Übersicht über die einzelnen Teleepileptologieprojekte (s. auch Tab. 1 und 2)

Tele-Epileptologie Ruhr (TE Ruhr, Ruhr-Epileptologie Bochum)

Seit dem 01.10.2018 bietet die Ruhr-Epileptologie über das Modellprojekt Tele-Epileptologie Ruhr (TE Ruhr, www.tele-epileptologie.ruhr) regionalen und internationalen Partnerkliniken eine Mitbetreuung ihrer Patienten an inklusive des Transfers von Untersuchungsdaten. Die TE Ruhr verfolgt die Ziele Verbesserung der Diagnostik und Behandlung von Patienten mit epileptischen Anfällen und anderen anfallsartigen Ereignissen, Stratifizierung stationärer Übernahmeanfragen und epilepsiechirurgische Beratung kooperierender internationaler Epilepsiezentren. Das Projekt wird von der Werner Richard – Dr. Carl Dörken Stiftung, Herdecke, Deutschland gefördert.

Die TE Ruhr ist eine rein webbasierte Anwendung. Kommunikation und Austausch von Untersuchungsdaten laufen über ein von der Firma Panvision, Essen, programmiertes Webtool, das auf einem gesicherten Server der Knappschaftskliniken Service GmbH gehostet wird. Die Kommunikation zwischen den beteiligten Kliniken und der Ruhr-Epileptologie laufen Punkt-zu-Punkt über eine gesicherte und verschlüsselte Verbindung. Über ein integriertes Upload-Portal werden die Originaldaten der Bildgebung (DICOM-Format), (Video‑)EEG-Untersuchungen und weiterer Dateiformate (Videos, Arztbriefe etc.) hochgeladen (maximale Dateigröße 2 GB). Auf der Seite des Konsilempfängers werden die DICOM-Daten in das lokale PACS (JiveX, VISUS, Bochum) importiert. Die unkonvertiert übertragenen EEG-Daten werden über das Programm BESA Research (BESA GmbH, Gräfeling bei München) betrachtet. Eine integrierte Chatfunktion erlaubt den fachlichen Austausch über die Patienten. Nach Konsilabschluss wird das Konsil als PDF gesichert und im lokalen KIS archiviert und abgerechnet. Zur wissenschaftlichen Auswertung und zum Controlling können alle Daten über Patienten-IDs, Klarname, Pseudonym oder Anonym in Tabellenformate exportiert werden. Ein Sprachenwechsel zwischen Deutsch und Englisch ist jederzeit möglich.

Die rein webbasierte Anwendung hat den Vorteil, dass keine aufwendige, IT-Ressourcen verbrauchende Installation nötig ist. Der initial verfolgte „Fat-Client-Ansatz“ mit dezentraler Installation von EEG-Konvertierungssoftware und Zugriff der TE Ruhr auf das lokale PACS ist an Abstimmungsschwierigkeiten mit lokalen IT-Abteilungen gescheitert. Im Rahmen der praktischen Anwendung wurde festgestellt, dass einige regionale Partnerkliniken MRTs statt über das integrierte Upload-Portal alternativ über das Netzwerk des Westdeutschen Teleradiologieverbundes versenden. Dieser Weg ist gut akzeptabel, da die Integration der Befunde am Arbeitsplatz des Referenzepileptologen gleichermaßen möglich ist.

Aktuell sind 8 regionale und 4 internationale Klinken angeschlossen. Die Funktionalität des Systems konnte national sowie international belegt werden.

Fortbildungen im Zusammenhang mit der TE Ruhr umfassten Nutzerschulungen, Anwendertreffen und Fachweiterbildungen über die Gesellschaft für medizinische Bildung, Kommunikation und Wissenschaft (www.gmedbkw.de).

Das Projekt TE Ruhr hat die Zusammenarbeit mit den teilnehmenden Kliniken sowohl aus der Perspektive des Referenzzentrums als auch der meisten Partnerkliniken verbessert, genaueres hierzu im Artikel „Tele-Epileptologie Ruhr (TE Ruhr): Zwischenevaluation eines telemedizinischen Modellprojektes“ im gleichen Heft [2].

Nach Abschluss der Pilotphase im Oktober 2021 sind eine Überführung der TE Ruhr in die Regelversorgung, eine Öffnung für weitere Partnerkliniken und eine Indikationserweiterung geplant.

