Einführung und Anwendungsbereich

Der Zweck des aktuellen Kapitels der Europäischen Leitlinie zur Wiederbelebung besteht darin, evidenzbasierte Empfehlungen für die ethische und routinemäßige Praxis der Wiederbelebung und für die Betreuung von Erwachsenen und Kindern am Lebensende abzugeben. Dies bedeutet, den Vorteil lebenserhaltender Maßnahmen zu maximieren und gleichzeitig relevante Schäden zu verhindern und einen gerechten Zugang zur bestmöglichen Reanimationsversorgung zu fördern. Dieses Kapitel soll in Verbindung mit anderen Kapiteln gelesen werden, die sich auf bestimmte relevante Themen konzentrieren. Informationen z. B. über Epidemiologie, Ausbildung, Betreuung nach Wiederbelebung und die Ethik der Wiederbelebung von Neugeborenen (Geburtsvorgang) finden Sie in den entsprechenden Kapiteln dieser Leitlinien.

In erster Linie konzentrieren wir uns auf wichtige Maßnahmen in Bezug auf ethische Praktiken (d. h. Patientenverfügung, vorausschauende Behandlungsplanung und gemeinsame Entscheidungsfindung) und die Entscheidungsfindung in Bezug auf Wiederbelebung, Ausbildung und Forschung. Diese Bereiche stehen in engem Zusammenhang mit der Anwendung der Prinzipien der Bioethik in der Praxis der Wiederbelebung und der Betreuung am Lebensende. Gemeinsam formulierte Definitionen der wichtigsten bioethischen Prinzipien und der entsprechenden Schlüsselbegriffe sind in der elektronischen Beilage enthalten.

Wir verweisen auch auf aufkommende ethische Herausforderungen, die aus den gesellschaftlichen und rechtlichen Veränderungen in Zusammenhang mit der SARS-CoV-2-Pandemie (COVID-19) resultieren [1]. Diese Änderungen umfassen neue soziale Normen (z. B. die Einschränkung sozialer Kontakte oder das Abstandhalten), eine mögliche Verschärfung von Ungleichheiten im Gesundheitswesen und die Verbreitung von Fehlinformationen im Bereich der öffentlichen Gesundheit [1, 2].

Der Inhalt dieses Kapitels basiert auf Übersichtsarbeiten zu 22 Forschungsfragen und auf Expertenmeinungen. Die Reviews wurden ursprünglich im Jahr 2019 abgeschlossen. Aufgrund der COVID-19-Krise und der Verschiebung der Veröffentlichung der 2020-Leitlinien haben wir jedes Review Mitte 2020 aktualisiert. Ausführliche Informationen zu jeder Übersichtsarbeit, einschließlich der Suchstrategien, der eingeschlossenen Studien und Studienergebnisse, sind in der elektronischen Beilage enthalten.

Die Kernaussagen des Kapitels sind in Abb. 1 zusammengefasst.

Abb. 1
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Ethik Schlüsselaussagen Leitlinien 2021

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Diese Leitlinien wurden von den Mitgliedern der Ethik-Autorengruppe erstellt und gemeinsam vereinbart. Die für die Leitlinienentwicklung verwendete Methodik ist im Kapitel Zusammenfassung dargestellt [3]. Die Leitlinien wurden im Oktober 2020 zur öffentlichen Kommentierung bekannt gemacht. Das Feedback wurde von der Autorengruppe überprüft und die Leitlinien wurden gegebenenfalls aktualisiert. Die Leitlinie wurde der Generalversammlung des ERC am 10. Dezember 2020 vorgelegt und von dieser genehmigt.

Kurz gefasste Leitlinien für die klinische Praxis

Wichtige Maßnahmen zur Wahrung der Autonomie

Patientenpräferenzen und Behandlungsentscheidungen

Für Ärzte soll gelten:

  • Verwenden Sie die vorausschauende Behandlungsplanung, welche im Konsens getroffene Entscheidungen inkludiert, um die Übereinstimmung zwischen Patientenwünschen und -behandlung zu verbessern.

