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Komplexe Dynamik der Komorbidität Schizophrenie und Cannabiskonsum

  • Thomas SchnellEmail author
Living reference work entry

Zusammenfassung

Komorbider Cannabiskonsum ist insbesondere bei jüngeren Patienten mit Schizophrenie sehr häufig. Prominente Erklärungsmodelle umfassen die Affektregulationshypothese, Psychoseinduktion durch spezifische Cannabinoide und gemeinsame Faktoren, die das Auftreten beider Störungen erklären. Die Behandlung ist schwierig. Am ehesten scheinen komplexe Konzepte erfolgreich, die beide Störungen integriert behandeln, sowie Elemente zur Steigerung der Änderungsmotivation, Psychoedukation und Verhaltenstherapie kombinieren. Hinsichtlich der Pharmakotherapie gibt es Medikamente, die sowohl antipsychotisch wirken und gleichzeitig die Suchtkomponente günstig beeinflussen.

Schlüsselwörter

Ätiologie Cannabis Komorbidität Schizophrenie Therapie 

Schizophrene Psychosen zählen zu den schwersten psychischen Störungen. Komorbider Substanzkonsum ist ein häufiges Phänomen bei schizophrenen Patienten. In der Beziehung zwischen Psychosen und dem Konsum von Cannabis zeigen sich diverse Spezifika, weshalb darauf im Besonderen ein Fokus liegt.

1 Epidemiologie

Das amerikanische National Institute of Mental Health (NIMH epidemiologic catchment area Studie, ECA, Regier et al., 1990) identifizierte vor etwa 30 Jahren in einer Stichprobe von über 20.000 Personen aus der Allgemeinbevölkerung Lebenszeit-Prävalenzen bei schizophrenen Psychosen zwischen 1−2 % (Gouzoulis-Mayfrank, 2007). Bei Schizophrenien entsteht eine Abhängigkeitsproblematik deutlich häufiger als in der Allgemeinbevölkerung. Die ECA-Studie ergab unter schizophrenen Patienten eine Lebenszeit-Prävalenz von 47 % für Missbrauch/Abhängigkeit, darunter 33,7 % für Alkoholmissbrauch/-abhängigkeit und 27,5 % für Missbrauch/Abhängigkeit von einer anderen Substanz. Unter Patienten mit den Diagnosen Missbrauch/Abhängigkeit von irgendeiner Substanz ist die Lebenszeit-Prävalenz für eine schizophrene Psychose im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung ebenfalls deutlich erhöht: Bei Patienten mit Alkoholmissbrauch/-abhängigkeit lag sie in der ECA-Studie bei 3,8 % und bei Patienten mit Missbrauch/Abhängigkeit von einer anderen Substanz bei 6,8 % (Gouzoulis-Mayfrank, 2007).

Die Daten haben sich über die Jahre hinweg bis heute höchstens geringfügig verändert. Ein aktueller Bericht, der ein Review und eine Meta-Analyse dokumentiert, identifiziert bei Schizophrenie eine Komorbidität für Substanzabhängigkeit von 41,7 %. Dabei zeigte sich eine Tendenz dahingehend, dass der Konsum von illegalen Drogen angestiegen ist, aber nicht von Alkohol (Hunt, Large, Cleary, Laid, & Saunders, 2018).

Cannabis ist innerhalb der Subgruppe jüngerer Patienten die am häufigsten konsumierte Substanz, gefolgt von Alkohol und einem polytoxikomanen Konsummuster. Jeder zweite Betroffene hat mindestens einmal in seinem Leben Cannabis konsumiert (Arseneault, et al., 2002; Barnes, Mutsatsa, Hutton, Watt, & Joyce, 2006) und einer aktuellen Metaanalyse zufolge erfüllt jeder vierte Patient die Kriterien einer Cannabisabhängigkeit (Koskinen, Löhönen, Koponen, Isohanni, & Miettunen, 2010; Hunt et al., 2018). Eine große englische Studie fand bei über 300 schizophrenen Patienten in ambulanter Behandlung eine Prävalenz des Drogenmissbrauchs von nur 9 % bei den relativ älteren über 35-jährigen Patienten. Dafür erfüllten bei den jüngeren Patienten unter 35 Jahren über die Hälfte der Betroffenen die Kriterien für einen Cannabismissbrauch (Duke, Pantelis, McPhillips, & Barnes, 2001). In neueren Studien wird innerhalb der Subgruppe der sog. „early-onset psychosis“ eine Rate von 30–40 % für komorbiden Cannabiskonsum dokumentiert (z. B. Moulin et al., 2018; Sami & Bhattacharyya, 2018). Entsprechende Daten werden auch für Deutschland vermutet (Gouzoulis-Mayfrank, 2007; Schnell, Neisius, Daumann, & Gouzoulis-Mayfrank, 2010).

Kürzlich publizierte Studien legen jedoch nahe, die Prävalenz des Substanzkonsums bei Schizophrenie vor dem Hintergrund komplexerer Zusammenhänge zu betrachten. So scheinen die Prävalenzraten erheblich von konfundierenden Faktoren beeinflusst zu sein. Hunt et al. (2018) identifizierten beispielsweise bei männlichen Schizophrenen eine doppelt so hohe Komorbidität des Substanzkonsums verglichen mit weiblichen Patienten. Moulin et al. (2018) identifizierten gewalttätiges Verhalten als wichtigen konfundierenden Faktor. So konsumierten 61 % der schizophrenen Patienten mit gewalttätigem Verhalten Cannabis, während lediglich 23 % innerhalb der Gruppe ohne gewalttätigem Verhalten Cannabis konsumierten.

Fortgesetzter Cannabiskonsum nach der Entwicklung einer Psychose gilt auch als Prädiktor für einen ungünstigen klinischen Verlauf der Psychose. Und auch dieser Zusammenhang zeigte sich in aktuellen Studien durch den konfundierenden Einfluss weiterer Variablen mediiert. So war Cannabiskonsum assoziiert mit geringer Krankheitseinsicht, da vermutlich die Symptome einer Psychose tendenziell auf den Konsum von Cannabis attribuiert werden können (Moulin et al., 2018). Neben geringer Krankheitseinsicht war zudem das Risiko für geringe Therapie-Adherenz um 150 % erhöht (Foglia, Schoeler, Klamerus, Morgan, & Bhattacharyya, 2017). Geringe Adherenz wiederum mediiert die Beziehung zwischen Cannabiskonsum und einem ungünstigem klinischen Verlauf (ebd.). Weitere Einflussfaktoren, die für eine adäquate Interpretation zwischen der Beziehung von Cannabiskonsum und dem klinischen Verlauf einer Psychose betrachtet werden müssen, sind der Konsum von anderen Drogen und Nikotin, Persönlichkeitsfaktoren und Temperamentsmerkmale, genetische Eigenschaften u. v. m.. Allerdings sind diesbezügliche empirische Befunde häufig inkonsistent (Sami & Bhattacharyya, 2018).

Risikofaktoren für komorbide Suchterkrankungen sind bei Patienten mit Psychosen ein junges Alter, männliches Geschlecht, niedrigeres Bildungsniveau und lediger Beziehungsstatus (ebd.). Diese Faktoren entsprechen dabei den soziodemografischen Merkmalen, die auch in der Allgemeinbevölkerung den höchsten prädiktiven Wert für pathologischen Substanzkonsum aufweisen.

2 Ätiologische Erklärungsmodelle

Modelle zur Erklärung der Ätiologie komorbider Störungen unterstreichen im Wesentlichen drei Perspektiven: Funktionale Beziehungen zwischen den Störungen, kausale Beziehungen und gemeinsame dritte Faktoren, die das Auftreten beider Störungen erklären. Zu den Kausalbeziehungen ist anzumerken, dass es sich hinsichtlich komorbider psychischer Störungen nie um absolute Kausalitäten im Sinne von direkten Ursache-Wirkung-Beziehungen handelt. Derartige Zusammenhänge zwischen potenziellen Ursachen und Folgen sind bei keiner psychischen Störung bekannt. Es geht vielmehr um Risiken und Wahrscheinlichkeiten, die durch bestimmte Parameter erhöht oder verringert werden, so dass Kausalitäten stets relativer bzw. bedingter Natur sind.

Die Konstellation von schizophrener Erkrankung und komorbidem Konsum von Cannabis ist innerhalb der Subgruppe junger schizophrener Patienten besonders häufig (Barnes et al., 2006; Moulin et al., 2018). Es wird dabei von vielfältigen und komplexen Zusammenhängen ausgegangen. Befunde der Genforschung und Neurophysiologie legen eine sehr spezifische Beziehung zwischen Schizophrenie und Cannabiskonsum nahe. Bei vielen anderen Störungskonstellationen lassen sich konfundierende Drittvariablen finden, die das Auftreten einer komorbiden Konstellation erklären, wie prämorbide belastende Lebensumstände, geringe Ressourcen, Persönlichkeitsmerkmale etc. Bei komorbider Schizophrenie und Cannabisabhängigkeit gibt es diese gemeinsamen Drittvariablen zwar auch, allerdings scheint zusätzlich auch eine direktere spezifische Beziehung zwischen beiden Störungen vorzuliegen (Chambers, Krystal, & Self, 2001; Degenhardt, Hall, & Lynskey, 2003). Speziell in Bezug auf eine gemeinsame genetische Vulnerabilität wurden in den vergangenen Jahren vermehrt Befunde publiziert (vgl. Hiemstra et al., 2018; Verweij et al., 2017).

Die verschiedenen Erklärungsmodelle schließen sich nicht gegenseitig aus, sondern ergänzen sich. Komplexere Modelle postulieren daher vor dem Hintergrund gemeinsamer Vulnerabilitätsfaktoren eine bidirektionale Beziehung zwischen Funktionalität und Kausalität, indem die Psychose das Suchtverhalten beeinflusst und das Suchtverhalten wiederum die Psychose beeinflusst.

2.1 Gemeinsame ätiologische Faktoren

Insbesondere wenn es um die genetische Vulnerabilität geht, ist von hoher Komplexität auszugehen. Genetische Risikokonstellationen der Schizophrenie umfassen viele Gene, deren jeweils einzelner Beitrag zur Aufklärung der Erkrankung gering ist. In ihrer Interaktion miteinander sowie in ihrer Interaktion mit bestimmten Umweltkonstellationen lässt sich mittlerweile jedoch eine weitreichende Psychopathologie nachvollziehen. Risikogene der Schizophrenie scheinen dabei einen großen Überlappungsbereich mit Risikogenen des Cannabiskonsums zu haben. Dabei scheint eine Vulnerabilität für Schizophrenie zunächst mit einem Risiko für adoleszenten Cannabiskonsum assoziiert zu sein, der in der weiteren Folge dann die Psychose zu einem verfrühten Ausbruch bringen kann (vgl. Hiemstra et al., 2018; Verweij et al., 2017).

Etwas ältere Studien fokussierten auf den Neurotransmitter Dopamin.

Eine primäre Dysregulation im dopaminergen System kann sowohl mit Schizophrenien als auch mit Sucht assoziiert werden, was in der Literatur als primary addiction hypothesis beschrieben ist (Chambers et al., 2001). Eine erhöhte dopaminerge Responsibilität im Nucleus accumbens wurde bei Schizophrenien nachgewiesen, was bei Betroffenen gleichzeitig mit erhöhtem Risiko für Substanzkonsum assoziiert ist. Auch das Vorliegen einer antisozialen Persönlichkeitsstörung (APS) gilt als gemeinsamer Risikofaktor für sowohl Schizophrenien als auch Sucht. Menschen mit APS haben eine hohe Rate an komorbiden Schizophrenien und komorbider Sucht. Der Verlauf der Psychose ist bei APS wesentlich ungünstiger als bei Menschen ohne APS. Sie weisen zudem einen früheren Konsumbeginn und höhere Konsummengen auf als Betroffene ohne APS (Mueser, Yarnold, & Rosemberg, 2000).

Wird speziell der Konsum von Cannabis betrachtet, zeigen sich weitere potenzielle Einflussfaktoren sowohl für die Schizophrenie als auch für die Sucht, was sich zunächst durch die Funktionen des endogenen Cannabinoidsystems (ECS) herleiten lässt:

2.1.1 Das endegene Cannabinoidsystem (ECS)

Die Erforschung der Wirkweise von durch Cannabiskonsum zugeführten (exogenen) Cannabinoiden im Gehirn führte zur Entdeckung eines körpereigenen, d. h. endogenen Cannabinoidsystems (ECS). Dieses besteht aus einem Netzwerk spezifischer Rezeptoren im Gehirn, die körpereigene Cannabinoide bilden (endogene Cannabinoide = EC; Mechoulam & Parker, 2013). An diesen Rezeptoren docken die exogenen Cannabinoide an und entfalten ihre spezifische Wirkung. Es werden zwei unterschiedliche Cannabinoid(CB)-Rezeptortypen unterschieden, der CB1-Rezeptor im zentralen Nervensystem (insbesondere im Kleinhirn, den Basalganglien und dem Hippocampus) und der CB2-Rezeptor, der auf Zellen des Immunsystems die Immunreaktion des Menschen reguliert. Die CB1-Rezeptoren sitzen interessanterweise auf Nervenzellen, die eigentlich andere Transmittersysteme regulieren: Glutamat (das erregendste System im Gehirn) und GABA (das hemmendste System im Gehirn).

2.1.2 ECS und Ätiologie der Schizophrenie

Diverse Befunde weisen auf Anomalien im endogenen Cannabinoidsystem (ECS) bei schizophrenen Patienten hin (De Marchi et al., 2003; Giuffrida et al., 2004). So wird eine dysfunktionale Interaktion mit dem Nucleus accumbens beschrieben, der Zielregion im Belohnungssystem, in der die dopaminergen Nervenbahnen zusammenlaufen. Unabhängig vom Cannabiskonsum weisen Patienten mit Schizophrenie eine erhöhte Rezeptordichte von Cannabinoidrezeptoren auf sowie erhöhte Level von Endocannabinoiden im Vergleich zu gesunden Kontrollpersonen. Daraus folgerten diverse Autoren (Weiser & Noy, 2005), dass Individuen mit erhöhtem Psychoserisiko bereits vor Ausbruch der Schizophrenie aufgrund dieser endocannabinoiden Dysregulation eine erhöhte Wahrscheinlichkeit haben, Cannabis zu konsumieren. Die Autoren betrachten die erhöhte Vulnerabilität für Cannabiskonsum dieser Patienten somit als Merkmal der Schizophrenie. Insbesondere früher Konsumbeginn und außergewöhnlich intensiver Konsum könnte als erstes prodromales Anzeichen einer komplexen psychotischen Psychopathologie zu verstehen sein (Ksir & Hart, 2016).

