Introductie

Morton A. Bosniak introduceerde in 1986 een classificatie voor niercysten [1]. Met de opkomst van de computed tomography (CT) werden deze cysten steeds vaker gezien als toevalsbevinding. De classificatie werd gekoppeld aan een duidelijk behandeladvies: voor categorie I en II was geen verdere bemoeienis nodig en voor laesies in categorie III en IV was het advies de cyste chirurgisch te verwijderen als er bij een patiënt geen contra-indicaties waren. In het artikel van Bosniak worden de kenmerken van de verschillende categorieën uitgebreid beschreven en geïllustreerd. Er zijn verschillende updates verschenen van De Bosniak-classificatie, waarin de kern van de classificatie intact bleef [2–9]. De toevoeging van categorie IIF in 1993 (F staat voor follow-up) beoogde het aantal interventies voor benigne afwijkingen te verminderen [3]. Terwijl het schema van vijf categorieën sindsdien identiek is gebleven, veranderde de betekenis van bepaalde radiologische kenmerken, zoals ‘calcificatie’ of ‘mate van aankleuring’. Ondertussen veranderde ook de radiologische techniek zelf. Op een hedendaagse spiraal-CT-scan zijn details te zien die op een scan uit 1986 niet zichtbaar waren. Bovendien werden MRI en contrastechografie geïntroduceerd en ook gebruikt om de Bosniak-classificatie uit af te leiden [9–11]. We kunnen vaststellen dat er regelmatig discussie bestaat over de juiste toewijzing van een laesie aan een specifieke categorie.

Wij inventariseerden alle aanpassingen aan de Bosniak-classificatie die we vonden in de literatuur. Ook zochten we studies naar inter- en intraobservervariabiliteit. Ten slotte zochten we ook naar alle publicaties over de resultaten die werden verkregen na surveillance of operatieve behandeling van gecompliceerde niercysten.

Materiaal en methode

Met de hulp van een medisch bibliothecaris werd een literatuuronderzoek gedaan met de trefwoorden ‘Bosniak’, ‘Bosniakclassification’, ‘cyst’ en ‘kidney tumor’ en alle synoniemen in de volgende databases: Embase, Medline (OvidSP), Web of Science, Scopus, PubMed, Cinahl, and the Cochrane library. Engelstalige artikelen werden geïncludeerd vanaf 1986 tot 8 april 2015. Er werden 6282 artikelen gevonden die door drie auteurs (KZ, IS, PV) werden beoordeeld. Artikelen waarover geen consensus was, werden bediscussieerd.

Resultaten

De oorspronkelijke Bosniak-classificatie

De Bosniak-indeling onderscheidde aanvankelijk vier categorieën [1]. Categorie I omvatte alle simpele cysten (rond, egale inhoud met densiteit passend bij water, geen wandverdikking) die werden vastgesteld op een CT-scan met minimaal een blanco en een contrastserie. Categorie II-cysten waren cysten met minimale afwijkingen, zoals een dun (< 1 mm) regulair septum of kleine calcificaties. Deze septa vertonen geen meetbare contrastopname. Hyperdense cysten (40–100 HU) die rond, scherp begrensd en homogeen waren en een doorsnee < 3 cm hadden en die geen aankleuring vertoonden, behoorden ook tot deze categorie. Wanneer een hyperdense cyste > 3 cm werd gemeten, adviseerde men aspiratie of follow-up met aanvullende CT-scans. De cysten in categorie III bevatten laesies met aankleuring in een septum of wandverdikking. Cysten met uitgebreide verdikte en nodulaire calcificaties behoorden ook tot deze groep. Alle duidelijk maligne afwijkingen met cysteuze componenten, irregulaire randen, solide partijen met aankleuring na contrasttoediening behoorden tot categorie IV [1].

