Advertisement

Infektionen des zentralen Nervensystems

  • Tim MagnusEmail author
  • Stefan Schmiedel
Living reference work entry
  • 596 Downloads
Part of the Springer Reference Medizin book series (SRM)

Zusammenfassung

Infektionserkrankungen des zentralen Nervensystems (ZNS) werden von unterschiedlichen bakteriellen, viralen, parasitären Erregern und Pilzen hervorgerufen. Sowohl das Erregerspektrum als auch die Symptomatik ist abhängig von den befallenen Strukturen. Bei Befall der Hirnhäute durch Erreger (Meningitis) kommt es zu einer typischen Klinik mit Kopfschmerzen, Fieber und Nackensteife. Bei schwerer verlaufenden Infektionen kommt es häufig auch zur Beteiligung des Gehirns und damit zur Meningoenzephalitis. Entscheidend bei Verdacht auf bakterielle Meningitis ist der frühzeitige Beginn einer Antibiotikatherapie. Zur Behandlung einer viralen Meningitis, insbesondere bei neurologischen Ausfällen, sollte eine empirische Therapie mit Aciclovir erfolgen. Bei unklarer Ätiologie einer Meningoenzephalitis sollten auch ungewöhnliche Erreger wie Borrelien, Treponemen, Mykobakterien, Kryptokokken oder, insbesondere bei Reiseanamnese, an Parasiten gedacht werden. In diesen Fällen ist häufig eine Therapie erforderlich, die durch die in Leitlinien empfohlenen, kalkulierten, antimikrobiellen Therapien nicht mit abdeckt ist.

Hirnabszesse und Enzephalitiden können durch hämatogene Streuung oder durch direkte Durchwanderung von Erregern aus benachbarten Strukturen entstehen. Beim Hirnabszess muss neben einer antibiotischen Therapie oft auch eine lokale, invasive Entlastung erfolgen. Bei der häufig schwer verlaufenden Herpesenzephalitis muss eine rasche antivirale Behandlung mit Aciclovir durchgeführt werden. Einige Infektionen treten meist bei Immundefekten oder unter immunsuppressiver Therapie auf. Typische Beispiele sind Zytomegalieenzephalitis/-myelits und JC-Virusinfektion, aber auch Infektionen mit atypischen Mykobakterien, Listerien, Kryptokokken und die zerebrale Toxoplasmose.

1 Einleitung

Infektionserkrankungen des zentralen Nervensystems (ZNS) sind mannigfaltig und sowohl vom Erregerspektrum als auch von den unterschiedlichen Symptomen hochkomplex. In diesem Kapitel wird deswegen eine Übersicht über die wichtigsten Erkrankungen gegeben.

2 Meningitis

2.1 Definition

Der Befall der Hirnhäute durch Erreger wird als Meningitis bezeichnet. Bei schwerer verlaufenden Infektionen kommt es häufig auch zur Beteiligung des Gehirns und damit zur Meningoenzephalitis . Die Infektion der Meningen kann sowohl durch hämatogene Übertragung als auch durch direkte Infektion im Sinne einer Durchwanderung aus den Nasennebenhöhlen oder dem Ohr erfolgen.

2.2 Epidemiologie

Die jährliche Inzidenz der bakteriellen Meningitis liegt in Europa bei zwei bis sechs Erkrankungen pro 100.000 Einwohner (AWMF 2012). Es gibt aber Gegenden innerhalb Afrikas (direkt nördlich des Äquators), wo die Inzidenz bakterieller Meningitiden mit 70/100.000 um ein Vielfaches höher liegt. Demgegenüber treten virale Meningitiden in der westlichen Welt in einer Häufigkeit von ca. 14/100.000 Einwohnern/Jahr auf, wobei vermutet werden kann, dass die Dunkelziffer aufgrund der häufig blanden Klinik deutlich höher liegen dürfte.

Pneumokokken- und Listerienmeningitiden haben eine Letalität von 10–30 %, während bei Meningokokkenmeningitiden die Sterberate bei 3–8 % liegt.

2.3 Klinik

Während sich die bakterielle Meningitis klinisch üblicherweise durch die klassische Trias Kopfschmerzen, Meningismus und hohem Fieber äußert, ist das Bild der viralen Meningitis sehr viel variabler und mit deutlich geringeren meningealen Reizzeichen verbunden (<50 %). Begleitend kann es zu Übelkeit, Erbrechen, Lichtscheu, Bewusstseinsstörungen, Verwirrtheitszuständen oder epileptischen Anfällen kommen. Die Symptomatik entwickelt sich meist innerhalb von einigen Stunden bis zu wenigen Tagen. Eine Meningokokkeninfektion tritt häufig mit einem hämorrhagischen Exanthem in Kombination mit einem Meningismus und einer sich rasch entwickelnden Bewusstseinsstörung auf (Thompson et al. 2006). Petechien kommen aber auch bei Pneumokokkenmeningitiden vor.

Insbesondere bei bakteriellen Meningitiden kann es im Verlauf zu schweren Komplikationen kommen. Dazu gehören vaskulitisch bedingte Infarkte oder Blutungen, Hydrozephali und Hirnödem durch Liquorresorptionstörungen, venöse zerebrale Thrombosen oder entzündungsbedingte Schwellungen des Hirnparenchyms sowie bei Meningokokken das Waterhouse-Friderichsen Syndrom mit Verbrauchskoagulopathie und Nebennierenversagen. Weitere Komplikationen sind der septische Schock, das „adult respiratory distress syndrome“ (ARDS), Elektrolytstörungen im Rahmen des Syndroms der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH), zerebrales Salzverlust-Syndrom oder zentraler Diabetes insipidus. Hörstörungen treten insbesondere bei Pneumokokken-verursachten Meningitiden (ca. 20 %) auf. Darüber hinaus kann es durch hämatogene Streuung der Bakterien zu verschiedenen Organbeteiligungen kommen. Die Komplikationen sind der Hauptgrund für die Letalität und auch für die bei insgesamt 10–40 % der Patienten bleibenden neurologischen Residuen.

2.4 Diagnostik

Im Blut findet sich bei der bakteriellen Meningitis regelhaft (Ausnahme: immunsupprimierte Patienten) bei viralen Meningitiden deutlich seltener eine Leukozytose und eine Erhöhung des C-reaktiven Proteins (CRP). Bestimmung von Procalcitonin kann mit hoher Sensitivität und Spezifität weiter zur Differenzierung zwischen bakterieller Meningitis und viraler Meningitis beitragen. Ein negativer Wert ist aber nicht gleichbedeutend mit einem Ausschluss einer bakteriellen Meningitis.

Der Liquor von Patienten mit bakteriellen Meningitiden weist typischerweise eine granulozytäre Pleozytose (Abb. 1) von über 1000 Zellen/μl und eine deutliche Schrankenstörung (Proteinerhöhung meist >120 mg/dl) auf, während bei viralen Meningitiden weniger als 500 Lymphozyten/μl (Abb. 2) oft bei normalem Protein gefunden werden. Ausnahmen von dieser Regel sind Borrelien und Listerien, bei denen ein lymphozytäres Zellbild vorliegen kann (Tab. 1). Der Erregernachweis sollte über Färbungen (Abb. 3), Anzucht und genomische Untersuchungen erfolgen. In unklaren Fällen kann ein Latexagglutinationstest bei im Grampräparat negativem Befund bei vorbehandelten Patienten erfolgen.
Abb. 1

Hämatoxylin-Eosin-Färbung einer Meningokokkenmeningitis

Abb. 2

Hämatoxylin-Eosin-Färbung einer viralen Menigitis

Tab. 1

Liquorveränderungen bei Meningitiden

 

Zellzahl/μl

Zytologie

Eiweiß (mg/l)

Laktat (mmol/l)

Bakterielle Meningitis

1000–10.000

Vorwiegend granulozytär

>1000–5000

QAlb >25

>3,5

<0,6

Virale Meningitis

10–500

Lymphozytär früh gemischt-granulozytär

500–800

QAlb 8–25

<3,5

Neuroborreliose,

Listeriose

30–1000

Lymphomonozytär, Plasmazellen

500–3000

QAlb 8–25

<3,5

tuberkulöse

Meningitis

30–500

Mischpleozytose

500–3000

QAlb 8–25

>3,5

Abb. 3

Pneumokokkenmeningitis

2.5 Differenzialdiagnostik

2.5.1 Bakterielle Infektionen

Bei Erwachsenen und Kindern sind Streptococcus pneumoniae und Neisseria meningitidis die häufigsten Erreger einer bakteriellen Meningitis. Andere seltenere Erreger beim Erwachsenen sind Listerien (<5 %), Staphylokokken (<5 %), gramnegative Enterobakterien inkl. Pseudomonas aeruginosa (<10 %) sowie Haemophilus influenzae (1–3 %). Impfungen haben dazu geführt, dass die früher häufigere Haemophilusmeningitis bei Kindern sehr viel seltener geworden ist.

Gruppe-B-Streptokokken verursachen die meisten Meningitiden des Neugeborenen (ca. 70 %). Mischinfektionen können bei Patienten mit Abwehrschwäche, vorausgegangener neurochirurgischer Operation oder nach offenen Schädel-Hirn-Traumen auftreten. Das Risiko für Meningokokken- oder Pneumokokken- bzw. Haemophilus-influenzae-Infektion steigt durch Splenektomien oder bei Defekten der Komplementkaskade.

2.5.2 Tuberkulöse Meningitis

Die durch das Mycobacterium tuberculosis ausgelöste Meningitis kommt in den letzten Jahren in Westeuropa wieder häufiger vor. Typischerweise entsteht sie durch hämatogene Aussaat anderer Primärmanifestationen der Tuberkulose. Die Symptome ähneln denen einer bakteriellen Meningitis, sind meist aber nicht so akut, und der Meningismus kann fehlen. Die Diagnose wird über den Liquor gestellt mit typisch verminderter Glukose und deutlich erhöhtem Proteingehalt, wobei der genomische Nachweis oder die Anzucht schwierig sein kann. Bei Verdacht sollte wiederholt punktiert werden.

2.5.3 Virusinfektionen

Mit Abstand sind die Enteroviren (Coxsackie A, B und ECHO-Viren) die häufigsten viralen Erreger einer Meningitis (in manchen Fallserien bis zu 90 %). Danach folgen Mumps (primär bei nicht geimpften Personen), Herpesviren (ca. 5 %), Arboviren, LCM-Virus und HIV. Eine besondere Variante ist die chronisch rezidivierende, lymphozytäre Mollaret-Meningitis, die mit HSV, insbesondere vom Typ 2, in Verbindung gebracht wird.

