Die richtig und die falsch liegende Spirale

Kupfer‑, Gold- und Hormonspirale haben als Verhütungsmittel ihren fixen Platz und werden wegen ihrer Verlässlichkeit von vielen Frauen geschätzt. Kupfer- und Goldspiralen sind im Ultraschall leicht zu finden und darzustellen. Die klassische Hormonspirale Mirena® (Bayer, Turku, Finnland) ist im Ultraschall oft gar nicht einfach zu lokalisieren, auf jeden Fall deutlich schwieriger als Kupferspiralen. Im 3‑D-Ultraschall bildet der Hormonzylinder der Mirena® eine scharf abgegrenzte echoleere Zone, was die Orientierung wesentlich erleichtert. Die kleine Schwester der Mirena®, das Intrauterinsystem Jaydess® (Bayer, Turku, Finnland), ist mit einem Silberring im oberen Anteil ausgerüstet. Dies macht die Auffindung und Lagekontrolle im Ultraschall wesentlich einfacher. Der Ultraschall ist unersetzlich bei der Kontrolle der korrekten Lage von Spiralen. Die sonographischen Besonderheiten der einzelnen Systeme werden hier erläutert.

Kupfer, Gold und Levonorgestrel

Der Ultraschall sollte sowohl vor als auch nach dem Legen einer Intrauterinspirale (IUD) dazugehören, ebenso wie zu der Lagekontrolle einige Wochen nach dem Einsetzen und dann im Jahresabstand. Vor dem Legen der Spirale sollte man sich von Lage und Ausdehnung des Uterus ein Bild machen und die Insertion entsprechend durchführen. Unmittelbar nach dem Legen kann – nach Entfernung des Spekulums – ein Abdominalschall, im Idealfall mit 3‑D-Funktion, Auskunft über die richtige Lage des Implantats geben. Aus hygienischen Gründen sollte ein Vaginalultraschall unmittelbar nach dem Einlegen der Spirale vermieden werden. Im abdominalen 3‑D-Schall leistet das Preset für das erste Trimenon zur Darstellung des frisch gelegten IUD gute Dienste (Abb. 1).

Abb. 1

Abdominalschall unmittelbar nach dem Legen einer Jaydess®-Hormonspirale. Das Bild ist nicht so schön wie im Vaginalschall, man vermeidet mit dem Abdominalschall das Einbringen der Ultraschallsonde in die Scheide unmittelbar nach dem Legen der Spirale. Bei Aktivieren der 3‑D-Option im Preset für das erste Trimenon kann man die entfalteten Ärmchen des IUD und den Hormonzylinder im Ultraschall erkennen

Sehr klar zu erkennen sind im Ultraschall Kupfer- und Goldspiralen, die als deutlicher echodenser Strich im Uterus auffallen (Abb. 2 und 3). Während die schmalen Ärmchen der Spiralen im B‑Mode-Schall schwierig darzustellen sind, ist es im 3‑D-Schall leicht, diese plausibel abzubilden.

Abb. 2

Kupferspirale in situ. Das Echo des Spiralenkörpers ist schmal und sehr echodens, der Schallschatten ist deutlich weniger ausgeprägt als bei Hormonspiralen

Abb. 3

Goldspirale im 3‑D-Ultraschall

Etwas schwieriger zu lokalisieren sind die Hormonspiralen: Mirena® wirft zwar einen charakteristischen Schatten, durchaus vergleichbar mit einem Gallenstein in der Oberbauchsonographie, doch die eigentliche Spirale stellt sich im Vergleich zu den Kupferspiralen im B‑Mode eher diffus dar (Abb. 4). Auch wer sonst nie die 3‑D-Optionen an seinem Ultraschallgerät beim gynäkologischen Schall verwendet, bei Hormonspiralen zahlt sich die Anwendung aus und ist – ähnlich wie der B‑Mode bei den Kupferspiralen – eine hervorragende Gelegenheit, sich selbst mit dem gynäkologischen 3‑D-Schall vertraut zu machen (Abb. 5 und 6). Die erste sonographische Lagekontrolle, welche 6–12 Wochen nach Insertion empfohlen wird, ist dafür eine gute Gelegenheit [1].

Abb. 4

Mirena® in situ mit dem typischen „Mirena®-Schatten“ an der dem Schallkopf abgewendeten Seite des Inserts

Abb. 5

Dieselbe Hormonspirale im 3‑D-Modus: Der Hormonzylinder imponiert als echoarmer, glatt begrenzter, an den Enden spitz zulaufender Keil, die Ärmchen sind im oberen Anteil erkennbar

Abb. 6

Aufbau eines 3‑D-Bilds mit einer korrekt liegenden Mirena®: Man bleibt mit der grün abgebildeten Schnittebene bewusst knapp vor der Spirale, wodurch man im Bild unten links den echoarmen Hormonzylinder sieht, im 3‑D-Bild dann die Ärmchen und die Außenkontur des Spiralenkörpers

