibilisierung ist ein abnehmendes Arbeitszeitangebot und eine geringere Arbeitsleistung je Stunde in der vertragsärztlichen Versorgung. Nach Auswertungen aus dem Zi-Praxis-Panel (Zi-PP) liegt die mittlere Arbeitszeit selbständiger Praxisinhaber mit Vollzulassung bei rund 51 Wochenstunden. Eine Vollzulassung füllt ein angestellter Arzt bereits mit einem Arbeitsvertrag über 30 Wochenstunden aus, kaum einer arbeitet vertraglich aber mehr als 40 Wochenstunden (Abb. 3). Auch die Wochenstundenzahl der Arbeit mit Patienten ist für angestellte Ärzte geringer als für selbständige Vertragsärzte (Kassenärztliche Vereinigung Bayerns 2017).
Abb. 3

Verteilung der ärztlichen Tätigkeiten (Wochenarbeitsstunden) von Inhabern und angestellten Ärzten im Jahr 2015 (Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung 2018a)

Für Ärzte mit vollem Versorgungsumfang liegt die Versorgungsleistung der Angestellten im Schnitt über alle Fachgruppen bei rund 70 % derjenigen der Selbständigen (Czihal 2016; Tab. 4).
Tab. 4

Anteil Ärzte/Psychotherapeuten nach Teilnahmeumfang. (Darstellung auf Basis der KBV-Gesundheitsdaten)

 

31.12.2009

[in %]

31.12.2015

[in %]

Anstellung ≤10 h/Woche

0,9

2,7

Anstellung >10–20 h/Woche

1,5

4,9

Hälftiger Versorgungsauftrag Vertragsarzt

0,9

8,4

Anstellung >20–30 h/Woche

0,5

1,3

Anstellung >30 h/Woche

3,8

6,9

Voller Versorgungsauftrag Vertragsarzt

92,3

75,8

Berücksichtigt man diese Effekte, ist es daher nicht verwunderlich, dass trotz einer rechnerischen Überversorgung von den Versicherten eine Verknappung des Angebots an vertragsärztlichen Versorgungsleistungen wahrgenommen wird. Während durch die Alterung der Versicherten zwischen 2009 und 2015 rechnerisch rund 3,75 % mehr hausärztliche Kapazität notwendig gewesen wäre, ist das Angebot gewichtet nach dem Teilnahmeumfang im gleichen Zeitraum um 2,2 % gesunken; hierbei ist der ausgeprägte Effekt durch die Zunahme der Anstellungsverhältnisse noch nicht berücksichtigt. Während die Arztzahlen in der vertragsärztlichen Versorgung zwischen 2009 und 2016 nach Köpfen um 14,2 % gestiegen sind, hat angesichts des Rückgangs voll zugelassener Vertragsärzte um 13,5 % (Kassenärztliche Bundesvereinigung 2018g) ein effektiver Rückgang der verfügbaren vertragsärztlichen Kapazität stattgefunden.

5.4 Herausforderung: Veränderungen in der Medizin

Der medizinische Fortschritt beinhaltet viele Entwicklungen, die zu neuen Möglichkeiten der ambulanten Behandlung beitragen, so etwa die Einführung neuer Wirkstoffe in der Arzneimitteltherapie oder minimalinvasive Operationsverfahren. Über einen Zeitraum mehrerer Jahre werden nachhaltige Veränderungen in der Arbeitsteilung zwischen der ambulanten und der stationären Versorgung sichtbar. So sind etwa in der Behandlung des Diabetes mellitus oder von HIV/AIDS stationäre Behandlungen nur noch in Ausnahmefällen erforderlich. In der Onkologie sind daher in den vergangenen Jahren die Prävalenzen stationärer Aufnahmen deutlich zurückgegangen (Statistisches Bundesamt 2008, 2016). Dieser Prozess wurde von Busse und Wörz (2008) als Ambulantisierung der Medizin bezeichnet.