2.5.4 Nicht infektiöse Erkrankungen

Erkrankungen, die mit ähnlichen meningealen Reizzeichen und neurologischen Herdsymptomen einhergehen, sind die subarachnoidale Blutung und die Meningeosis karzinomatosa oder lymphomatosa. Die subarachnoidale Blutung beginnt eigentlich immer mit einem Vernichtungskopfschmerz und stellt einen akuten Notfall dar. Die Diagnose wird durch den Nachweis von Blut im zerebralen Bild und/oder Liquor gestellt. Bei Nachweis eines Aneurysmas der Hirngefäße sollte eine umgehende Versorgung erfolgen. Eine Meningeosis ist vom Verlauf subakut und betrifft schwerpunktartig die lumbale Wurzel und den achten Hirnnerven. Der Nachweis erfolgt durch atypische Zellen im Liquor.

2.6 Therapie

2.6.1 Bakterielle Meningitis

Entscheidend ist der frühzeitige Beginn einer Antibiotikatherapie (Klein et al. 2009). Das Antibiotikum sollte dabei gut die Blutliquorschranke überwinden können. Bei unbekanntem Erreger wird eine empirische Antibiotikatherapie in Abhängigkeit von Alter und prädisponierenden Faktoren (z. B. Immunsuppression) schnellst möglich begonnen (Abb. 4). Diese besteht aus einem Cephalosporin der dritten Generation (z. B. Cefotaxim oder Ceftriaxon) und dem gegen Listerien wirksamen Ampicillin (AWMF 2012). Bei Kindern und Kleinkindern (über zwei Monate und unter vier Jahre) ist eine Cephalosporin-Monotherapie zu empfehlen. Nach erfolgter Erregerbestimmung kann eine spezifische Antibiotikatherapie erfolgen (Tab. 2).
Abb. 4

Behandlungspfad bei klinischem Verdacht einer Meningitis

Tab. 2

Antibiotikatherapie verschiedener Erreger

Erreger

Antibiotika

N. meningitidis

Penicillin G

Auch möglich: Cephalosporin der 3. Generation, Ampicillin, Rifampicin

S. pneumoniae, penicillinempfindlich

S. pneumoniae, penicillinresistent

Penicillin G

Ceftriaxon plus Vancomycin

Auch möglich: Ceftriaxon plus RifampicinMeropenem

H. influenzae

Ceftriaxon (oder Cefotaxim)

Auch möglich: Ampicillin plus Chloramphenicol

Gruppe-B-Streptokokken (S. agalactiae)

Penicillin G

Auch möglich: Ceftriaxon, Ampicillin (plus Gentamycin), Vancomycin

Gramnegative Enterobacteriaceae (z. B. Klebsiella, E. coli, Proteus)

Ceftriaxon (oder Cefotaxim)

Auch möglich: Meropenem, Cefepim

Pseudomonas aeruginosa

Ceftazidim plus Aminoglykosid

Auch möglich: Meropenem plus Aminoglykosid, Cefepim plus Aminoglykosid, Ciprofloxacin

Listeria monocytogenes

Ampicillin plus Aminoglykosid

Auch möglich: Trimethoprim-Sulfamethoxazol, Meropenem

Bacteroides fragilis

Metronidazol

Auch möglich: Meropenem, Clindamycin

Staphylokokken, methicillinempfindlich

Fosfomycin

Auch möglich: Rifampicin, Vancomycin (oder Flucloxacillin), Cefazolin, Linezolid

Staphylokokken, methicillinresistent

Vancomycin

Auch möglich: Linezolid, Trimethoprim-Sulfamethoxazol, Rifampicin, Fosfomycin

Die Dauer der Behandlung liegt bei 7–10 Tagen für N. meningitidis und H. influenzae sowie bei 10–14 Tagen für S. pneumoniae bis hin zu 14–21 Tagen für L. monocytogenes, gramnegative Enterobakterien und Gruppe-B-Streptokokken.

Eine zusätzliche Behandlung mit Dexamethason ist bei erwachsenen Patienten mit klinischem Verdacht auf eine ambulant erworbene bakterielle Meningitis zu empfehlen. Grundlage dieser Behandlung liefert die Metaanalyse (insgesamt 4041 Patienten in 24 Studien) von Brouwer et al. (2010). Dexamethason senkt die Letalität der Pneumokokkenmeningitis, und die Häufigkeit schwerer Hörstörungen durch H.-influenzae-Meningitiden ist unter Steroiden erniedrig. Die Dosierung von Dexamethason ist 4-mal 10 mg/Tag über 4 Tage und wird mit der ersten Antibiotikagabe begonnen. Begleitend sollten Magenschutz und Thromboseprophylaxe gegeben werden. Aufgrund der Unwirksamkeit bei Meningokokkenmeningitis sollte bei Nachweis von Meningokokken die Dexamethasontherapie beendet werden.

Insbesondere bei Pneumokokken muss an eine Durchwanderung bei einem lokalen infektiösen Fokus (Otitis, Sinusitis oder Mastoiditis) gedacht werden, der schnell (innerhalb des ersten Tages) diagnostiziert und operativ saniert werden muss.

2.6.2 Virale Meningitis

Die Impfungen gegen Poliomyelitis, Masern, Mumps und Röteln sind eine geeignete Prävention entsprechender Infektionen des ZNS. Zusätzliche Impfungen gegen Influenza, FSME, Hepatitis B, Gelbfieber und Tollwut können in ausgewählten Gruppen von Patienten ebenfalls sinnvoll sein.

Zur Behandlung einer viralen Meningitis sollte bei Nachweis einer lymphozytären Pleozytose im Liquor und insbesondere bei fokal neurologischen Auffälligkeiten und/oder Bewusstseinsstörung eine empirische Therapie mit Aciclovir erfolgen (Abschn. 7). Dieses sollte bei Nachweis einer Varizella-Zoster-Virus(VZV)- oder Herpes-simplex-Virus(HSV)-Meningitis für zehn Tage in einer Dosierung von 3-mal 750 mg i.v. (ggf. an die Nierenfunktion angepasst) weitergeführt werden.

3 Neuroborreliose

3.1 Definition

Die Lymeborreliose ist eine von Zecken übertragene Infektion mit Borrelia burgdorferi sensu lato. Die Erkrankung kann verschiedene Organe betreffen, insbesondere Haut, Gelenke und Nervensystem. Es wird eine frühe Phase mit lokalem und disseminiertem Befall von einer späten Phase mit persistierender Infektion getrennt. Die Krankheit kann jedoch sehr individuell unterschiedlich ablaufen.

3.2 Klinik

In der frühen disseminierten Phase können ungefähr 15–20 % der unbehandelt Infizierten eine akute Neuroborreliose entwickeln (innerhalb der ersten 3–4 Wochen nach Infektion). Der am häufigsten beobachtete Symptomenkomplex ist das Bannwarth-Syndrom . Dabei handelt es sich um eine schmerzhafte Entzündung von Nervenwurzeln und Gehirnnerven, insbesondere eine beidseitige Affektion des Nervus facialis. Die chronische Neuroborreliose tritt Monate bis Jahre nach der Primärinfektion auf. Mögliche Manifestationsformen sind eine Enzephalitis oder Enzephalomyelitis, zerebrale Vaskulitis, Myositis und die Acrodermatitis-chronica-atrophicans(ACA)-assoziierte Polyneuropathie. Insgesamt sind alle Formen seltene Krankheitsbilder. Bei der Enzephalomyelitis treten am häufigsten spastische Gangstörungen und Blasenentleerungsstörungen auf. Es finden sich aber auch andere fokal-neurologische Symptome. Die Borrelien-assoziierte Vaskulitis verursacht akute neurologische Ausfälle durch zerebrale Ischämien am häufigsten im Bereich des Hirnstamms, Thalamus oder Kleinhirns.

3.3 Epidemiologie

Die Durchseuchung der Zecken in Europa mit Borrelia burgdorferi beträgt etwa 5–35 %, wobei in Teilen von Süddeutschland von 30–50 % borrelienbefallener Zecken ausgegangen wird. In bevölkerungsbezogenen prospektiven Kohortenstudien für Süddeutschland zeigen sich Jahresinzidenzen zwischen 111 und 260 Erkrankungen pro 100.000 Einwohner.

3.4 Diagnostik

Für den Nachweis einer aktiven (akuten oder chronischen) Neuroborreliose müssen bei passender klinischer Symptomatik im Liquor eine lymphomonozytären Pleozytose, meist begleitet von einer Liquoreiweißerhöhung und oligoklonalen IgG-Banden, in Kombination mit einem erhöhten Borrelia-burgdorferi-spezifischen Liquor-/Serum-IgG-Titer (Stanek et al. 2010) vorliegen. Dies deckt sich mit den Empfehlungen der European Federation of Neurological Societies (Mygland et al. 2010). Die intrathekalen Borrelienantikörper können über Jahrzehnte im Liquor persistieren. Erhöhte Serum-IgG- oder -IgM-Antikörpertiter gegen Borrelia burgdorferi finden sich in hoher Prävalenz in der Normalbevölkerung insbesondere von Endemiegebieten und sind kein Beweis eines kausalen Zusammenhangs zwischen einer Borrelieninfektion und einer neurologischen Symptomatik. Weitere Nachweismethoden sind PCR und Kultur, die aber in ihrer Sensitivität gering sind.

3.5 Differenzialdiagnostik

Die Differenzialdiagnosen hängen von den verschiedenen Bildern und Ausprägungen der Neuroborreliose ab. Das Bannwarth-Syndrom muss von Fazialisparesen anderer Ursachen bzw. die radikulären Schmerzen von z. B. einer Zosterradikulitis, einem Bandscheibenvorfall oder eine Polymyalgia rheumatica differenziert werden. Akute meningitische Syndrome habe eine Reihe von Differenzialdiagnosen (Abschn. 2.5), auch müssen enzephalitische und vaskulitische Stadien der Neuroborreliose z. B. von einer multiplen Sklerose, zerebralen Vaskulitis, Neurosarkoidose oder Neurosyphilis abgrenzt werden.

3.6 Therapie

Borrelien sind sensibel gegenüber Cephalosporinen, Penicillinen und Tetrazyklinen. Eine Resistenz gegenüber Antibiotika ist bisher nicht bekannt. In kleinen prospektiven Therapiestudien bei der Neuroborreliose waren Penicillin G, Cefotaxim, Ceftriaxon und Doxycyclin wirksam. Das in Kliniken gängigste Antibiotikum zur Therapie der Neuroborreliose ist Ceftriaxon (2 g/Tag i.v.). Die akute Neuroborreliose wird über 14 Tage, die chronische Neuroborreliose meist über drei Wochen behandelt.

Eine Antibiotikatherapie sollte nur erfolgen, wenn klare Hinweise auf eine aktive Neuroborreliose vorliegen (Abschn. 3.4).