Aanpassingen van de Bosniak-classificatie

Bosniak en Israel publiceerden na 1986 in verschillende tijdschriften meerdere artikelen over dit onderwerp. Zij reageerden hierin op commentaar dat naar aanleiding van de eerste publicatie was verschenen. Van elke categorie geven zij voorbeelden, maar er wordt ook gesleuteld aan de betekenis van bepaalde details. In 1991 beschrijft Bosniak bijvoorbeeld dat de wand van hyperdense cysten voor minimaal een kwart buiten de nier moeten uitsteken [2]. Dit exofytische aspect is toegevoegd om zo de gladheid van de wand en de eventuele aankleuring goed te kunnen beoordelen. Hij stelt in ditzelfde artikel dat een hyperdense cyste met een doorsnee > 3 cm of die intrarenaal is gelegen, chirurgische exploratie behoeft. De belangrijkste aanpassing is de toevoeging van categorie IIF in 1993 [3]. Deze categorie is toegevoegd, omdat er veel benigne afwijkingen werden gevonden in categorie III. In 2003 verschijnt een artikel van Israel en Bosniak waarin gesteld wordt dat uitgebreide calcificaties geen risicofactor zijn voor aanwezigheid van een maligniteit, in tegenstelling tot wat eerder werd aangenomen. In de herziene versie van de classificatie van 2005 wordt dit aspect aangepast. De eis dat een laesie voor een deel exofytisch moet liggen om in categorie II of IIF te komen, wordt nu niet meer genoemd.

Ten slotte is er een aanpassing van de mate van aankleuring die vereist is om van enhancement te spreken. De densiteit van weefsel wordt uitgedrukt in Hounsfield units (HU), een absolute maat voor de mate van attenuation (de mate waarin een röntgenstraal wordt tegengehouden of verstrooid door het weefsel). Een CT-scan wordt geijkt, zodat de dichtheid van lucht gelijk is aan – 1000 HU en die van gedestilleerd water 0 HU. HU’s worden gemeten binnen een door de beoordelaar aan te geven region of interest. Enhancement of aankleuring kan worden vastgesteld als een blanco scan wordt vergeleken met een scan na contrasttoediening. Aankleuring geeft aan dat er sprake is van doorbloeding of uitscheiding. Soms is er een verbinding tussen het verzamelsysteem en een cyste, waardoor er contrast in een cyste terecht kan komen op een latefaseopname. De mate van aankleuring hangt naast de instelling van het CT-apparaat af van het uitgevoerde scanprotocol. Er kan gescand worden in de corticomedullaire (veneuze of arteriële) fase, de nefrogene (parenchymateuze) fase en de uitscheidingsfase. Soms wordt een combinatiescan gemaakt nadat er meerdere malen een bolus contrast is gegeven, zodat contrast aanwezig is in de verschillende structuren. Aanvankelijk werd een toename van 10 HU genoemd als enhancement; latere publicaties noemen een hoger getal (toename van 15–20 HU) als criterium om van een Bosniak III- of IV-cyste te spreken [8]. Het begrip pseudo-enhancement wordt gebruikt om een minimale toename van HU aan te duiden (tot 10) die niet op doorbloeding is gebaseerd, maar op een CT-artefact. Een andere term die door Bosniak wordt gebruikt is perceived enhancement. Hiermee wordt bedoeld dat de septa op de contrastserie duidelijker onderscheiden kunnen worden dan op de blanco scan. Bij deze zeer dunne septa is er echter geen meetbare toename van dichtheid. Perceived enhancement duidt op capillaire doorbloeding en past bij Bosniak-categorie II of IIF.

Naast CT-beelden kan de Bosniak-classificatie ook worden afgeleid uit een MRI-scan. Door een betere contrastresolutie worden op een MRI-scan soms extra septa, dikkere septa en aankleuring gezien, die kunnen leiden tot upgrading van de Bosniak-categorie [4, 9, 12]. In 81 % (56/69) van de cysteuze niermassa’s zijn de beschrijvingen van de CT- en MRI-scan vergelijkbaar [9]. In vergelijking met CT leidt MRI in ongeveer 10 % tot upgrading van Bosniak-categorie. Wanneer er gekeken wordt naar histologisch bewezen maligniteiten blijkt dat in 90 % van de gevallen op grond van de MRI- en CT-scans dezelfde categorieën waren toegewezen. In 2012 verschijnt er een case report met twee voorbeelden van laesies die met CT als categorie II waren geclassificeerd, maar met MRI als categorie IV. Bij histologie blijkt er in beide gevallen sprake van een niercelcarcinoom [12].

