Zusammenfassung
Hintergrund
Die letzten Jahre sind geprägt von weiteren Fallzahlsteigerungen der Implantation von Schulterendoprothesen in Deutschland. Die Registerforschung bietet die Möglichkeit, Trends in der Versorgung im Hinblick auf die demografischen Daten als auch der verwendeten Implantate frühzeitig zu erkennen und sichtbar zu machen.
Material und Methode
Die Daten des Schulterendoprothesenregister SPR der DVSE aus den Jahren 2015–2020 für alle Primärimplantationen wurden retrospektiv ausgewertet im Hinblick auf folgende Parameter: demografische Faktoren, Verwendung von Implantaten (anatomisch vs. invers; zementiert vs. zementfrei; schaftfrei, Kurzschäften, klassische Schäfte), Anzahl der dokumentierenden Kliniken/Abteilungen während dieses Zeitraums.
Ergebnisse
Es zeigt sich ein Anstieg der dokumentierten Fälle im SPR über die Jahre (vor allem Zunahme inverser Endoprothesen). Ursache für die Fallzahlsteigerungen ist keine relevante Abnahme des Durchschnittsalters zum Zeitpunkt der Erstimplantation.
Bei Implantation von anatomischen Endoprothesen zeigt sich ein klarer Trend zugunsten der Verwendung von schaftfreien Implantaten; schaftfreie inverse Implantate bleiben eher die Ausnahme; Glenoide werden überwiegend zementiert mit leicht fallendem Trend, humerale Komponenten werden weiterhin überwiegend zementiert implantiert, etwas weniger ausgeprägt auch bei inversen Endoprothesen.
Schlussfolgerung
Die Daten belegen, dass die Fallzahlsteigerung der Implantationen nicht auf eine Ausweitung der Indikation für jüngere Patienten zurückgeführt werden kann. Es zeigt sich ein klarer Trend zur Verwendung von schaftfreien Implantaten, besonders bei Versorgung mit anatomischen Systemen.
Abstract
Background
The last few years have been characterized by further increases in the number of cases involving the implantation of shoulder endoprostheses in Germany. Register research offers the opportunity to identify healthcare trends with regard to demographic data and used implants at an early stage.
Materials and methods
The data from the shoulder endoprosthesis register SPR of the DVSE from the years 2015–2020 for all primary implantations were retrospectively evaluated with regard to the following parameters: demographic factors, use of implants (anatomical vs. reverse; cemented vs. cementless; stemless, short stems, classic stems), Number of documenting clinics/departments during this period.
Results
There has been an increase in documented cases in the SPR over the years (especially an increase in reverse endoprostheses). The reason for the increase in the number of cases is not a relevant decrease in the average age at the time of the first implantation.
When implanting anatomical endoprostheses, there is a clear trend towards the use of stemless implants; stemless inverse implants tend to remain the exception; Glenoids are predominantly cemented with a slight downward trend, humeral components continue to be predominantly cemented implants, somewhat less remarkable in reverse endoprostheses.
Conclusion
The data show that the increase in the number of implantations cannot be attributed to an expansion of the indication for younger patients. There is a clear trend towards the use of stemless implants, especially when using anatomical systems.
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Die endoprothetische Versorgung des Schultergelenks hat in den vergangenen Jahren eine enorme Entwicklung durchgemacht und verzeichnet weiterhin steigende Fallzahlen in den entwickelten Industrieländern [1,2,3,4,5]. Die Innovationen werden getrieben von der Anforderung nach minimal-invasiven Techniken und Implantaten, die möglichst knochensparend sind und viele Rückzugsmöglichkeiten, auch für in der Zukunft notwendige Revisionen, offen lassen. Modularität, individuelle Anpassbarkeit und Austauschbarkeit sind Anforderungen, denen viele moderne Implantatsysteme Rechnung tragen.
Die Registerforschung ist in der Lage, Trends in der Versorgungsrealität frühzeitig zu erkennen und auszuwerten, eine kritische Reflexion zu ermöglichen und damit neben dem wissenschaftlichen Informationsgewinn auch einen Beitrag zur Steigerung der Versorgungsqualität für die Patienten zu leisten.
Ziel dieser Arbeit ist es, auf der Grundlage der Daten des Schulterendoprothesenregister der Deutschen Vereinigung für Schulter- und Ellenbogenchirurgie e.V. (DVSE; Schulterendoprothesenregister SPR) Trends in der Versorgungsrealität in Deutschland zu beschreiben. Insbesondere soll untersucht werden, ob die Steigerung der Fallzahlen durch eine Indikationsausweitung in jüngere Patientengruppen erzielt wird, ob die Fallzahlsteigerungen allein durch die Ausweitung der Verwendung von inversen Prothesen erzielt wird, ob schaftfreie Implantate tatsächlich zunehmend zur Anwendung kommen und ob es einen Trend zur Vermeidung von Knochenzement gibt.