4 Neurosyphilis

4.1 Definition

Die Syphilis /Neurosyphilis erlebt seit Beginn der 2000er-Jahre in manchen Regionen wie Berlin oder Hamburg eine Renaissance. In vielen Metropolregionen beobachtet man einen beträchtlichen Anstieg der Neuerkrankungsrate. Die Syphilis kann in ein Primär-, Sekundär-, und Tertiärstadium unterteilt werden.

4.2 Klinik

Im Primärstadium finden sich keine neurologischen Symptome. Im Sekundärstadium kann eine leichte Meningitis auftreten, die sowohl von Hirnnervenausfälle (klassischerweise des achten Hirnnervs mit Schwindel, Hörstörung und Nystagmus, des siebten Hirnnervs mit fazialer Parese und des dritten Hirnnervs mit Augenmuskelparesen) als auch von einer Polyradikulitis begleitet sein kann. Häufig finden sich zusätzlich unspezifische Symptome wie Abgeschlagenheit, Kopfschmerz, Müdigkeit, reduzierter Leistungsfähigkeit oder Konzentrationsschwächen. Vaskulitische Infarkte insbesondere des Hirnstammes gehören sowohl zum Sekundär- als auch Tertiärstadium. Teile der Symptome treten schubförmig mit Phasen der Verbesserung und Verschlechterung auf. Letztlich können Patienten im Sekundärstadium aber auch völlig asymptomatisch sein, sodass die Neurosyphilis nur über zufällig bei der Liquoruntersuchung auffällige leichte Pleozytose und/oder oligoklonales IgG diagnostiziert wird.

Beginn der tertiären Stadien mit entsprechender Symptomatik ist typischerweise vier bis sieben Jahre nach der Infektion. Die heutzutage häufigste Manifestationsform ist die meningovaskuläre Neurosyphilis. Häufige initiale Symptome sind Visus- und Gesichtsfeldstörungen, Schwindel, vaskulitische Infarkte mit Mono- oder Hemiparesen oder Hemihypästhesien. Im Verlauf kommt es zu einer Symptomkombination sowie spinalen Syndromen, Epilepsie und zum Teil schweren hirnorganischen Psychosyndromen.

Zwei mittlerweile sehr seltene Sonderformen (nach Einführung der Antibiotika), die erst spät (bis zu 25 Jahren nach der Infektion) auftreten, sind die tabische Neurosyphilis (Tabes dorsalis) und die paralytische Neurosyphilis (progressive Paralyse). Als klassisch für die Tabes dorsalis gelten die einschießenden (lancierenden) Schmerzen primär in die Beine, aber auch abdominelle Schmerzkrisen können vorkommen. Im weiteren Verlauf treten mehr spinale Symptome hinzu (Reflexabschwächung, Gangstörungen, Pallhypästhesie und Blasen oder Mastdarmstörungen), aber auch die Argyll-Roberson-Pupille, eine reflektorische Pupillenstarre, zum Teil in Kombination mit einer Optikusatrophie. Bei langjährigem Verlauf können Skelettdeformitäten auftreten. Die lancierenden Schmerzen und viele der spinalen Symptome bleiben trotz Therapie bestehen. Im Vordergrund der progressiven Paralyse steht der kognitive Abbau in Verbindung mit psychiatrischen Symptomen. Es finden sich aber auch Teile der bei der Tabes dorsalis vorkommenden Symptome.

4.3 Epidemiologie

Die Inzidenz von registrierten Syphilisneuinfektionen 2004 lag bei 3345 Fällen (4,2/100.000). Wenn auch die bundesweite Inzidenz bis 2008 nicht weiter zugenommen hatte, fand sich ein drastischer Anstieg in Berlin und Hamburg mit 44 % bzw. 33 %. Männer infizieren sich zwölfmal häufiger als Frauen. Das höchste Risiko liegt dabei bei homosexuellen Männern. Innerhalb Europas liegt Russland mit 59/100.000 Infizierten an der Spitze. HIV-Koinfektion ist häufig. Von den an Syphilis Erkrankten entwickeln ca. 5–10 % Jahre bis Jahrzehnte später eine Neurosyphilis, wobei die Zahl und Geschwindigkeit bei einer HIV-Koinfektion steigt.

4.4 Diagnostik

Zur Diagnose einer Neurosyphilis gehören das klinische Bild, auffällige entzündlich veränderte Liquorbefunde mit Pleozytose, Proteinerhöhung und/oder IgG-dominanter Immunreaktion und ein positiver TPHA-Test und FTA-ABS-Test im Serum. Bewiesen wird die Neurosyphilis durch intrathekal-produzierte Treponema-pallidum-Antikörper mit einem Liquor-Serum-Indexwert >3 (>2 wahrscheinlich und >3 sicher). Ein weiteres Kriterium ist der positive Einfluss einer Antibiotikatherapie auf den Krankheitsverlauf und die Liquorveränderungen.

4.5 Differenzialdiagnostik

Aufgrund der sehr bunten klinischen Bilder sind die Differenzialdiagnosen mannigfaltig. Zusätzlich hat jedes Stadium seine eigenen Differenzialdiagnosen. Ähnlich wie bei Neuroborreliose müssen lokale Hirnstammprozesse mit Hirnnervenausfällen, radikuläre Syndrome oder andere Ursachen einer Meningitis überlegt werden. In den späteren Stadien kommen andere Ursachen chronisch entzündlicher Enzephalomyelopathien infrage.

4.6 Therapie

Bei Verdacht auf Neurosyphilis sollte eine Therapie begonnen werden. Insbesondere bei einer Koinfektion mit HIV kann es vorkommen, dass die Suchtests negativ sind. Hier müssen das klinische Bild und der Liquorbefund die Therapie indizieren. Die erste Wahl bei Neurosyphilis ist intravenöses Penicillin G 6-mal 3–4 Mio. I.E. (oder 5-mal 5 oder 3-mal 10 Mio. I.E.) für mindestens 18 Tage (French et al. 2009). Ebenfalls etabliert ist 2 g Ceftriaxon/Tag i.v. (Initialdosis 4 g) über 10–14 Tage. Als Ausweichpräparate können Doxycyclin (2-mal 200 mg/Tag für 28 Tage) oder Chloramphenicol erwogen werden.

Die Jarisch-Herxheimer-Reaktion tritt bei Patienten mit Neurosyphilis nur in 1–2 % der Fälle auf. Therapieerfolge können klinisch, über den Liquor- und den VDRL-Test („Venereal Disease Research Laboratory test“) kontrolliert werden.

5 Neurotuberkulose

5.1 Definition

Neben der tuberkulösen Meningitis gibt es weitere, weniger häufige und oft schwierig zu diagnostizierende ZNS-Manifestationen der Tuberkulose. Unterschiedliche Teile des Gehirns können in einen granulomatösen Entzündungsprozess einbezogen sein. Es können Einschmelzungen (Abszesse) entstehen, oder die Tuberkulose kann sich primär oder begleitend als Vaskulitis darstellen.

5.2 Klinik

Je nach Befallsmuster von ZNS-Strukturen bestehen unterschiedliche neurologische Symptome. Diese treten zum Teil auch schubförmig mit Phasen zeitweiser Verbesserung auf.

5.3 Diagnostik

Die Diagnose ist häufig sehr schwierig, oft besteht auch an anderen Orten eine Organtuberkulose. Gelegentlich wird im Rahmen einer Hirnbiopsie eine Tuberkulose diagnostiziert. Bei der Liquoruntersuchung kann eine leichte Pleozytose, Eiweißerhöhung oder oligoklonales IgG diagnostiziert werden. Diese Veränderungen können aber auch fehlen. Auch bei sorgfältiger Diagnostik (Kultur, PCR) gelingt ein Erregernachweis im Liquor oder Biopsat nicht immer. Oftmals ist anhand von klinischen, Bildgebungs- und Laborbefunden nur eine Verdachtsdiagnose möglich.

5.4 Differenzialdiagnostik

Aufgrund der sehr verschiedenen klinischen Präsentationen sind die Differenzialdiagnosen vielgestaltig. Alle anderen Ursachen chronisch entzündlicher Enzephalopathien, aber auch raumfordernde Prozesse wie hirneigene Tumoren oder Metastasen kommen infrage.

5.5 Therapie

Bei Verdacht auf Neurotuberkulose muss eine Therapie begonnen werden. Eine probatorische Therapie mit Tuberkulostatika, ggf. auch mit zusätzlicher Steroidgabe, ist dann oft diagnostisch und sollte den Krankheitsverlauf und ggf. auch die Liquorveränderungen positiv beeinflussen. Hierfür muss aber oft über Monate therapiert werden. Entsprechend internationaler Leitlinien sollte mit einer tuberkulostatischen Vierfachkombinationstherapie begonnen werden, die je nach Erregerempfindlichkeit und klinischem Ansprechen im Verlauf angepasst wird. Die Standardkombination Isoniazid, Rifampicin, Ethambutol und Pyrazinamid muss für zunächst drei Monate, Isoniazid und Rifampicin zur Konsolidierung für weitere sechs bis neun Monate gegeben werden.

6 Hirnabszesse

6.1 Definition

Der Hirnabszess entsteht durch hämatogene Streuung von Bakterien oder bei direkter Durchwanderung aus benachbarten Strukturen (z. B. Nasennebenhöhlen oder Ohr, aber auch bei offenen Schädel-Hirn-Traumen oder chirurgischen Eingriffen). Es entsteht erst eine fokale Enzephalitis/Zerebritis, die im weiteren Verlauf durch Begrenzung der Entzündung durch eine Bindegewebskapsel zu einer lokalen Eiteransammlung – dem Abszess – führt.

6.2 Klinik

Kopfschmerzen als Initialsymptom sind häufig gepaart mit Allgemeinsymptomen wie Abgeschlagenheit, Fieber, leichten Vigilanzminderungen, Übelkeit und Erbrechen. Bei ca. 30 % der Patienten kommt es zu epileptischen Anfällen und/oder neurologische Herdsymptome wie Hemiparesen. Der Verlauf ist meist subakut.

6.3 Diagnostik

Allgemeine Entzündungszeichen im Labor wie das CRP sind in den überwiegenden Fällen erhöht. Wichtige Untersuchungsmethoden zur Diagnosestellung sind die kranielle Computertomographie (CT) oder die Magnetresonanztomographie (MRT) mit Kontrastmittel. Im Weiteren kann mithilfe diffusionsgewichteter (DWI und DTI) MR-Sequenzen meistens ein Hirnabszess von anderen zystischen Läsionen wie hirneigenen Tumoren differenziert werden (Reiche et al. 2010). Eine Erregeridentifikation kann über Punktion oder Drainage des Abszesses bzw. eine Abszessexzision, möglicherweise auch durch eine Blutkultur erfolgen. Eine Fokussuche (z. B. Endokarditis oder Sinusitis) und Suche nach Risikofaktoren (wie z. B. eine Immunschwäche oder einen i.v. Drogenabusus) gehören ebenfalls zur Diagnostik.