Ein weiterer Faktor der Ambulantisierung besteht in Deutschland im Niederlassungsprozess. Da die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung eine abgeschlossene Facharztweiterbildung voraussetzt, ist die Niederlassung auch ein Verfahren, die im Krankenhaus erworbenen Kompetenzen und damit auch den Stand des medizinischen Fortschritts in die vertragsärztliche Versorgung einzubringen, vorausgesetzt der vertragsärztliche Leistungskatalog lässt dies zu.

Ein Maßstab für die fortschreitende Ambulantisierung sind die Kataloge ambulant-sensitiver Konditionen, also derjenigen Erkrankungen, die bei optimaler ambulanter Versorgung weitestgehend ohne stationäre Behandlung versorgt werden können. Einer der jüngsten Kataloge dieser Art wurde 2015 für Deutschland veröffentlicht (Sundmacher et al. 2015). Er ist der bislang umfangreichste Katalog seiner Art und beschreibt den Anteil der verlagerungsfähigen Behandlungen für 22 Kernindikationen. Allerdings ist das auf dieser Basis errechnete Verlagerungspotenzial von rund 7,2 Mrd. EUR bisher bei weitem nicht realisiert (Zentralinstitut 2015). Das ambulante Potenzial ist dort am höchsten, wo die Bettendichte als Indikator für die stationären Versorgungskapazitäten besonders hoch ist (Albrecht 2015a, b, Goffrier et al. 2018). Diese Erkenntnis zeigt, dass die Ambulantisierung der Medizin sich regional unterschiedlich vollzieht und durch einen fehlenden Strukturwandel in der Versorgung erheblich eingeschränkt werden kann.

5.5 Weiterentwicklung der Bedarfsplanung: Zielvorgabe ambulant vor stationär

Der SVR-Gesundheit hat bereits 2012 darauf hingewiesen, dass es im Interesse einer besseren Versorgungsqualität und einer höheren Gesamteffizienz der gesetzlichen Krankenversicherung notwendig sei, das in Deutschland besonders ausgeprägte ambulante Potenzial in der stationären Versorgung zu erschließen. Hierfür bedarf es einer sektorenübergreifenden Perspektive in der Bedarfsplanung. Eine solche ist im SGB V bisher nicht angelegt. Zwar gilt generell der Grundsatz „ambulant vor stationär“ (§ 39 Sozialgesetzbuch V), aber die Sektorentrennung hat viele Verankerungen im SGB V. Historisch betrachtet war die Gewährung von Krankenhausbehandlung eine Ausnahmeleistung in der GKV. Sie wurde nur dann gestattet, wenn die Möglichkeiten der ambulanten Behandlung ausgeschöpft waren, und eine Krankenhausbehandlung bedurfte daher nicht nur zwingend einer ärztlichen Einweisung, sondern auch der vorherigen Genehmigung bzw. Kostenübernahmeerklärung der Krankenkasse. Erst 1972 wurde die Rechtslage dahingehend geändert, dass über die Notwendigkeit der stationären Aufnahme durch den Krankenhausarzt alleine entschieden wird.

Vor diesem Hintergrund waren die vertragsärztliche Versorgung und der Krankenhaussektor jeweils einer höchst unterschiedlichen Entwicklung unterworfen. Sie unterscheiden sich somit im Leistungsrecht, in der Verantwortung für die Sicherstellung, in den Kriterien der Bedarfsplanung, in der Kalkulationssystematik und Struktur der Vergütung und in der Budgetsteuerung. Eine sektorenübergreifende Planung und Budgetsteuerung müsste daher mindestens erlauben, dass die Kapazität und die prospektiven Mengenvereinbarungen der Krankenhäuser jeweils auch davon abhängig gemacht werden, welcher Versorgungsbedarf bereits durch die ambulante Versorgung gedeckt werden soll und an welchen Standorten der stationären Versorgung das jeweilige Leistungsgeschehen konzentriert werden sollte (Bohm und Schräder 2014).