  • Bieten Sie die vorausschauende Behandlungsplanung allen Patienten mit erhöhtem Risiko für einen Kreislaufstillstand sowie jenen für einen schlechten Reanimationserfolg an.

  • Unterstützen Sie die vorausschauende Behandlungsplanung in allen Situationen, in denen der Patient dies wünscht.

  • Erfassen Sie die vorausschauenden Behandlungspläne konsequent z. B. mit elektronischen Registern oder Dokumentationsvorlagen.

  • Integrieren Sie Wiederbelebungsentscheidungen in andere Behandlungsentscheidungen, wie z. B. in die invasive mechanische Beatmung und in übergreifende Notfallpläne für die Notfallversorgung; dies um die Transparenz von Behandlungszielen zu erhöhen und um vorzubeugen, dass andere indizierte Behandlungen unbeabsichtigt nicht angewendet werden.

  • Ärzte sollen keine Reanimation anbieten, wenn eine Wiederbelebung aussichtslos erscheint.

Verbesserung der Kommunikation

  • Ärzte sollen evidenzbasierte Kommunikationsformen verwenden, um Gespräche über und am Lebensende zu verbessern und um die Fertigstellung von Patientenverfügungen bzw. vorausschauenden Behandlungsplänen zu unterstützen.

  • Ärzte sollen strukturierte Gespräche über das Lebensende mit Videoentscheidungshilfen kombinieren, dort, wo diese Technologie verfügbar ist, um gemeinsam die Entscheidung über den Patiententransfer aus Pflegeheimen in Krankenhäuser zu treffen.

  • Ärzte sollen daran denken, einen Mediator zu Gesprächen mit Patienten und/oder deren Familie einzuladen, wenn sie vorausschauende Behandlungspläne über die Angemessenheit lebenserhaltender Maßnahmen erstellen. Dies bezieht sich auf Gesundheitssysteme, in denen Mediatoren verfügbar sind.

  • Gesundheitssysteme sollen Ärzten Kommunikationstrainings anbieten, damit diese ihre Fähigkeiten und ihr Wohlbefinden bei der Überbringung schlechter Nachrichten verbessern bzw. die Patienten bei der Definition von Behandlungszielen unterstützen können.

  • Ärzte sollen folgende Aspekte zur Unterstützung von Patienten bzw. Familien in die gemeinsame Entscheidungsfindung integrieren:

    1. 1.

      Geben Sie in klarer und ehrlicher Weise Informationen über den Status und die Prognose des Patienten. Dies kann durch Video-Support-Tools unterstützt werden.

    2. 2.

      Informieren Sie sich über die Ziele, die Wertvorstellungen und Behandlungspräferenzen des Patienten.

    3. 3.

      Beziehen Sie die Patienten bzw. Familienmitglieder in die Gespräche über vorausschauende Behandlungspläne ein.

    4. 4.

      Kommunizieren Sie empathisch, machen Sie klar, dass Sie den Patienten nicht aufgeben, seine Beschwerden weiter behandeln und ihn bei seinen Entscheidungen weiter unterstützen werden.

    5. 5.

      Bieten Sie die Möglichkeit spiritueller bzw. religiöser Unterstützung an.

    6. 6.

      Wenn angemessen, erklären und verwenden Sie standardisierte patientenzentrierte Verfahren für den Behandlungsabbruch, bei gleichzeitiger Unterstützung symptomorientierter Maßnahmen und psychologischer Patienten- und Familienbetreuung.

    7. 7.

      Erwägen Sie die Aufzeichnung von Besprechungen mit der Familie zum Zweck der Nachvollziehbarkeit bzw. der Qualitätsverbesserung.

Entscheidungsfindung, wann mit der kardiopulmonalen Wiederbelebung (CPR) begonnen und wann sie gestoppt werden soll

Nichteinleiten oder Abbruch der Reanimation

  • Gesundheitssysteme, Ärzte und die Öffentlichkeit sollen die kardiopulmonale Wiederbelebung (CPR) als bedingte Therapie betrachten.