Neue Generation mit Silberring zur Orientierung

Das etwas kleinere Intrauterinsystem Jaydess® hatte als erstes System am oberen Ende des Hormonzylinders, wo die beiden Seitenärmchen abgehen, einen Silberring, der sich im Ultraschall als markanter, echodenser Punkt darstellt. Dieser hilft bei der Orientierung, auch wenn das IUD nicht orthograd getroffen wird und auch der Schatten weniger markant ausfällt (Abb. 7). Legt man im 3‑D-Ultraschall die Linie direkt parallel zu der Spirale, lässt sich, wie bei der Mirena®, auch bei der Jaydess® der Hormonzylinder als markanter, echoleerer Balken darstellen. Mit dem Silberring an der Jaydess®-Spirale wurde eine deutliche Verbesserung für die Abläufe bei den regelmäßigen Lagekontrollen geschaffen.

Abb. 7

Der Silberring am oberen Ende der Jaydess®-Spirale ist in diesem Bild direkt getroffen und bildet ein markantes Kennzeichen der Spirale

Dislokation der Spirale

Die häufigste Dislokation von Spiralen ist ein Absacken der Spirale in Richtung der Zervix, dies lässt sich im Ultraschall gut darstellen [2]. Die kontrazeptive Sicherheit ist dann nicht mehr gegeben, das Eintreten einer ungewollten Schwangerschaft – im Uterus oder ektop – kann dann nicht mehr ausgeschlossen werden. Die dislozierte Spirale muss zunächst einmal im B‑Mode gefunden werden, dann kann mithilfe des 3‑D-Ultraschalls die genaue Lokalisation in Bezug auf das Cavum uteri eingestellt werden (Abb. 8, 9 und 10).

Abb. 8

In die Zervix dislozierte Kupferspirale. Bei diesem Ultraschallbefund ist die kontrazeptive Sicherheit nicht mehr gegeben

Abb. 9

Im 3‑D-Schall ist die Darstellung einer Dislokation einer Spirale deutlich schwieriger, hat man sie einmal gefunden, kann man sie im Bezug zum Cavum uteri darstellen. Hier ist eine Jaydess®-Spirale in Richtung Zervix gerutscht, man erkennt den oberen Anteil im Bereich des inneren Muttermunds

Abb. 10

Selber Fall wie in Abb. 9 im B‑Mode. Die Silbermarkierung ist auch bei der Feststellung einer Dislokation hilfreich. Distal des Hormonzylinders erkennt man über der Zervixhinterwand den für Hormonspiralen typischen Schatten

Spirale und MRT

In der MRT entstehen Bilder durch eine Kombination von Magnetfeldern und elektromagnetischen Radiowellen, nur ferromagnetische oder magnetisierbare Materialien sind den im MRT wirksamen Kräften ausgesetzt. In den Anfangszeiten der MRT mussten Kupfer-IUD vor einer Untersuchung entfernt werden, vereinzelt wurden auch Prä-MRT-Ultraschalluntersuchungen bei Frauen angeordnet, um sicher zu sein, dass kein IUD in situ war. Häufig wurden Frauen mit Spirale nach der MRT zu einem Kontrollultraschall geschickt, um sicherzustellen, dass die Spirale nicht verrutscht war.

Im EU-Raum vertriebene Kupferspiralen bestehen aus Plastik und Kupferdraht, daneben gibt es vor allem in Spanien hergestellt Silber- und Goldspiralen. Diese bestehen aus einer Legierung des Edelmetalls mit Kupfer. Gold bzw. Silber soll eine längere Lebensdauer bewirken, kontrazeptiv wirksam ist freilich nur das Kupfer. Mittlerweile gibt es viele Jahre Erfahrung mit der Anwendung und zahlreiche Studien, die zeigen, dass die Kupfer-Silber-Gold-IUD in der MRT weder verrutschen noch zu Artefakten und Fehlbefundungen führen. Die britische CEU (Clinical Effectiveness Unit) fand keine erhöhte Gefahr für Verrutschen, auch wenn das IUD weniger als 6 Wochen vor der MRT-Untersuchung gelegt wurde [3]. Sofern der Frau eine in Europa hergestellte Spirale mit CE-Siegel gelegt wurde, kann problemlos eine MRT ohne Angst vor Verrutschen gemacht werden. Problematisch können „intrauterin mitgebrachte“ Edelstahlspiralen bei Frauen mit asiatischem Migrationshintergrund sein. China begann in den 1950er-Jahren mit der Produktion von Gräfenberg-Ringen, die aus Edelstahl gefertigt waren. Die Produktion dieser Verhütungsringe wurde angeblich 1993 eingestellt, vereinzelt gibt es Fallberichte, dass sie bei älteren chinesischen Migrantinnen festgestellt wurden. Im Bereich von 1,5 T bis 3,0 T gibt es für die in Europa hergestellten Spiralen keine Bedenken, magnetisierbarer Edelstahl kann also für IUD auch in Zukunft nicht verwendet werden [4].