6.4 Differenzialdiagnostik

Verschiedene hirneigene Tumoren, Metastasen oder Lymphome können in der Abgrenzung schwierig sein. Das Erregerspektrum des Hirnabszesses besteht verzugsweise aus Streptokokken, etwas seltener Staphylokokken, Anaerobiern oder gramnegativen Enterokokken oder Pseudomonaden. Mischinfektionen kommen vor. Das Erregerspektrum ändert sich bei Immunsuppression (Abschn. 8, Abschn. 10.2) oder nach Reisen in tropische Gebiete (Abschn. 9.4, Abschn. 9.3). Nocardienabszesse müssen langfristig antibiotisch behandelt werden.

6.5 Therapie

In der Regel wird eine kombinierte Behandlung des Abszesses bestehend aus einer Abzessaspiration und einer antibiotischen Therapie empfohlen (Leitlinien DGN). Eine offene Abszessentfernung kann bei gekammertem Abszess, Fremdkörpern, ausgeprägter Raumforderung oder Fisteln notwendig werden. Sollten multiple oder schlecht erreichbare Abszesse bzw. eine Zerebritis vorliegen, bleibt die alleinige Antibiotikatherapie als einzige Option. Diese wird bei nicht nosokomialen, unbekannten Erregern mit einem Cephalosporin der dritten Generation (z. B. Ceftriaxon 2-mal 2 g/Tag i.v.), Metronidazol (3-mal 0,5 g/Tag i.v.) und einem gegen Staphylokokken wirksamen Antibiotikum (z. B. Vancomycin oder Flucloxacillin) begonnen. Bei vermuteten Krankenhauskeimen kann alternativ Meropenem (3-mal 2 g/Tag i.v.) und Vancomycin (2-mal 1 g/Tag i.v.), in Einzelfällen bei Nachweis von MRSA in Kombination mit Linezolid (2-mal 600 mg/Tag) sinnvoll sein. Die Behandlungsdauer ist abhängig vom Verlauf und sollte mindestens vier bis acht Wochen betragen. Bei gutem Verlauf können die Antibiotika oralisiert werden. Bei ausgeprägtem Ödem und kritischen zerebralen Raumverhältnissen ist eine adjuvante Therapie mit Kortikosteroiden indiziert. Epileptische Anfälle können z. B. mit Levitirazetam, Valproat oder Phenytoin therapiert werden.

7 Enzephalitis und Myelitis

7.1 Definition

Infektiöse Enzephalitiden sind gekennzeichnet durch einen direkten Befall des Gehirns durch einen Erreger und die damit verbundene progrediente Funktionseinschränkung des zentralen Nervensystems. Beim Befall des Myelons, der Myelitis, kommt es aufgrund der topographischen Nähe der langen Bahnsysteme häufig zum Befall verschiedener System (z. B. Vorderseitenstrang und Pyramidenbahn). Insbesondere bei viralem Befall kann es schwierig sein, zwischen einer direkt durch das Virus verursachten Schädigung des Rückenmarks und einer sekundär immunvermittelten Schädigung zu unterscheiden (Übersicht in Andersen 2000).

7.2 Klinik

Enzephalitiden beginnen meist mit einem kurzen Prodromalstadium mit Abgeschlagenheit, Fieber und Kopfschmerzen. Diesem folgt häufig eine Mischung aus Bewusstseinsstörungen, neurologischen Ausfällen, psychiatrischen Auffälligkeiten und epileptischen Anfällen, wobei in einzelnen Fällen nur ein Symptom vorliegen kann. Letztlich können sich bei progredienter Klinik Hirndruck und Koma entwickeln. Bei prominenten neurologischen Herdsymptomen muss auch an eine Herdenzephalitis z. B. im Rahmen einer Endokarditis gedacht werden. Ohne Behandlung können Symptome über Monate anhalten, und insbesondere HSV-vermittelte Enzephalitiden haben eine hohe Letalität: ohne Behandlung ca. 70 %, mit Behandlung zwischen 10 und 20 %.

Myelitiden entwickeln sich typischerweise über den Zeitraum von Stunden bis Tagen mit zunehmenden Symptomen. Symptome umfassen dabei motorische Ausfälle mit schlaffen Paresen auf Läsionshöhe und spastischen Paresen in darunter liegenden Segmenten durch Affektion der Pyramidenbahnen. Ebenso können sensible Symptome (z. B. Hypästhesien, Dysästhesie, Thermhypästhesien) durch Verletzung der Hinterstränge oder Vorderseitenstränge dazu kommen. Die Verteilung kann sich als Querschnitt, halbseitig oder segmental präsentieren.

7.3 Epidemiologie

Enzephalitiden können in jedem Alter auftreten. Die häufigsten Erreger sind Viren, seltener Bakterien, Parasiten oder Pilze. Insbesondere verschiedene Herpesviren wie Herpes-simplex-Virus (HSV) 1, seltener HSV 2, oder das Varizella-Zoster-Virus (VZV) sind Erreger von Enzephalitiden. Daneben kommen aber auch andere Virusinfektionen, wie etwa Influenza, die durch Zecken übertragene Frühsommer-Meningoenzephalitis (FSME), HIV, Tollwut, japanische Enzephalitis, Masern, Röteln, Mumps, Dengue und das West-Nil-Virus vor. Bakterielle Erreger sind beispielsweise Listerien, Samonella typhus, Treponema pallidum oder Borrelien.

In der westlichen Welt sind die häufigsten Erreger akuter viraler Myelitiden Coxsackie-A- und -B-Viren, ECHO-Viren, VZV und FSME-Virus. Bei immunsupprimierten Patienten (z. B. bei HIV-Infektion) können Myelitiden durch HSV und/oder Zytomegalievirus (CMV) sowie VZV hervorgerufen werden. Sehr selten kommen auch Influenzavirus Typ A, Rötelnvirus und das West-Nil-Virus als Auslöser einer Myelitis in Betracht. In Ländern ohne ausreichenden Impfschutz muss bei schlaffen Paresen der Befall der Alpha-Motoneurone durch das Poliovirus (Poliomyelitis ) bedacht werden.

Der Erreger der tropischen spastischen Paraparese ist das humane T-Zell-lymphotrope Virus Typ 1 (HTLV-1) (Osame et al. 1986). Diese HTLV-1-assoziierte Myelopathie kommt in tropischen Ländern vor und muss insbesondere bei Migranten und Patienten mit Reisetätigkeit in diesen Ländern erwogen werden.

Myelitiden können auch durch bakterielle Erreger wie z. B. Mykoplasmen, Chlamydien, Mykobakterien, Borrelien und Treponemen verursacht werden.

7.4 Diagnostik

Bei hohem Fieber spricht eine relative Lymphozytose bei normalen bis leicht erhöhten CRP- sowie unauffälligen Procalcitonin-Werten für eine virale Genese der Myelitis/Enzephalitis (Steiner et al. 2010). Entscheidend für die Diagnose ist der Liquor, durch den – ähnlich wie bei der Meningitis –Differenzierungen zwischen einem viralen oder bakteriellen Befall getroffen werden können (Abschn. 2). Gelegentlich finden sich in den ersten 12–24 Stunden auch polymorphkernige Pleozytosen bei HSV oder ECHO-Viren. Bei einer Kontrollpunktion sollte sich jedoch das Zellbild zunehmend in Richtung einer Lymphozytose verschieben. Mit der PCR aus dem Liquor kann der Nachweis bei HSV-, VZV-, CMV-, EBV-, HIV-, HHV-6-, HHV-7-, Rötelnvirus-, JC-Virus-, Parvovirus-B19-, Enterovirus- und Masernvirus-Infektionen gelingen (Steiner et al. 2010). Insbesondere die HSV- und Enterovirus-PCR haben eine hohe Sensitivität (95–100 %) und Spezifität (97–100 %). Trotzdem kann die HSV-PCR aber innerhalb der ersten 24 Stunden negativ sein und sollte bei klinischem Verdacht erneut wiederholt werden sowie eine Therapie auch nicht verzögern. Bei der klassischen HSV-Enzephalitis finden sich schon frühzeitig die im MRT typischen hyperintensen Veränderungen in den Temporallappen (Abb. 5).
Abb. 5

Herpesenzephalitis (FLAIR-Wichtung)

7.5 Differenzialdiagnostik

Eine sorgfältige Anamnese ist für die Differenzialdiagnose entscheidend. Die Diagnose einer Enzephalitis erfordert den Ausschluss von anderen Erkrankungen mit Bewusstseinsstörungen und fokalen neurologischen Herdsymptomen (z. B. Sinusvenenthrombosen, metabolisch-toxischen Enzephalopathien oder parameningeale Abszesse und Empyeme).

Insbesondere bei den Myelitiden kann die Differenzierung zwischen infektiös und parainfektiös schwierig sein. Für eine parainfektiöse Ätiologie spricht eine Infektion oder Impfung in den vorausgegangenen ein bis vier Wochen, meist gefolgt von einem freien Intervall vor Einsetzen der neurologischen Symptomatik (z. B. bei Masern, Windpocken, Herpes zoster, Mumps, Röteln, Influenza, Mononukleose oder auch nach Impfungen wie etwa gegen Pocken, Gelbfieber, Influenza oder Tollwut) entwickeln. In diesen Fällen bleiben in aller Regel Erregerkultur und Liquor-PCR ohne Erregernachweis.

Weitere wichtige Differenzialdiagnose sind autoimmune Entzündungen. Hierzu zählen für die Enzephalitis die Autoantikörper-assoziierte autoimmune Enzephalopathien. Diese Antikörper binden Antigene des zentralen Nervensystems wie z. B. Liganden-gesteuerte Ionenkanäle (NMDA-, AMPA-, GABA-, Glycin-Rezeptoren) oder Ionenkanal-assoziierte Proteine (LGI1), die zur Funktioneinschränkung der synaptischen Transmission und Plastizität und damit zu epileptischen Krampfanfällen sowie neuropsychiatrischen Symptomen wie Störungen des Neugedächtnisses, der Kognition und/oder affektiven Störungen bis zur Psychose als Zeichen einer limbischen Enzephalitis führen können. Ähnliche Symptome können auch durch paraneoplastische Syndrome (z. B. Anti-Hu) induziert werden. Zu den weiteren akuten autoimmunen Differenzialdiagnosen zählt die akute disseminierte Enzephalomyelitis (ADEM), die dem Formenkreis der multiplen Sklerose zugerechnet wird. Sie weist im MRT meist große, demyelinisierende Läsionen auf, heilt aber häufig komplett aus.

Als autoimmune Differenzialdiagnose der Myelitis sind sowohl die multiple Sklerose als auch die Aquaporin-4-Antikörper-positive Neuromyelitis optica (Devic-Syndrom) zu berücksichtigen.