  • Die Gesundheitssysteme sollen Kriterien für das Nichteinleiten oder den Abbruch der Wiederbelebung sowohl für den innerklinischen (IHCA) als auch für den prähospitalen Kreislaufstillstand (OHCA) implementieren, wobei der jeweilige lokal-rechtliche, organisatorische und kulturelle Kontext zu berücksichtigen ist.

  • Gesundheitssysteme sollen Kriterien für das Nichteinleiten oder den Abbruch der Wiederbelebung definieren und sicherstellen, dass diese Kriterien lokal validiert werden. Folgende Kriterien können berücksichtigt werden:

    • Eindeutige Kriterien:

      • Wenn die Sicherheit des Anbieters nicht adäquat gewährleistet werden kann.

      • Wenn offensichtlich tödliche Verletzungen oder der irreversible Tod vorliegen.

      • Wenn eine gültige und relevante Patientenverfügung vorliegt, die von der Durchführung von Reanimationsmaßnahmen abrät.

    • Weitere Kriterien zur Information über die Entscheidungsfindung:

      • Anhaltende Asystolie trotz 20 min erweiterter lebensrettender Maßnahmen (ALS) ohne Vorliegen einer reversiblen Ursache.

      • Ein nichtbeobachteter Kreislaufstillstand mit einem anfänglich nichtschockbaren Rhythmus, bei dem das Risiko einer Schädigung des Patienten durch anhaltende Reanimation wahrscheinlich den Nutzen überwiegt, z. B. bei Ausbleiben der Rückkehr eines spontanen Kreislaufs (ROSC) oder bei vorbestehender schwerer chronischer Komorbidität bzw. sehr reduzierter Lebensqualität.

      • Andere starke Hinweise darauf, dass eine weitere Reanimation nicht mit den Wertvorstellungen und Präferenzen der Patienten oder nicht mit deren Interesse vereinbar wäre.

    • Kriterien, die nicht allein die Entscheidungsfindung beeinflussen sollen, z. B.

      • Pupillengröße,

      • Dauer der Reanimation,

      • endtidaler Kohlendioxidwert (CO2),

      • Begleiterkrankungen,

      • initialer Laktatwert,

      • Selbstmordversuch.

  • Ärzte sollen die Gründe für das Nichteinleiten oder den Abbruch der Wiederbelebung klar dokumentieren, Gesundheitssysteme sollen diese Dokumentation überprüfen.

  • Gesundheits- und Rettungsdienstsysteme sollen Kriterien für den frühzeitigen Transport von präklinischen Reanimationspatienten ins Krankenhaus unter Berücksichtigung des lokalen Kontexts implementieren, wenn keine Kriterien für das Nichteinleiten oder den Abbruch von Reanimationsmaßnahmen vorliegen. Der Transport soll frühzeitig innerhalb des Reanimationsversuchs erwogen werden und die Faktoren Patient, Ereignis (z. B. die Entfernung zum Krankenhaus, das Risiko eines hoch-prioritären Transports für die Beteiligten) und Behandlung (z. B. das Risiko einer suboptimalen Reanimation) berücksichtigen. Zu den Patienten, die von einem frühen Transport besonders profitieren können, gehören solche mit vom Rettungsdienst (oder von einem Ersthelfer, der Basismaßnahmen hochwertig durchführt) beobachtetem Kreislaufstillstand sowie solche mit jemals ROSC oder unter Kammerflimmern bzw. Kammertachykardie (VT/VF) als erfasster Rhythmus und solche mit einer vermutlich reversiblen Ursache (z. B. Herz, Toxizität, Unterkühlung).

    • Gesundheitssysteme sollen Kriterien für den Interhospitaltransport von innerklinischen Reanimationspatienten aus Krankenhäusern erstellen, in denen erweiterte Wiederbelebungstechniken nicht angeboten werden.

  • Ärzte sollen die Reanimation bei denjenigen Patienten beginnen, bei denen keine lokalen Kriterien für das Nichteinleiten der Reanimationsmaßnahmen vorliegen. Die Maßnahmen können angepasst werden, sobald weitere Informationen verfügbar sind.