Material und Methoden
Im Rahmen einer retrospektiven Registerstudie wurden alle von 2015 bis 2020 dokumentierten Primärimplantationen (n = 5958) im SPR eingeschlossen. Ausgeschlossen wurden unvollständige Datensätze (n = 750). Die Auswertung der Daten erfolgte im Hinblick auf die zeitliche Entwicklung folgender Parameter: demografische Faktoren, Verwendung von schaftfreien Implantaten, Kurzschäften und klassischen Schäften, Verwendung von anatomischen und inversen Implantaten und Verwendung von zementierten und unzementierten Implantaten. Ausgewertet wurde ebenfalls die Anzahl der dokumentierenden Kliniken/Abteilungen während dieses Zeitraumes.
Die initiale Auflistung der Registereintragungen sowie einfache Auszählungen wurden mit Microsoft Excel (Version 2109) durchgeführt, weitere statistische Auswertungen erfolgten mittels IBM SPSS Statistics (Version 25.0).
Das statistische Signifikanzniveau wurde auf 5 % (p < 0,05) festgelegt. Kontinuierliche Variablen wurden als Mittelwerte ± Standardabweichung (SD), Median, Wertebereich und 95 %-Konfidenzintervall angegeben. Die Normalität der Daten wurde durch visuelle Inspektion mit Boxplots und Scatterplots und statistisch mit den Kolmogorov-Smirnov- und Shapiro-Wilk-Tests getestet. Da die Normalitätsannahme in großen Teilen der Daten unsicher war, wurden Gruppenvergleiche mit dem U‑Test von Mann-Whitney und dem Kruskall-Wallis-Test für mehrere Stichproben und dem χ2-Test für die Multiple-response-Analyse durchgeführt. Korrelationen wurden mit dem Rangkorrelationskoeffizienten nach Spearman berechnet.
Die Tab. 1 gibt einen Überblick über die Anzahl und demografischen Daten der eingeschlossenen Patienten.
Ergebnisse
Teilnehmende Kliniken/Abteilungen
Sowohl die Summe aller Eingaben als auch der Durchschnitt der dokumentierten Fälle pro Klinik/Abteilung zeigen einen signifikanten Anstieg über die Jahre (Abb. 1a).
Bei relativ konstant bleibender Anzahl der teilnehmenden Kliniken kann man daher auf eine konsistente Dateneingabe schließen, Fallzahlsteigerungen sind also nicht bedingt durch eine Steigerung der Teilnehmer, sondern durch veränderte Eingaben einer relativ homogenen Gruppe von Schulterspezialisten (Abb. 1b).
Anatomische und inverse Schulterprothese
Im Untersuchungszeitraum zeigt sich eine deutliche Verschiebung des Anteils der dokumentierten Fälle hin zu inversen Endoprothesen (anatomisch/invers [%]: 2015 0,49/0,51; 2016 0,37/0,63; 2017 0,30/0,70; 2018 0,28/0,72; 2019 0,25/0,75; 2020 0,24/0,76; Abb. 2a).
Dabei lässt sich insgesamt ein eindeutiger Trend weg von klassischen Schäften hin zu schaftfreien bzw. Kurzschaftimplantaten sowohl bei den inversen als auch bei den anatomischen Versorgungen erkennen (Abb. 2b).
Patientenalter
Bezüglich des Alters der Patienten zum Zeitpunkt der Primärimplantation lässt sich eine sehr schwache und nur für anatomische Implantate signifikante Absenkung des mittleren Alters sowohl bei anatomischen als auch inversen Endoprothese beobachten (r = −0,066, p = 0,007; r = −0,014, p = 0,356; Abb. 3a, b).
Bei schaftfreien anatomischen Implantaten zeigt sich keine Abnahme des Alters über den Untersuchungszeitraum (r = −0,023, p = 0,399; Abb. 3c); bei den klassischen Schaftimplantaten ist die Abnahme des Alters zwar signifikant, aber sehr schwach (r = −0,214, p = 0,001; Abb. 3d). Ein vergleichbarer Trend findet sich für die schaftfreien inversen Implantate (r = −0,023, p = 0,398; Abb. 3e) und klassischen inversen Schäfte (r = −0,214, p = 0,001; Abb. 3f).
Klassischer Endoprothesenschaft vs. schaftreie Endoprothese
Der Anteil der schaftfreien Implantate zeigt einen starken Trend zur Verwendung schaftfreier Endoprothesen bei anatomischen Implantaten mit > 90 % der dokumentierten Fälle im Jahr 2020 (Abb. 4a) gegenüber einem Anteil von 16 % bei inversen Implantaten mit eher wieder fallendem Trend (Abb. 4b).