Auch die Befunde zur ätiologischen Bedeutung von synaptischem Pruning bezüglich der Schizophrenie (Sekar et al., 2016) unterstützen die Annahme einer gemeinsamen Bedeutung des ECS für sowohl Schizophrenien als auch Cannabiskonsum. Die Autoren analysierten das Erbgut von über 150.000 Menschen. Davon waren 37.000 schizophren erkrankt. Innerhalb dieser Subgruppe konnten 108 Orte mit diskreten Veränderungen identifiziert werden (Ripke et al., 2014). Die verdächtigen Gene zeigten sich mit der Regulation des Immunsystems assoziiert, mit Entwicklungsprozessen im Gehirn, Neuroplastizität sowie glutamaterger Neurotransmission (Hosak, 2013). Aus der Menge an verdächtigen Kandidatengenen mit jeweils geringem Beitrag zur Erklärung der Schizophrenie trat der C4-Genpolymorphismus bedeutsam hervor. Neben einer Funktion im Kontext des Immunsystems reguliert er das synaptische Pruning bzw. die Apoptose. Dies ist ein Prozess, der in der frühen Kindheit sowie in der Adoleszenz die Funktionsfähigkeit des Gehirns erhöht, indem überflüssige synaptische Verbindungen gelöscht und wichtige Verbindungen gestärkt werden. Dabei sind die Neuronen, auf denen das ECS seinen Sitz hat, bedeutsam für den Prozess: GABA-erge Neuronen initiieren das Pruning und glutamaterge Neuronen regulieren dessen Intensität (Bossong & Niesink, 2010). Bei schizophrenen Patienten scheint der Prozess überreguliert zu sein, so dass es in einem „Overpruning“ resultiert. Nicht nur irrelevante Verbindungen, sondern auch wichtige funktionale Verbindungen scheinen dabei vernichtet zu werden. Das erklärt, warum bereits Jahre vor den ersten psychotischen Symptomen das Gehirn an Substanz verliert und warum sich die typischen neurokognitiven Defizite einstellen, ebenfalls lange bevor die ersten Positivsymptome auftreten (Sekar et al., 2016). Die Bedeutung des Cannabiskonsums lässt sich dabei aus einem Befund von ansonsten gesunden Cannabiskonsumenten ableiten, bei denen der Konsum den Pruning-Prozess negativ beeinflusste (Lubman, Cheetham, & Yücel, 2015). Studien zum Pruning spezifisch für SCH+CAN gibt es nicht. Die genannten Zusammenhänge implizieren jedoch, dass Störungen im ECS sowohl mit frühen hirnfunktionellen und -strukturellen Veränderungen im Rahmen der psychotischen Entwicklung assoziiert sein können, als auch mit Cannabiskonsumbeginn in der Adoleszenz, um die endocannabinoide Dysfunktion zu kompensieren. Möglicherweise fungiert auf der genetischen Ebene der C4-Genpolymorphismus als der gemeinsame, zugrunde liegende biologische Faktor für Schizophrenie und Cannabiskonsum.

Dazu passt auch der o. g. Befund von Anomalien im ECS bei Schizophrenien, unabhängig davon, ob sie Cannabis konsumieren oder nicht. Ein Risiko für frühen Konsumbeginn und außergewöhnlich intensiver Cannabiskonsum könnte somit ein Merkmal einer gemeinsamen Vulnerabilität darstellen (Ksir & Hart, 2016).

2.2 Funktionale Beziehung: Hypothese der Affektregulation

Historische Entwicklung und Definition der Affektregulationshypothese Bezüglich des Modells der Affektregulation wird auch von einem Modell sekundärer Suchtentwicklung gesprochen, da sich (anders als bei dem Modell der Psychoseinduktion) die Sucht als Konsequenz der primären, zugrunde liegenden Schizophrenie entwickelt hat (Überblick in Gouzoulis-Mayfrank, 2007). Das Suchtverhalten wird dabei als ungünstiger Coping-Versuch zur Regulation von Folgen der schizophrenen Psychose aufgefasst. Die Affektregulationshypothese ist eine Weiterentwicklung der sogenannten Selbstmedikationshypothese von Khantzian (1985, 1997). Letztere impliziert, dass bestimmte Substanzen mit ihrem jeweils spezifischen Wirkprofil zur expliziten Regulation bestimmter Krankheitssymptome oder gegen Nebenwirkungen der antipsychotischen Medikation konsumiert werden. Patienten, die unter Unruhe, Anspannung oder Ängsten leiden, konsumieren daher entspannende und dämpfende Substanzen (z. B. Alkohol oder Benzodiazepine), während Patienten mit Negativsymptomen stimulierende Substanzen wählen.

Studien zur Überprüfung der Selbstmedikationshypothese konnten den postulierten spezifischen Zusammenhang zwischen Symptom und Substanz jedoch nicht nachweisen (Addington & Duchak, 1997; Brunette, Mueser, Xie, & Drake, 1997). Dagegen zeigt sich eher eine generelle Präferenz schizophren erkrankter Patienten für Substanzen mit psychoaktivem Potenzial (Mueser et al., 1990; Schneier & Siris, 1987) sowie ein Zusammenhang zwischen der Ausprägung medikamentöser Nebenwirkungen und dem globalen Ausmaß des Drogenkonsums (Duke et al., 2001). Ebenfalls wurde ein Zusammenhang zwischen psychotischen sowie depressiven Symptomen und Cannabiskonsum (Schofiled et al. 2006) berichtet. Die Konsummuster hängen zudem von der jeweiligen Verfügbarkeit von Substanzen ab, so dass Patienten in Amerika beispielsweise wesentlich häufiger Kokain konsumieren als deutsche Patienten mit Schizophrenie (Mueser, Yarnold, & Bellack, 1992). Ansonsten zeigen sich bei psychisch erkrankten Menschen ähnliche Phänomene wie es bei ansonsten gesunden Drogenkonsumenten der Fall ist. So wurde ein Zusammenhang zwischen Substanzkonsum und Impulsivität sowie dem sogenannten „sensation seeking“ beschrieben (Dervaux et al., 2001). Viele Autoren argumentieren schließlich mit dem Befund, dass nahezu alle Patienten mit Schizophrenie bereits vor dem Ausbruch der Erkrankung Cannabis konsumiert hatten, gegen die Selbstmedikationshypothese (Allebeck, Adamsson, Engstrom, & Rydberg, 1993; Hambrecht & Hafner, 1996). Diese Argumentation übersieht allerdings, dass lange vor der ersten manifesten psychotischen Episode und auch vor der Entwicklung des Substanzkonsums zumeist unspezifische Vorläufersymptome der Schizophrenie auftreten (sog. Prodromalsymptome; Gut-Fayand et al., 2001). Der Substanzmissbrauch ist in diesen Fällen als unspezifischer Selbstbehandlungsversuch bei diffusem, unspezifischem Unwohlsein aufzufassen (Mueser, Drake, & Wallach, 1998).

Zusammenfassend wurde die Selbstmedikationshypothese schließlich zugunsten der Hypothese der Affektregulation verworfen, welche bis heute Gültigkeit besitzt (Blanchard, Brown, Horan, & Sherwood, 2000; Blanchard et al., 1999). Entsprechend der Hypothese bedingt die Regulation von negativen Affekten den Substanzkonsum. Es wird im Unterschied zur Selbstmedikationshypothese aber nicht mehr der spezifische Zusammenhang zwischen der Wahl einer Substanz und entsprechenden spezifischen mentalen Zuständen postuliert. Somit lässt sich besser nachvollziehen, warum sich der Substanzmissbrauch in der Regel bereits vor dem Ausbruch der Psychose im Kontext unspezifischer Vorläufersymptome manifestiert, und warum er in vielen Fällen über lange Zeiträume stabil persistiert, unabhängig von Änderungen und Fluktuationen der schizophrenen Symptomatik (Gouzoulis-Mayfrank, 2007).

Neben der Regulation psychotischer Symptome und Mechanismen der Sucht kann der Konsum von Cannabis auch dem Verdrängen von aversiven Realitäten dienen. Psychodynamische Störungsmodelle der Schizophrenie gehen davon aus, dass die Erkrankung als Flucht aus einer nicht zu ertragenden Realität verstanden werden kann. Wenn keine funktionalen Bewältigungsmechanismen zur Verfügung stehen, um ein sinnstiftendes Lebensmodell zu entwickeln, schafft das Bewusstsein im wahnhaften Erleben eine parallele Realität. Das psychotische Erleben kann somit eine selbstwertdienliche Funktion haben. Patienten mit Schizophrenie haben insbesondere zu Beginn der Erkrankung und zum Zeitpunkt der Erstdiagnose kaum Krankheitseinsicht, was aus dieser Perspektive auch als eine Art Selbstschutz aufgefasst werden kann. Gelingt es im Rahmen der Therapie, Krankheitseinsicht aufzubauen, so ist der Betroffene mit zwei schwierigen Aufgaben konfrontiert.
  • Erstens muss er akzeptieren, dass seine subjektive Realität der letzten Jahre falsch war. Dabei ist die eigene Wahrnehmung etwas Absolutes bzw. Kompromissloses. Die eigene Wahrnehmung zu hinterfragen, ist eine der schwierigsten Aufgaben für Betroffene. Denn auch in der Psychose fühlt sie sich ebenso real an wie die Wahrnehmung Gesunder von der Realität.

  • Zweitens muss er die von den Mitmenschen geteilte Realität annehmen, aus der er ehemals in die Psychose hineingeraten ist. Dazu gehört auch das Eingeständnis, an einer Schizophrenie erkrankt zu sein.

Dabei steht die objektive Realität im Sinne der von Mitmenschen geteilten Wirklichkeit oft in krassem Gegensatz zu allem, was Betroffene im Rahmen der Schizophrenie erlebt hatten. Patienten haben daher eine immense „mentale Fallhöhe“ zu bewältigen, die linear zum Ausmaß der Krankheitseinsicht ansteigt. „Fallhöhe“ bezieht sich dabei auf die Differenz zwischen dem vergangenen Erleben während der Psychose und dem aktuellen Zustand nach dem „Erwachen“ aus der Symptomatik. Während der Psychose ist wahnhaftes Erleben eines der häufigsten Symptome. Wahn zentriert die Betroffenen in der Welt (die Welt wird ich-zentriert; Scharfetter, 2010). Im Beziehungswahn bezieht sich das äußere Geschehen auf die eigene Person. Im Größenwahn ist der Betroffene eine bedeutende Person oder hat etwas Bedeutendes geleistet. Im Sendungswahn hat der Betroffene eine wichtige Aufgabe, zu deren Erfüllung er gesandt wurde; im Abstammungswahn stammt der Betroffene von einer wichtigen Person oder Gottheit ab. Selbst Wahnformen, die auf den ersten Blick eher belastend anmuten, wie Verfolgungswahn, haben einen enormen, dem Selbstwert dienlichen Anteil. Denn wenn das primäre Interesse der Welt (häufig große Geheimdienste oder Regierungen) darin liegt, die eigene Person zu verfolgen, dann ist man überaus bedeutsam. Dieses Erleben dauert nicht selten viele Jahre an, bis der Patient erstmals in einer Klink vorstellig wird. Während dieser Zeit haben sich Betroffene in ihrem wahnhaften Erleben eingerichtet und Erklärungen dafür gefunden (ein Wahnsystem errichtet).

Indem sich der Patient aufgrund der Medikation und begleitenden Psychotherapie von seinem Wahn distanziert, erkennt er, dass er anstelle des Zentrums der Welt ein Patient mit Schizophrenie und womöglich ohne Schulabschluss ist, der sich in den vergangenen fünf Jahren in einer Scheinwelt befunden hat. Das reale Leben hat oft wenig zu bieten, das hinsichtlich des schillernden und teils mystischen Erlebens mit der Psychose vergleichbar wäre. Auch Therapeuten übersehen diesen wichtigen und funktionalen Aspekt einer Psychose mitunter und sind erstaunt, dass Patienten nicht uneingeschränkt dankbar dafür sind, dass ihnen die Symptome genommen wurden.

Viele Patienten wünschen sich die Psychose zurück und viele sehen im fortgesetzten Cannabiskonsum sogar eine Option, dies zu erreichen. Das bedeutet, hier übernimmt der Konsum keine Funktion zur Regulation der Psychose, sondern er übernimmt eine Funktion zur Regulation der Realität. Ziel ist das erneute Eintauchen in die psychotische Welt. Diese Gefahr ist umso höher, je weniger aversiv und angstbesetzt die Psychose erlebt wird (z. B. bei primärem Größen- oder Sendungswahn) und je stärker ein Patient hospitalisiert ist, je mehr sich der Patient also im Gesundheitssystem eingerichtet hat (und dann oft zu Hause kaum noch alleine zurechtkommt).

Die Situation ist vergleichbar mit einer Szene aus dem Film Matrix, in dem der Protagonist die Wahl hat, entweder eine rote oder eine blaue Tablette zu schlucken:
  • Die Wahl der blauen Tablette führt zu einem Leben in einer Scheinwelt, in der alles gut und schön ist, der Mensch also zufrieden ist.

  • Die Wahl der roten Tablette geht mit einem Leben in der Realität einher, die jedoch alles andere als schön ist.

Cannabiskonsum kann mit der Wahl der blauen Tablette verglichen werden und nicht wenige Patienten entscheiden sich aktiv für sie. Die rote Tablette kann mit Psychopharmaka und Psychotherapie verglichen werden, einhergehend mit dem Eingeständnis und der Akzeptanz, an einer schweren psychischen Erkrankung zu leiden und mit realistischen Versuchen, Sinn und eine Perspektive im Leben zu finden. Viele Patienten erleben ihre Psychose zumindest teilweise als schillernd und aufregend. Die Realität ist dagegen nüchtern und desillusionierend. Leiden Betroffene dann zudem unter persistierenden kognitiven Defiziten (nahezu 70 %), sind sie zudem kaum in der Lage, einem Beruf auf dem ersten Arbeitsmarkt nachzugehen. Sie müssen sich nicht selten mit der vielfach als kränkend erlebten Perspektive auseinandersetzen, in einem betreuten Wohnen zu leben und in einer Werkstatt für psychisch Erkrankte zu arbeiten.