Telemedizinisches Netzwerk für Epilepsie in Bayern (TelEp)

Das Ziel von TelEp (www.telep.org) war es, im nordbayerischen Raum flächendeckend epileptologische Expertise vorzuhalten, um die Diagnostik und Therapie von PatientInnen mit Epilepsie auch über die Distanz auf hohem Niveau zu gewährleisten. Kliniken verschiedener Versorgungsstufen und Niedergelassene sind eingeschlossen. Koordinierendes Zentrum ist das Epilepsiezentrum Erlangen. TelEp wurde 2012 aus der Taufe gehoben und wurde initial durch das Bayerische Staatsministerium für Gesundheit und Pflege im Rahmen eines Pilotprojektes gefördert. Nach fast 10-jährigem Bestehen ist es aufgrund eines nachweisbaren Mehrwerts gelungen, TelEp im nordbayerischen Raum in die Regelversorgung zu überführen. Das Erlanger Epilepsiezentrum ist mittlerweile ein von der bayerischen Staatsregierung ausgewiesenes Zentrum mit telemedizinischen Aufgaben. Zur Organisation, Aufrechterhaltung und Durchführung von TelEp erhält das Zentrum, das in Anlage 3 des DRG-Entgelttarifs angesiedelt ist, von den Kostenträgern einen Zusatzbeitrag und ist somit auch alleinig verantwortlich für das Funktionieren des Netzwerks.

Darüber hinaus hat sich in den letzten Jahren innerhalb von TelEp auch eine internationale Zusammenarbeit zwischen Ljubljana, Wien und Erlangen (Slovenian-German-Austrian Coorperation [SloGerAu]) im Rahmen der prächirurgischen Diagnostik und Epilepsiechirurgie entwickelt.

Innerhalb des Netzwerkes soll nicht nur über die jeweilig beste Therapie entschieden, sondern auch diskutiert werden, wo im Netzwerk der Patient die beste Behandlung erfahren kann. Es werden daher alle Facetten der Diagnostik und Therapie von Epilepsien eingeschlossen. Dies geht vom akuten Status epilepticus über die Ersteinstellung und erste Diagnostik bei beginnender Epilepsie hin zu der Behandlung medikamentös refraktärer Epilepsien inklusive einer prächirurgischen Diagnostik. Auch epileptologische Rehabilitationsmaßnahmen und sozialmedizinische Aspekte sind Teil von TelEp.

In der technischen Umsetzung ist es gewährleistet, dass sowohl ein Arzt-zu-Arzt- als auch ein Arzt-zu-Patient-Kontakt möglich ist. Die verschlüsselte Übertragung von Video- und Audiodaten wird servergestützt unter Berücksichtigung der derzeit geltenden Datenschutzbestimmungen umgesetzt. Innerhalb des Netzwerkes entwickelte proprietäre Software bietet eine bedienerfreundliche Eingabe und Bearbeitungsmaske der Konsile. In der Regel besteht ein Konsil innerhalb von TelEp aus Anamnese, Fragestellung und EEG. Ein virtueller EEG-Client (im Sinne eines netzwerkbasierten Hosted-EEG-Service) ermöglicht es, dass die in den lokalen Krankenhäusern/Praxen aufgezeichneten EEG- und MRT-Daten auch dort telemedizinisch vom Epilepsiezentrum ausgewertet werden können. Die Daten können optional zum Zentrum übertragen werden, wenn der Patient dorthin verlegt wird.

Die häufigsten Fragestellungen sind die medikamentöse Therapie von Epilepsie, EEG-Befundung und die Differenzialdiagnose epileptischer Anfälle. Aber auch das Screening hinsichtlich möglicher epilepsiechirurgischer Eingriffe wird durchgeführt. Im Rahmen einer prospektiven Befragung innerhalb von TelEp lag die Patientenzufriedenheit bei 98 %, und die betreuenden Ärztinnen und Ärzte bewerteten die telemedizinischen Konsile mit einer Durchschnittnote von 1,7. Insbesondere im niedergelassenen Bereich wurde der (Zeit‑)Aufwand als das größte Hemmnis identifiziert. Konsile werden nach den Erfahrungen von TelEp nur dann regelmäßig angefordert, wenn die Konsilanforderung einfach, kurz und schnell zu bewerkstelligen ist.