  • Ärzte sollen nicht an „slow codes“ teilnehmen.

  • Während einer Pandemie kann der Ressourcenbedarf (z. B. an Intensivpflegebetten, Beatmungsgeräte, Personal, Medikamente) die Ressourcenverfügbarkeit erheblich übersteigen. Gesundheitsteams sollen die Überlebenswahrscheinlichkeit und/oder das gute Langzeitergebnis jedes Patienten sowie den erwarteten Ressourcenverbrauch sorgfältig bewerten, um die Ressourcenzuweisung zu optimieren. Ärzte sollen keine pauschalisierenden Kriterien (z. B. Alter) verwenden, um die Auswahl der Patienten für eine Behandlung festzulegen.

  • Gesundheitssysteme, in denen nach einem Kreislauftod eine unkontrollierte Organspende, angeboten wird oder andere Organspendesysteme sollen transparente Kriterien zur Identifikation der Spender, für den Einwilligungsprozess und für die Erhaltung der Organfunktion entwickeln.

Ersthelferreanimation

Für Gesundheits- bzw. Rettungsdienstsysteme soll gelten:

  • Bewerten Sie die Bedeutung der Ersthelferreanimation als zentralen Bestandteil der Ersthilfe beim prähospitalen Kreislaufstillstand.

  • Bewerten Sie die Ersthelferreanimation als freiwillige Handlung ohne moralische oder rechtliche Verpflichtung.

  • Unterstützen Sie die Ersthelfer, um negative Auswirkungen durch die Ersthelfer-Reanimationsmaßnahmen auf ihre eigene Gesundheit zu reduzieren. In Zusammenhang mit übertragbaren Krankheiten (wie COVID-19) sind Ersthelfer auch dafür verantwortlich, eine weitere Übertragung von Krankheiten auf andere Personen in unmittelbarer Nähe und in der weiteren Gesellschaft zu vermeiden.

  • Ziel ist es, Situationen zu identifizieren, in denen die Ersthelferreanimation eher von Vorteil ist, und Situationen, in denen dies unwahrscheinlich ist.

  • Bewerten Sie den Wert der (Ersthelfer‑)Reanimation niemals isoliert sondern als Teil des gesamten Gesundheitssystems in der jeweiligen Region. (Ersthelfer‑)Reanimation scheint dort möglich zu sein, wo Ressourcen und Organisationen die Integrität der Überlebenskette unterstützen.

Familienpräsenz während der Wiederbelebung

Wiederbelebungsteams sollen den Familienmitgliedern von Patienten im Kreislaufstillstand die Möglichkeit bieten, während des Wiederbelebungsversuchs anwesend zu sein; insbesondere dann, wenn diese Möglichkeit sicher geboten und ein Teammitglied der Familie des Patienten zur Unterstützung zugewiesen werden kann. Gesundheitssysteme sollen Ärzten Schulungen anbieten, wie Familienmitglieder bei Wiederbelebungsversuchen am besten informiert und unterstützt werden können.

Patientenoutcome und ethische Überlegungen

  • Bei der Entscheidungsfindung zur Reanimation sollen Ärzte die individuelle Einstellung des Patienten zur Reanimation erfragen und versuchen, die Wertvorstellung zu verstehen, die dieser mit dem jeweiligen Reanimationserfolg verbindet.

  • Die Gesundheitssysteme sollen die Ergebnisse nach einem Kreislaufstillstand überwachen und Möglichkeiten zur Implementierung evidenzbasierter Maßnahmen identifizieren, um die Variabilität der Patientenergebnisse zu verringern.

  • Die Forschung zum Kreislaufstillstand soll die wesentlichen Kriterien zum Reanimationserfolg erfassen, wie im Kerndatensatz zum Kreislaufstillstand beschrieben.

Ethik und Notfallforschung

  • Gesundheits- und Rettungsdienstsysteme sollen die Bereitstellung hochwertiger Notfallforschung, sowohl interventioneller als auch nichtinterventioneller Art, als wesentlichen Bestandteil zur Optimierung des Reanimationserfolgs von Patienten mit Kreislaufstillstand unterstützen.