2.3 Kausale Beziehung: Hypothese der Psychoseinduktion

Das Vulnerabilitäts-Stress-Modell für Patienten mit Schizophrenie und Sucht differenziert eine prädisponierende Vulnerabilität für Psychosen, die Psychose auslösende Stressfaktoren, sowie einen „D-Faktor“ für Drogenkonsum im Sinne der Psychoseinduktion (Abb. 1).
Abb. 1

Vulnerabilitäts-Stress-Modell. (Nach Gouzoulis-Mayfrank, 2007)

Die Rolle des „D-Faktors“ ist nicht eindeutig geklärt. Wird sehr früh mit dem Konsum von Cannabis begonnen, führt dies möglicherweise zu irreversiblen Hirnveränderungen, da der Konsum in das sich entwickelnde körpereigene (endogene) Cannabinoidsystem eingreift und die weitere Entwicklung dieses Systems beeinflusst (Hamilton, 2017). Da von einer Beziehung zwischen dem ECS und der Vulnerabilität für Psychosen ausgegangen wird, kann möglicherweise eine zuvor sehr geringe Vulnerabilität ausgeprägter werden (Bossong & Niesink, 2010; Lubman et al., 2015). Manche Psychosen, die sonst nicht ausgebrochen wären, entwickeln sich dann primär aufgrund des Cannabiskonsums. Längsschnittstudien kommen entsprechend zu dem Ergebnis, dass Individuen, die jemals Cannabis konsumiert haben, ein bis zu 40 % höheres Risiko für Schizophrenien aufweisen, obschon andere Autoren davon ausgehen, dass diese Daten den Einfluss des Cannabis aufgrund von weiteren konfundierenden Einflussfaktoren deutlich überschätzen (Davis et al., 2016; Gage, Hickman, & Zammit, 2016; Gage et al., 2017).

Kontrovers diskutiert wird, ob eine Vulnerabilität für Psychosen durch Cannabiskonsum möglicherweise sekundär entstehen kann. Dagegen spricht, dass die meisten sehr intensiven Konsumenten von Cannabis nicht psychotisch erkranken. Das bedeutet, weitere Einflussfaktoren, wie eine biologische Vulnerabilität, moderieren die Beziehung zwischen dem Konsum von Cannabis und der Psychose. Beispielsweise identifizierten Caspi et al. (2005) eine bestimmte Variante des COMT-Genpolymorphismus, die bei Cannabiskonsum das Psychoserisiko deutlich erhöht, während bei einer anderen Genvariante kein erhöhtes Risiko festgestellt wurde.

Mané et al. (2017) identifizierten dagegen einen Zusammenhang zwischen dem BDNF-Polymorphismus und adoleszentem Cannabiskonsum in Hinblick auf Schizophrenien, während der COMT-Genpolimorphismus weniger bedeutsam war. Auch prämorbide neurocognitive Defizite werden als Vulnerabilitätsmarker von Schizophrenien diskutiert, die vermutlich in komplexen Interaktionsprozessen mit Umweltfaktoren, z. B. exogenen Cannabinoiden, stehen (vgl. Mollon & Reichenberg, 2018). In der Zusammenschau der teils kontroversen Studienlage weisen Autoren aktuell jedoch darauf hin, dass entsprechende Befunde lediglich die Wertigkeit von Hypothesen aufweisen (ebd.).

2.3.1 Propsychotisch wirkende Substanzen

Das Modell der Psychoseinduktion impliziert, dass schizophrene Psychosen durch den Konsum propsychotischer Substanzen primär induziert werden und im weiteren Verlauf auch ohne Fortsetzung des Konsums persistieren (Gouzoulis-Mayfrank, 2007). Neben Cannabis und Halluzinogenen (z. B. LSD und Psilocybinpilze) fokussiert sich das Modell der Psychoseinduktion durch Substanzkonsum insbesondere auf die Substanzwirkungen von Stimulanzien (Kokain und Amphetamin). Alkohol, Opiate und Beruhigungsmittel wurden ätiologisch kaum hinsichtlich der Schizophrenie auffällig. Cannabis gilt dabei als die Substanz mit dem höchsten propsychotischen Potenzial. Es wird angenommen, dass Cannabis Psychosen bei Individuen auslösen kann, die aufgrund sehr geringer Vulnerabilität ohne den Konsum nicht erkrankt wären.

Cannabis konsumierende schizophrene Patienten sind entsprechend der Daten einer Analyse von Stefanis et al., (2013) bei ihrer ersten psychotischen Episode durchschnittlich 7−8 Jahre jünger als nicht konsumierende Patienten, woraus abgeleitet wird, dass Cannabis den Ausbruch einer Psychose zumindest beschleunigen kann (Stefanis et al., 2013). Bei Cannabis und Halluzinogenen wird die Nähe zur Psychose bereits dadurch deutlich, dass der „normale“ Rauschzustand diverse Ähnlichkeiten mit der Symptomatik schizophrener Psychosen aufweist (Bowers, 1987). Ferner sind als Komplikationen des Konsums von Cannabis, Halluzinogenen und Stimulanzien sogenannte drogeninduzierte Psychosen bekannt, die sich von klassischen schizophrenen Psychosen primär hinsichtlich ihres Verlaufs unterscheiden. Drogeninduzierte Psychosen klingen bei Abstinenz spätestens nach einigen Wochen ab (Übersichten in: Johns, 2001; Poole & Brabbins, 1996). Akute Cannabisintoxikation kann ferner zu kurzen psychotischen Episoden führen, die die Dauer des Rauschzustands nicht überschreiten.

Dalmau, Bergman, und Brismar (1999) untersuchten über 1250 schwedische Suchtpatienten und identifizierten bei 30 % der Studienteilnehmer mit Amphetamin- oder Cannabisabhängigkeit eine manifeste Schizophrenie. Dagegen traf dies bei lediglich unter 6 % der opiatabhängigen Patienten zu. Farrell et al. (2002) fanden bei 3142 englischen Strafgefangenen einen Zusammenhang zwischen hohem Schizophrenierisiko und einem frühen Beginn des Stimulanzienkonsums sowie zwischen starker Kokain- oder Cannabisabhängigkeit. Opiatabhängigkeit ging dagegen mit einem niedrigeren Psychoserisiko einher. Einen anderen Befund, der Anlass zur Annahme einer Psychoseinduktion durch Cannabis gibt, lieferten Yücel et al. (2008). Sie wiesen bei einer äußerst fein selektierten Stichprobe von Personen mit intensivem Cannabiskonsum, die keinerlei sonstige Drogen konsumierten und niemals zuvor eine manifeste psychotische Episode erlebte, deutliche subklinische psychotische Symptome nach. Wenn Cannabis bei nicht vulnerablen Menschen ein Zustandsbild erzeugt, welches an eine Schizophrenie erinnert − schlossen die Autoren − dann trägt Cannabis das Potenzial in sich, im Gehirn ähnliche Prozesse zu aktivieren, die vermutlich auch bei der Schizophrenie relevant sind.

Insgesamt sind die Befunde hinsichtlich des Cannabiskonsums so umfassend, dass kaum noch Zweifel an einer propsychotischen Wirkung formuliert werden. Kalkulationen zufolge ist Cannabiskonsum für ca. 10 % der Schizophreniefälle verantwortlich (Hickmann, Vickerman, Macleod, Kirkbride, & Jones, 2007; Linszen & van Amelsvoort, 2007).

2.3.2 Verschiedene Cannabinoide und verschiedene Wirkungen

Bei Cannabis muss jedoch differenziert werden, dass nicht alle Cannabinoide Psychosen auslösen können. Neben Cannabinoiden mit propsychotischem Potenzial gibt es auch Cannabinoide, die ein antipsychotisches Potenzial aufweisen und in der Therapie der Schizophrenie eingesetzt werden. Es gibt mehr als 60 verschiedene Cannabinoide, deren Wirkungen nur ausschnittsweise erforscht sind. Von besonderem Interesse sind dabei primär zwei Cannabinoide, da sie spezifisch in Bezug auf psychotische Symptomatik wirken und sich gegenseitig nahezu vollständig antagonisieren: Δ9-Tetrahydrocannabinol (THC) und Cannabidiol (CBD).

THC wirkt agonistisch an den CB1-Rezeptoren. Von dort aus vermittelt es eine entspannende und in höherer Dosierung leicht halluzinogene Wirkung, die für einige Stunden nach dem Konsum anhält. Die körperliche Verträglichkeit ist gut, wobei für eine Subgruppe vulnerabler Konsumenten Psychose befördernde (propsychotische) Effekte diskutiert werden. Zudem erzeugt THC neurokognitive Defizite, die akut nach dem Konsum auftreten und noch einige Tage nach dem letzten Konsum persistieren. Diese Defizite ähneln den neurokognitiven Störungen, die im Kontext schizophrener Psychosen typischerweise auftreten, was als Hinweis für die biologische Nähe des ECS und Vulnerabilität für Psychosen betrachtet wird. Nach durchschnittlich ein bis vier Wochen Abstinenzzeit vom Cannabiskonsum reguliert sich die kognitive Leistungsfähigkeit, sofern der Konsumbeginn im Erwachsenenalter erfolgte. Neuere Studien liefern erste Hinweise auf anhaltende Defizite, sofern der Erstkonsum in der Adoleszenz erfolgte (Meier et al., 2012). Als Grund hierfür wird spekuliert, dass das ECS, das sich in der Adoleszenz noch im Wachstum befindet, durch den Konsum nachhaltig in seiner weiteren Entwicklung gestört wird − einhergehend mit diversen funktionellen Störungen.

CBD ist ein CB1-Rezeptor-Antagonist und scheint die THC-Effekte auf allen genannten Ebenen zu neutralisieren. Es ist nicht psychotrop wirksam, hat antipsychotische und neuroprotektive Eigenschaften und wird zudem wegen seines entzündungshemmenden und anti-epileptischen Potenzials erforscht und teilweise bereits erfolgreich eingesetzt.

Im Cannabis, das als Rauschdroge konsumiert wird, befindet sich sowohl THC als auch CBD. Stärkere Sorten enthalten viel THC und wenig CBD, was die propsychotischen Eigenschaften des Cannabiskonsums zum Zweck des Rauscherlebnisses erklärt.

2.3.3 Konsummenge und Psychoseinduktion

Ende der 80er-Jahre wurde eine große prospektive schwedische Rekrutenstudie (Swedish-Conscript-Studie) publiziert, die in den Jahren 1969/1970 begonnen und bis zum Jahr 1983 fortgesetzt wurde (Andreasson, Allebeck, Engstrom, & Rydberg, 1987). Es wurden etwa 45.000 Soldaten untersucht und weiterverfolgt. Dabei wurde eine Beziehung zwischen der Cannabis-Konsummenge und der Schizophrenie deutlich. Soldaten, die zu Beginn der Studie mindestens einmal Cannabis konsumierten, wiesen ein 2,4-faches Risiko auf, bis zum zweiten Messzeitpunkt eine Psychose entwickelt zu haben. Bei Soldaten, die anfangs über 50x Cannabis konsumiert hatten, war das Risiko sogar 6-fach erhöht. Die Daten zeigten jedoch keine Kausalbeziehung zwischen dem Konsum und einer psychotischen Entwicklung. Letztendlich können die Befunde nämlich auch im Sinne der o. g. Affektregulationshypothese interpretiert werden (s. oben). Andreasson et al. (1987) bevorzugten es, den Cannabiskonsum als Stressfaktor zu bewerten, der bei einer entsprechenden biologischen Vulnerabilität den Ausbruch der Erkrankung triggern bzw. beschleunigen könnte. Mittlerweile wurden diese Ergebnisse in sechs weiteren prospektiven Kohortenstudien repliziert (vgl. Gregg, Barrowclough, & Haddock, 2007).

Die Interpretation von Andreasson et al. (1987) ist kompatibel mit dem mehrfach replizierten Befund, dass komorbide Patienten mit Schizophrenie und Cannabisabhängigkeit beim Ausbruch der Schizophrenie durchschnittlich jünger sind als schizophrene Patienten ohne Komorbidität (Barnes et al., 2006; Green et al., 2004; Veen, Selten, Feller, Hoek, & Kahn, 2004).

Die Schlussfolgerungen von Andreasson et al. (1987) implizieren, dass die schizophrene Erkrankung bei den meisten Patienten zu einem späteren Zeitpunkt nach anderen stressreichen Ereignissen auch ohne Drogenkonsum ausgebrochen wäre. Eine Vulnerabilität für Psychosen scheint demnach Voraussetzung dafür zu sein, dass der Substanzkonsum in eine Psychose mündet. Diese Annahme einer neurobiologisch/genetischen Vulnerabilität ist kompatibel mit der bis vor kurzem allgemein akzeptierten Lehrmeinung einer stabilen Prävalenz und Inzidenz der Schizophrenie in den verschiedenen Ländern und über verschiedene Zeiträume bei variablen Prävalenzen für Substanzabhängigkeit und unterschiedlichen Konsummustern in verschiedenen Regionen (Übersicht in Blanchard et al., 2000). Dennoch sind die Anteile der Drogeneffekte und der biologischen Prädisposition (Vulnerabilität) hinsichtlich der Entwicklung der Schizophrenie nicht leicht einzuschätzen. Letztlich ist es möglich, dass bei manchen Patienten mit der Doppeldiagnose aufgrund einer sehr geringen Vulnerabilität die Psychose ohne einen relevanten Drogenkonsum nie ausgebrochen wäre (Gouzoulis-Mayfrank, 2007).