7.6 Therapie

Am besten ist die Wirksamkeit von Aciclovir bei der Herpesenzephalitis belegt.

Nucleosidanaloga (Aciclovir, Brivudin, Ganciclovir, Famciclovir, Valaciclovir) hemmen die viralen DNA-Polymerase und damit die Replikation des Virus. Die Wirkung ist spezifisch, da die aktive Form der Nucleosidanaloga von der Phosphorylierung durch die virale Thymidinkinase abhängt. Wirksam ist diese Form der Behandlung bei Viren der Herpesgruppe HSV-1, HSV-2, EBV, VZV und CMV.

Je früher die Therapie der Herpes-simplex-Enzephalitis erfolgt, umso besser sind die Behandlungsaussichten (Whitley und Gnann 2002). Deswegen muss eine empirische Therapie mit Aciclovir begonnen werden, falls der klinische Verdacht einer Herpesenzephalitis besteht. Die Therapie sollte bei positiver Diagnose für 14–21 Tage durchgeführt werden. Die Dosierung von Aciclovir liegt bei 10 mg/kg KG alle acht Stunden. Bei Niereninsuffizienz muss die Dosis angepasst werden. Sollte eine Aciclovirallergie vorliegen bzw. bei Nichtansprechen einer Aciclovirtherapie kann Foscarnet in einer Dosierung von 90 mg/kg KG alle 12 Stunden eingesetzt werden.

Kontrollierte Studien zur Behandlung der EBV-Enzephalitis existieren nicht. Therapeutisch können sowohl Aciclovir und Ganciclovir eingesetzt werden. Insbesondere bei HIV-Patienten mit positiver EBV-PCR im Liquor und unklaren Veränderungen im MRT sollte ein primäres Lymphom des ZNS z. B. durch FACS-Analyse oder stereotaktische Hirnbiopsie ausgeschlossen werden. Für die Behandlung von Influenzaenzephalitiden stehen Oseltamivir und Zanamivir zur Verfügung.

8 Pilzinfektionen des ZNS

8.1 Definition

Pilzinfektionen treten meist bei abwehrgeschwächten Patienten (z. B. HIV), langfristig Immunsupprimierten oder bei schweren Grunderkrankungen (z. B. Malignome, Diabetes mellitus) auf. Dies gilt hauptsächlich für die Hefen ( Candida und Cryptococcus ) und Schimmelpilze ( Aspergillus und Mucorales ) während die in Europa seltenen dimorphe Pilze (Coccidioides, Blastomyces und Histoplasma) auch bei immunkompetenten Personen pathogen sein können. Der Befall des ZNS erfolgt typischerweise hämatogen, seltener durch eine lokale Durchwanderung aus den Nasennebenhöhlen.

8.2 Klinik

Der Befall des ZNS äußert sich häufig als akute bis chronische (abhängig vom Immunstatus) Meningoenzephalitis. Auch reine Meningitiden genauso wie intrakranielle Raumforderungen durch Granulome, Abszesse oder Zysten kommen vor. Die häufigste Pilzinfektion des ZNS, insbesondere im Zusammenhang mit HIV, ist die Kryptokokkose . Sie beginnt meist einige Wochen nach der Primärinfektion mit bitemporalen Kopfschmerzen. Die sich entwickelnde Meningoenzephalitis kann zu basalen Hirnnervenausfällen und Schädigung des N. opticus führen. Entscheidend für die Morbidität und Mortalität sind die zum Teil krisenhaft auftretenden Hirndrucksteigerung, die bei mehr als 50 % der Erkrankten beobachtet werden und die hohe Mortalität erklären (Graybill et al. 2000).

Eine weitere wichtige Pilzinfektion bei Immungeschwächten ist die oft nosokomial erworbene Aspergillose . Diese führt am ehesten zu Hirnabszessen oder Granulomen, die durch Fortleitung der Infektion aus den Nebenhöhlen entstehen können. Bei multiplen Abszessen muss an einen hämatogen Streuherd z. B. in der Lunge gedacht werden. Seltener treten bei der Aspergillose Meningitiden und Ventrikulitiden auf. Durch hämatogene Aussaat kann es in den zerebralen Gefäßen zu mykotischen Aneurysmen oder im Parenchym zu Infarkten oder Einblutungen kommen. Das klinische Erscheinungsbild besteht deswegen neben allgemein enzephalitischen Symptomen wie Wesensveränderungen und Bewusstseinsstörungen typischerweise aus fokalen Symptomen wie fokalen und sekundär generalisierten, epileptischen Anfällen und/oder fokal neurologischen Ausfällen.

Bei der Kandidiasis sind zentralvenöse Katheter oder ventrikuloperitoneale Shunts relevante Infektionsquellen. Die Beteiligung des ZNS ist selten und erfolgt in Form von hämatogen gestreuten Mikroabszessen. Die Mukormykose ist ein Befall durch Mucorales, einen ubiquitär vorkommenden Schimmelpilz. ZNS-Infektionen sind selten und begrenzt auf immunsupprimierte oder chronisch kranke Patienten. Die Erkrankung verläuft subakut mit Kopfschmerzen, fokal neurologischen Ausfällen und Bewusstseinsstörungen. Andere Pilze wie Coccidioides, Blastomyces und Histoplasma kommen hauptsächlich auf dem amerikanischen Kontinent vor. Auch bei ihnen ist die Beteiligung des ZNS selten und besteht meist aus basalen Meningitiden, Meningoenzephalitiden oder vereinzelt Abszessen.

8.3 Diagnostik

Der Nachweis einer Kryptokokkose erfolgt im Serum über den Antigennachweis (Latextest) sowie im Liquor über Mikroskopie (Tuschepräparat), Antigennachweis und Kultur. Für die Kandidiasis sollte im Serum der Antigennachweis (Latextest) und aus Liquor, Blut und Urin eine Kultur angelegt werden. Bei der Aspergillose ist der Nachweis generell schwierig, kann aber über eine bronchoalveoläre Lavage, ggf. Biopsie (Lungenherd, Hirnabszess) mit Anlage einer Kultur und durch Mikroskopie gelingen. Ergänzend kann der serologische Nachweis des Galactomannan-Antigens erfolgen. Die Zygomykose ist ebenfalls nur schwierig mit Biopsie oder Abstrich z. B. aus den Nasennebenhöhlen nachzuweisen.

8.4 Differenzialdiagnostik

Wichtig ist die Abgrenzung gegenüber anderen subakut bis chronisch verlaufenden basalen Meningitiden und Meningoenzephalitiden (z. B. der tuberkulösen Meningitis oder der Neurosarkoidose). Aber auch andere Krankheiten wie die idiopathische hypertrophe Pachymeningitis oder Meningeosis carcinomatosa können sich mit ähnlichen klinischen Bildern präsentieren.

8.5 Therapie

Verweilkatheter sollten bei im Krankenhaus erworbenen ZNS-Mykosen gewechselt werden. Bei schweren Krankheitsbildern und dem Verdacht einer ZNS-Mykose sollte sofort eine Behandlung mit Amphotericin B (0,7 mg/kg KG/Tag) und Flucytosin (100–150 mg/kg KG/Tag) erfolgen. Nach dem Ergebnis der Resistenzbestimmung kann die Behandlung ggf. umgestellt werden. Liposomal gebundenes Amphotericin B scheint eine geringere Toxizität bei gleichwertiger bis besserer antimykotischer Wirkung zu haben, sodass es eine Alternative zum konventionellen Amphotericin B darstellt. Es fehlen aber bisher die Vergleichsstudien. Die Prognose einer Aspergillose kann durch neurochirurgische Abszessresektion in Kombination mit Voriconazol gebessert werden (Schwartz et al. 2005). Voriconazol ist bei der Behandlung von Aspergillosen wirksamer als Amphotericin B. Dementsprechend sollte bei invasiver Aspergillose Voriconazol am ersten Tag mit 12 mg/kg KG/Tag, dann mit 8 mg/kg KG/Tag i.v. eingesetzt werden.

Die Dauer der Behandlung ist abhängig von der klinischen Entwickelung, sollte jedoch in der Regel für zwei Wochen in der Doppelbehandlung (Amphotericin B und Flucytosin i.v.) durchgeführt werden. Danach kann oral z. B. mit Fluconazol (400–800 mg/Tag) für vier Wochen weiterbehandelt werden (alternativ auch vier Wochen Voriconazol oral). Der Liquor kann als Erfolgskontrolle dienen und sollte für zwei bis vier Wochen keine entzündlichen Veränderungen mehr aufweisen, bevor die Medikamente endgültig abgesetzt werden. Für immunsupprimierte Patienten oder bei Aspergillose ist eine Rezidivprophylaxe mit Fluconazol (200–400 mg/Tag) oder Itraconazol (200–400 mg/Tag) sinnvoll.

Wichtig ist die Beachtung von Nebenwirkungen, die zu einer Dosisreduktion führen können. Bei Amphotericin B liegt die kumulative Dosis nach erfolgter Therapie bei 1,5–2 g. Bei einer kumulativen Dosis von 4 g besteht die Gefahr einer irreversiblen Nephropathie, die deswegen auch nicht überschritten werden sollte. Bei schwer erkrankten Patienten oder zur Rezidivbehandlung kann eine intrathekale Gabe von Amphotericin B überlegt werden.

9 Parasitäre Infektionen

9.1 Amöbenenzephalitis

9.1.1 Definition

Eine akzidentelle Infektion durch die freischwimmenden Süßwasseramöben der Gattung Acanthamoeba spp. oder durch Naegleria fowleri führt zu einer nahezu immer tödlich verlaufenden Meningoenzephalitis. Durch Inhalation beim Schwimmen oder Wassersport kommt es zu einer aszendierenden Infektion des Gehirns entlang der Riechnerven.

9.1.2 Epidemiologie

Betroffen sind fast immer Kinder und Jugendliche, diese haben auch das höchste Expositionsrisiko. Infektionen durch frei lebende Amöben sind sehr selten.

9.1.3 Klinik

Es kommt zu einer plötzlich einsetzenden schweren Meningoenzephalitis mit rascher Bewusstseinseintrübung, die sich klinisch nicht von einer Meningoenzephalitis anderer Genese unterscheiden lässt.

9.1.4 Diagnostik

Im Liquor findet sich eine eitrige Meningitis. Diagnostisch ist der direkte mikroskopische Erregernachweis in der Lumbalpunktion.

9.1.5 Differenzialdiagnostik

Andere akut bis subakut verlaufenden, fieberhaften Meningitiden und Meningoenzephalitiden müssen aufgrund der therapeutischen Konsequenz abgegrenzt werden.