Eine effiziente sektorenübergreifende Planung setzt einen klaren inhaltlich definierten Auftrag des Gesetzgebers voraus. Aus Sicht der vertragsärztlichen Versorgung kann eine solche Vorgabe nur darin bestehen, schrittweise das ambulante Potenzial in der stationären Versorgung zu heben (Nagel et al. 2017; von Stillfried et al. 2017). Fraglich ist, ob die im Koalitionsvertrag vorgesehene Bildung einer Bund-Länder-Arbeitsgruppe hierfür bis 2020 entsprechende Vorschläge zur Weiterentwicklung der sektorenübergreifenden Versorgung unterbreitet. Unterstellt, es gäbe einen entsprechenden gesetzlichen Auftrag, würde eine Regelung zur Hebung des Substitutionspotenzial zwischen stationären und ambulanten Versorgungsangeboten vermutlich als Aufgabe an den G-BA delegiert.

Dabei steht die Politik vor der Entscheidung, was sie beauftragen soll: Entweder sie verlangt vom G-BA, detaillierte Vorgaben für kleinräumige Strukturveränderungen jeweils in der ambulanten und in der stationären Versorgungsstruktur zu formulieren, oder sie beschränkt den Auftrag auf die Abstimmung eines Korridors aus maßgeblichen Kriterien, innerhalb dessen KVen und Länder in Wahrnehmung ihrer bisherigen Planungskompetenzen abgestimmte Entscheidungen treffen können. Letzteres erscheint angesichts der großen regionalen Strukturunterschiede in der vertragsärztlichen und in der stationären Versorgung (Drösler et al. 2016) eher angemessen. Damit stationäre Einrichtungen ganz oder teilweise in ambulante Versorgungsangebote umgewandelt werden können, sind maßgeschneiderte Lösungen vor Ort notwendig. Um dabei der verfassungsrechtlich geforderten Gleichwertigkeit der Lebensverhältnisse Rechnung zu tragen, könnte der G-BA bundeseinheitliche Maßstäbe definieren, innerhalb welcher Fahrzeit oder Kilometerdistanz Versorgungseinrichtungen je nach Spezialisierungsgrad mindestens erreichbar sein müssen. Lücken in der Versorgung lassen sich in diesem Fall einfach feststellen. Anhand eines weiteren Kriteriums, der mittleren Auslastung der Einrichtungen eines Fachgebiets oder einer Versorgungsebene, wäre zu prüfen, ob – bei gegebener Mindesterreichbarkeit – ggf. zusätzliche Versorgungseinrichtungen notwendig sind oder die Zahl bestehender Einrichtungen reduziert werden kann. Die Auslastung könnte anhand der mittleren Fallzahl pro Jahr gemessen werden.

Tab. 5 zeigt regionale Unterschiede in den mittleren Fallzahlen je Arzt für die beplanten Fachgebiete in der vertragsärztlichen Versorgung sowie die Fallzahlen in der vertragsärztlichen Versorgung insgesamt und in der stationären Versorgung. Schon diese Unterschiede verdeutlichen, dass die Praxen unterschiedlicher Fachrichtungen in den Regionen recht unterschiedliche Versorgungsfunktionen wahrnehmen. In Regionen mit einer weniger starken fachärztlichen Versorgung wird dies durch Hausärzte und teilweise durch Krankenhäuser kompensiert. Gleiches gilt für das Verhältnis zwischen den fachärztlichen Leistungen.
Tab. 5

Mittlere Fallzahlen je Arzt für die beplanten Fachgebiete in der vertragsärztlichen Versorgung sowie die Fallzahlen in der vertragsärztlichen Versorgung insgesamt 2017 und in der stationären Versorgung 2015. (Kassenärztliche Bundesvereinigung, Fallpauschalenbezogene Krankenhausstatistik (DRG-Statistik), Statistisches Bundesamt 2016)

 