Een andere techniek die doorbloeding kan aantonen in een complexe niercyste is echografisch onderzoek met contrast (contrast enhanced ultrasonography, CEUS). In vergelijking met CT heeft CEUS ook een hogere sensitiviteit voor het vaststellen van doorbloeding en ook voor het aantal septa [10, 11, 13]. Beeldvorming door CT en CEUS leidt in 14–26 % van de gevallen tot een verschil in Bosniak-classificatie; meestal betreft het upgrading door echografie. Upgrading kan resulteren in verschillende behandelplannen [10, 11, 13].

Bepaalde criteria die bij presentatie van de classificatie werden benoemd, zijn bij de latere versies niet expliciet herhaald. Als voorbeeld wordt een septumdikte van > 1 mm als criterium voor categorie III in 2005 niet meer beschreven. Verwarring kan ontstaan bij een septumdikte van > 1 mm en aankleuring van < 15 HU en vice versa. Een ander voorbeeld is het exofytisch aspect als eis voor een hyperdense cyste om in categorie IIF te worden ingedeeld, dat in 2005 niet meer wordt benoemd. tab. 1 toont een overzicht van wijzigingen in de criteria voor de verschillende Bosniak-categorieën. tab. 2 toont de meest recente versie (2005) van de Bosniak-classificatie [7].

Tabel 1 Wijzigingen in de Bosniak-classificatie.
Full size table
Tabel 2 Meest recente overzicht van de Bosniak-classificatie [7].
Full size table

De Bosniak-classificatie en het risico op maligniteit

Categorie I-cysten hebben een verwaarloosbare kans op maligniteit. Bij categorie II-cysten die werden geopereerd was de kans op maligniteit van 13 %. Er is bij deze cysten wel sprake van een sterke selectiebias. Categorie II wordt immers normaal niet geopereerd en er waren ten aanzien van deze gerapporteerde gevallen blijkbaar argumenten om dat wel te doen. Beschikbare studies tonen een risico op maligniteit van 3 % in categorie IIF. Ook hierbij is sprake van een bias, omdat in categorie IIF bij het grootste deel van de laesies geen histologische diagnose verkregen is. Indien uitsluitend wordt gekeken naar geopereerde patiënten (er wordt meestal geopereerd wanneer er röntgenologisch tekenen van progressie zijn) is het risico op maligniteit 34 %. Bij een radiologisch vastgestelde categorie III-laesie is het risico op maligniteit 44 %. Bij een categorie IV-laesie is dit risico 72 %. Indien we uitsluitend kijken naar de selectie van patiënten die een operatie hebben ondergaan, ligt de kans op maligniteit wat hoger, namelijk voor categorie III op 55 % en voor categorie IV op 87 %. Zie tab. 3.

Tabel 3 Overzicht van studies die kans op maligniteit rapporteren per Bosniak-categorie.
Full size table

Interobservervariabiliteit van de Bosniak-classificatie

Wij vonden slechts drie studies waarin de interobservervariabiliteit van de Bosniak-classificatie was onderzocht [18, 30, 43].

Siegel et al. bestudeerden de interobservervariabiliteit bij 70 laesies die door drie radiologen werden beoordeeld. Deze studie dateert van 1997; categorie IIF wordt hier niet apart benoemd. Een consistente score van de drie beoordelaars werd gevonden in 59 % van de gevallen (41/70) [18]. De kappawaarde werd bepaald op 0,571 (redelijk). In categorie II en III werden de meeste discrepanties vastgesteld. Bertolotto et al. rapporteerden over 70 gecompliceerde cysten bij 59 patiënten. Bij deze studie werd categorie IIF wel gebruikt. Alhoewel de precieze getallen over discrepanties tussen de beoordelaars niet af te leiden zijn uit deze studie concluderen de auteurs dat hun resultaten in overeenstemming zijn met die van Siegel et al. (redelijke overeenstemming). Zij concluderen ook dat analyse van volume datasets minder discrepanties oplevert dan analyse van 5 mm axiale CT-beelden [43].

In het artikel van Weibl et al. werden 71 niercysten bekeken door drie beoordelaars [30]. Ook bij deze studie werd de actuele versie van de classificatie beoordeeld, inclusief categorie IIF. De resultaten tonen dat er in categorie II en IIF het meeste verschil van inzicht bestond. In categorie II werden 18 van 25 patiënten anders ingedeeld (72 %) en in categorie IIF negen van de 12 (75 %).

