Optimale Schlaganfallprävention bei geriatrischen Patienten mit Vorhofflimmern

Zusammenfassung

Hintergrund:

Geriatrische Patienten mit Vorhofflimmern haben ein hohes Schlaganfallrisiko. Gemäß etablierter Risikoskalen besteht eine klare Indikation zur Antikoagulation. Trotzdem werden diese Patienten in der täglichen Praxis oft nicht entsprechend behandelt. Die Gründe dafür sind Komorbiditäten des Patienten und Komedikation, Bedenken wegen geringer Therapietreue oder Angst vor Blutungen, insbesondere nach Stürzen.

Methode:

Dieses Positionspapier fasst die Ergebnisse einer Diskussionsrunde zusammen, zu der sich ein interdisziplinäres Expertengremium traf.

Ergebnisse und Schlussfolgerungen:

Die Experten waren sich darüber einig, dass geriatrische Patienten im Regelfall eine orale Antikoagulation erhalten sollten, es sei denn, eine umfassende neurologische und geriatrische Beurteilung (einschließlich klinischer Untersuchung, Ganganalyse und validierter Messinstrumente wie Modifizierter Rankin-Test, Mini-Mental-Status-Test oder Geldzähl-Test) liefert gewichtige Gründe dagegen. Alle Patienten mit wiederholten Stürzen in der Vorgeschichte sollten zur Abklärung der Sturzursachen sorgfältig untersucht werden. Patienten mit einem CHADS₂-Wert ≥ 2 sollten auch bei hohem Sturzrisiko eine Antikoagulation erhalten. Die neuen oralen Antikoagulanzien (NOAK) sind bei geriatrischen Patienten mit Vorhofflimmern leichter anzuwenden (keine INR-Tests erforderlich, leichtere Antikoagulationsüberbrückung) und zeigen ein besseres Nutzen-Risiko-Verhältnis als Vitamin-K-Antagonisten. Medikamente, die vorrangig extrarenal eliminiert werden, sind bei geriatrischen Patienten sicherer und sollten daher bevorzugt werden.

Abstract

Background:

The optimal approach to stroke prevention in geriatric patients with atrial fibrillation (AF) has not been adequately clarified. Despite their high risk of stroke and clear indication for anticoagulation according to established risk scores, in practice geriatric AF patients often are withheld treatment because of comorbidities and comedications, concerns about low treatment adherence or fear of bleeding events, in particular due to falls.

Method:

The present position paper summarises the outcomes of an expert panel discussion held by hospital-based and office-based physicians with ample experience in the treatment of geriatric patients.

Results and conclusions:

The panel agreed that geriatric patients should receive oral anticoagulation as a rule, unless a comprehensive neurological and geriatric assessment (including clinical examination, gait tests and validated instruments such as Modified Rankin Scale, Mini-mental state examination or Timed Test of Money Counting) provides sound reasons for refraining from treatment. All patients with a history of falls should be thoroughly evaluated for further evaluation of the causes. Patients with CHADS₂ score ≥ 2 should receive anticoagulation even if at high risk for falls. The novel oral anticoagulants (NOAC) facilitate management in the geriatric population with AF (no INR monitoring needed, easier bridging during interventions) and have an improved benefit-risk ratio compared to vitamin K antagonists. Drugs with predominantly non-renal elimination are safer in geriatric patients and should be preferred.