Kleinster Wert Fallzahl je Arzt und KV

Höchster Wert Fallzahl je Arzt und KV

Anästhesiologie

676

1292

Augenheilkunde

3663

5652

Chirurgie

1816

2946

Dermatologie

4835

6757

Fachinternisten

1957

3033

Gynäkologie

3000

4510

Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde

3928

5644

Hausärzte

2642

4220

Humangenetik

274

3296

Kinder- und Jugendmedizin

1920

3885

Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie

486

1482

Laboratoriumsmedizin

25.725

76.874

Nervenheilkunde*

2232

4387

Neurochirurgie

1262

4944

Nuklearmedizin

832

4947

Orthopädie

3203

4889

Pathologie

5978

15.965

Physikalische und Rehabilitative Medizin

1524

3579

Psychotherapeuten

144

251

Radiologie

1303

6305

Strahlentherapie

348

1774

Urologie

3093

5262

Alle Fachgruppen

2275

3746

Krankenhausfälle Fälle je Krankenhausarzt**

82

117

*Ohne Neurologie

**2015

Um den Grundsatz ambulant vor stationär in der Strukturplanung zu berücksichtigen, sollten auch neue Formen der ambulanten Versorgung, wie etwa bettenführende Praxen oder Praxiskliniken für kurzstationäre Behandlungen, Berücksichtigung finden können.

Damit wurden international Erfolge bei der Verringerung teurer akutstationärer Aufnahmen und eine höhere Versorgungseffizienz und -qualität erreicht (Purdy et al. 2012; Timmins und Ham 2013). In ländlichen Regionen könnte der akutstationäre Bereich somit reduziert werden. Würden in unmittelbarer räumlicher Nähe ambulante Versorgungsangebote (co-location) konzentriert, wäre der stationäre Teil auch gut durch niedergelassene bzw. ambulant tätige Ärzte mit „hospital privileges“, wie das Belegarztprinzip in den USA genannt wird, zu unterstützen. Obwohl das Belegarztwesen in seiner ursprünglichen Form aufgrund der unattraktiven Rahmenbedingungen für Planung und Vergütung (Albrecht 2018) in Deutschland weitgehend verschwunden ist, zeigen aktuelle Studien, dass es eine effiziente Alternative zur Versorgung in Hauptabteilungen sein könnte (Hahn und Mussinghoff 2017). Zudem sollten die Krankenkassen als Kostenträger insgesamt einbezogen sein. Die einfachste Variante einer sektorenübergreifenden Planung wäre daher, die bestehenden Gremien, den Landes- und den Zulassungsausschuss, mit einem erweiterten gesetzlichen Auftrag zu versehen, die Länder an der Planung zu beteiligen, soweit Krankenhausstandorte ganz oder teilweise substituiert werden, um den jeweiligen Krankenhausplan angemessen korrigieren zu können, und ein Schiedsverfahren einzuführen, an dessen Entscheidungen auch die Länder gebunden wären.

Die oben beschriebenen Effekte der demografischen Entwicklung und der Strukturänderungen in der Versorgung zeigen, dass die Zahl der Standorte, an denen künftig ambulante ärztliche oder stationäre Versorgung angeboten werden wird, abnehmen und die Versorgungsstrukturen stärker konzentriert werden müssen. Diese Herausforderung ist am besten am Beispiel der Notfallversorgung zu beschreiben.

6 Notfallversorgung

Die Komplexität der Notfallversorgung resultiert daraus, dass sie ein besonders wichtiges Bindeglied zwischen der ambulanten und der stationären Versorgung ist. Immer mehr Patienten suchen im Falle gesundheitlicher Beschwerden direkt die Notaufnahme eines Krankenhauses auf, wobei der auffälligste Anstieg im Jahr 2013 nach Abschaffung der Praxisgebühr zu beobachten war (Heuer 2016). Im Jahr 2015 wurden in den Notaufnahmen rund 8,5 Mio. Patienten ambulant behandelt und im Rahmen der Bereitschaftsdienstfunktion mit den KVen abgerechnet. Noch einmal rund 8,5 Mio. Fälle wurden im Jahr 2015 als Notfall, d. h. ohne ärztliche Einweisung, aufgenommen (Heuer 2016).