9.1.6 Therapie

Der Wert einer antiinfektiven Therapie ist nicht klar etabliert. Therapieversuche mit Amphotericin B, Pentamidin, Azithromycin und Rifampicin, zum Teil in Kombination, sind möglich. Daneben sollte der Hirndruck mit z. B. Mannitol oder Dexamethason behandelt werden.

9.2 Zerebrale Malaria

9.2.1 Definition

Bei der zerebralen Malaria handelt es sich um eine Beteiligung des zentralen Nervensystems bei generalisierter Malariaerkrankung. Funktionelles Korrelat der zerebralen Malaria ist die Adhäsion von parasiteninfizierten Erythrozyten an Kapillarendothelien im ZNS. Dies führt zu einer Verlegung der Gefäße mit Ischämie und zu einer Kapillaritis mit Ödembildung. Nach antiparasitärer Behandlung sind diese Veränderungen in der Regel reversibel.

9.2.2 Epidemiologie

Eine zerebrale Beteiligung bei einer Malaria kommt meist nur bei der Malaria tropica, selten bei Malaria tertiana, vor und stellt die schwerste Komplikation einer Malaria dar. Eine zerebrale Malaria kommt bei ca. 1–3 % der Patienten mit Malaria tropica vor. Betroffen sind in den Hochendemiegebieten fast ausschließlich Kinder, allerdings können nichtimmune Erwachsene, z. B. Reisende, ebenso schwer erkranken. Die zerebrale Malaria ist die Hauptursache für die Sterblichkeit an Malaria tropica.

9.2.3 Klinik

Fieber und klinische Hinweise auf eine Beteiligung des ZNS bei Nachweis von Malariaparasiten im Blut kennzeichnen die Erkrankung. Typisch sind Bewusstseinsstörungen unterschiedlicher Ausprägung, Verwirrtheitszustände bis hin zur Psychose, Krampfanfälle, Koma oder Lähmungen, zum Teil mit Halbseitensymptomatik.

9.2.4 Diagnostik

Die Diagnose wird klinisch und durch den Nachweis von Malariaparasiten im Blut gestellt. Bei Fieber und neurologischen Symptomen muss eine Liquorpunktion zum Ausschluss einer sonstigen Meningitis erfolgen. Bei der Malaria findet sich allenfalls eine geringe Pleozytose und Schrankenstörung. Bei Verschlechterung des Bewusstseins oder Auftreten neuer neurologischer Symptome muss ein Computer- oder Kernspintomogramm des Kopfes erfolgen (Differenzialdiagnose intrazerebrale Blutung oder Hirnödem).

9.2.5 Differenzialdiagnostik

Wichtig ist die Abgrenzung gegenüber anderen akut bis subakut verlaufenden, fieberhaften Meningitiden und Meningoenzephalitiden. Aber auch andere Krankheiten wie die Epilepsien anderer Genese, Hämorrhagien, Vaskulitis und ischämische ZNS-Erkrankungen können sich gleichartig präsentieren.

9.2.6 Therapie

Antiparasitäre Chemotherapie

Die antiparasitäre Chemotherapie sollte entweder mit dreimal täglich Chinin 10 mg/kg KG i.v. oder oral über jeweils acht Stunden („loading dose“: 20 mg/kg KG über 4 h) und zusätzlich Doxycyclin 100 mg/Tag (3 mg/kg KG) oder Clindamycin 3-mal 600 mg (3-mal 5 mg/kg KG) erfolgen.

Nebenwirkungen der Chinintherapie sind hyperinsulinämische Hypoglykämie, Tinnitus, Hör- und Sehstörungen, Übelkeit, Lebertoxizität, Herzrhythmusstörungen (supraventrikuläre und ventrikuläre Extrasystolen, Sinusbradykardie, ventrikuläre Tachykardie), selten Coombstest-positive Hämolyse, Thrombozytopenie, Vaskulitis, granulomatöse Hepatitis, Entwicklung eines Lungenödems. Alternativ kann das in Europa nicht zugelassene Artemisinderivat Artesunate in einer Dosierung von 2,4 mg/kg KG i.v. (ohne „loading dose“) über drei Tage als Bolus über etwa fünf Minuten (jeweils bei Aufnahme, nach 12, 24, 48 und 72 Stunden) gegeben werden. Überlappend oder im Anschluss muss zur anhaltenden Parasiteneradikation noch eine Nachbehandlung mit einem für die unkomplizierte Malaria empfohlenen Antimalariamittel (z. B. Atovaquon/Proguanil, Arthemeter/Lumefantrin, Piperaquin/Dihydroarthemisin oder Mefloquin p.o.) erfolgen.

Zerebrale Krampfanfälle

Benzodiazepinderivate (Phenytoin ist unter Chinin kontraindiziert).

Bewusstseinsstörungen

Bei Bewusstseinsstörungen ist keine spezifische Therapie erforderlich. Die bei ca. 10 % der erwachsenen Patienten auftretende zum Teil lebensbedrohliche Hypoglykämie muss ausgeschlossen werden. Bei Verschlechterung des Bewusstseins oder Auftreten neuer neurologischer Symptome muss ein Computer- oder Kernspintomogramm des Kopfes zum Ausschluss einer intrazerebralen Blutung oder eines Hirnödems durchgeführt werden.

Erhöhter Hirndruck

Hinweise können zunehmende Bewusstseinsstörungen oder fokale neurologische Ausfälle sein, ebenso Pupillenstörungen. Ein Papillenödem oder Hypertension und relative Bradykardie treten sehr spät auf. In Rücksprache mit einem neurologischen Intentensivmediziner soll geklärt werden, inwieweit spezifische Therapiemaßnahmen (z. B. Intubation, milde Hyperventilation, paCO2 32–35 mmHg) erforderlich sind. Es sollten weder Kortikosteroide noch Mannitol gegeben werden, da hiermit die Komazeit verlängert und die Prognose verschlechtert werden. Der Nutzen einer intrakraniellen Druckmessung ist nicht belegt.

9.3 Trypansomiasis (afrikanische Schlafkrankheit)

9.3.1 Definition

Bei der afrikanischen Trypansomiasis handelt es sich um eine Infektionskrankheit, die im subsaharischen Afrika durch von Stechmücken (Tsetsefliegen) übertragende parenterale Protozoen Trypansoma brucei gambiense (westafrikanische) und Trypansomoma brucei rhodesiense (ostafrikanische Schlafkrankheit ) entsteht.

9.3.2 Epidemiologie

In den Endemiegebieten werden alle Altersgruppen betroffen. Durch Insektenbekämpfungs- und Behandlungsprogramme soll die Erkrankung bis 2020 ausgerottet werden. Bei Mitbefall des ZNS (WHO-Stadium III) kommt es zu einer (chronischen) Meningoenzephalitis, die unbehandelt zu Koma und Tod führt.

9.3.3 Klinik

Die Erkrankung beginnt zunächst als eine unspezifische Fiebererkrankung, meist besteht eine Hautläsion an der Einstichstelle und eine lokale und zervikale Lymphadenopathie sowie eine Hepatosplenomegalie (Cook und Zumla 2008). In der neurologischen Phase kommt es zur Verschiebung und Fragmentierung des Schlafwachrhythmus, zunehmender Verwirrtheit, Tremor, fokal neurologischen Ausfällen und zum Teil zu einem Parkinson-ähnlichen Bild. Im weiteren Verlauf entwickelt sich ein ausgeprägtes apathisches Syndrom bis hin zum Koma.

9.3.4 Diagnostik

Der Nachweis von Trypanosomen-Antikörpern erfolgt im Serum, während der mikroskopische Nachweis von Trypanosomen im Blut, Liquor und lymphatischen Gewebe (Aspiration) gelingen kann. Der Antigentest ist für Liquor und Serum geeignet.

9.3.5 Differenzialdiagnostik

Wichtig ist die Abgrenzung gegenüber anderen akut, subakut oder chronisch verlaufenden (fieberhaften) Meningitiden und Meningoenzephalitiden.

9.3.6 Therapie (bei ZNS-Befall/Stadium III)

T. brucei gambiense

Melarsoprol 2,2 mg/kg KG i.v. und Nifurtimox 15 mg/kg KG p.o. für 10 Tage, alternativ Eflornithine 400 mg/kg KG i.v. plus Nifurtimox 15 mg/kg KG für 10 Tage.

T. brucei rhodesiense

Melarsoprol 2,2–3,6 mg/kg KG i.v. Oft ist eine zusätzliche antientzündliche Therapie mit Steroiden erforderlich.

9.4 Helminthen (Wurmerkrankungen )

9.4.1 Zystizerkose , zystische und alveoläre Echinokokkose , Schistosomiasis

Definition

Die Infektion mit Larven des Schweinebandwurms (Taenia solium), Hundebandwurms (Echinococcus cysticus), Fuchsbandbandwurms (Echinococcus multilocularis) entsteht nach oraler Aufnahme von Bandwurmeiern mit der Nahrung, aber auch nach Kontakt mit Bandwurmträgern (z. B. Katze, Hund, Fuchs). Die Larven exzystieren im Magen, durchwandern die Darmwand und gelangen mit dem Pfortaderblut in den Blutkreislauf. Die genannten Bandwurmlarven, selten auch einmal andere Wurmarten (Gnathostoma, Gurkenkernbandwurm, Rattenbandwurm u. a.), haben einen Neurotropismus und führen zur Ausbildung von mehr oder weniger zystischen Tumoren im ZNS. Selten kommt es auch bei Schistosomeninfektionen im Bauchraum zu einer Embolisation von Wurmeiern in das ZNS. Dadurch kann es zu entzündlichen Veränderungen im perivaskulären Hirngewebe kommen.

Epidemiologie

In Regionen mit schlechten hygienischen Bedingungen und engem Kontakt der Menschen zu Haus- und Wildtieren sind diese Infektionen häufiger. Die Neurozystizerkose ist die häufigste Parasitose des Gehirns. Man geht von wenigstens 50 Millionen Infizierten weltweit aus, von denen ca. 60 % eine ZNS-Beteiligung haben. Im Gegensatz dazu ist der ZNS-Befall in Form von intrazerebraler Zystenbildung mit 5 % der alveolären (E. multilocularis) und 2 % der zystischen (E. granulosus) Echinokokkosen deutlich seltener.

Klinik

Das Beschwerdebild ist durch die raumfordernde Wirkung des Tumors und die Immunreaktion des Wirtes bedingt. Das Initialsymptom einer Neurozystizerkose sind überwiegend fokale epileptische Anfälle, die in den Entwicklungsländern die häufigste Ursache für symptomatische Epilepsien sind. Echinokokkosen können aufgrund ihres invasiven Wachstums teilweise auch bösartigen, hirneignen Tumoren ähneln und führen zu fokalen neurologischen Ausfällen, epileptischen Anfällen und Hirndrucksteigerung.