Telemedizinische Vernetzung der Epileptologie der Universitätsmedizin Greifswald und der Kinderepileptologie der Universitätsmedizin Rostock mit dem Epilepsiezentrum Frankfurt Rhein-Main zur Gewährleistung einer hoch spezialisierten epileptologischen Diagnostik und Behandlung von Patienten mit Epilepsie in Mecklenburg-Vorpommern (EPI-TEL, Epilepsiezentrum Greifswald)

Seit dem Jahr 2017 werden durch die Epilepsiezentren Greifswald und Frankfurt Rhein-Main regelmäßige gemeinsame Fallkonferenzen durchgeführt mit dem Ziel, für Patienten mit komplexen Befundkonstellationen im Rahmen der prächirurgischen Epilepsiediagnostik gemeinsam das Behandlungskonzept festzulegen. Seit dem 01.03.2020 findet der Datenaustausch dafür im Rahmen des teleepileptologischen Projektes (EPI-TEL) über eine telemedizinische Ausstattung der Firma MedEcon Telemedizin statt. So können Patientendaten (u. a. MRT- und EEG-/Video-EEG-Daten) zwischen den teilnehmenden Zentren unter Einhaltung datenschutzrechtlicher Standards transferiert werden. Im zweiten Quartal 2021 ist die Ausweitung auf die Kinderepileptologie der Universitätsmedizin Rostock geplant, hierbei steht die Durchführung gemeinsamer Transitionssprechstunden im Vordergrund. Das Projekt EPI-TEL ist als prospektive Interventionsstudie mit einer Studiendauer von 3 Jahren geplant, das Projekt wird vom Land Mecklenburg-Vorpommern gefördert. Grundlage ist eine mehrplatzfähige Softwarelösung, mit der die bestehende Radiologieinfrastruktur (PACS) an den Universitätskliniken Greifswald und Rostock an eine DICOM-Mail-Infrastruktur angebunden wird. Über den Zugriff auf einen zentralen Verzeichnisdienst mit dort hinterlegten Empfängerdaten können eingehende Bilddaten via DICOM C-Store an das angeschlossene PACS weitergeleitet werden. Für Nicht-DICOM-Daten (z. B. EDF-Dateien und PDF-Dokumente) steht ein Analog-Modalitäten-Service (EPI-TEL-Import-Share) zur Verfügung, über den Daten in ein EPI-TEL-Gateway hochgeladen und aufseiten des Empfängers dann in das lokale PACS/KIS integriert werden können. Das Ergebnis der gemeinsamen Konferenzen bzw. Sprechstunden wird als Konsil formuliert und kann als PDF-Datei im lokalen KIS des Behandlungsführers archiviert werden. Bei den nicht behandlungsführenden Projektpartnern werden die Daten spätestens 6 Monate nach Abschluss des Falls gelöscht. Im Rahmen einer projektbegleitenden Evaluation werden die Endpunkte Implementierung, Zufriedenheit und Akzeptanz durch die beteiligten Akteure untersucht. Vergleichsdaten sind Daten gleicher Diagnosis-related-Groups(DRG)-Fälle des klinikinternen Controllings vor Implementierung des Projektes.

Durch EPI-TEL ist es möglich, die Behandlung an den jeweiligen Standorten um die Expertise der beteiligten Kooperationspartner zu erweitern und so in Mecklenburg-Vorpommern Patienten jeder Altersgruppe mit Epilepsie eine hoch spezialisierte und ortsgebundene epileptologische Expertise anzubieten. Es hat sich gezeigt, dass dadurch eine Steigerung der Patientenzufriedenheit und der Lebensqualität und damit auch der Therapieadhärenz hinsichtlich der Umsetzung ärztlich empfohlener Maßnahmen erreicht wird, was sich positiv auf die Effektivität der Therapie auswirkt. Nach Projektende und Übernahme in die Regelversorgung werden die Fallkonferenzen zwischen den beteiligten Zentren fortgeführt. Verbindliche Regelungen mit den Kostenträgern zur Finanzierung weiterer Kosten werden getroffen.

