Enjeux politiques de l’évaluation à cinq ans du Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme

Résumé

Le Fonds Mondial de lutte contre le Sida, la tuberculose et le paludisme a été fondé en 2002, dans le cadre d’un engagement politique et financier accru en faveur de la santé et du développement, suite à la Déclaration du Millénaire, pour mettre en œuvre les objectifs du Millénaire pour le développement. A ce jour, l’institution a mobilisé, en partenariat, plus de 16 milliards $ US et décaissé plus de 8 milliards $, en 620 contrats dans 140 pays, pour ces trois maladies. Les principes fondateurs étaient d’accélérer et d’étendre les activités de prévention, de soin et de traitement du sida, de la tuberculose et du paludisme, dans les pays les plus pauvres et les plus touchés du monde, particulièrement en Afrique, avec la plus forte morbidité, surtout en ce qui concerne le VIH/SIDA et ses terribles conséquences économiques et sociales. En 2006, un Groupe technique de Référence pour l’Évaluation a été mis sur pied, répondant au Conseil d’administration du FMSTP en rapport avec l’évaluation à 5 ans, qui a défini les termes de référence pour l’évaluation à 5 ans. Macro International, firme basée à Washington DC, a obtenu le contrat pour conduire trois études sur la période 2006–2009, examinant: (i) l’efficacité organisationnelle du FMSTP, (ii) l’efficacité des partenariats au niveau national et mondial, ainsi que les effets systémiques, (iii) l’impact collectif des fonds du FMSTP, de la Banque Mondiale et de PEPFAR pour la lutte contre le Sida, la tuberculose et le paludisme. Vingt-cinq pays ont participé globalement à l’évaluation, dont 18 à l’étude d’impact 3. Le budget total de l’évaluation s’élevait à près de 17 millions $. Le présent article: (i) décrit les résultats des études 2 et 3 ainsi que le contenu du rapport de synthèse sur l’évaluation à 5 ans, et (ii) commente les résultats et les implications politiques potentielles des résultats pour le FMSTP, ainsi que les premières réponses préparées par le Secrétariat du Fonds Mondial et présentées à la réunion du conseil du FMSTP, tenue en Ethiopie en novembre 2009. Les évaluateurs soulignent la faiblesse des systèmes d’information sanitaire nationaux, qui limite la disponibilité de données et d’indicateurs fiables pour évaluer l’impact des financements sur la réduction de la propagation des trois maladies, ainsi que pour juger des progrès vers la réalisation des OMD de la santé. Néanmoins, l’augmentation du volume des financements s’accompagne bien d’une expansion des interventions de prévention, notamment du dépistage et de la prévention de la transmission mère-enfant du VIH (PTME), ainsi que du nombre de personnes mises sous traitement ARV, dont la qualité pourrait être améliorée et mieux suivie. Le contrôle du paludisme s’est amélioré de manière significative, surtout en Afrique orientale, tirant bénéfice de ce financement supplémentaire. Les faiblesses des systèmes de santé au niveau du district, telles que le manque de ressources humaines, de moyens de laboratoire et de médicaments, sont des contraintes majeures à l’expansion des services et à l’impact des sommes engagées. Les enjeux sont les suivants: (i) les hypothèses du Fonds Mondial étaient-elles correctes en ce qui concerne les stratégies nationales de lutte contre ces maladies, surtout en rapport avec la prévention du sida ?, (ii) appartient-il au FMSTP de financer le renforcement des systèmes de santé ?, (iii) les effets systèmes du Fonds Mondial, (iv) des allocations de financement peu en rapport avec le fardeau de la maladie et les groupes vulnérables et marginalisés, (v) identification, mobilisation et financement de l’expertise technique, (vi) équité des pays vis-à-vis de l’accès au financement, à l’expertise et à l’orientation pour les pays francophones d’Afrique. Des recommandations sont portées à l’attention des membres du conseil du FMSTP avant la conférence de reconstitution des ressources qui se tiendra en octobre 2010 et qui est préparée en mars 2010.

Abstract

The Global Fund to fight HIV/AIDS, Tuberculosis and Malaria (GFATM) was founded in 2002 in the context of increased political and financial commitments towards health and development, in the aftermath of the Millennium Declaration, and on track to implement the Millennium Development Goals (MDGs). As of today, the institution has mobilized over 16 billion US dollars through its partnership, and spent over 8 billion dollars through 620 contracts in 140 countries for these three diseases. Principles at inception were to accelerate and expand HIV, TB, and Malaria prevention and awareness, care, and treatment related activities, in the poorest and the most affected countries worldwide, with a special emphasis on Africa, being the continent with the highest disease burden, especially with respect to HIV/AIDS and its dreadful social and economic consequences. In 2006, a Technical and Evaluation Reference Group was set up. This group responding to the GFATM Board in relation to the 5-year evaluation, defined the Terms of reference for the 5-year evaluation. Macro International, a firm based in Washington DC, was given the contract to conduct three studies over the period 2006–2009, looking at: (i) GFATM organizational effectiveness, (ii) partnerships at international and global levels, as well as systems effects, (iii) collective impact of the GFATM, the World Bank and (PEPFAR) funds on HIV, TB, and Malaria control. Twenty-five countries participated all together in the evaluation, out of which 18 in study area 3. Total budget for the evaluation amounted almost 17 million US dollars. This paper outlines: (i) the results of study areas 2 and 3 as well as the 5-year Evaluation Synthesis report, contents, and (ii) comments on the results and potential policy implications of the GFATM 5-year evaluation findings, as well as first responses prepared by the GF Secretariat shared at the GFATM Board meeting held in Ethiopia in November 2009. The evaluators raised the weaknesses of national health information systems, which limit the availability of reliable data and indicators that could be useful in assessing disease control impact as well as in monitoring the progress through management for result initiatives. Nevertheless, it can be shown that increased funding is linked to expansion of preventive interventions (including Voluntary Counseling and Testing (VCT) and preventing mother-to-child transmission (PMTCT)) as well as treatment (ARV) activities, the quality of which could be improved and better monitored. Especially in Eastern Africa, malaria control has improved significantly, benefiting from additional funding. Health systems’ weaknesses at district level, such as human resources, laboratory commodities, and medicine shortages, are major constraints to further expansion of services and impact of funds. Issues at stake are the following: (i) soundness of the GFATM assumptions at inception with respect to national disease control strategies, especially in relation to HIV prevention, (ii) whether it belongs to the GFATM to finance health systems strengthening to start with, (iii) GFATM systems effects, (iv) misfinancing in relation to disease burden, marginalized and vulnerable groups, (v) technical expertise identification, mobilization and financing, (vi) equity of access of funding, expertise and guidance, to francophone countries in Africa. Recommendations are made to bring the attention of the GFATM Board members prior to the Replenishment Conference to be prepared in March 2010 and held in October 2010.