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Perioperative Antikoagulation mit NOAK am Beispiel Rivaroxaban

Perioperative anticoagulation with NOAC using the example of rivaroxaban

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MMW - Fortschritte der Medizin Aims and scope

Zusammenfassung

Hintergrund

Neue Erkenntnisse erfordern die Aktualisierung früherer Empfehlungen zum perioperativen Einsatz von nicht Vitamin-K-abhängigen oralen Antikogulanzien (NOAK).

Methode

Dieses Konsensuspapier fasst die Ergebnisse einer Diskussionsrunde zusammen, zu der sich eine interdisziplinäre Expertengruppe traf.

Ergebnisse und Schlussfolgerungen

Auf Grundlage des pharmakokinetischen Profils von Rivaroxaban wird in Abhängigkeit von Nierenfunktion sowie individuellem und eingriffsspezifischem Blutungsrisiko eine präoperative Pausierung von 24–72 Stunden empfohlen. Für Patienten mit Periduralkatheter gelten ähnliche Intervalle. Elektive Eingriffe sollten entsprechend verschoben werden. Eine präoperative Umstellung auf niedermolekulares Heparin (NMH) — „Switching“ — sollte wegen erhöhter Blutungsrisiken unterbleiben. Postoperativ kann Rivaroxaban nach 6–8 Stunden, nach größeren Eingriffen bzw. höherem Blutungsrisiko nach 24–72 Stunden wiederaufgenommen werden, ggf. nach überbrückender NMH-Gabe bei erhöhtem Thromboembolierisiko. Bei Notfalleingriffen mit einer Rivaroxabanpause von weniger als 9 Stunden müssen Vorbereitungen für ein Blutungsmanagement einschließlich Prothrombinkonzentrat (PPSB) getroffen werden. Die Gerinnungsdiagnostik hat bezüglich perioperativer Blutungen keinen prädiktiven Wert im Gegensatz zu einer möglichst standardisierten Blutungsanamnese; orientierend kann der Quick-Wert mit einem geeigneten Reagens gemessen werden. Eine Rivaroxaban-spezifische Messung der Koagulationshemmung ist derzeit nur an wenigen spezialisierten Zentren möglich. Mittelschwere bis schwere Blutungen sind meist durch Pausieren bzw. temporäres Absetzen von Rivaroxaban und lokale sowie allgemeine blutstillende Maßnahmen beherrschbar. Lebensbedrohliche Blutungen erfordern ein spezielles Hämostasemanagement einschließlich PPSB-Gabe, sind aber selten und haben — mit Ausnahme intrakranieller Blutungen — eine gute Prognose.

Abstract

Background

Recent findings require an update of earlier recommendations on the perioperative management of non Vitamin K antagonist oral anticoagulants (NOAC).

Method

The present position paper summarises the outcomes of an expert panel discussion.

Results and conclusions

Based on the pharmacokinetic profile of rivaroxaban, a preoperative interruption of 24–72 hours is recommended depending on the patient’s renal function, as well as individual and surgery-related bleeding risks. Similar NOAC-free intervals are recommended for patients with epidural catheters. Elective surgery should be delayed accordingly. A low molecular weight heparin (LMWH) “bridging” (in fact “switching”) should be avoided because of an increased bleeding risk. Six to 8 hours after the intervention rivaroxaban can be re-initiated or, in case of more extensive interventions or an increased bleeding risk, after 24–72 hours; if necessary this interval could by bridged with LMWH, e. g. if the thromboembolic risk is considered high. In case of emergency surgery with a rivaroxaban pause of less than 9 hours, one should be prepared for a bleeding management including the use of prothrombin concentrate (PCC). Coagulation tests have no value for predicting perioperative bleeding, in contrast to a standardised bleeding history. As an overall estimate, the PT (Quick) can be determined with a suitable reagent. Currently, rivaroxaban-specific measurements of anti Xa levels are available at few specialised centres only. Moderate to severe haemorrhages can usually be managed by temporary interruption of rivaroxaban in conjunction with local and general haemostatic measures. Life-threatening bleeding events require a specific haemostasis management including the administration of PCC; these events are rare and usually have a favourable prognosis, except for intracranial haemorrhages.

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Authors and Affiliations

  1. Gerinnungsambulanz mit Hämophiliezentrum im ambulanten Gesundheitszentrum (AGZ), Charité — Universitätsmedizin Berlin, Campus Charité Mitte, Charitéplatz 1, Durchgang Luisenstr. 13, 10117, Berlin, Deutschland

    Jürgen Koscielny

  2. Klinik für Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie, Vivantes Klinikum im Friedrichshain, Berlin, Deutschland

    Christian von Heymann

  3. Klinikum Darmstadt GmbH, Klinik für Gefäßmedizin — Angiologie, Gefäßzentrum Darmstadt, Darmstadt, Deutschland

    Rupert Bauersachs

  4. Sana Klinikum Offenbach, Offenbach, Deutschland

    Patrick Mouret (Sektionsleiter Endoprothetik)

  5. Klinik für Kardiologie, Herzzentrum Klinikum Oldenburg, Oldenburg, Deutschland

    Matthias Antz

Authors
  1. Jürgen Koscielny
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  2. Christian von Heymann
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  3. Rupert Bauersachs
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  4. Patrick Mouret
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  5. Matthias Antz
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Corresponding author

Correspondence to Jürgen Koscielny.

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This article is part of a supplement not sponsored by the industry.

Interessenkonflikt

Jürgen Koscielny erhielt Vortragshonorare von Aspen, Bayer Healthcare Pharmaceuticals, Daiichi-Sankyo, Boehringer Ingelheim, CSL Behring, Sanofi-Aventis, Pfizer, Bristol-Myers-Squibb, Mitsubishi Pharma, Ferring GmbH, Mylan Healthcare GmbH und Novo Nordisk. Er erhielt Beratungshonorare von CSL Behring International, Bayer Healthcare Pharmaceuticals (national und international), Novo Nordisk (national) und Leo Pharma.

Christian von Heymann erhielt Vortragshonorare und Reisekostenerstattung von Bayer AG, Boehringer Ingelheim, Pfizer GmbH, Bristol-Myers-Squibb, Daiichi-Sankyo, Mylan Healthcare, Sanofi Aventis und HICC GbR. Er leitete wissenschaftliche Projekte für Bayer AG, Boehringer Ingelheim und Bristol-Myers-Squibb.

Rupert Bauersachs war als Studienleiter tätig für Bayer Healthcare Pharmaceuticals, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers-Squibb, Daiichi-Sankyo, Portola Pharmaceuticals und Pfizer. Er erhielt Vortragshonorare von Bayer, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers-Squibb, Daiichi-Sankyo und Pfizer.

Patrick Mouret erklärt, dass kein Interessenkonflikt vorliegt.

Matthias Antz erhielt Beratungs- und Vortragshonorare von Bayer Healthcare, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers-Squibb, Pfizer und Daichii-Sankyo.

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Koscielny, J., von Heymann, C., Bauersachs, R. et al. Perioperative Antikoagulation mit NOAK am Beispiel Rivaroxaban. MMW - Fortschritte der Medizin 159 (Suppl 4), 18–23 (2017). https://doi.org/10.1007/s15006-017-9295-0

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