Die steigende Direktinanspruchnahme der Krankenhäuser wird in mehrfacher Hinsicht kritisch bewertet. Der Anteil stationärer Aufnahmen mit dem Aufnahmekennzeichen „Notfall“ lag im Jahr 2016 bei rund 50 % aller stationär behandelten Fälle (Abb. 4). Während Fälle mit Einweisung absolut zurückgehen, führt der konstant steigende „Notfall“-Anteil zu einer insgesamt steigenden Fallzahl im Krankenhaus (Schreyögg et al. 2014). Dabei wird die zunehmende Direktinanspruchnahme zu einem erheblichen Teil als unsachgemäß eingeschätzt. So ergab ein Gutachten der Notfallmediziner (DGINA), dass die in einer Stichprobe von 250 Krankenhäusern ambulant in den Notaufnahmen behandelten Fälle bis zu 50 % durch Vertragsärzte versorgt werden könnten (Haas et al. 2015), wenn dafür geeignete Kapazitäten im vertragsärztlichen Bereitschaftsdienst geschaffen werden.
Abb. 4

Mittelwerte der 01210 und 01212 pro Stunde (bundesweit im 1. Halbjahr 2016)

Obwohl die Notaufnahmen den Bereitschaftsdienst nur außerhalb der Praxisöffnungszeiten ergänzen sollen, werden sie insbesondere in den Ballungsräumen zunehmend auch während der Praxisöffnungszeiten für prinzipiell ambulant behandelbare Krankheiten in Anspruch genommen (IGES 2015). In Regionen wie Berlin kann dies dazu führen, dass die Krankenhäuser tatsächlich die Hauptlast der Bereitschaftsdienstfälle übernehmen (von Stillfried et al. 2017; Kassenärztliche Vereinigung Berlin 2017). Die Motivation der Patienten stellt sich als komplexes Zusammenwirken einer Vielzahl von Gründen dar. Diese reichen von der Unkenntnis ambulanter Versorgungsstrukturen über vermeintliche oder tatsächliche Schwierigkeiten, Termine in Vertragsarztpraxen zu erhalten, bis hin zu qualitativen Einschätzungen und Erwartungshaltungen von Patienten (Somasundaram et al. 2016; Schmiedhofer et al. 2017, Scherer et al. 2017; Tab. 6). In allen Industrieländern wird gesundheitspolitisch diskutiert, wie die zunehmende Inanspruchnahme der Notaufnahmen durch Patienten, die einer Krankenhausbehandlung nicht bedürfen, effektiv in alternative, effizientere Versorgungsangebote gesteuert werden kann (Van den Heede und van den Voorde 2016; Abb. 5).
Tab. 6

Anteil der Patienten mit mindestens einem Arztbrief im Jahr 2015 für ausgewählte Fachgruppen. Eigene Berechnungen auf Basis der bundesweiten vertragsärztlichen Abrechnungsdaten (2015)

Fachgruppe

Anzahl Ärzte

Anzahl Patienten

Anteil Patienten mit mindestens einem Arztbrief*

[in%]

Hausärzte

56.564

56.893.853

9,9

Nichtärztliche Psychotherapeuten

22.553

1.533.561

32,7

Gynäkologie

12.483

18.726.694

11,0

Innere Medizin

12.248

13.986.796

76,3

Kinder- und Jugendmedizin

7714

8.663.910

10,8

Orthopädie

7212

14.769.765

39,4

Chirurgie

6425

9.509.768

45,5

Augenheilkunde

6246

17.655.139

16,5

Ärztliche Psychotherapeuten

5422

479.669

26,3

Hals-Nasen-Ohrenheilkunde

4411

12.462.550

17,7

Radiologie

4005

12.285.669

84,0

Hautärzte

3945

12.915.198

10,9

Anästhesiologie

3889

2.431.544

6,2

*Leistungen aus dem Abschnitt 40.4 des EBM

Abb. 5

Mehrfachinanspruchnahme ist die Regel in der vertragsärztlichen Versorgung (nur 15 % der Versicherten nehmen einen Arzt pro Jahr in Anspruch, weniger als 3 % des Leistungsbedarfs)

Für Deutschland kristallisierte sich zwischen 2015 und 2017 ein Lösungsvorschlag heraus, der im Wesentlichen folgende Maßnahmen kombiniert (Herrmann et al. 2017; SVR Gesundheit 2018):
  • Einrichtung sog. Portalpraxen an Krankenhäusern, in denen der ärztliche Bereitschaftsdienst geeignete Patienten behandelt, bevor diese sich in der jeweiligen Notaufnahme präsentieren,

  • Implementierung eines möglichst einheitlichen Ersteinschätzungsverfahrens, welches die Dringlichkeit der weiteren Abklärung der gesundheitlichen Beschwerden und die dafür adäquate Versorgungsebene bestimmen kann,

  • Anwendung des Ersteinschätzungsverfahrens an einer zentralen Anlaufstelle für die Notaufnahme und die Portalpraxis (sog. Ein-Tresen-Prinzip) sowie ggf. an den Notaufnahmen ohne Portalpraxis und Implementierung eines niederschwelligen Telefon- und Onlineservices zur Ersteinschätzung, verbunden ggf. mit einer Terminvermittlung in geeignete Praxen oder mit einer telefonischen ärztlichen Patientenberatung.