Neuere Untersuchungen betonen die Bedeutung des Cannabiskonsums als Risikofaktor für den Ausbruch schizophrener Psychosen. Im Rahmen einer zweiten Nachuntersuchung der schwedischen Rekrutenkohorte von Andreasson et al. (1987) nach 27 Jahren wurden die ursprünglichen Ergebnisse bestätigt und zudem erweitert (Zammit, Allebeck, Andreasson, Lundberg, & Lewis, 2002). Der dosisabhängige Effekt von Cannabis blieb signifikant auch nach der statistischen Kontrolle von verschiedenen potenziell konfundierenden soziodemografischen Variablen wie dem IQ, Persönlichkeitsmerkmalen, Störungen in der kindlichen Entwicklung und der Konsum anderer Drogen außer Cannabis. Auch wurden die Fälle ausgeschlossen, bei denen der Cannabiskonsum in eine mögliche Prodromalphase der Psychose fiel. Cannabiskonsum zum Zeitpunkt der Erstuntersuchung war darüber hinaus bei der Nachuntersuchung zwar mit der Schizophrenie, aber mit keiner anderen psychotischen Störung (affektiv oder wahnhaft) assoziiert (Gouzoulis-Mayfrank, 2007).

2.3.4 Einstiegsalter in den Cannabiskonsum und Psychoseinduktion

Die Dunedin-Studie aus Neuseeland untersuchte eine repräsentative Stichprobe von über 1000 Personen prospektiv im Alter von 11, 15, 18 und 26 Jahren: Konsumbeginn von Cannabis im Alter von 15 Jahren konnte psychotische Symptome voraussagen, nicht aber ein Konsumbeginn von 18 Jahren. Interessanterweise standen andere Substanzen außer Cannabis in keinem Zusammenhang mit psychotischen Entwicklungen der Konsumenten: 10 % der Cannabiskonsumenten mit Konsumbeginn im Alter von 15 Jahren, aber nur 3 % der Personen ohne Cannabiskonsum litten im Alter von 26 Jahren unter einer schizophrenieformen Symptomatik (Arseneault et al., 2002).

Eine griechische Querschnittstudie untersuchte 3500 Personen im Alter von 19 Jahren und konnte ähnliche Befunde liefern. Cannabiskonsum war deutlich assoziiert mit psychotischen Positiv- und Negativsymptomen, dagegen nicht mit Symptomen affektiver Störungen. Das Alter bei Konsumbeginn war auch hier entscheidend für das Ausmaß der Symptomatik. Der Konsumbeginn mit 15 Jahren oder jünger war mit ausgeprägterer Symptomatik assoziiert als bei Konsumenten mit späterem Einstiegsalter in den Cannabiskonsum (Gouzoulis-Mayfrank, 2007).

Eine Reihe weiterer empirischer Studien belegen, dass der Konsum von Cannabis die Intensität späterer psychotischer Symptomatik voraussagt. Dies gilt für die holländische NEMESIS-Studie (Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study), die mehr als 4000 Erwachsene untersuchte, für die süddeutsche EDSP-Studie (Early Developmental Stages of Psychopathology) mit etwa 2500 Adoleszenten und jungen Erwachsenen (inklusive einer Nachuntersuchung nach vier Jahren), und für die holländische Zuid Holland-Studie mit mehr als 1500 Kindern und Adoleszenten inklusive einer Nachuntersuchung nach 14 Jahren (Ferdinand, van der Ende, et al., 2005; Ferdinand, Sondeijker, et al., 2005; Henquet et al., 2005; Van Os et al., 2002).

Die Zuid Holland-Studie lieferte zudem einen weiteren umgekehrten Befund: Personen, die zu Beginn der Untersuchung bereits psychotische Symptome aufwiesen, hatten ein erhöhtes Risiko, im weiteren Verlauf mit dem Konsum von Cannabis zu beginnen. Die Forscher interpretierten dies, indem sie neben der Hypothese der Psychoseinduktion das Modell gemeinsamer Vulnerabilitätsfaktoren in Betracht zogen, oder einen bidirektionalen kausalen Zusammenhang (Ferdinand, van der Ende, et al., 2005; Ferdinand, Sondeijker, et al., 2005).

Zusammenfassend sprechen neuere, methodisch hochwertige epidemiologische Studien für eine bedeutsame Rolle des Drogen- und insbesondere des Cannabiskonsums als eine Komponente bei der Entstehung der Schizophrenie. Dabei werden sowohl ein Dosiseffekt als auch ein Effekt des Einstiegsalters in den Cannabiskonsum deutlich (Übersicht in Fergusson, Poulton, Smith, & Boden, 2006; Lubman, Cheetham & Yücel, 2015).

Interessant sind in diesem Kontext auch Studien, die einen Zusammenhang zwischen frühem Konsumbeginn und besseren kognitiven Leistungen bei Psychosepatienten identifizierten (Hanna et al., 2016), und zwischen besonders intensivem Konsum und besseren kognitiven Leistungen (Mallet et al., 2017). Das ist eigentlich kontraintuitiv, denn bei gesunden Konsumenten ist das genau umgekehrt, und es steht in Konflikt mit den negativen Verlaufsdaten der Schizophrenie bei fortgesetztem Cannabiskonsum (Sami et al., 2019). Allerdings lässt sich die Befundlage als Hinweis auf das hohe Psychosen auslösende Potenzial von Cannabis deuten. Denn früher und intensiver Konsum könnte somit bei Menschen Psychosen ausgelöst haben, die eine sehr geringe Vulnerabilität für Psychosen haben. Und diese sehr geringe Vulnerabilität wird hier durch die relativ guten kognitiven Leistungen abgebildet. Cannabis macht folglich Psychosepatienten nicht leistungsstark, sondern macht umgekehrt leistungsstarke Menschen psychotisch. Dieser Befund ist dann zudem mit einer eher guten Prognose assoziiert, sofern die Betroffenen ihren Konsum beenden (vgl. Kap. 3).

2.3.5 Cannabiskonsum und Inzidenz der Schizophrenie

Die geltende Lehrmeinung einer stabilen Prävalenz und Inzidenz von Psychosen in unterschiedlichen Regionen der Welt, unabhängig von Umgebungsfaktoren, muss möglicherweise relativiert werden. Epidemiologische Datenanalysen aus Süd-West-London zeigten innerhalb der letzten 30 Jahre eine Verdoppelung der Inzidenz der Schizophrenie unter jungen Menschen in diesem Bezirk. Als Erklärungsversuch wird neben Migrationseffekten eine parallel gestiegene Inzidenz des Cannabiskonsums in dem Bezirk herangezogen (Boydell et al., 2006; Murray et al., 2006). Parallel hierzu verglich die britische AESOP-Studie eine stark urbanisierte Region von Südlondon, die mäßig urbane Region von Bristol und die halb-urbane, halb-ländliche Region von Nottingham. Die Inzidenz der Schizophrenie war im urbanen Südlondon zum Zeitpunkt der Untersuchung nahezu doppelt so hoch wie in den beiden anderen Gegenden (Kirkbride et al., 2006). Analysen zum Cannabiskonsum in den betroffenen Regionen zeigten einen Anstieg des Konsums in den letzten 10−15 Jahren und zudem eine Vorverlagerung des Einstiegsalters in den Konsum. Allerdings waren die Veränderungen des Substanzkonsums in Südlondon wesentlich deutlicher ausgeprägt als in Bristol und Nottingham. Unter Bezugnahme auf die Hypothese der Psychoseinduktion wurde die erhöhte Inzidenz der Schizophrenie in Südlondon zumindest anteilig durch die Zunahme des Cannabiskonsums gedeutet (Hickmann et al., 2007). Angeregt durch die Londoner Aktivitäten unternahmen Ajdacic-Gross et al. (2007) in Zürich eine ähnliche Datenanalyse. Sie fanden hinsichtlich der Inzidenz der Schizophrenie aus Zürich von 1977 bis 2005 einen gleichbleibenden Trend bei Männern und sogar rückläufige Daten unter Frauen. Bei den 15−24-Jährigen zeigte sich allerdings ein Anstieg der Inzidenz, der ebenfalls parallel zu einem vermehrten Konsum von Cannabis innerhalb dieser Altersgruppe erfolgte.

Zusammenfassend sind all diese Daten natürlich lediglich auf dem Niveau korrelativer Analysen zu verstehen. Kausale Interpretationen erlauben die Daten daher nicht, so dass sie als Hinweise zu verstehen sind.

Andererseits sind die allgemeinen Inzidenzraten für die Schizophrenie dennoch erstaunlich stabil geblieben, gemessen am Anstieg des THC im verfügbaren Cannabis und an der steigenden Verbreitung des Konsums bei immer jüngeren Menschen. In aktuellen Publikationen wird dies relativierend hinsichtlich des sog. propsychotischen Potenzials von Cannabis diskutiert (Sami & Bhattacharyya, 2018). Allerdings muss die Inzidenz komplexer Erkrankungen immer vor dem Hintergrund vielfältiger Einflussfaktoren betrachtet werden, und eine verbesserte Früherkennung kann Risikofaktoren möglicherweise relativieren. Zudem führte das hoch-potente Cannabis bei einigen Schizophrenie-Risikopersonen, die bekanntlich besonders sensitiv auf THC-Effekte reagieren, in einer neuen Studie zu einer Beendigung des Konsums aufgrund von aversiven psychoaktiven Wirkungen (vgl. Sami et al., 2019). Ein vermehrtes Beenden des Cannabiskonsums wiederum könnte hypothetisch einem potenziellen Anstieg der Inzidenz der Schizophrenie entgegenwirken. Es existieren ferner aktuelle Daten hinsichtlich der klinischen Auswirkungen einer Beendigung des Cannabiskonsums bei Konsumenten mit bereits bestehender Schizophrenie. Diejenigen Patienten, die den Konsum beendeten, hatten in der Folgezeit weniger psychotische Rückfälle, weniger stationäre Aufnahmen und verkürzte Behandlungszeiten, verglichen mit Patienten die den Cannabiskonsum fortsetzten (Schoeler et al., 2016).

2.4 Komplexe integrative Modelle

Für jedes der zuvor genannten Modelle existiert eine umfangreiche Studienlage. Allerdings dient kein Modell der Aufklärung des gesamten Spektrums der Komorbidität Psychose und Sucht. Das erreichen am ehesten komplexere integrative Modelle, die Elemente der einzelnen Perspektiven integrieren. So kann bei einem einzigen Patienten sowohl eine gemeinsame Vulnerabilität für Psychose und Sucht existieren, die zu frühem Cannabiskonsum führt. Der Konsum wiederum kann den Ausbruch der Psychose beschleunigen und anschließend dient der fortgesetzte Konsum unter anderem der Regulation negativer Affekte. So resultiert in letzter Konsequenz ein Teufelskreis aus Affektregulation und Psychoseinduktion, der das komorbide System aufrechterhält. Eine Darstellung dieser integrativen Perspektive zeigt Abb. 2 (nach Schnell, 2017):
  • 1a: Genetische Prädisposition und/oder epigenetische Prozesse erzeugen eine gemeinsame Vulnerabilität für sowohl Schizophrenie als auch Sucht. Speziell hinsichtlich des Cannabiskonsums und der Schizophrenie wurde eine teilweise überlappende Vulnerabilität identifiziert (Hiemstra et al., 2018; Verweij et al., 2017). Beide Störungen sind mit dysfunktionalem dopaminergem System assoziiert, das mit dem endocannabinoiden System (ECS) interagiert; beide Störungen sind mit Dysfunktionen im glutamatergen und GABA-ergen System assoziiert, das den Sitz des ECS darstellt und für synaptisches Pruning (und Overpruning bei Schizophrenie) assoziiert ist. Konsumbeginn zwischen dem 14. und 16. Lebensjahr kann demnach als erste Folge der Vulnerabilität aufgefasst werden im Sinne von früher prodromaler Symptomatik (Ksir & Hart, 2016).

  • 1b: Alternativ kann durch den epigenetischen Prozess (frühes Trauma plus adoleszenter Cannabiskonsum) oder durch alleinigen Konsumbeginn in Adoleszenz aufgrund irreversibler Veränderungen des ECS eine zuvor sehr geringe Vulnerabilität für Psychosen sekundär erhöht werden, so dass die Psychose primär aufgrund des Cannabiskonsums ausbricht.

  • 2: Resultierend (Kausalität) entstehen durchschnittlich etwas früher als bei Personen ohne Cannabiskonsum erste unspezifische psychotische Symptome im Rahmen des „Risikozustands für die Entwicklung schizophrener Psychosen“ (ehemals Prodrom).

  • 3: Der Cannabiskonsum wird teilweise funktional fortgesetzt, um Symptome zu lindern (Affektregulation).

  • 4: Der Konsum triggert (Kausalität) resultierend die erste manifeste psychotische Episode (durchschnittlich 2−3 Jahre früher als bei Patienten ohne Cannabiskonsum).

  • 5a: Der Cannabiskonsum wird funktional fortgesetzt, um die Symptome sowie Nebenwirkungen der antipsychotischen Medikation (Affektregulation) zu lindern.

  • 5b: Darüber hinaus erfolgt ein sozialer Abstieg (social drift) durch die psychische Erkrankung, wodurch die Person in ein Umfeld gerät, in dem Substanzkonsum mit erhöhtem Risiko erfolgt.

  • 6: Es entsteht ein das System aufrechterhaltender Teufelskreis aus funktional eingesetztem Konsum zur Affektregulation und dadurch immer wieder neu ausgelösten psychotischen Episoden (Kausalität).

Abb. 2

Integratives Modell der Komorbidität Psychose und Cannabisabhängigkeit (Schnell 2017)

3 Behandlungsansätze und klinische Prognose

Die klinische Prognose suchtkranker Patienten mit Schizophrenie gilt allgemein als ungünstig (Schnell, 2013). Verglichen mit schizophrenen Patienten ohne Substanzkonsum leiden Betroffene unter einer größeren Anzahl an psychotischen Rückfällen und stationären Klinikaufenthalten, weisen eine stärkere Symptomausprägung sowie eine chronischere Symptomatik auf und präsentieren generell schlechtere soziorehabilitative Langzeitergebnisse sowie häufigere psychosoziale Komplikationen wie aggressive Durchbrüche, Delinquenz, Suizidversuche und vollendete Suizide (z. B. Drake & Mueser, 2000; Gupta, Hendricks, Kenkel, Bhatia, & Haffke, 1996; Haywood et al., 1995; Swofford, Kasckow, Scheller-Gilkey, & Inderbitzin, 1996). In besonderem Maße tragisch ist, dass die Klientel durchschnittlich sehr jung ist und trotz insgesamt guter Fortschritte in der Schizophreniebehandlung zu einer zunehmend großen Gruppe sogenannter „neuer Chronischer“ bzw. „Drehtür-Psychiatrie-Fälle“ avanciert ist (Gouzoulis-Mayfrank, 2007).