  • Die Forscher sollen Patienten und Vertreter der Öffentlichkeit in den gesamten Forschungsprozess einbeziehen, einschließlich des Studiendesigns, der Durchführung und der Verbreitung der Forschungsergebnisse.

  • Für die Beobachtungsforschung (z. B. in Zusammenhang mit der Erfassung von Registerdaten und/oder der Probenentnahme und Analyse von DNA-Biobankdaten) empfehlen wir die Berücksichtigung der Vorgabe einer rückwirkenden und umfassenden Einwilligung bei gleichzeitiger Implementierung geeigneter Schutzmaßnahmen zur Verhinderung von Datenschutzverletzungen und nachträglicher Patientenidentifizierung.

  • Gemeinden oder Bevölkerungsgruppen, in denen Forschung betrieben wird und die das Risiko forschungsbedingter unerwünschter Ereignisse mittragen, sollen die Möglichkeit erhalten, von den Forschungsergebnissen zu profitieren.

  • Die Forscher müssen sicherstellen, dass die Forschungsprojekte vor Beginn von einer unabhängigen Ethikkommission gemäß den lokalen Gesetzen überprüft und genehmigt werden.

  • Die Forscher müssen die Würde und Privatsphäre der Studienteilnehmer und deren Familien respektieren.

  • Die Forscher sollen die Best-Practice-Richtlinien einhalten, um die Transparenz der Forschung zu gewährleisten, einschließlich der Registrierung des Studienprotokolls, der sofortigen Berichterstattung über die Ergebnisse und des Datenaustauschs.

  • Gesundheitssysteme sollen sicherstellen, dass die Finanzierung der Forschung zum Kreislaufstillstand in einem angemessenen Verhältnis zur gesellschaftlichen Belastung steht, die durch Morbidität und Mortalität in Zusammenhang mit Kreislaufstillständen verursacht wird.

Evidenz, die den Richtlinien zugrunde liegt

Zur Ethik in Bezug auf die COVID-19-Pandemie siehe „Ethische Überlegungen zur Wiederbelebung während der COVID-19-Pandemie“ [4].

Maßnahmen zum Schutz der Autonomie

Die wichtigsten Maßnahmen zum Schutz der Patientenautonomie sind Patientenverfügungen und vorausschauende Behandlungsplanung. Diese Maßnahmen sollen durch einen gemeinsamen Entscheidungsprozess untermauert werden.

Die Variationsbreite in Bezug auf Terminologie, Definitionen, Art und Durchführung von Maßnahmen sowie auf die Auswahl der Kriterien zum Reanimationserfolg macht es schwierig, die Forschungsergebnisse zu bestimmen und zu vergleichen [5, 6]. Vor diesem Hintergrund entwickelte die Autorengruppe Konsensusdefinitionen und Aussagen für Patientenverfügungen, vorausschauende Behandlungsplanung und gemeinsame Entscheidungsfindung, die in Tab. 1, 2 und 3 sowie in der Online-Beilage zusammengefasst sind.

Tab. 1 Konsensdefinitionen und Aussagen zu Patientenverfügungen
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Tab. 2 Konsensdefinitionen und Aussagen zur vorausschauenden Behandlungsplanung
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Tab. 3 Konsensdefinitionen und Aussagen zur gemeinsamen Entscheidungsfindung
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Bei der Entwicklung von Behandlungsleitlinien stützten wir uns auf ethische Grundprinzipien, 29 systematische bzw. Übersichtsreviews und 49 aktuelle Primärforschungsartikel. Wichtige systematische Übersichten und Studien sind im Ergänzungstext, in den Tabellen S2 und S3 und die entsprechenden Schnellreviews 1.1–1.4 in den jeweiligen Anhängen zusammengefasst.