Dieser Vorschlag wurde von der KBV aufgenommen und ergänzt durch weitere Merkmale:
  • 24/7-Betrieb der Bereitschaftsdienstnummer 116117 und der Portal- bzw. Bereitschaftsdienstpraxen, um dem wachsenden Anteil der Direktinanspruchnahme während der Praxisöffnungszeiten entgegenzuwirken,

  • Konzentration der Notaufnahmen auf Einrichtungen, die im 24/7-Betrieb eine qualifizierte Notfallversorgung aufrechterhalten können, damit Portal- bzw. Bereitschaftsdienstpraxen an diesen Orten etabliert werden. (KBV 2017b)

Hauptproblem für eine wirksame Steuerung der Patienten, die einer echten Notfallversorgung bedürfen, ist die große Zahl von Notaufnahmen in Deutschland, die oftmals nur schlecht ausgestattet sind (Busse et al. 2016) und nur eine sehr geringe Anzahl vom Patienten behandeln. Für die Mehrheit der Notaufnahmen liegt diese unter 20.000 Patienten pro Jahr (von Stillfried et al. 2017). Dies hat nicht nur Implikation für die zu erwartende Patientensicherheit. Auch für eine Portalpraxis sind diese Notaufnahmen ungeeignet, da eine betriebswirtschaftlich sinnvolle Auslastung der Portalpraxis nicht erreicht werden kann. Im EBM werden bislang nur behandelte Fälle, aber keine Vorhaltezeiten vergütet. Nach Auffassung des Bundessozialgerichts dürfen die Gesamtvertragspartner abweichend vom EBM keine Vereinbarungen zur Vergütung des Bereitschaftsdienstes treffen, in denen z. B. auch Vorhaltekosten berücksichtigt würden (Bundessozialgericht 2017). Um wirtschaftlich betrieben werden zu können, müsste eine Portalpraxis daher ca. mindestens 5 Fälle pro Stunde erreichen. Dies kann voraussichtlich nur an Notfallstandorten erreicht werden, wo im Schnitt zwischen 10 und 12 Patienten pro Stunde vorstellig werden. Diese Zahlen werden derzeit nur in England oder Dänemark erreicht, wo die Zahl der Notaufnahmen pro 100.000 Einwohner bei weniger als ca. einem Fünftel der deutschen Kapazität liegt (Stillfried et al. 2017).

Die Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses zur gestuften Notfallversorgung (G-BA 2018) geht in die Richtung, künftig eine begrenzte Zahl von Standorten als zentrale Notfallanlaufstellen auszuweisen. Sollte eine Konzentration der Notfallversorgung insgesamt auf die Standorte konzentriert werden, an denen auch Bereitschaftspraxen einzurichten sind, würde eine Zahl von ca. 750 Standorten ausreichen (RWI 2018). Bereitschaftspraxen, die auch während der normalen Öffnungszeiten an Krankenhäusern oder im unmittelbaren Umfeld tätig sind, könnten eine Lücke füllen, für die der Sachverständigenrat Gesundheit in seinem Reformkonzept das komplexe Konstrukt integrierter Notfallzentren entwickelt hat.

Somit dürfte eine erfolgreiche Reformstrategie im Bereich der Notfallversorgung mittelfristig sowohl Umstrukturierungen des stationären als auch des ambulanten Versorgungsbereiches nach sich ziehen und an den Standorten der Notfallversorgung zu neuen Kooperationsformen führen.

