Kommentar zu den Leitlinien (2020) der ESC zur Diagnose und Behandlung von Vorhofflimmern

Zusammenfassung

Die neuen Leitlinien der ESC zur Diagnose und Behandlung von Vorhofflimmern setzen die vorhandenen Evidenzen aus den Ergebnissen klinischer Studien in eine klare Perspektive zur klinischen Anwendung um. Deutlich wird der generelle Trend zu einer intensiveren individuellen und personalisierten Betrachtung der Patienten mit Vorhofflimmern insbesondere in 2 Bereichen: durch die Einführung der Charakterisierung von Vorhofflimmern mit dem 4S-Schema (Einbeziehung von Schlaganfallrisiko, Symptome, Vorhofflimmerlast, Substrat) als präzisere Methode im Vergleich zur seit vielen Jahren gelebten „PPP“-Klassifizierung (paroxysmal, persistierend, permanent). Dieser Zugang wird auch in den Ablationsempfehlungen sichtbar, in denen geraten wird, die Rezidivrisiken für das Wiederauftreten von Vorhofflimmern nach einer Ablationsbehandlung bereits vor der Intervention intensiv mit in die Überlegungen einzubeziehen. Wie schon in den 2016 ESC-Leitlinien wird die integrierte Behandlung von Patienten mit Vorhofflimmern betont und mit dem ABC-Behandlungspfad ein einfacher und intuitiver Weg aufgezeigt, um die wesentlichen Behandlungsschritte klar darzustellen: A für „anticoagulation/avoid stroke“, B für „better symptoms“, und C für „comorbidities“. Außerdem werden erstmalig Empfehlungen für Qualitätsindikatoren und für Behandlungsbewertungen durch Patienten (sog. PROs = „patient reported outcomes“) vorgestellt. Im Bereich der Antikoagulation zur Schlaganfallprävention stärken die Leitlinien den Einsatz der Nicht-Vitamin-K-Antikoagulanzien entsprechend dem individuellen Schlaganfallrisiko nach CHA₂DS₂-VASc, empfehlen aber auch die intensivere Beachtung der Blutungsrisiken. Aufgrund fehlender neuer Studiendaten gibt es keine Änderung der Empfehlungen für den interventionellen Vorhofohrverschluss – es bleibt bei IIb („kann erwogen werden“). Im Bereich der frequenzregularisierenden Behandlung bleiben Kalziumantagonisten und Betablocker ggf. in Kombination mit Digitalis die erste Wahl. In der Rhythmuskontrolle findet sich für den Bereich der medikamentösen Therapie eine nachvollziehbare Abwertung für Sotalol aufgrund der bekannten Behandlungsrisiken. Die kurz nach Veröffentlichung der Leitlinien vorgestellte EAST-Studie wird im Hinblick auf die Bedeutung einer antiarrhythmischen Therapie in diesem Kommentar besonders diskutiert. Aufgewertet wird die Katheterablation von Vorhofflimmern in den Leitlinien insbesondere für Patienten mit Tachykardie-induzierter schwerer Herzinsuffizienz (IB-Empfehlung), aber auch für Patienten mit Vorhofflimmern und HFrEF bei strukturellen Herzerkrankungen (IIa-Empfehlung).

Abstract

The new guidelines of the ESC bring existing evidence from clinical trials on the diagnosis and management of atrial fibrillation (AF) into a clear perspective for clinical application. The general trend towards a more individual and personalized approach in the management of patients with atrial fibrillation becomes particular evident in two areas: the introduction of the concept of atrial fibrillation characterization with the 4S scheme (including stroke risk, symptoms, severity of AF burden and AF substrate), which is more precise compared to the traditional description of atrial fibrillation using the PPP classification (paroxysmal, persistent, permanent). Such a personalized approach is also evident from the recommendations for catheter ablation in which it is advised to consider and grade the risk of recurrence of atrial fibrillation after an ablation procedure before the intervention. Fully in line with the 2016 ESC guidelines is the promotion of the benefits of integrated care for patients with atrial fibrillation. With the introduction of the ABC treatment pathway the guidelines promote an intuitive and easy to follow approach for the establishment of the most important treatment steps: A for anticoagulation/avoid stroke, B for better symptoms, and C for comorbidities. Furthermore, the guidelines introduce for the first time recommendations for the systematic application of quality indicators and patient reported outcomes (PRO). In the field of anticoagulation for stroke prevention, the guidelines strengthen the role of non-vitamin K anticoagulants based on the individual stroke risk according to CHA₂DS₂-VASc and also recommend a more intense awareness of bleeding risks. Because new study data are lacking there is no change in the recommendation for interventional left atrial appendage occlusion (it remains IIb, can be considered). In the field of heart rate control treatment calcium antagonists and beta-blockers in combination with digitalis (if necessary) remain the first-line treatment. In rhythm control with antiarrhythmic drugs the role of sotalol was justifiably downgraded because of the well-known treatment side effects and risks. Atrial fibrillation catheter ablation was upgraded for patients with atrial fibrillation and structural heart disease and HFrEF (now IIa) but also for patients with so-called tachycardia-induced severe heart failure (now IB). Shortly after the publication of the 2020 ESC AF guidelines the results of the EAST trial were presented. This comment puts the results of EAST into the perspective of the 2020 ESC AF guidelines.