Gleichzeitig entwickelte sich in der letzten Dekade eine zunehmend differenzierte Perspektive auf schizophrene Patienten mit Suchterkrankung. Dies resultierte aus einer Spezifizierung der Behandlungsangebote. Während komorbide Patienten in der psychiatrischen Standardversorgung nach wie vor ungünstige klinische Verläufe produzieren, werden wiederholt positive Resultate dokumentiert, wenn die Behandlungssettings den spezifischen Erfordernissen komorbider Patienten angepasst werden.

Mittlerweile liegen verschiedene Metaanalysen vor, die bis zu 45 kontrollierte Studien integrieren (Kensche, Bromand, & Kienast, 2014). Dabei bleibt die spezifische Wirksamkeit einzelner Interventionen unklar. Evaluiert wurden bislang lediglich komplexe Behandlungsansätze, bestehend aus Pharmakotherapie und verschiedenen psychotherapeutischen Konzepten. Letztere integrieren immer psychoedukative und motivationsfördernde Elemente. Einige von ihnen beinhalten zusätzlich verhaltenstherapeutische Interventionen und manche integrieren familienbasierte Strategien.

Nicht geeignet sind Konzepte, die sequenziell die Suchtkomponente und die psychotische Symptomatik behandeln, oder parallel die beiden Elemente mit den jeweils verfügbaren Konzepten aus der Suchttherapie und der Psychosenpsychotherapie behandeln. Zu unterschiedlich sind die traditionell klar voneinander getrennten Versorgungsstrukturen der psychiatrischen und suchttherapeutischen Einrichtungen. Stattdessen haben sich multimodale integrierte Konzepte als überlegen erwiesen. Dabei werden gemeinsame Aspekte beider Erkrankungen identifiziert und zeitgleich, quasi aus einer Hand, behandelt.

Intensive stationäre Konzepte mit striktem Abstinenzgebot überfordern die häufig labilen Patienten, so dass hohe Drop-out-Raten dokumentiert sind (45−85 %) sowie noch höhere Rückfallraten (bis 95 %). Besonders geeignet sind langfristig angelegte und vorwiegend ambulante Therapien. Anstelle des Abstinenzgebots wird Abstinenz als Ziel definiert, das mit motivationsbasierten Interventionen erreicht werden soll. Die Rückfallraten lassen sich derart auf durchschnittlich 25 % reduzieren (Kensche et al., 2014).

Im Zuge der Erkenntnis, dass diese schwer zu behandelnde Klientel in den geeigneten Settings durchaus Erfolge verzeichnen kann, haben Experten ihre bis dato eher pessimistische Prognose relativiert. Insbesondere Drake und Mueser (2000) propagierten eine wesentlich bessere Prognose als bislang vermutet. Erste Erfolge zeichnen sich schon nach einer geringen Behandlungsdauer von sechs Monaten ab (Granholm, Anthenelli, Monteiro, Sevcik, & Stoler, 2003). Die meisten Studien jedoch berichten von weitaus längeren Behandlungszeiten von bis zu vier Jahren (z. B. Bartels, Drake, & Wallach, 1995; Drake, Yovetich, Bebout, Harris, & McHugo, 1997). Neben den sinkenden Rückfallraten wurden Stabilisierungen der Psychose, Besserungen der sozialen Anpassung und Reduktionen der Konsummengen dokumentiert (Drake & Mueser, 2000). Diese positiven Effekte integrierter Behandlungsprogramme bestätigte eine Analyse von 26 kontrollierten Studien aus den Jahren 1994−2003 (Drake, Mueser, Brunette, & McHugo, 2004). Dennoch müssen natürlich stationäre Behandlungen zeitlich begrenzt erfolgen, wenn z. B. eine Entgiftung ambulant nicht durchführbar erscheint oder eine sehr schwere psychotische Symptomatik stabilisiert bzw. eine akute Lebenskrise abgefangen werden muss. Darüber hinaus ist es hilfreich, wenn das Helfersystem aufsuchend arbeitet. Das bedeutet, die Behandlungsteams warten nicht darauf, dass Patienten von sich aus das Behandlungssetting aufsuchen, sondern sie behandeln die Patienten dort, wo diese sich aufhalten. In den USA fahren aufsuchend arbeitende Therapeuten beispielsweise zu wohnungslosen Patienten an einschlägige Orte, an denen sich Betroffene aufhalten und verabreichen ihnen dort die antipsychotischen Injektionen. Dies führte zu deutlich verbesserten soziorehabilitativen Behandlungsergebnissen. Auch in den Niederlanden ist eine solche psychiatrische Praxis relativ verbreitet und erfolgreich. Leider sind die finanziellen Mittel für eine derartig intensive Arbeit in Deutschland zu gering, so dass sich diese Behandlungsform lediglich als angestrebte Vision in spezialisierten Behandlungskonzepten wiederfindet, in der Praxis jedoch nicht zur Anwendung kommt.

Vor wenigen Jahren relativierten Drake et al. ihre bis dahin offensichtlich zu positive prognostische Einschätzung ihrer Klientel und definierten verschiedene Subgruppen mit unterschiedlichen klinischen Prognosen innerhalb der Patienten mit Schizophrenie und Substanzkonsum (Drake, O’Neal, & Wallach, 2008). Auf Basis der Literatur und ihrer eigenen klinischen Erfahrung schlugen sie eine Einteilung der komorbiden Patienten in vier verschiedene Subgruppen vor, die unterschiedlich gut auf die Behandlungsangebote ansprechen:
  • zum einen identifizierten die Autoren eine Patientengruppe, die schnell und stabil auf die Behandlung anspricht;

  • die zweite Subgruppe profitiert ebenfalls relativ schnell von der Behandlung, zeigt jedoch keinen stabilen Verlauf;

  • eine dritte Gruppe zeigt langsame, aber kontinuierliche Behandlungserfolge;

  • schließlich wurden als vierte Gruppe sogenannte „Non-Responder“ identifiziert, die sowohl von kurzen Interventionen als auch von langen ambulanten Behandlungen nicht ausreichend profitieren.

Diejenigen Patienten mit einer eher günstigen Prognose scheinen junge Patienten mit Schizophrenie zu sein, die vorwiegend Cannabis konsumierten. Es sind also die Patienten, innerhalb derer sich vermutlich eine Subgruppe von sehr gering vulnerablen Patienten befindet, die ohne den zusätzlichen propsychotischen Einfluss des Cannabis nicht schizophren erkrankt wären. Obschon Cannabiskonsum bei gesunden Konsumenten mit neurokognitiven Defiziten und bei sehr intensivem Konsum mit hirnphysiologischen Veränderungen assoziiert ist, sind Cannabis konsumierende Patienten mit Schizophrenie in diesen Domänen durchschnittlich leistungsstärker bzw. unauffälliger als abstinente Patienten. Dieser kontraintuitive Befund passt insbesondere nicht zu den ungünstigen klinischen Verlaufsdaten konsumierender Patienten und scheint spezifisch für Cannabis zu sein. Die einzige Interpretation, die diese Befunde integrieren kann, geht nicht von direkten positiven Cannabiseffekten auf die Neuropsychologie der Patienten aus (im Sinne von „Cannabis fördert die Leistungsfähigkeit“), sondern versteht die besseren Leistungen konsumierender Patienten als Spiegel einer durchschnittlich sehr geringen Vulnerabilität für Psychosen (je geringer die Vulnerabilität, desto höher die Funktionsfähigkeit). Cannabis hat somit aufgrund eines hohen propsychotischen Potenzials bei sehr gering vulnerablen und hoch leistungsstarken Menschen Psychosen erzeugt (vgl. Davis et al., 2016; Sami & Bhattacharyya, 2018; Schnell et al., 2012). Die günstige Prognose ist jedoch an die Reduktion des Substanzkonsums gekoppelt (Sami et al., 2019; Schoeler et al., 2016), was den meisten Patienten nicht gelingt. Bei fortgesetztem Konsum gelten sie in der klinischen Realität wiederum als sehr schwer behandelbar.

Die Bezeichnung als therapeutische „Non-Responder“, die Drake et al. für die vierte Patientengruppe wählten, steht stellvertretend für den zunehmenden therapeutischen Nihilismus, der sich bei Behandlern gegenüber komorbiden Patienten im Allgemeinen entwickelte (Schnell, 2013). Die pauschale Stigmatisierung der Betroffenen erscheint jedoch ungerechtfertigt. Im Unterschied zur ersten Gruppe befinden sich bei den „Non-Respondern“ vornehmlich ältere und insbesondere alkoholabhängige Patienten mit Schizophrenie. Zudem gehören die sogenannten Triple-Diagnose-Patienten (Psychose + Sucht + antisoziale Persönlichkeitsstörung) sowie Patienten, die keinen festen Wohnsitz haben in die vierte Subgruppe. Die zumeist schwer gestörten Patienten mit einem intensiven Substanzkonsum aus der vierten Gruppe sollten laut Drake et al., (2008) einer langfristig angelegten stationären bzw. stationär-rehabilitativen Behandlung zugeführt werden. Allerdings existieren nur wenige Studien, die langfristige stationäre Behandlungen untersuchen. Die Autoren beschreiben integrative stationäre Behandlungen mit einer Dauer von mindestens einem Jahr. In zwei dieser Studien wurden Patienten ohne festen Wohnsitz behandelt. In allen Studien zeigte sich eine Überlegenheit des langfristig angelegten stationären und spezialisierten Angebots bezüglich Reduktionen des Substanzkonsums. Hinsichtlich der Psychopathologie waren die Ergebnisse inkonsistent. Im Rahmen einer eigenen randomisierten kontrollierten Studie zeigte sich ein integriertes (also stationär und ambulant miteinander verzahnt) motivationsbasiertes Therapiekonzept mit Psychoedukation und Verhaltenstherapie der psychiatrischen Standardbehandlung hinsichtlich der Änderungsmotivation und Behandlungszufriedenheit nach 12 Monaten überlegen. Konsummengen waren zumindest kurzfristig (nach drei Monaten) reduziert (Gouzoulis-Mayfrank et al., 2015).

4 Pharmakotherapie bei Schizophrenie und Sucht

Hauptziel der medikamentösen Behandlung schizophrener Patienten ist die Reduktion der Positivsymptomatik (Giannakis & Cordes, 2016). 20 % der Patienten mit Schizophrenie sprechen jedoch nicht auf die antipsychotische Medikation an (Klingenberg & Bechdolf, 2013). Aber auch diejenigen Patienten, die auf die Medikation ansprechen, haben oft unter persistierenden Residualsymptomen zu leiden (Vauth, 2012). Häufig wird in der klinischen Praxis selbst bei fehlender Wirkung der Medikation und persistierender Restsymptomatik das nicht wirksame Medikament weiter verabreicht. Dies erfolgt in der vielfach unbegründeten Annahme, dass der Zustand des Patienten ohne das Medikament noch schlechter wäre (Aderhold, 2015). Teilweise werden diese Patienten sogar mit besonders hohen Dosen des Medikaments behandelt, ein sogenanntes „Overshooting“, wobei bekannt ist, dass ab einer bestimmten Obergrenze der Dosierung kein zusätzlicher klinischer Effekt zu erwarten ist, dafür aber umso mehr Nebenwirkungen auftreten (Giannakis & Cordes, 2016). Zusätzlich erhalten Patienten mit therapierefraktärer Psychose oft zusätzliche Medikamente, in der Hoffnung, dass die Kombinationstherapie erfolgreich sei. Neuere Studien zeigen jedoch, dass eine solche Polypharmazie eher ausgeprägtere Nebenwirkungen anstatt eine zusätzliche antipsychotische Wirkung erzeugt (Giannakis & Cordes, 2016). Die Kombination aus den Nebenwirkungen der Medikation und psychotischer Restsymptomatik stellt ein Motiv der Patienten dar, sich mittels Substanzkonsum von dem aversiven Zustand zu entlasten.

Seit wenigen Jahren ist in der psychiatrischen Praxis jedoch ein Umdenken zu beobachten. Volkmar Aderhold (2015) schreibt dazu: „Die neuen pharmakologischen Zielkriterien sind minimale Dosis und maximales Recovery statt maximal erreichbare Symptomminderung und Rückfallprophylaxe.“

Anstatt eine unbedingte Symptomfreiheit zu erreichen, wird der Fokus also vermehrt auf die gesellschaftliche Wiedereingliederung und eine möglichst hohe Lebensqualität gelegt. Es hat sich gezeigt, dass dies trotz psychotischer Symptomatik möglich sein kann, sofern die Patienten Strategien erlernen, mit ihren Symptomen funktional umzugehen (Vauth, 2012). Nebenwirkungen der Medikation wie starke Sedierung, dysphorische Affekte oder Affektarmut sind dabei Störfaktoren, die die Integration in ein gesellschaftliches Leben beeinträchtigen können. Zudem wird dadurch vor dem Hintergrund der Affektregulationshypothese das Risiko für Substanzkonsum erhöht, der als Konsequenz in eine weitere Symptomverschlechterung mündet, sofern propsychotische Substanzen wie Cannabis konsumiert werden. So kommt es, dass insbesondere komorbide Patienten oft mit sehr hohen Dosen an Antipsychotika behandelt werden und dennoch unter persistierenden psychotischen Symptomen leiden (Gouzoulis-Mayfrank, 2007).

Das neue postulierte Paradigma einer möglichst geringen Dosierung der Medikamente könnte diesen Teufelskreis aus Hochdosistherapie, Nebenwirkungen, Drogenkonsum und Symptomsteigerung unterbrechen. Aber auch die Wahl der jeweiligen Medikation kann im Sinne der Affektregulationshypothese Einfluss auf den Drogenkonsum nehmen, indem Art und Intensität der Nebenwirkungen der Medikamente sehr unterschiedlich sind und indem die Stimmungslage zusätzlich zur antipsychotischen Wirkung beeinflusst wird.

4.1 Antipsychotika und Affektregulation bei komorbiden Patienten

Die Psychopharmakotherapie der Schizophrenie ist auf komplexe und vielfältige Weise mit Parametern assoziiert, die Auswirkungen auf das Konsumverhalten von abhängigen Patienten im Sinne der Affektregulation haben können. Dabei kann sowohl die spezifische Pharmakologie der Medikamente als auch deren Wirkungs- und Nebenwirkungsprofil den Substanzkonsum beeinflussen. Bis vor wenigen Jahren wurde der Suchtkomponente bei komorbiden Patienten mit Schizophrenie wenig Beachtung geschenkt. Die Schizophrenie galt als primäre Störung und die Therapie fokussierte sich ausschließlich auf deren Behandlung.