Diagnostik

In der zerebralen Bildgebung finden sich neben den charakteristischen (Abb. 6 und 7) teils unspezifische Befunde. Der Nachweis von Serumantikörpern gegen die entsprechenden Parasiten hat eine schlechte Sensitivität und Spezifität. Der beste Nachweis gelingt über Histologie mit typischer Morphologie und Erregernachweis durch Immunhistochemie oder molekularbiologisch. Begleitend können eine Eosinophilie im Blut und die Erhöhung von IgE im Serum vorliegen. Der Liquor ist bis auf seltene Fälle mit einer Eosinophilie meist unauffällig.
Abb. 6

Zystenbildung bei E. multilocularis

Abb. 7

Neurozystizerkose. Pfeil zeigt auf eine Wurmzyste

Differenzialdiagnostik

Insbesondere zerebrale Raumforderungen anderer Ätiologie wie hirneigene Tumoren, Lymphome, Metastasen oder auch eine Toxoplasmose müssen differenziert werden.

Therapie

Wenn Infektionen symptomatisch sind, sind meist eine antiinflammatorische Therapie mit Steroiden und eine antiepileptische Therapie erforderlich. Ob eine zusätzliche antiparasitäre Therapie mit Praziquantel (Zystizerkose, Schistosomiasis) oder mit Albendazol (Zystizerkose, Echinokokkose) erforderlich und nützlich ist, muss im Einzelfall entschieden werden. Bei Hydrozephalus kann eine Shuntanlage notwendig werden, sehr selten ist bei einer alveolären Echinokokkose auch eine kurative Operation möglich.

9.4.2 Angiostrongylus cantonensis , Gnathostoma spinigerum

Definition

Diese seltenen Wurmlarveninfektionen der Meningen sind beispielhaft für eine eosinophile Meningitis.

Klinik

Die Klinik ist die einer akuten bis subakuten Meningitis (Abschn. 2).

Diagnostik

Der Nachweis erfolgt bei einer eosinophilen Pleozytose im Liquor über Angylostrongylusantikörper im Serum.

Differenzialdiagnostik

Generell kommen als Differenzialdiagnosen andere Formen der Meningitis oder Meningoenzephalitis bzw. bei eosinophiler Pleozytose im Liquor andere neurotrope Wurmlarven und Würmer, zum Teil zoonotische Parasiten mit dem Menschen als Fehlwirt infrage.

Therapie

Die Therapie erfolgt symptomatisch, z. B. bei Hydrozephalus durch Druckentlastung, unterstützt durch antientzündliche Ansätze z. B. mit Steroiden und ggf. mit Albendazol.

10 ZNS-Infektionen bei Immundefekten

10.1 Einleitung

Eine Reihe von Infektionen des ZNS (wie zerebrale Toxoplasmose, JC-Virusinfektion, Zytomegalieenzephalitis und atypische Mykobakteriosen) kommen ausschließlich oder nahezu ausschließlich bei Immunkompromittierten (z. B. bei HIV-Patienten) vor (Snydman et al. 2005). Andere ZNS-Infektionen (wie zerebrale Tuberkulose, Kryptokokkose, Aspergillosen, Hirnabszesse, Listerienmeningitis und zerebrale Infektionen mit dem Zwergfadenwurm Strongyloides stercoralis) sind bei immunkompromittierten Patienten zwar häufiger, kommen aber auch bei Immungesunden vor.

Die häufigsten ZNS-Infektionen bei Immunkompromittierten sind zerebrale Toxoplasmose, Kryptokokkenmeningitis, progressive multifokale Leukenzephalopathie (PML), Tuberkulose und Zytomegalieenzephalitis.

10.2 Zerebrale Toxoplasmose

10.2.1 Definition

Meist kommt es zu einer Reaktivierung einer schon latent vorhandenen, bisher asymptomatischen Infektion. Neuinfektion mit dem Protozoon Toxoplasma gondi sind selten Ursache neurologischer Symptome. Der Weg ins ZNS erfolgt typischerweise hämatogen. Der Erreger findet sich in nicht ausreichend gegartem Fleisch und in den Ausscheidungen vieler Tiere (z. B. Katzen), an denen man sich infizieren kann.

10.2.2 Epidemiologie

In Deutschland sind positive Antikörper gegen Toxoplasmose bei etwa einem Drittel der Erwachsenen nachweisbar, wobei es starke regionale Schwankungen gibt. Von Reaktivierungen mit Krankheitswert betroffen sind in der Regel Menschen mit einem schweren zellulären Immundefekt. Bei HIV-Infizierten liegen die T-Helferzellzahlen meist bei <100/μl (Luft und Chua 2000). Selten liegt auch ein anderer, Nicht-HIV-bedingter Immundefekt bzw. eine gegen T-Lymphozyten (Antithymozytenserum) gerichtete Therapie als Ursache vor. Bei Infektion während der Schwangerschaft beträgt das Risiko einer konnatalen Infektion 30–50 %.

10.2.3 Klinik

Die zerebrale Toxoplasmose verläuft am häufigsten als subakute bis chronische Enzephalitis mit Kopfschmerzen, Vigilanzminderung, psychischen Auffälligkeiten und subfebrilen Temperaturen progredient zunehmend über einen Zeitraum von wenigen Wochen. Ebenfalls treten Hirnabszesse auf, die der Lokalisation entsprechend epileptische Anfälle oder fokale Ausfälle provozieren können. Seltener ist eine akute Meningoenzephalitis.

10.2.4 Diagnostik

Die Diagnose kann sich aus der CT- bzw. MRT-Morphologie mit einzelnen oder multiplen, ringförmig kontrastmittelaufnehmenden Läsionen und begleitendem perifokalen Ödem häufig im Bereich der Mark-Rinden-Grenze oder den Basalganglien (Abb. 8) ergeben.
Abb. 8

Ringförmige Kontrastmittelaufnahme bei zerebraler Toxoplasmose, aufnehmende Läsion im linken und mehrere im rechten Bild

Unterstützt wird die Einschätzung durch eine positive Toxoxplasmoseserologie, der meist unauffälligen Liquorpunktion (ein Liquor-PCR kann, muss aber keinesfalls positiv sein) und dem klinischen Bild. Häufig bleiben dabei Unsicherheiten, sodass man sich entscheiden muss, ob ein zeitlich begrenzter Therapieversuch, der dann häufig diagnostisch ist, gewagt werden kann oder ob die Diagnose durch eine transkranielle Probebiopsie erzwungen werden muss.

10.2.5 Differenzialdiagnostik

Es gilt, andere entzündliche ZNS-Erkrankungen, Tumoren oder Metastasen zu differenzieren.

10.2.6 Therapie

Standardtherapie ist Pyrimethamin 75 mg/Tag (Startdosis 200 mg) plus Sulfadiazin 4-mal 1 g/Tag plus Folinsäure 25–75 mg/Tag für mindestens sechs Wochen nach Symptomrückbildung. Anschließend sollte eine Suppressionstherapie in halber Dosierung bzw. Cotrimoxazol 10/50 mg/kg KG/Tag durchgeführt werden. Alternativ kann auch Sulfadiazin durch Clindamycin 3-mal 600 mg p.o./i.v. ersetzt werden; in leichteren Fällen ist auch eine Therapie nur mit Cotrimoxazol 10/50 mg/kg KG oder Atovaqoun 2-mal 750 mg/Tag möglich. Eine Sekundärprophylaxe mit Cotrimoxazol muss bei persistierendem Immundefekt durchgeführt werden. Häufig ist wegen der Schwere der entzündlichen Veränderungen eine zusätzliche antientzündliche Therapie mit Steroiden erforderlich.

11 Virusinfektionen

Einige Virusinfektionen treten nahezu ausschließlich bei schweren Immundefekten oder ausgeprägter immunsuppressiver Therapie auf. Typische Beispiele sind Zytomegalieenzephalitis/-myelits und JC-Virusinfektion.

11.1 Zytomegalie (Zytomegalievirusenzephalitis, −myelitis, −retinitis)

11.1.1 Definition

Dabei handelt es sich um eine Infektion des ZNS durch CMV (Zytomegalievirus) oder einer Reaktivierung einer chronischen, bisher asymptomatischen Infektion. Die Seroprävalenz liegt in Deutschland bei ca. 40 %.

11.1.2 Diagnose

Die Diagnose wird über den molekularbiologischen Virusnachweis, immunhistochemisch aus Biopsat oder bei klinischem Verdacht typischer MRT-Bildgebung und typischer Antikörper und Antigenkonstellation im Serum gestellt. Die Klinik entspricht der einer Enzephalitis, Myelitis (Abschn. 7.2) oder einer Retinitis mit progredienten Sehstörungen.

11.1.3 Therapie

Behandelt wird mit Ganciclovir 2-mal 5 mg/kg KG/Tag über 10–21 Tage, anschließend kann in halber Erhaltungsdosis weiter therapiert werden. Die Erhaltungstherapie kann auch p.o. gegeben werden.

Alternativ kann Foscarnet 2-mal 90 mg/kg KG gegeben werden. Auch eine Kombination von Ganciclovir und Foscarnet, dann beides in halber Dosierung, ist möglich. Eine Erhaltungstherapie ist bis zur Immunrekonstitution erforderlich, hierfür und bei leichteren Verläufen ist auch eine orale Therapie mit Valganciclovir 2-mal 900 mg möglich.

11.2 JC-Virusinfektion (progressive multifokale Leukenzephalopathie)

11.2.1 Einleitung

Die durch das JC-Virus (JCV) hervorgerufene progressive multifokale Leukenzephalopathie (PML) ist eine schwere Entmarkungskrankheit des zentralen Nervensystems. Bei gestörter zellulärer Immunantwort kommt es zu einer Reaktivierung von JCV und damit zur manifesten Erkrankung. Makroskopisch zeigt sich eine multifokale Demyelinisierung. Betroffen ist überwiegend die weiße Hirnsubstanz der zerebralen Hemisphären.

11.2.2 Diagnose

Die Diagnose wird über den molekularbiologischen Virusnachweis im Liquor (es empfiehlt sich bei negativem Befund, die PCR in den Referenzlaboren zu wiederholen, da die Sensitivität dort höher ist) oder bei klinischem Verdacht und typischer CT- oder MRT-Bildgebung mit im MRT typischen T2-Hyperintensitäten des Marklagers inklusive der U-Fasern gestellt. Diese liegen meist im frontalen und parietookzipitalen Marklager und nehmen kein Kontrastmittel auf. Selten kommen auch primäre zerebelläre Veränderungen vor.

11.2.3 Klinik

Die Symptomatik der PML tritt subakut auf und zeigt durch die unterschiedlich lokalisierten Entmarkungsherde ein breites Spektrum neurologischer Symptome. Es können kognitive Störungen, Demenz und vor allem fokale neurologische Ausfälle auftreten, häufig sind Mono- oder Hemiparesen, Sprachdefizite und Gesichtsfeldausfälle (Happe et al. 2000).