Akut-neurologische Versorgung in Nord-Ost-Deutschland mit telemedizinischer Unterstützung (ANNOTeM)

Das ANNOTeM-Netzwerk ist ein aus den Mittel des Innovationsfonds finanziertes Projekt (Förderkennzeichen: 01NVF16028) mit dem Ziel einer Verbesserung der akut-neurologischen Versorgung in ländlichen, strukturschwachen Regionen durch ein integratives und telemedizinisch unterstütztes Behandlungskonzept mit einer Rund-um-die-Uhr-Verfügbarkeit [5]. ANNOTeM-Epi war ein Teilprojekt von ANNOTeM, angelegt als eine prospektive, multizentrische, clusterrandomisierte, offene, kontrollierte, Parallelgruppen-Vergleichsstudie, um Effekte der teleepileptologischen Beratung zu untersuchen. Patienten aus der Interventionsgruppe wurden nach Einwilligung einmalig durch die Epilepsieklinik Tabor beraten.

Als innovativer Ansatz wurde die EEG-Ableitung mittels einer Trockenelektrodenhaube der Firma ANT neuro (waveguard touch) mit dazugehöriger Soft- und Hardware umgesetzt, womit eine Rund-um-die-Uhr-Verfügbarkeit gewährleistet ist. Die verwendeten telemedizinischen Rechnersysteme der Firma MEYTEC als auch die Trockenelektroden-EEG-Systeme sind zugelassene Medizinprodukte [4].

Das Datenmanagement wird auf einer Serverstruktur des Konsortialführers (Charité) abgebildet. Die Verbindung innerhalb des telemedizinischen Netzwerkes wird durch eine End-zu-End-Verschlüsselung mittels VPN aufgebaut. Dabei liegen die Router der teilnehmenden Kliniken in den Datenzentren der jeweiligen IT-Abteilungen der Kliniken. In der Charité ist ein Masterserver aufgesetzt, in dem die Daten aller telemedizinischen Konsile zusammengetragen werden. Die telemedizinisch tätigen Konsortialpartner erhalten hierauf einen verschlüsselten End-zu-End-Zugang. Dabei werden die Daten doppelt verschlüsselt, zum einen verwendet die VPN-Infrastruktur AES mit einer Schlüssellänge von 256 Bit und zum anderen wird die Audio‑/Videokommunikation zusätzlich Punkt-zu-Punkt verschlüsselt. Die Verbindungsaufnahme erfolgt ausschließlich Punkt-zu-Punkt.

Die Rekrutierung von Patienten in ANNOTeM-Epi blieb trotz zahlreicher unterstützender Maßnahmen seitens des Netzwerkes deutlich unterhalb der erwarteten Fallzahlen. Im Gegensatz zu den teleneurologischen Akutkonsilen bildete die Rechtsgrundlage für ANNOTeM-Epi eine informierte Einwilligung mit vorhergehendem ärztlichem Aufklärungsgespräch. Dieser Aufwand konnte in den beteiligten Kliniken nicht hinreichend geleistet werden. Ausschlaggebend hierfür waren insbesondere personelle Engpässe sowie fehlende Erfahrung in der GCP-konformen Durchführung wissenschaftlicher Studien in den regionalen Partnerkliniken. Diese Rahmenbedingungen führten auch dazu, dass die Durchführung der geplanten EEGs im Akut-Setting nicht wie erhofft etabliert werden konnte.

Durchgehend positiv war die Rückmeldung der teilnehmenden Patienten. Ebenfalls positiv war die Rückmeldung der regionalen Partnerkliniken, wobei der Bedarf an Epilepsieexpertise unterschiedlich vorhanden war. Für die Epilepsieklinik Tabor war die Teilnahme mit Erweiterung des Behandlungsspektrums ebenfalls sehr bereichernd. Hervorragend war auch die technische Umsetzung der Ton- und Videoübertragung.

Zusammenfassend konnte die Machbarkeit einer teleepileptischen Sprechstunde gezeigt werden. Offen bleibt die Frage der Finanzierung und einer Überführung in die Regelversorgung.