Auch hinsichtlich des Substanzkonsums scheinen Antipsychotika der ersten Generation (first-generation antipsychotics = FGA) durch die Blockade der Dopamin D2-Rezeptoren einen verstärkten Effekt im Sinne einer Gegenregulation zu erzeugen. Denn durch die Dopamin D2-Rezeptorblockade wird auch das dopaminerg vermittelte Belohnungssystem gehemmt, das durch Substanzkonsum aktiviert wird.

Ferner könnten bestimmte FGA durch die ungünstige Wirkung auf die Negativsymptomatik, das Auslösen dysphorischer Stimmungen sowie weitreichende Nebenwirkungen (z. B. Gewichtszunahme, Sedierung, innere Unruhe, sexuelle Funktionsstörungen) den Substanzkonsum indirekt im Sinne einer Affektregulation fördern (Green, 2005). Entsprechend konnten Brownet al. (2003) die Reduktion von Suchtdruck nach Absetzen der FGA bei komorbiden Patienten feststellen.

Generell erscheint der Einsatz der neueren Antipsychotika (second-generation antipsychotics = SGA) angeraten, da weniger Nebenwirkungen auftreten oder die Stimmungslage der Patienten positiv beeinflusst wird. Auch scheinen sie effektiver in der Behandlung der Negativsymptomatik zu sein.

Das erste SGA war Clozapin, das in den 70er-Jahren entwickelt wurde. Bis 2007 wurden acht weitere SGA vorgestellt, die ein wesentlich breiteres Rezeptorprofil aufweisen als die FGA, weshalb sie auch als „dirty drugs“ bezeichnet werden. Der Dopamin D2-Rezeptor wird maßgeblich geringer beeinflusst, was mit einem günstigeren Nebenwirkungsprofil assoziiert ist − zumindest dann, wenn die SGA nicht hoch dosiert werden. Ansonsten wirken sie an weiteren Dopaminrezeptoren und beeinflussen in jeweils unterschiedlichem Ausmaß zudem das serotonerge, glutamaterge, noradrenerge, histaminerge und acetylcholinerge System.

Insbesondere aufgrund der breiten Rezeptorprofile sind pharmakotherapeutische Monotherapien stets einer Polypharmazie vorzuziehen (Aderhold, 2015). Dazu kommt, dass Neurotransmittersysteme untereinander auf eine Weise in Interaktion stehen, die bislang nur ansatzweise verstanden ist. Somit ist es bereits schwierig nachzuvollziehen, was genau im Gehirn passiert, wenn ein Medikament an mehreren Transmittersystemen gleichzeitig aktiv wird, wie es alle modernen Antipsychotika zur Therapie der Schizophrenie leisten. Wenn dann auch noch mehr als ein Medikament verabreicht wird, sind die Resultate kaum zu überblicken. Leider sind bis zu sechs Psychopharmaka in der klinischen Realität keine Seltenheit. Oft wirkt ein Medikament nur mäßig gut, aber ausreichend effektiv, um es wieder abzusetzen. Dann wird eher ein zweites Medikament dazugegeben, das einen weiteren Beitrag leistet, usw. Der Empfehlung, bei unzureichender Wirkung alle Medikamente abzusetzen und ein neues Medikament als Monotherapie zu testen, entsprechen nur wenige Behandler (Giannakis & Cordes, 2016).

Bei komorbiden Patienten ist das Risiko einer pharmakotherapeutischen Kombinationstherapie umso größer, wenn die komorbiden Erkrankungen verschiedene therapeutische Strategien bedürfen. Zudem beeinflusst die Suchtkomponente den Verlauf der Schizophrenie ungünstig, weshalb komorbide Patienten häufig intensiver pharmakotherapeutisch therapiert werden müssen. Viele Patienten erreichen zudem keine Symptomfreiheit, indem Residualsymptome verbleiben und Leidensdruck bei Betroffenen erzeugen. Dieser wird dann nicht selten in Eigenregie mit illegalen Drogen oder Alkohol bekämpft. Etwa 40 % der schizophren Betroffenen leiden unter einer chronischen Residualsymptomatik, die nach jeder weiteren Episode ausgeprägter werden kann (Vauth, 2012). Bei komorbiden Suchtpatienten ist die Rate noch höher.

Ein Vorteil der breiteren Rezeptoraffinitätsprofile der SGA gegenüber den FGA ist jedoch hinsichtlich komorbiden Patienten mit Suchtproblematik, dass direkte pharmakologische Mechanismen die Suchtkomponente positiv regulieren können. Empirische Befunde dazu sind bislang jedoch sehr spärlich (Schnell & Gouzoulis-Mayfrank, 2010; Wobrock & Soyka, 2008).

Allerdings gibt es Hinweise dahingehend, dass sich beide Störungen „aus einer Hand“, also mit nur einem Medikament therapieren lassen. Die meisten publizierten Studien wurden mit Clozapin durchgeführt, das zunächst als Zufallsbefund den Suchtdruck nach Nikotin und Kokain bei Patienten mit Schizophrenie reduzierte. Systematische Folgestudien bestätigten eine offensichtliche Anti-Craving-Wirkung des Medikaments. Hier wurde wiederholt von einer Reduktion der Konsummengen von Alkohol und Drogen als „erfreulichen Nebeneffekt“ der antipsychotischen Behandlung berichtet (Zimmet, Strous, Burgess, Kohnstamm, & Green, 2000).

Der verantwortliche Wirkmechanismus von Clozapin ist nicht bekannt, es wird aber in Betracht gezogen, dass das spezifische Rezeptorprofil des Medikaments die Effekte erzeugt (Lubman, King, & Castle, 2010). Clozapin reguliert unter anderem das glutamaterge Transmittersystem, das mit Relief-Craving assoziiert ist. Aufgrund der Gefahr lebensbedrohlicher Blutbildveränderungen (Agranulozytoserisiko) und der daher notwendigen regelmäßig durchzuführenden Blutbildkontrollen bei Clozapin besteht jedoch großes Interesse an verträglicheren SGA für die Behandlung komorbider Patienten.

4.2 Antidepressiva und Stimmungsstabilisatoren

Bei einzelnen Patienten kann es trotz der Zielsetzung einer monotherapeutischen Strategie sinnvoll sein, neben Antipsychotika auch Antidepressiva und ggf. Stimmungsstabilisatoren einzusetzen, um im Sinne der Affektregulation wirksam zu werden. Die Studienlage dazu ist jedoch überschaubar. Es gibt erste Hinweise auf eine Reduktion des Substanzkonsums sowie des Suchtdrucks unter dem Einsatz von Antidepressiva, zusätzlich zur antipsychotischen Basistherapie (Wobrock & Soyka, 2008). Stimmungsstabilisatoren sollten bei schizoaffektiven Psychosen und damit assoziierten Stimmungsschwankungen, bei unkontrollierbaren Impulsdurchbrüchen sowie bei selbst- oder fremdaggressivem Verhalten eingesetzt werden (Schnell & Gouzoulis-Mayfrank, 2010).

4.3 Pharmakotherapie der Sucht bei Schizophrenie

Schließlich kann die Suchtkomponente direkt beeinflusst werden, indem der Suchtdruck reduziert wird (Anti-Craving-Medikation) oder die Drogenwirkung gehemmt wird. Letzteres gibt es jedoch nur für Alkohol oder Opiate, nicht für Cannabis. Für Alkohol und Opiate existieren auch Therapien, die aversive Effekte auslösen, sobald die Droge konsumiert wird, sog. Aversionstherapien. Diese Therapien sind jedoch umstritten, und für Cannabis gibt es keine entsprechenden Medikamente. Der Opiatantagonist Naltrexon ist nicht nur in der Therapie der Opiatabhängigkeit, sondern auch in der Erhaltungstherapie der Alkoholabhängigkeit international etabliert. Die Datenlage ist mit zwei methodisch anspruchsvollen, randomisierten Studien mit alkoholabhängigen schizophrenen Patienten relativ eindeutig, so dass Naltrexon hier in Betracht gezogen werden kann (Schnell & Gouzoulis-Mayfrank, 2010; Petrakis, O’Malley, et al., 2004; Petrakis, Poling, et al., 2005). Darüber hinaus liegt mit Disulfiram ein weiteres Medikament vor, das potenziell bei komorbider Alkoholsucht in Frage kommt. Petrakis, Nich, und Ralevski (2006) zeigten bei komorbider Psychose und Alkoholabhängigkeit ähnliche Effekte von Disulfiram und Naltrexon. Disulfiram wird in Deutschland jedoch kaum eingesetzt, da es schwere Unverträglichkeitsreaktionen auslöst, wenn Betroffene Alkohol trinken. Bezüglich des Medikaments Acamprosat, das den Suchtdruck lindern soll, sowie des Substitutionsmittels Methadon liegen keine empirischen Befunde für die komorbide Schizophrenie vor (Schnell & Gouzoulis-Mayfrank, 2010; Wobrock & Soyka, 2008).

5 Abschließendes Fazit

Komorbide Patienten mit Schizophrenie und Sucht gelten trotz positiver Befunde aus spezialisierten Settings als schwer behandelbar. Das lässt sich zusammenfassend durch drei sich selbst aufrechterhaltende Regelkreise erklären (Abb. 3):
  • Erstens ein Circulus vitiosus der Suchtkomponente. Die Abhängigkeitserkrankung selbst beschreibt ein eigenes System, das sich durch Suchtdruck, Toleranzeffekte und Entzugssymptomatik erhält. Die aufrechterhaltenden Mechanismen erklären sich dabei über Prozesse der negativen Verstärkung.

  • Zweitens ein systemimmanenter Circulus vitiosus der Komorbidität, in dem sich das komorbide System über die Prozesse der Psychoseinduktion und Affektregulation aufrechterhält. Betroffenen gelingt es nur schwer, den Cannabiskonsum zu beenden und dadurch generieren sich immer neue psychotische Episoden, die wiederum den Substanzkonsum erklären.

  • Drittens ein äußerer Circulus vitiosus, der die Komorbidität in den Kontext der Versorgungssituation (Umwelt) stellt. Die schwere psychische Störung bedarf einer hoffnungsstiftenden und spezifischen Behandlung, trifft aber auf eine geringe Behandlungsbereitschaft von Behandlern und therapeutischen Nihilismus (Schnell, 2013). Entsprechend einer eigenen Untersuchung sind Patienten mit Schizophrenie und Suchtpatienten bei niedergelassenen Therapeuten weniger beliebt als andere Patientengruppen. Dies resultiert in langen Wartezeiten bis zu einem Therapieplatz, bis dahin, dass sie erst gar nicht in einer Behandlung aufgenommen werden (Schnell et al., 2015). Eine ungünstige Folge davon ist die allmähliche Chronifizierung der Symptomatik.

Abb. 3

Drei Circulus vitiosus bei komorbider Schizophrenie und Sucht

Jeder dieser drei Regelkreise beschreibt ein eigenes System, das sich selbst aufrechterhält und gleichzeitig das nächsthöhere System beeinflusst: Das innerste System der Sucht beeinflusst das komorbide System, indem durch die Sucht der Verlauf der Psychose negativ beeinflusst wird. Dadurch wird das zweite System angeregt, indem der Prozess der Affektregulation zur Kompensation der psychotischen Symptomatik aktiviert wird. Das komorbide System mit den Prozessen Affektregulation und Psychoseinduktion wiederum beeinflusst das äußere System, indem negative Umweltreaktionen provoziert werden, die die Realisierung günstiger Behandlungsbedingungen verhindern oder zumindest stören.

Um den Verlauf der Komorbidität Psychose und Sucht günstig zu beeinflussen, muss an einer Stelle in die komplexe Regelkreisdynamik mit ihren drei Ebenen eingegriffen werden. Dies kann entweder von innen nach außen erfolgen, indem beim Cannabiskonsum angesetzt wird. Dessen Regulation führt dazu, dass diejenigen Betroffenen mit einer lediglich geringen Vulnerabilität für Psychosen nur noch wenige psychotische Symptome entwickeln. Dadurch dürfte sich schneller ein Therapeut finden, der langfristig und störungsspezifisch mit den Patienten arbeiten wird. Umgekehrt kann aber auch von außen nach innen vorgegangen werden, indem die komorbiden Patienten in hoch spezialisierten Einrichtungen behandelt werden mit integrativen und langfristig angelegten Therapiekonzepten. Solche Einrichtungen werden in den vergangenen Jahren vermehrt implementiert. Sie kompensieren die Problematik der häufigen nihilistischen Einstellung vieler niedergelassener Therapeuten gegenüber Patienten mit schweren psychischen Störungen, indem sie selbst eine enge Verschränkung stationärer Einheiten mit ambulanten Systemen bereitstellen.