Categorie IIF, follow-up: hoe en hoelang?

Er is geen consensus over hoe de follow-up er uit zou moeten zien bij een Bosniak IIF-cyste. De gemiddelde groeisnelheid van kleine, solide niercelcarcinomen is langzaam, ongeveer 2–5 mm/jaar. Groei blijkt bij solide laesies waarvoor active surveillance werd toegepast geen onderscheidend criterium voor maligniteit, omdat ook benigne afwijkingen groei vertonen [44]. Herhaal-CT-scans worden door Bosniak geadviseerd na drie maanden, [3] door Israel en Bosniak na zes maanden [5] om vervolgens, indien de laesie onveranderd is, dit gedurende twee tot vier à vijf jaar jaarlijks te herhalen [4, 6]. Hwang et al. beschreven 201 IIF-cysten die met CT-scans werden gevolgd. Bij 7 % trad progressie op na een gemiddelde duur van 11 maanden (range 3–65 maanden) [33]. In tien van de 12 geopereerde laesies werd maligniteit gevonden. Smith et al. beschreven bij 13 % van Bosniak IIF-cysten progressie op de CT-scan waarvan de helft maligne bleek te zijn. De mediane tijd tot progressie was hier 0,5 jaar (SD = 0,2–2). Geen van de patiënten met een IIF- of III-cyste in deze studie ontwikkelde metastasen [32]. Uit deze gegevens kunnen we afleiden dat een follow-up duur van vijf jaar voldoende is.

Biologisch gedrag van cysteuze niercelcarcinomen

Cysteuze niercelcarcinomen blijken een milder klinisch beloop te hebben dan solide tumoren. De vraag is wanneer men kan spreken van een cysteus niercelcarcinoom. Door centrale necrose kunnen solide tumoren op een CT-scan lijken op een cysteus niercelcarcinoom. Park et al. analyseerden 223 niercelcarcinomen en bepaalden microscopisch het percentage cysteuze component. Zij kwamen tot de conclusie dat een percentage van > 5 % een gunstiger prognose geeft [45]. Ongeveer 15 % van de heldercellige niercelcarcinomen tonen een cysteus groeipatroon. Type I papillair niercelcarcinoom kan ook grote cysten vormen. Er zijn enkele zeldzame varianten van cysteuze niercelcarcinomen opgenomen in de WHO-Classificatie van 2004 [46]. Hieronder valt ook het multilocular cystic RCC (MCRCC), een variant van het heldercellig RCC. Dit MCRCC gedraagt zich indolent, er zijn nooit metastasen beschreven [47]. Huber et al. vergeleken het beloop van 277 solide met 42 cysteuze tumoren uit hun klinisch cohort. Bij geen enkele cysteuze niertumor werden lymfekliermetastasen of metastasen op afstand vastgesteld en geen enkele patiënt overleed aan de aandoening (kankerspecifieke overleving 100 %) [48]. 32 tumoren waren heldercellig (waarvan 1 MCRCC) en tien papillair. Ook Reese et al. concludeerden dat de meeste cysteuze niercelcarcinomen een laag stadium en gradering hebben [36]. Donin et al. beschreven een serie van 61 patiënten die een operatie ondergingen voor diverse Bosniak-categorieën. Er waren 48 maligne laesies met een gemiddelde diameter van 3,3 cm, waarvan 21 met heldercellige histologie. Ook in deze serie ontwikkelde geen enkele patiënt een lokaal recidief of een metastase. De auteurs concludeerden dat cysteuze niercelcarcinomen niet de neiging hebben om te recidiveren of te metastaseren, ongeacht grootte, histologisch type of gradering [49].

tab. 4 toont de oncologische uitkomsten van in totaal meer dan 1000 cysteuze niertumoren die operatief werden behandeld. Dit is een overzicht van de studies die ofwel informatie gaven over Bosniak-classificatie en follow-up, ofwel PA-uitslagen en follow-up. Uit de tabel valt af te lezen dat de prognose van deze tumoren over het algemeen zeer goed is. Slechts enkele lokale recidieven of metastasen worden gerapporteerd. De gemiddelde diameter van de tumor in dit overzicht is ongeveer 4 cm. Het valt op dat in de serie van Ooi et al. met grotere afwijkingen (gemiddeld 10 cm) het aantal patiënten met progressie veel hoger ligt (56 %) [16].