Knochenzement
Der Anteil unzementierter Glenoidkomponenten bei anatomischer Versorgung liegt 2020 bei 37 % mit leicht steigender Tendenz (Abb. 5a).
Im Bereich des Humerus dominiert weiterhin die Zementierung der Komponente bei anatomischen Implantaten mit 75 % in 2020 (Abb. 5b); bei inversen Systemen wird im Vergleich etwas häufiger zementfrei versorgt mit 32 % (Abb. 5c).
Da schaftfreie Implantate sowohl bei anatomischer als auch inverser Versorgung für den unzementierten Gebrauch vorgesehen sind, lohnt sich die separate Betrachtung der klassischen Schaftversorgung. Nach anfänglichem Trend mit Zunahme der unzementierten Schäfte bei anatomischen Systemen gibt es jetzt offenbar eine Umkehr hin zu den zementierten Schäften mit 77 % in 2020 (Abb. 5d).
Bei inversen Versorgungen sind die Unterschiede deutlich geringer mit 63 % vs. 37 % zementierte vs. unzementierte Schäfte (Abb. 6a). Schaftfreie anatomische humerale Komponenten werden wesentlich häufiger mit zementierten Glenoidkomponenten kombiniert als mit unzementierten (Abb. 6b), im Gegensatz zu klassischen Schäften, bei denen 66 % der Glenoidkomponenten in 2020 unzementiert waren (Abb. 6c).
Diskussion
Die ausgewerteten Daten belegen trotz des vergleichsweise kurzen Beobachtungszeitraums einige deutlich erkennbare Trends. Zuallererst ist neben der generellen Fallzahlsteigerung der Implantationen der oberen Extremität eine deutlich erkennbare Abnahme des relativen Anteils von anatomischen Endoprothesen zu verzeichnen (Abb. 2a). Lässt man dabei das Jahr 2020 außen vor, was aufgrund der Coronasituation mit leichten Rückgängen zu Buche schlägt, geht dieser Effekt nicht auf eine Verringerung der absoluten Zahlen der anatomischen Implantate zurück, sondern auf eine Steigerung der Anzahl der Implantationen der inversen Endoprothesen. Als Erklärung lassen sich leicht mehrere Faktoren ausmachen. Am gravierendsten dürfte immer noch der wachsende Anteil älterer und hochbetagter Patienten sein, die nicht willens sind, schmerzhafte Bewegungseinschränkungen der Schulter, hervorgerufen durch eine Rotatorenmanschettendefektarthropathie, hinzunehmen, sondern die im Gegenteil aktive Teilhabe am gesellschaftlichen Leben und oft auch am Sport bis ins hohe Lebensalter erwarten und realisieren. Dieser Trend zur aktiven älteren Bevölkerung, der sich in steigenden Fallzahlen wiederspiegelt, kann unabhängig von den oft sehr unterschiedlichen Gesundheitssystemen in anderen westlichen Industrieländern beobachtet werden [1,2,3,4].
Zwei weitere Faktoren, die hier sicher eine Rolle spielen, sind die zunehmende Akzeptanz der inversen Endoprothesen bei komplexen Frakturen des proximalen Humerus bei älteren Patienten und die Versorgung von irreparablen Rotatorenmanschettenläsionen ebenfalls bei älteren Patienten [6,7,8,9].
Die Auswertung der demografischen Daten der registrierten Patienten zeigt ein gleichbleibendes mittleres Alter bei Erstimplantation nur für die anatomischen Implantate, nicht jedoch im Wachstumssegment inverse Endoprothese im Beobachtungszeitraum (Abb. 3a, b). Dem von Zeit zu Zeit wiederkehrenden Vorwurf der Fallzahlsteigerung durch Mengenausweitung in jüngere Patientengruppen kann so eindeutig widersprochen werden. Das mittlere Alter der Patienten, die mit einer inversen Endoprothese versorgt wurden, liegt mit 75 ± 8,2 Jahren unverändert hoch, die von vielen gefürchtete Ausweitung der Versorgung bei jüngeren Patienten bleibt offenbar weiterhin wenigen Ausnahmen vorbehalten (Tab. 1). Die Altersstruktur der Patienten mit anatomischer und inverser Prothese ist identisch mit der Altersstruktur der Patienten in den Niederlanden [10]. Im Vergleich hierzu werden Patienten in Großbritannien später mit meiner anatomischen Schulterprothese (Durchschnittsalter 70 Jahre) versorgt. Das Alter der Patienten bei Implantation einer inversen Schulterotalendoprothese (Schulter-TEP) in Großbritannien (Durchschnittsalter 76 Jahre) ist vergleichbar mit den Daten aus Deutschland und den Niederlanden [10].