7 Qualitätssicherung

In der vertragsärztlichen Versorgung basieren die meisten Qualitätssicherungsmaßnahmen auf Vereinbarungen der KBV und des GKV-Spitzenverbands, die als Partner des Bundesmantelvertrags Qualitätssicherungsvereinbarungen gemäß § 135 Abs. 2 SGB V treffen. Außerdem gelten für ausgewählte Leistungsbereiche Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses nach den §§ 135 Abs. 1 und 135b Abs. 2 SGB V. In der Regel stehen diese besonders qualitätsgesicherten Leistungsbereiche unter einem Genehmigungsvorbehalt, d. h. sie dürfen nicht ohne vorherige Genehmigung durch die zuständige KV erbracht und abgerechnet werden. Dazu prüft die KV die Einhaltung der jeweils geltenden Genehmigungsvoraussetzungen, wie z. B. besondere fachliche Befähigung, gerätetechnische Vorgaben, räumliche Gegebenheiten der Praxis. Die Prüfung erfolgt nicht nur einmal nach Beantragung der Genehmigung durch den Vertragsarzt. Vielmehr müssen laufend die entsprechenden Vorgaben wie spezielle Fortbildungs- und Leistungsnachweise, Mindestfrequenzen, gerätebezogene Anforderungen wie z. B. Wartungsnachweise, messtechnische Kontrollen oder Hygieneprüfungen erfüllt werden. Dies wird im Einzelfall anhand der in der Praxis vom Arzt geführten schriftlichen und bildlichen Dokumentationen über die ärztliche Behandlung von der Qualitätssicherungskommission der KVen stichprobenhaft geprüft. Die Praxis erhält als Teil der Qualitätssicherungsmaßnahme eine Rückmeldung zum Prüfungsergebnis. Die Mitteilung kann Aufforderungen zu Veränderungen enthalten. Letzte Konsequenz bei fortdauernden Qualitätsmängeln trotz wiederholter schwerwiegender Beanstandungen ist der Widerruf der Genehmigung.

Im Jahr 2017 waren potenziell 169.866 Ärzte und Psychotherapeuten von Qualitätssicherungsmaßnahmen betroffen (KBV 2018j). Zum Ende des Berichtsjahres 2017 hielten die Ärzte und Psychotherapeuten rund 278.000 Genehmigungen zu verschiedenen Leistungsbereichen sowie rund 37.000 Genehmigungen für Psychotherapie. Spezielle Fortbildungsanforderungen wurden 2017 in rund 16.500 Fällen überprüft; noch häufiger waren gerätebezogene Überprüfungen im Bereich Ultraschall (rund 18.000). Von den Qualitätssicherungskommissionen wurden 2017 rund 12.300 Einzelfallprüfungen durchgeführt, wobei im Schnitt jeweils 1000 Patientendokumentationen überprüft wurden. Die Genehmigung einer Leistung wurde in 470 Fällen widerrufen. Die Einhaltung von Mindestfrequenzen wurde bei rund 4700 Vertragsärzten geprüft.

Der Qualitätsbericht der KBV gibt einen ausführlichen Überblick über die Vereinbarungen auf Bundesebene und die spezifischen je Maßnahme definierten Vorgaben und deren Prüfung.

8 Fazit und Ausblick

Deutschland hat eine im internationalen Vergleich sehr gute ambulante Versorgungsstruktur, in der nicht nur die hausärztliche, sondern auch die fachärztliche Versorgung stattfindet. Dies ist eine gute Voraussetzung dafür, eine Ambulantisierungsdividende zu realisieren, die laut Sachverständigenrat darin bestehen könnte, dass auch künftig trotz demografischer Alterung eine angemessene und innovative medizinische Versorgung zu maßvollem Kostenanstieg verfügbar sein wird. Wer dies realisieren will, muss in die ambulanten Versorgungsstrukturen investieren und den Strukturwandel von stationär nach ambulant beherzt angehen. Dafür müssen offene Fragen in der Vergütungsstruktur gelöst werden und Lösungen gefunden werden, die dem heute schon erkennbaren Kapazitätsabbau in der verfügbaren „Arztzeit“ entgegenwirken.

Literatur

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Authors and Affiliations

  1. 1.Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik DeutschlandBerlinDeutschland

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