Tabel 4 Oncologisch resultaat na behandeling van cysteuze niercelcarcinomen.
Full size table

De helft van Bosniak III-cysten is niet maligne en behoeft geen operatieve behandeling. De andere helft bestaat uit cysteuze tumoren met een zeer goede prognose. Het is waarschijnlijk dat enig uitstel van behandeling hierbij veilig is. Deze argumenten pleiten ervoor om het standaardadvies bij een Bosniak III-cyste te veranderen. Deze cysten zouden dan, net als de Bosniak IIF-cyste, kunnen worden gevolgd en geopereerd indien er sprake is van progressie.

Discussie

De Bosniak-classificatie wordt veel gebruikt om complexe niercysten in te delen. Er is een grote interobservervariabiliteit. De criteria om cysten toe te schrijven aan een bepaalde categorie zijn op details gewijzigd en deze wijzigingen zijn niet bij iedere clinicus bekend. Het is wenselijk dat de criteria om tot operatieve behandeling over te gaan eenduidiger worden. De prognose van chirurgisch behandelde cysteuze niercelcarcinomen is zeer gunstig. Er is geen enkele patiënt met een IIF-laesie beschreven in de literatuur die progressie liet zien na uitgestelde behandeling. De kans op maligniteit in deze situatie is erg wisselend in publicaties: 0–100 % (gemiddeld 34 % in ons overzicht). Onze aanname is dat de interobservervariabiliteit om progressie op een CT-scan vast te stellen veel kleiner is dan bij het toewijzen van gecompliceerde cysten aan een bepaalde categorie. In onze ogen kan de aanpak van actief vervolgen van IIF-cysten ook veilig worden toegepast op het merendeel van de categorie III-cysten, zeker als die kleiner zijn dan 4 cm (dit is de gemiddelde grootte van de laesies in tab. 4). De aanzienlijke overbehandeling in deze categorie zou daarmee kunnen worden verminderd. Door deze wijziging in active surveillance van Bosniak III-laesies ontstaat er echter een behoefte aan een duidelijk criterium om het onderscheid te maken tussen categorie III en IV. Dit onderscheid is weliswaar benoemd, maar in onze ervaring kan hierover ook nogal eens discussie bestaan. Wij willen een samenwerkingsproject starten om, retrospectief, geopereerde categorie III- en IV-cysten te analyseren met het doel een objectief en reproduceerbaar criterium te vinden waarmee een hoge kans op maligniteit samenhangt. Er kan daarbij bijvoorbeeld worden gedacht aan de diameter van de afwijking of aan de dikte van nodules of een septum. In hetzelfde project kan de interobservervariabiliteit van dit criterium worden vastgesteld. Bij een categorie III-laesie lijkt dan een afwachtend beleid, conform bij een Bosniak IIF-cyste, op zijn plaats. Wij verwachten dat daarmee het aantal onnodige behandelingen zal verminderen en dat een afname van de interobservervariabiliteit zal leiden tot een consistenter therapieadvies.

Conclusie

De Bosniak-classificatie is een belangrijk instrument voor de indeling van gecompliceerde niercysten. De toepassing van dit systeem is echter niet eenvoudig. De interobservervariatie is groot. Criteria voor de indeling van cysten zijn in de loop van de tijd aangepast, hetgeen nog een extra bron van verwarring is. Enhancement van de cystewand of het septum (toename van 15–20 HU) is de belangrijkste parameter om een cyste in categorie III in te delen. Het risico op maligniteit is dan rond de 50 %. In aanvulling op CT kunnen MRI en CEUS gebruikt worden voor de beoordeling van een gecompliceerde niercyste. De Bosniak-classificatie die hiermee wordt vastgesteld, is gemiddeld wat hoger dan die met CT wordt gevonden. Cysteuze niercelcarcinomen hebben een milder klinisch beloop dan solide tumoren. Er zijn in onze ogen goede argumenten om het oorspronkelijke advies bij categorie III, om de laesie operatief te verwijderen, aan te passen. Een active surveillance, zoals toegepast bij categorie IIF is waarschijnlijk veilig, zeker bij laesies < 4 cm.