11.2.4 Therapie

Eine kausale Therapie ist nicht möglich, neben der Verbesserung des Immunstatus kommen nur rein supportive Strategien zur Anwendung. Bei Rekonstitution des Immunsystems muss falls eine erneute Verschlechterung eintritt auch differenzialdiagnostisch an ein Immunrekonstitutionssyndrom (IRIS) gedacht werden.

11.3 HIV-Enzephalopathie und HIV-Myelopathie

11.3.1 Definition

HIV-Demenz, HIV-Myelopathie und HIV-assoziierte periphere Neuropathie sind direkte Komplikationen der HIV-Infektion. Während andere HIV-assoziierte opportunistische Infektionen unter einer antiretroviralen Therapie (ART) kaum mehr vorkommen, bleiben insbesondere neurokognitive Störungen bei HIV-Infizierten häufig. Auch die moderne antiretrovirale Therapie kann diese Komplikationen nicht völlig verhindern, jedoch ist die Schwere unter Therapie deutlich gemindert. Die Manifestationen der HIV-Infektion am ZNS sind mannigfaltig. In der Vor-ART-Ära wurden vor allem demenzielle Entwicklungen („AIDS dementia complex“) beschrieben. Diese Demenz war häufig auch von motorischen Auffälligkeiten wie Gangunsicherheit begleitet. Bei mit ART behandelten HIV-Infizierten, insbesondere, wenn die HIV-Infektion schon seit vielen Jahren besteht, finden sich jetzt eine Reihe von Patienten mit geringeren Hirnleistungsdefiziten, Konzentrationsstörungen und anderen neuropsychologischen Auffälligkeiten (sog. HIV-assoziiertes neurologisches Defizit , HAND).

11.3.2 HIV-Enzephalopathie

Pathophysiologie

Schon während der akuten HIV-Infektion befällt das HIV auch das ZNS. Es repliziert dort vor allem in perivaskulären Makrophagen und Gliazellen. Immunaktivierung und chronische Entzündung führen zu kognitiven, sensorischen und motorischen Auffälligkeiten. Im Rahmen der akuten HIV-Infektion kann auch eine (Meningo-)Enzephalitis auftreten. Das Virus persistiert im ZNS und kann zu chronischen Veränderungen führen, die unter dem Begriff HIV-Enzephalopathie zusammengefasst werden. Neuropathologisches Korrelat sind eine HIV-Leukenzephalopathie und eine HIV-Enzephalitis. Für den Krankheitsverlauf wichtiger erscheint die Leukenzephalopathie.

Epidemiologie

Wenn empfindliche neuropsychologische Testverfahren angewendet werden, liegt die Prävalenz von HIV-assoziierten ZNS-Störungen bei 15–50 %. Allerdings haben viele dieser oft milden Störungen im Alltag keine klinische Bedeutung.

Klinik

Die Erkrankung beginnt meist mit kaum merkbaren Defiziten und kann sich dann über Jahre kontinuierlich verschlechtern.

Diagnostik

Im CT sind bei fortgeschrittener HIV-Demenz oft eine frontale Atrophie und Defekte in der weißen Substanz um die Stammganglien zu sehen. Im MRT lassen sich diese Veränderungen noch deutlicher, oft auch diffus im gesamten Gehirn verteilt, darstellen. Es besteht eine deutliche Korrelation zwischen den Auffälligkeiten in der Bildgebung zur Schwere der Erkrankung.

Die Liquorpunktion zeigt gelegentlich bei vielen HIV-Infizierten mit und ohne neurologischen Symptomen eine geringe Pleozytose (<50 Zellen), eine Schrankenstörungen sowie eine intrathekale IgG-Produktion. Bei HIV-Enzephalitis ist die Viruslast im Liquor meist hoch, bei unbehandelten HIV-Infizierten in der Regel niedriger als im Blut. Gelegentlich ist bei im Blut ausreichender Virussuppression unter ART im Liquor weiter eine aktive HIV-Replikation nachweisbar. Dann sollte unbedingt eine Resistenzbestimmung erfolgen, da resistente HIV-Klone im Liquor persistieren können.

Differenzialdiagnostik

Die HIV-Enzephalopathie ist eine Ausschlussdiagnose. Andere neurologische und psychiatrische Erkrankungen müssen ausgeschlossen werden. Mildere Formen können nur durch neuropsychologische Tests erkannt werden.

Therapie

Eine antiretrovirale Therapie muss eingeleitet, eine bereits etablierte ART optimiert werden. Der zusätzliche Nutzen den dabei Virostatika haben, die gut in den Liquor penetrieren, ist umstritten.

11.3.3 HIV-Myelopathie

Definition

Myelopathie und Myelitis können in allen Stadien der HIV-Infektion auftreten. Am häufigsten tritt eine fortschreitende, nicht segmentale, so genannte vakuoläre Myelopathie auf.

Diagnose

Die HIV-Myelopathie ist eine Ausschlussdiagnose, die auf folgenden Kriterien beruht:
  • Progressive nicht segmentale Myelopathie

  • Keine Raumforderung oder Läsion im MRT des Rückenmarkes erkennbar

  • Ausschluss einer Lues-, HSV-, CMV-, HTLV1-Infektion oder eines Vitamin-B12-Mangels.

12 Atypische Mykobakteriose

12.1 Definition

Atypische Mykobakteriosen verursachen bei Frühgeborenen und Patienten mit schwerem zellulären Immundefekt sehr selten auch ZNS-Infektionen, meist eine Meningitis.

12.2 Diagnose

Die Diagnose erfolgt durch den kulturellen oder molekularbiologischen Erregernachweis. Im Liquor besteht eine Pleozytose und Schrankenstörung.

12.3 Therapie

Therapeutisch ist je nach Erreger eine meist langwierige Kombinationschemotherapie erforderlich. Bei fehlender Immunrekonstitution ist meist eine lebenslange Suppressionstherapie erforderlich.

Literatur

  1. Andersen O (2000) Myelitis. Curr Opin Neurol 13:311–316CrossRefPubMedGoogle Scholar
  2. AWMF (2012) www.awmf.org/leitlinien/aktuelle-leitlinien.html. Zugegriffen am 1.4.2014
  3. Brouwer MC, McIntyre P, de Gans J, Prasad K, van de Beek D (2010) Corticosteroids for acute bacterial Meningitis. Cochrane Database Syst Rev 9, CD00405Google Scholar
  4. Cook GC, Zumla A (2008) Manson’s tropical diseases. Elsevier Health Sciences, PhiladelphiaGoogle Scholar
  5. French P, Gomberg M, Janier M, Schmidt B, van Voorst VP, Young H (2009) IUST. IUSTI: 2008 European guidelines on the management of Syphilis. Int J STD AIDS 20:300–309CrossRefPubMedGoogle Scholar
  6. Graybill JR, Sobel J, Saag M, van Der Horst C, Powderly W, Cloud G et al (2000) Diagnosis and management of increased intracranial pressure in patients with AIDS and cryptococcal meningitis. The NIAID Mycoses Study Group and AIDS Cooperative Treatment Groups. Clin Infect Dis 30:47–54CrossRefPubMedGoogle Scholar
  7. Happe S, Milbradt O, Heese C, Rickert CH, Oelerich M, Schul C, Reichelt D, Husstedt IW (2001) Primäres Lymphom des zentralen Nervensystems als Neuromanifestation im AIDS-Stadium. Nervenarzt 72:136–142CrossRefPubMedGoogle Scholar
  8. Klein M, Pfister HW, Leib SL, Koedel U (2009) Therapy of community-acquired acute bacterial meningitis: the clock is running. Expert Opin Pharmacother 10:2609–2623CrossRefPubMedGoogle Scholar
  9. Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie http://www.dgn.org/component/content/article/45-leitlinien-der-dgn-2012/2399-ll-35-hirnabszess.html?q=hirnabszess. Zugegriffen am 1.4.2014
  10. Luft BJ, Chua A (2000) Central nervous system toxoplasmosis in HIV. Pathogenesis, diagnosis, and therapy. Curr Infect Dis Rep 2:358–362CrossRefPubMedGoogle Scholar
  11. Mygland A, Ljostad U, Fingerle V et al (2010) EFNS guidelines on the diagnosis and management of European Lyme neuroborreliosis. Eur J Neurol 17:8–16CrossRefPubMedGoogle Scholar
  12. Osame M, Usuku K, Izumo S, Ijichi N, Amitani H, Igata A, Matsumoto M, Tara M (1986) HTLV-I associated myelopathy, a new clinical entity. Lancet 1:1031–1032CrossRefPubMedGoogle Scholar
  13. Reiche W, Schuchardt V, Hagen T et al (2010) Differential diagnosis of intracranial ring enhancing cystic mass lesions – role of diffusion-weighted imaging (DWI) and diffusion-tensor imaging (DTI). Clin Neurol Neurosurg 112:218–225CrossRefPubMedGoogle Scholar
  14. Schwartz S, Ruhnke M, Ribaud P, Corey L, Driscoll T, Cornely OA, Schuler U, Lutsar I, Troke P, Thiel E (2005) Improved outcome in central nervous system aspergillosis with voriconazole treatment. Blood 106:2641–2645CrossRefPubMedGoogle Scholar
  15. Snydman DR, Walker M, Zunt JR (2005) Parasitic central nervous system infections in immunocompromised hosts. Clin Infect Dis 40(7):1005–1015CrossRefGoogle Scholar
  16. Stanek G, Fingerle V, Hunfeld KP, Jaulhac B, Kaiser R, Krause A, Kristoferitsch W, O'Connell S, Ornstein K, Strle F, Gray J (2010) Lyme borreliosis: clinical case definitions for diagnosis and management in Europe. Clin Microbiol Infect 17(1):69–79Google Scholar
  17. Steiner I, Budka H, Chaudhuri A, Koskiniemi M, Sainio K, Salonen O, Kennedy PG (2010) Viral meningoencephalitis: a review of diagnostic methods and guidelines for management. Eur J Neurol 17:999–e57CrossRefPubMedGoogle Scholar
  18. Thompson MJ, Ninis N, Perera R et al (2006) Clinical recognition of meningococcal disease in children and adolescents. Lancet 367:397–403CrossRefPubMedGoogle Scholar
  19. Whitley RJ, Gnann JW (2002) Viral encephalitis: familial infections and emerging pathogens. Lancet 359:507–514CrossRefPubMedGoogle Scholar

Copyright information

© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015

Authors and Affiliations

  1. 1.Klinik und Poliklinik für NeurologieUniversitätsklinikum Hamburg-EppendorfHamburgDeutschland
  2. 2.I. Medizinische Klinik und PoliklinikUniversitätsklinikum Hamburg-EppendorfHamburgDeutschland

Personalised recommendations