Literatur

  1. Addington, J., & Duchak, V. (1997). Reasons for substance use in schizophrenia. Acta Psychiatrica Scandinavica, 96, 329–333.PubMedCrossRefGoogle Scholar
  2. Aderhold, V. (2015). Neuroleptika minimal. dosisabhängige risiken der medikamentösen therapie bei psychosen. PiD, 3, 75–80.Google Scholar
  3. Ajdacic-Gross, V., Lauber, C., Warnke, I., Haker, H., Murray, R. M., & Rössler, W. (2007). Changing incidence of psychotic disorders among the young in Zurich. Schizophrenia Research, 95(1−3), 9–18.PubMedCrossRefGoogle Scholar
  4. Allebeck, P., Adamsson, C., Engstrom, A., & Rydberg, U. (1993). Cannabis and schizophrenia: A longitudinal study of cases treated in Stockholm County. Acta Psychiatrica Scandinavica, 88, 21–24.PubMedCrossRefGoogle Scholar
  5. Andreasson, S., Allebeck, P., Engstrom, A., & Rydberg, U. (1987). Cannabis and schizophrenia. A longitudinal study of Swedish conscripts. Lancet, 2, 1483–1486.PubMedCrossRefGoogle Scholar
  6. Arseneault, L., Cannon, M., Poulton, R., Murray, R., Caspi, A., & Moffitt, T. E. (2002). Cannabis use in adolescence and risk for adult psychosis: Longitudinal prospective study. BMG, 325, 1212–1213.Google Scholar
  7. Barnes, T. R., Mutsatsa, S. H., Hutton, S. B., Watt, H. C., & Joyce, E. M. (2006). Comorbid substance use and age at onset of schizophrenia. The British Journal of Psychiatry, 188, 237–242.PubMedCrossRefGoogle Scholar
  8. Bartels, S. J., Drake, R. E., & Wallach, M. A. (1995). Long-term course of substance use disorders among patients with severe mental illness. Psychiatric Services, 46, 248–251.PubMedCrossRefGoogle Scholar
  9. Blanchard, J. J., Brown, S. A., Horan, W. P., & Sherwood, A. R. (2000). Substance use disorders in schizophrenia: review, integration, and a proposed model. Clinical Psychology Review, 20, 207–234.PubMedCrossRefGoogle Scholar
  10. Blanchard, J. J., Squires, D., Henry, T., Horan, W. P., Bogenschutz, M., Lauriello, J., et al. (1999). Examining an affect regulation model of substance abuse in schizophrenia. The role of traits and coping. The Journal of Nervous and Mental Disease, 187, 72–79.PubMedCrossRefPubMedCentralGoogle Scholar
  11. Bossong, M. G., & Niesink, R. J. (2010). Adolescent brain maturation, the endogenous cannabinoid system and the neurobiology of cannabis-induced schizophrenia. Progress in Neurobiology, 92(3), 370–385.PubMedCrossRefPubMedCentralGoogle Scholar
  12. Bowers, M. B. (1987). The role of drugs in the production of schizophreniform psychoses and related disorders. In H. Y. Meltzer (Hrsg.), Psychopharmacology: The third generation of progress (S. 819–823). New York: Raven Press.Google Scholar
  13. Boydell, J., van Os, J., Caspi, A., Kennedy, N., Giouroukou, E., Fearon, P., et al. (2006). Trends in cannabis use prior to first presentation with schizophrenia, in South-East London between 1965 and 1999. Psychological Medicine, 36, 1441–1446.PubMedCrossRefPubMedCentralGoogle Scholar
  14. Brown, E. S., Nejtek, V. A., Perantie, D. C., Rajan, T. N., & Rush, A. J. (2003). Cocaine and amphetamine use in patients with psychiatric illness: A randomized trial of typical antipsychotic continuation or discontinuation. Journal of Clinical Psychopharmacology, 23, 384–388.PubMedCrossRefPubMedCentralGoogle Scholar
  15. Brunette, M. F., Mueser, K. T., Xie, H., & Drake, R. E. (1997). Relationships between symptoms of schizophrenia and substance abuse. The Journal of Nervous and Mental Disease, 185, 13–20.PubMedCrossRefGoogle Scholar
  16. Caspi, A., Moffitt, T. E., Cannon, M., McClay, J., Murray, R., Harrington, H., et al. (2005). Moderation of the effect of adolescent-onset cannabis use on adult psychosis by a functional polymorphism in the catechol-O-methyltransferase gene: Longitudinal evidence of a gene X environment interaction. Biological Psychiatry, 57(10), 1117–1120.PubMedCrossRefGoogle Scholar
  17. Chambers, R. A., Krystal, J. H., & Self, D. W. (2001). A neurobiological basis for substance abuse comorbidity in schizophrenia. Biological Psychiatry, 50, 71–83.PubMedPubMedCentralCrossRefGoogle Scholar
  18. Dalmau, A., Bergman, B., & Brismar, B. (1999). Psychotic disorders among inpatients with abuse of cannabis, amphetamine and opiates. Do dopaminergic stimulants facilitate psychiatric illness? European Psychiatry, 14, 366–371.PubMedCrossRefGoogle Scholar
  19. Davis, J., Eyre, H., Jacka, F. N., Dean, O., McEven, S., Debnath, M., et al. (2016). A review of vulnerability and risks for schizophrenia: Beyond the two hit hypothesis. Neuroscience and Biobehavioral Reviews, 65, 185–194.PubMedPubMedCentralCrossRefGoogle Scholar
  20. De Marchi, N., De Petrocellis, L., Orlando, P., Daniele, F., Fezza, F., & Di Marzo, V. (2003). Endocannabinoid signalling in the blood of patients with schizophrenia. Lipids in Health and Disease, 19(2), 5.CrossRefGoogle Scholar
  21. Degenhardt, L., Hall, W., & Lynskey, M. (2003). Testing hypotheses about the relationship between cannabis use and psychosis. Drug and Alcohol Dependence, 71(1), 37–48.PubMedCrossRefPubMedCentralGoogle Scholar
  22. Dervaux, A., Bayle, F. J., Laqueille, X., Bourdel, M. C., Le Borgne, M. H., Olie, J. P., et al. (2001). Is substance abuse in schizophrenia related to impulsivity, sensation seeking, or anhedonia? The American Journal of Psychiatry, 158, 492–494.PubMedCrossRefPubMedCentralGoogle Scholar
  23. Drake, R. E., & Mueser, K. T. (2000). Psychosocial approaches to dual diagnosis. Schizophrenia Bulletin, 26, 105–118.PubMedCrossRefPubMedCentralGoogle Scholar
  24. Drake, R. E., Mueser, K. T., Brunette, M. F., & McHugo, G. J. (2004). A review of treatments for people with severe mental illnesses and co-occurring substance use disorders. Psychiatric Rehabilitation Journal, 27, 360–374.PubMedCrossRefPubMedCentralGoogle Scholar
  25. Drake, R. E., O’Neal, L., & Wallach, M. A. (2008). A systematic review of psychosocial research on psychosocial interventions for people with co-occurring severe mental and substance use disorders. Journal of Substance Abuse Treatment, 34, 123–138.PubMedCrossRefPubMedCentralGoogle Scholar
  26. Drake, R. E., Yovetich, N. A., Bebout, R. R., Harris, M., & McHugo, G. J. (1997). Integrated treatment for dually diagnosed homeless adults. The Journal of Nervous and Mental Disease, 185, 298–305.PubMedCrossRefPubMedCentralGoogle Scholar
  27. Duke, P. J., Pantelis, C., McPhillips, M. A., & Barnes, T. R. (2001). Comorbid non-alcohol substance misuse among people with schizophrenia: Epidemiological study in central London. The British Journal of Psychiatry, 179, 509–513.PubMedCrossRefPubMedCentralGoogle Scholar
  28. Farrell, M., Boys, A., Bebbington, P., Brugha, T., Coid, J., Lewis, G., et al. (2002). Psychoses and drug dependence: Results of a national survey of prisoners. The British Journal of Psychiatry, 181, 393–398.PubMedCrossRefPubMedCentralGoogle Scholar
  29. Ferdinand, R. F., van der Ende, J., Bongers, I., Selten, J. P., Huizink, A., & Verhulst, F. C. (2005). Cannabis-psychosis pathway independent of other types of psychopathology. Schizophrenia Research, 79, 289–295.PubMedCrossRefPubMedCentralGoogle Scholar
  30. Ferdinand, R. F., Sondeijker, F., van der Ende, J., Selten, J. P., Huizink, A., & Verhulst, F. C. (2005). Cannabis use predicts future psychotic symptoms, and vice versa. Addiction, 100, 612–618.PubMedCrossRefPubMedCentralGoogle Scholar
  31. Fergusson, D. M., Poulton, R., Smith, P. F., & Boden, J. M. (2006). Cannabis and psychosis. BMJ, 332, 172–175.PubMedPubMedCentralCrossRefGoogle Scholar
  32. Foglia, E., Schoeler, T., Klamerus, E., Morgan, K., & Bhattacharyya, S. (2017). Cannabis use and adherence to antipsychotic medication: A systematic review and meta-analyses. Psychological Medicine, 47(10), 1691–1705.PubMedCrossRefPubMedCentralGoogle Scholar
  33. Gage, S. H., Hickman, M., & Zammit, S. (2016). Association Between Cannabis and Psychosis: Epidemiologic Evidence. Biological Psychiatry, 79, 549–556.PubMedCrossRefPubMedCentralGoogle Scholar
  34. Gage, S. H., Jones, H. J., Burgess, S., Bowden, J., Davey Smith, G., Zammit, S., & Munafo, M. R. (2017). Assessing causality in associations between cannabis use and schizophrenia risk: A two-sample Mendelian randomization study. Psychological Medicine, 47, 971–980.PubMedCrossRefGoogle Scholar
  35. Giannakis, A., & Cordes, J. (2016). Akutbehandlung der Schizophrenie. Psychiatrie und Psychotherapie up2date, 10, 15–27.Google Scholar
  36. Giuffrida, A., Leweke, F. M., Gerth, C. W., Schreiber, D., Koethe, D., Faulhaber, J., et al. (2004). Cerebrospinal anandamide levels are elevated in acute schizophrenia and are inversely correlated with psychotic symptoms. Neuropsychopharmacology, 29(11), 2108–2114.PubMedCrossRefPubMedCentralGoogle Scholar
  37. Gouzoulis-Mayfrank, E. (2007). Komorbidität Psychose und Sucht – Grundlagen und Praxis. Heidelberg: Steinkopff.Google Scholar
  38. Gouzoulis-Mayfrank, E., König, S., Koebke, S., Schnell, T., Schmitz-Buhl, M., & Daumann, J. (2015). Trans-sector integrated treatment in psychosis and addiction – A randomized controlled study of a motivational, cognitive behavioral therapy program under standard hospital treatment conditions. Deutsches Ärzteblatt International, 112(41), 683–691.PubMedPubMedCentralGoogle Scholar
  39. Granholm, E., Anthenelli, R., Monteiro, R., Sevcik, J., & Stoler, M. (2003). Brief integrated outpatient dual-diagnosis treatment reduces psychiatric hospitalizations. The American Journal on Addictions, 12, 306–313.PubMedCrossRefPubMedCentralGoogle Scholar
  40. Green, A. I. (2005). Schizophrenia and comorbid substance use disorder: Effects of antipsychotics. The Journal of Clinical Psychiatry, 66(Suppl. 6), 21–26.PubMedPubMedCentralGoogle Scholar
  41. Green, A. I., Tohen, M. F., Hamer, R. M., Strakowski, S. M., Lieberman, J. A., Glick, I., et al. (2004). First episode schizophrenia-related psychosis and substance use disorders: acute response to olanzapine and haloperidol. Schizophrenia Research, 66, 125–135.PubMedCrossRefPubMedCentralGoogle Scholar
  42. Gregg, L., Barrowclough, C., & Haddock, G. (2007). Reasons for increased substance use in psychosis. Clinical Psychology Review, 27(4), 494–510.PubMedCrossRefPubMedCentralGoogle Scholar
  43. Gupta, S., Hendricks, S., Kenkel, A. M., Bhatia, S. C., & Haffke, E. A. (1996). Relapse in schizophrenia: Is there a relationship to substance abuse? Schizophrenia Research, 20, 153–156.PubMedCrossRefPubMedCentralGoogle Scholar
  44. Gut-Fayand, A., Dervaux, A., Olie, J. P., Loo, H., Poirier, M. F., & Krebs, M. O. (2001). Substance abuse and suicidality in schizophrenia: A common risk factor linked to impulsivity. Psychiatry Research, 102, 65–72.PubMedCrossRefPubMedCentralGoogle Scholar
  45. Hambrecht, M., & Hafner, H. (1996). Substance abuse and the onset of schizophrenia. Biological Psychiatry, 40, 1155–1163.PubMedCrossRefPubMedCentralGoogle Scholar
  46. Hamilton, I. (2017). Cannabis, psychosis and schizophrenia: Unravelling a complex interaction. Addiction, 112(9), 1653–1657.PubMedCrossRefPubMedCentralGoogle Scholar
  47. Hanna, R. C., Shalvoy, A., Cullum, C. M., Ivleva, E. I., Keshavan, M., Pearlson, et al. (2016). Cognitive function in individuals with psychosis: Moderation by adolescent cannabis use. Schizophrenia Bulletin, 42, 1496–1503.PubMedPubMedCentralCrossRefGoogle Scholar
  48. Haywood, T. W., Kravitz, H. M., Grossman, L. S., Cavanaugh, J., Davis, J. M., & Lewis, D. A. (1995). Predicting the „revolving door“ phenomenon among patients with schizophrenic, schizoaffective, and affective disorders. The American Journal of Psychiatry, 152, 856–861.PubMedCrossRefPubMedCentralGoogle Scholar
  49. Henquet, C., Krabbendam, L., Spauwen, J., Kaplan, C., Lieb, R., Wittchen, H. U., et al. (2005). Prospective cohort study of cannabis use, predisposition for psychosis, and psychotic symptoms in young people. BMJ, 330, 11.PubMedPubMedCentralCrossRefGoogle Scholar
  50. Hickmann, M., Vickerman, P., Macleod, J., Kirkbride, J., & Jones, P. (2007). Cannabis and schizophrenia: model projections of the impact of the rise in cannabis use on historical and future trends in schizophrenia in England and Wales. Addiction, 102, 597–606.CrossRefGoogle Scholar
  51. Hiemstra, M., Nelemans, S. A., Branje, S., van Eijk, K. R., Hottenga, J. J., Vinkers, C. H., et al. (2018). Genetic vulnerability to schizophrenia is associated with cannabis use patterns during adolescence. Drug and Alcohol Dependence, 190, 143–150.PubMedCrossRefGoogle Scholar
  52. Hosak, L. (2013). New findings in the genetics of schizophrenia. World J Psychiatry, 3, 57–61.PubMedPubMedCentralCrossRefGoogle Scholar
  53. Hunt, G. E., Large, M. M., Cleary, M., Lai, H. M. X., & Saunders, J. B. (2018). Prevalence of comorbid substance use in schizophrenia spectrum disorders in community and clinical settings, 1990–2017: Systematic review and meta-analysis. Drug and Alcohol Dependence, 191, 234–258.PubMedCrossRefPubMedCentralGoogle Scholar