EpilepsieNetz Hessen Evaluation (ENHE)

Ziel des ENHE ist, neurologische Kliniken und niedergelassene Neurologen in Fragestellungen zu beraten, die einer speziellen epileptologischen Expertise bedürfen. Dazu zählen Mitbeurteilungen bei klinisch-differenzialdiagnostischen Fragestellungen ebenso wie Therapieempfehlungen, Klärung der Indikation für eine weiterführende Diagnostik am Epilepsiezentrum und sozialmedizinische Fragestellungen. Besondere Aufgabe des ENHE ist die Schließung von Versorgungslücken; dazu zählen die Verfügbarmachung epileptologischer Kompetenz im ländlichen Raum sowie die Einbindung einer neuropädiatrischen Beratung, z. B. von sozialpädiatrischen Zentren (SPZ). Ebenso ist es Ziel des ENHE, technische und organisatorische Strukturen zu entwickeln, die es den oben genannten Beteiligten ermöglichen, alle notwendigen Befunde in einem die ordnungsmäße Befundung ermöglichenden Format teilen zu können [1, 3]. Das ENHE wird vom Hessischen Ministerium für Soziales und Integration (HMSI) sowie vom Hessischen Ministerium für Wissenschaft und Kunst (HMWK) gefördert (Förderzeitraum 2017 bis 2021).

Die Übertragung medizinischer Daten innerhalb des ENHE erfolgt über ein Teleradiologiesystem der Firma MedEcon Telemedizin („Westdeutscher Teleradiologieverbund“). Alle Bilddaten werden nativ im DICOM-Format übertragen, schriftliche Befunde und neurophysiologische Befunde werden ebenfalls über das Teleradiologiesystem in einem DICOM-Container übertragen und stehen dem Befunder dann als PDF-Datei (schriftliche Befunde) oder im Originalformat (neurophysiologische Daten) zur Verfügung. Die Befundung neurophysiologischer Daten erfolgt mit einem EEG-Reader (Encevis, Austrian Institute of Technology, Wien, Österreich), der die gängigsten EEG-Dateiformate am Markt darstellen kann. Die Verwaltung der Konsilanfragen und -antworten erfolgt über eine Webplattform der Firma Panvision, Essen, die am Universitätsklinikum Frankfurt auf einem gesicherten Server gehostet wird (https://portal.epilepsienetz-hessen.de/). Über dieses wird der Befunder automatisch über den Eingang neuer Konsile informiert. Den Stand der Bearbeitung eines Konsils können Konsilsteller und -beantworter online kontrollieren. Die Durchführung der versorgungsforscherischen Evaluation des ENHE erfolgt ebenfalls vollautomatisch über die Webplattform. Eine Schnittstelle der Webplattform mit der Teleradiologieanwendung ermöglicht die Auswahl der zu einem Patienten gehörigen Daten zu deren Übermittlung.

Mit dem ENHE wurde der Nachweis erbracht, dass eine flexible Teleepileptologieanwendung unter Einhaltung hoher Standards für die Übermittlung der Daten sowohl hinsichtlich des Datenschutzes als auch hinsichtlich der Datenqualität geleistet werden kann. Wesentliche Limitationen des ENHE sind die vergleichsweise aufwendige Installation des Teleradiologiesystems und die Integration in die jeweils lokalen EEG-Systeme, die v. a. durch Kliniken mit einer eigenen IT-Abteilung geleistet werden kann. Das Epilepsiezentrum Rhein-Main arbeitet deshalb innerhalb des Projektes gegenwärtig an einer vereinfachten Kommunikationsmöglichkeit mit neurologischen Praxen, die bei geringem Installationsaufwand weiter optimiert werden soll.

Derzeit sind im ENHE 8 neurologische Kliniken und Praxen angeschlossen, der weitere Ausbau des Netzwerkes erfolgt derzeit. Mittelfristig sollen je 20 Kliniken und Praxen in Hessen an dem Netzwerk partizipieren.

Tab. 1 Übersicht über Modalität, mögliche Datenformate, Kommunikationswege und technische Lösung gegenwärtiger telemedizinischer Anwendungen in der Epilepsieversorgung in Deutschland
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Tab. 2 Übersicht über Struktur und Datenschutz gegenwärtiger telemedizinische Anwendungen in der Epilepsieversorgung in Deutschland (Teil 2)
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Fazit für die Praxis

  • Technische Lösung für telemedizinische Arzt-zu-Arzt-Anwendung im Bereich Epileptologie konnten in allen beschriebenen Projekten entwickelt werden.

  • Aus den Erfahrungen der einzelnen Projekte soll eine gemeinsame Strategie zur Förderung epileptologischer Telemedizin und ihrer Überführung in die Regelversorgung entwickelt werden.