Frauen sind bei Erstimplantation signifikant älter als Männer und inverse Versorgungen finden im Schnitt ca. eine Dekade später statt, sowohl bei Frauen als auch Männern (Tab. 1; Abb. 3). Dies ist nicht nur ein lokales nationales Phänomen, sondern findet sich ebenfalls in Australien und Großbritannien wieder. In Neuseeland sind Frauen durchschnittlich nur 4 Jahre älter als Männer, wobei Frauen in Neuseeland erst später mit durchschnittlich 68 Jahren mit einer Schulterprothese versorgt werden.
Schaftfreie Implantate sind eindeutig auf dem Vormarsch, sowohl bei inversen als auch bei anatomischen Systemen, bei letzteren liegt der Anteil der klassischen Schäfte mittlerweile bei < 10 %; bei inversen Prothesen bleibt der Standard trotz Zunahme schaftfreier Versorgungen mit > 80 % weiterhin der klassische Prothesenschaft (Abb. 4a, b).
Letzteres dürfte z. T. auch dem Umstand geschuldet sein, dass nur wenige Implantathersteller schaftfreie inverse Systeme am Markt anbieten. Vergleichbare Szenarien finden sich im australischen und norwegischen Register [1, 4]. In Großbritannien dominiert jedoch noch klar die Schaftversorgung sowohl bei den anatomischen (78 %) als auch inversen Implantaten (99 %; [2]).
Bei der Verankerung des Glenoids bleibt die zementierte Versorgung mit 60–70 % weiterhin am häufigsten, der Trend zeigt aber kontinuierlich in den letzten Jahren in Richtung unzementierte Implantate. Antreiber sind hier wahrscheinlich neue Implantatdesigns und Materialentwicklungen; ob sich die historisch eher nachrangige Position im Hinblick auf die Standzeiten und Revisionen verändert hat, werden erst zukünftige klinischen Studien und Registerauswertungen zeigen [1,2,3,4,5].
Die Zementierung des Humerusschafts bleibt mit ca. 70 % sowohl bei den anatomischen als auch bei den inversen Systemen die häufigste Versorgung. Dies steht in deutlichem Kontrast zu anderen Ländern, in Australien dominiert im Jahr 2019 die Hybridversorgung mit ca. 80 % der klassischen Schäfte (unzementierter Schaft, zementiertes Glenoid; [1]).
Limitationen
Die ausgewerteten Daten im Beobachtungszeitraum stellen nur einen Ausschnitt aus der Grundgesamtheit der implantierten Schulterendoprothesen in Deutschland dar. Aufgrund der Schnittmenge und Struktur kann nicht automatisch davon ausgegangen werden, das die Daten repräsentativ sind. Allerdings ist die Anzahl und Identität der am SPR teilnehmenden Zentren sehr stabil und es handelt sich um spezialisierte Zentren mit langjähriger Erfahrung in der Schulterendoprothetik (Abb. 1a, b). Damit lassen sich zwar keine absoluten Zahlen hochrechnen, die Abbildung von Trends über den Beobachtungszeitraum in dieser umschriebenen stabilen Community ist jedoch sehr wohl möglich und sinnvoll.
Fazit für die Praxis
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Die Daten belegen, dass die Fallzahlsteigerung der Implantationen nicht auf eine Ausweitung der Indikation für jüngere Patienten zurückgeführt werden kann. Es zeigt sich eine Verschiebung der dokumentierten Fälle hin zur endoprothetischen Versorgung mit inversen Endoprothesen im Untersuchungszeitraum.
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Es zeigt sich ein klarer Trend zur Verwendung von schaftfreien Implantaten, besonders bei Versorgung mit anatomischen Systemen. Inverse Endoprothesen sind weiter auf dem Vormarsch in Deutschland, sie machen den größten Anteil des Gesamtzuwachses der Implantationen an der oberen Extremität in den letzten Jahren aus.
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Die zementierte Verankerung bleibt sowohl beim Schaft als auch der Glenoidkomponente (außer bei inversen Endoprothesen) die überwiegende Versorgungsform mit einem Trend über den Beobachtungszeitraum weg vom Knochenzement.
Literatur
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Dutch Arthroplasty Register (LROI) (2021) LROI Report 2021
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Kircher, J., Ohly, B., Albers, S. et al. Versorgungsrealität in Deutschland: ein Auszug aus dem Schulterendoprothesenregister der Deutschen Vereinigung für Schulter- und Ellenbogenchirurgie e.V. (DVSE). Obere Extremität 17, 92–98 (2022). https://doi.org/10.1007/s11678-022-00689-6
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