  54. Johns, A. (2001). Psychiatric effects of cannabis. The British Journal of Psychiatry, 178, 116–122.PubMedCrossRefPubMedCentralGoogle Scholar
  55. Kensche, M., Bromand, Z., & Kienast, T. (2014). Evidenzbasierte Psychotherapie bei Patienten mit Substanzabhängigkeit und psychischer Komorbidität. PSYCHup2date, 8, 9–18.Google Scholar
  56. Khantzian, E. J. (1985). The self-medication hypothesis of addictive disorders: Focus on heroin and cocaine dependence. The American Journal of Psychiatry, 142, 1259–1264.PubMedCrossRefPubMedCentralGoogle Scholar
  57. Khantzian, E. J. (1997). The self-medication hypothesis of substance use disorders: A reconsideration and recent applications. Harvard Review of Psychiatry, 4, 231–244.PubMedCrossRefPubMedCentralGoogle Scholar
  58. Kirkbride, J. B., Fearon, P., Morgan, C., et al. (2006). Heterogeneity in incidence rates of schizophrenia and other psychotic syndromes: Findings from the 3-center AeSOP study. Archives of General Psychiatry, 63, 250–258.PubMedCrossRefPubMedCentralGoogle Scholar
  59. Klingenberg, S., & Bechdolf, A. (2013). Schizophrenie – psychosoziale Therapie (ICD-10 F2). In U. Voderholzer & F. Hohagen (Hrsg.), Therapie psychischer Erkrankungen. State of the art 2013/2014 (S. 113–132). Urban & Fischer: München.Google Scholar
  60. Koskinen, J., Löhönen, J., Koponen, H., Isohanni, M., & Miettunen, J. (2010). Rate of cannabis use disorders in clinical samples of patients with schizophrenia: A meta-analysis. Schizophrenia Bulletin, 36(6), 1115–1130.PubMedCrossRefPubMedCentralGoogle Scholar
  61. Ksir, C., & Hart, C. L. (2016). Cannabis and psychosis: A critical overview of the relationship. Current Psychiatry Reports, 18(2), 12.PubMedCrossRefPubMedCentralGoogle Scholar
  62. Linszen, D., & van Amelsvoort, T. (2007). Cannabis and psychosis: An update on course and biological plausible mechanisms. Current Opinion in Psychiatry, 20, 116–120.PubMedCrossRefPubMedCentralGoogle Scholar
  63. Lubman, D. I., Cheetham, A., & Yücel, M. (2015). Cannabis and adolescent brain development. Pharmacology & Therapeutics, 148, 1–16.CrossRefGoogle Scholar
  64. Lubman, D. I., King, J. A., & Castle, D. J. (2010). Treating comorbid substance use disorders in schizophrenia. International Review of Psychiatry, 22(2), 191–201.PubMedCrossRefPubMedCentralGoogle Scholar
  65. Mallet, J., Ramoz, N., Le Strat, Y., Gorwood, P., & Dubertret, C. (2017). Heavy cannabis use prior psychosis in schizophrenia: Clinical, cognitive and neurological evidences for a new endophenotype? European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 267(7), 629–638.PubMedCrossRefPubMedCentralGoogle Scholar
  66. Mané, A., Bergé, D., Penzol, M. J., Parellada, M., Bioque, M., Lobo, A., et al. (2017). Cannabis use, COMT, BDNF and age at first-episode psychosis. Psychiatry Research, 250, 38–43.PubMedCrossRefPubMedCentralGoogle Scholar
  67. Mechoulam, R., & Parker, L. A. (2013). The endocannabinoid system and the brain. Annual Review of Psychology, 64, 21–47.PubMedCrossRefPubMedCentralGoogle Scholar
  68. Meier, M. H., Caspi, A., Ambler, A., Harrington, H., Houts, R., Keefe, R. S., et al. (2012). Persistent cannabis users show neuropsychological decline from childhood to midlife. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 109(40), 2657–2664.CrossRefGoogle Scholar
  69. Mollon, J., & Reichenberg, A. (2018). Cognitive development prior to onset of psychosis. Psychological Medicine, 48(3), 392–403.PubMedCrossRefGoogle Scholar
  70. Moulin, V., Baumann, P., Gholamrezaee, M., Alameda, L., Palix, J., Gasser, J., & Conus, P. (2018). Cannabis, a significant risk factor for violent behavior in the early phase psychosis. Two patterns of interaction of factors increase the risk of violent behavior: Cannabis use disorder and impulsivity; cannabis use disorder, lack of insight and treatment adherence. Frontiers in Psychiatry, 9, 294.PubMedPubMedCentralCrossRefGoogle Scholar
  71. Mueser, K. T., Drake, R. E., & Wallach, M. A. (1998). Dual diagnosis: A review of etiological theories. Addictive Behaviors, 23, 717–734.PubMedCrossRefPubMedCentralGoogle Scholar
  72. Mueser, K. T., Yarnold, P. R., & Bellack, A. S. (1992). Diagnostic and demographic correlates of substance abuse in schizophrenia and major affective disorder. Acta Psychiatrica Scandinavica, 85, 48–55.PubMedCrossRefPubMedCentralGoogle Scholar
  73. Mueser, K. T., Yarnold, P. R., Levinson, D. F., Singh, H., Bellack, A. S., Kee, K., et al. (1990). Prevalence of substance abuse in schizophrenia: Demographic and clinical correlates. Schizophrenia Bulletin, 16, 31–56.PubMedCrossRefPubMedCentralGoogle Scholar
  74. Mueser, K. T., Yarnold, P. R., & Rosemberg, S. D. (2000). Substance use disorder in hospitalized severely mentally ill psychiatric patients: Prevalence, correlates, and subgroups. Schizophrenia Bulletin, 26, 179–192.PubMedCrossRefPubMedCentralGoogle Scholar
  75. Murray, R. M., Arseneault, L., Caspi, A., Moffitt, T., Cannon, M., Boydell, J., & Thirtalli, J. (2006). Adolescent cannabis use and later psychosis. Schizophrenia Research, 81(Suppl), 10–11.Google Scholar
  76. Petrakis, I. L., Nich, C., & Ralevski, E. (2006). Psychotic spectrum disorders and alcohol abuse: A review of pharmacotherapeutic strategies and a report on the effectiveness of Naltrexone and Disulfiram. Schizophrenia Bulletin, 32, 644–654.PubMedPubMedCentralCrossRefGoogle Scholar
  77. Petrakis, I. L., O’Malley, S., Rounsaville, B., Poling, J., Hugh-Strong, C., & Krystal, J. H. (2004). Naltrexone augmentation of neuroleptic treatment in alcohol abusing patients with schizophrenia. Psychopharmacology, 172, 291–297.PubMedCrossRefPubMedCentralGoogle Scholar
  78. Petrakis, I. L., Poling, J., Levinson, C., Nich, C., Carroll, K., & Rounsaville, B. (2005). Naltrexone and disulfiram in patients with alcohol dependence and comorbid psychiatric disorders. Biological Psychiatry, 57, 1128–1137.PubMedCrossRefPubMedCentralGoogle Scholar
  79. Poole, R., & Brabbins, C. (1996). Drug induced psychosis. The British Journal of Psychiatry, 168, 135–138.PubMedCrossRefPubMedCentralGoogle Scholar
  80. Regier, D. A., Farmer, M. E., Rae, D. S., Locke, B. Z., Keith, S. J., Judd, L. L., et al. (1990). Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse. Results from the Epidemiologic Catchment Area (ECA) Study. JAMA, 264, 2511–2518.PubMedCrossRefPubMedCentralGoogle Scholar
  81. Ripke, S., Neale, B. M., Corvin, A., Walters, J. T. R., Farh, K., Holmans, P. A., Schizophrenia Working Group of the Psychiatric Genomics Consortium, et al. (2014). Biological insights from 108 schizophrenia-associated genetic loci. Nature, 511(7510), 421–427.PubMedCentralCrossRefGoogle Scholar
  82. Sami, M. B., & Bhattacharyya, S. (2018). Are cannabis-using and non-using patients different groups? Towards understanding the neurobiology of cannabis use in psychotic disorders. Journal of Psychopharmacology (Oxford), 32(8), 825–849.CrossRefGoogle Scholar
  83. Sami, M., Notley, C., Kouimtsidis, C., Lynskey, M., & Bhattacharyya, S. (2019). Psychotic-like experiences with cannabis use predict cannabis cessation and desire to quit: A cannabis discontinuationhypothesis. Psychological Medicine, 49(1), 103–112.PubMedCrossRefGoogle Scholar
  84. Scharfetter, C. (2010). Allgemeine psychopathologie. Stuttgart: Thieme.Google Scholar
  85. Schneier, F. R., & Siris, S. G. (1987). A review of psychoactive substance use and abuse in schizophrenia. Patterns of drug choice. The Journal of Nervous and Mental Disease, 175, 641–652.PubMedCrossRefGoogle Scholar
  86. Schnell, T. (2013). Klinische Prognose schizophrener Patienten mit Cannabisabhängigkeit zwischen Nihilismus und Hoffnung. Nervenarzt, 85(9), 1084–1092.CrossRefGoogle Scholar
  87. Schnell, T. (2017). Aufrechterhaltende Dynamik und klinische Prognose komorbider Schizophrenie und Cannabisabhängigkeit. Habilitationsschrift, Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Institut für Psychologie.Google Scholar
  88. Schnell, T., & Gouzoulis-Mayfrank, E. (2010). Therapie suchtkranker Schizophrener. Suchtmed, 12(5), 1–10.Google Scholar
  89. Schnell, T., Neisius, K., Daumann, J., & Gouzoulis-Mayfrank, E. (2010). Prevalence of psychosis/substance use comorbidity. Clinical-epidemiological findings from different treatment-settings in a large German city. Nervenarzt, 81(3), 32–38.CrossRefGoogle Scholar
  90. Schnell, T., Kleinmann, A., Gouzoulis-Mayfrank, E., Wagner, D., Daumann, J., & Becker, B. (2012). Increased grey matter density in patients with schizophrenia and cannabis use. A voxel-based morphometric study using DARTEL. Schizophrenia Research, 138(2-3), 183–187.PubMedCrossRefPubMedCentralGoogle Scholar
  91. Schnell, T., von Katte, S., & Gast, U. (2015). Bereitschaft niedergelassener Therapeuten zur Behandlung von Patienten mit komplexen posttraumatischen und dissoziativen Störungen. Fortschritte der Neurologie-Psychiatrie, 83, 1–6.Google Scholar
  92. Schoeler, T., Monk, A., Sami, M. B., Klamerus, E., Foglia, E., Brown, R., et al. (2016). Continued versus discontinued cannabis use in patients with psychosis: A systematic review and meta-analysis. The Lancet Psychiatry, 3, 215–225.PubMedCrossRefGoogle Scholar
  93. Schofield, D., Tennant, C., Nash, L., Degenhardt, L., Cornish, A., Hobbs, C., et al. (2006). Reasons for cannabis use in psychosis. The Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 40, 570–574.PubMedCrossRefGoogle Scholar
  94. Sekar, A., Bialas, A. R., de Rivera, H., Davis, A., Hammond, T. R., Kamitaki, N., et al. (2016). Schizophrenia risk from complex variation of complement component 4. Nature, 530(7589), 177–183.PubMedPubMedCentralCrossRefGoogle Scholar
  95. Stefanis, N. C., Dragovic, M., Power, B. D., Jablensky, A., Castle, D., & Morgan, V. A. (2013). Age at initiation of cannabis use predicts age at onset of psychosis: The 7- to 8-year trend. Schizophrenia Bulletin, 39(2), 251–254.PubMedPubMedCentralCrossRefGoogle Scholar
  96. Swofford, C. D., Kasckow, J. W., Scheller-Gilkey, G., & Inderbitzin, L. B. (1996). Substance use: A powerful predictor of relapse in schizophrenia. Schizophrenia Research, 20, 145–151.PubMedCrossRefGoogle Scholar
  97. Van Os, J., Bak, M., Hanssen, M., Bijl, R. V., De Graaf, R., & Verdoux, H. (2002). Cannabis use and psychosis: A longitudinal population-based study. American Journal of Epidemiology, 156, 319–327.PubMedCrossRefGoogle Scholar
  98. Vauth, R. (2012). Psychotherapie der Schizophrenie. Psychiatrie und Psychotherapie up2date, 6, 345–360.Google Scholar
  99. Veen, N. D., Selten, J. P., Feller, W. G., Hoek, H. W., & Kahn, R. S. (2004). Cannabis use and age at onset of schizophrenia. The American Journal of Psychiatry, 161, 501–506.PubMedCrossRefGoogle Scholar
  100. Verweij, K. J. H., Abdellaoui, A., Nivard, M. G., Cort, A. S., Ligthart, L., Draisma, H. H. M., et al. (2017). Short communication: Genetic association between schizophrenia and cannabis use. Drug and Alcohol Dependence, 171, 117–121.PubMedPubMedCentralCrossRefGoogle Scholar
  101. Weiser, M., & Noy, S. (2005). Interpreting the association between cannabis use and increased risk for schizophrenia. Dialogues in Clinical Neuroscience, 7(1), 81–85.PubMedPubMedCentralGoogle Scholar
  102. Wobrock, T., & Soyka, M. (2008). Pharmacotherapy of schizophrenia with comorbid substance use disorder – Reviewing the evidence and clinical recommendations. Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry, 32(6), 1375–1385.CrossRefGoogle Scholar
  103. Yücel, M., Solowij, N., & Respondek, C. (2008). Regional brain abnormalities associated with long-term heavy cannabis use. Archives of General Psychiatry, 65(6), 694–701.PubMedCrossRefGoogle Scholar
  104. Zammit, S., Allebeck, P., Andreasson, S., Lundberg, I., & Lewis, G. (2002). Self-reported cannabis use as a risk factor for schizophrenia in Swedish conscripts of 1969: Historical cohort study. BMJ, 325, 1199.PubMedPubMedCentralCrossRefGoogle Scholar
  105. Zimmet, S. V., Strous, R. D., Burgess, E. S., Kohnstamm, S., & Green, A. I. (2000). Effects of Clozapine on substance use in patients with schizophrenia and schizoaffective disorder: A retrospective survey. Journal of Clinical Psychopharmacology, 20, 94–98.PubMedCrossRefGoogle Scholar

Copyright information

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2019

Authors and Affiliations

  1. 1.Fakultät GesundheitMedical School HamburgHamburgDeutschland

Section editors and affiliations

  • Euphrosyne Gouzoulis-Mayfrank
    • 1
  • Thomas Schnell
    • 2
  1. 1.LVR-Klinik KölnKölnDeutschland
  2. 2.Fakultät GesundheitMedical School HamburgHamburgDeutschland

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