Patientenverfügungen

Die effektive Anwendung von Patientenverfügungen hängt vom genauen und effizienten Austausch von Informationen über Wertvorstellungen, Ziele und Präferenzen des Patienten sowie über verfügbare Behandlungsoptionen ab [5]. In Folge wurden mehrere strukturierte Kommunikationsinstrumente, z. B. Papier‑, Video- oder Computerentscheidungshilfen und pädagogische Vorgehensweisen entwickelt, um den Entscheidungsfindungsprozess am Lebensende zu erleichtern [5]. Die Ergebnisse von Metaanalysen randomisierter, kontrollierter Studien (RCT), systematischer Reviews und neuerer Studien legen nahe, dass strukturierte Kommunikationsinstrumente den Abschluss von Patientenverfügungen ebenso unterstützen wie die Übereinstimmung der durchgeführten Betreuung am Lebensende mit der Betreuung, die sich der Patient wünscht [5, 16,17,18,19,20,21,22].

Do-not-attempt-CPR(DNACPR)-Entscheidungen sollen Patienten vor invasiven Behandlungen schützen, die diese abgelehnt oder als aussichtslos erachtet haben, oder vor Behandlungen, die nicht mit den Wertvorstellungen und Präferenzen der Patienten übereinstimmen [23]. Hinweise aus 13 RCT und 8 nichtrandomisierten Studien, die in 3 systematischen Übersichtsarbeiten enthalten sind, deuten auf eine Verbindung zwischen der Anwendung kommunikativer Maßnahmen und einer erhöhte Häufigkeit von DNACPR-Anordnungen hin [5, 17, 18, 20].

Vier systematische Reviews berichten über uneinheitliche Ergebnisse hinsichtlich der Auswirkungen von Patientenverfügungen auf die Dokumentation von Patientenwünschen zur Steigerung der Behandlungsintensität und zur Entscheidungsfindung bezüglich Wiederbelebung [6, 19, 20, 24]. Diese Reviews zeigen auch, dass in einigen Studien das Treffen einer DNACPR-Entscheidung Vorteile für die Behandlungsqualität des Patienten bringen kann, z. B. durch adäquatere Schmerzlinderung und Flüssigkeitszufuhr sowie durch eine verbesserte Reaktion des Gesundheitspersonals auf eine klinische Zustandsverschlechterung.

Jüngste Erkenntnisse aus RCT unterstützen die Verwendung von videobasierten Entscheidungshilfen sowohl im Pflegeheim als auch im Krankenhaus, mit deren Hilfe die Häufigkeit von nichtvorteilhaften Maßnahmen wahrscheinlich verringert wird [25,26,27,28]. Unsere jüngsten retrospektiven Studien und eine Übersichtsarbeit zur Prävalenz legen nahe, dass Patientenverfügungen und/oder DNACPR-Entscheidungen mit einer reduzierten Anwendung lebenserhaltender Maßnahmen verbunden sind [29,30,31,32,33,34].

Aus zwei systematischen Reviews geht hervor, dass die Anwendung von Patientenverfügungen mit einer Verringerung der Notaufnahme- und der Krankenhauseinweisungen, der Kosten für die Gesundheitsversorgung und einer stärkeren Bevorzugung des individuellen Wohlbefindens im Gegensatz zu lebenserhaltenden Maßnahmen verbunden ist [5, 18]. Die Auswirkungen auf den Reanimationserfolg wie die Verweildauer im Krankenhaus bzw. auf der Intensivstation und die Präferenz der Patienten für die Betreuung am Lebensende sind weniger eindeutig. Diese uneinheitlichen Erkenntnisse können teilweise auf die Heterogenität zwischen Studien hinsichtlich der Bevölkerung, der Maßnahmen und der Vergleichsgruppe zurückgeführt werden. Trotz Limitationen unterstützen die Erkenntnisse aus Studien zu Patientenverfügungen im Allgemeinen die Verwendung strukturierter Kommunikationsinstrumente [5].

Symptomorientierte Maßnahmen sind der Schlüssel zur Verbesserung der Erfahrungen von sterbenden Patienten am Lebensende [35]. In 15 RCT, die in eine systematische Übersichtsarbeit einbezogen wurden, konnte jedoch kein positiver Effekt der Patientenverfügung auf Angst, Depression, Schmerz, psychisches Wohlbefinden und Gesundheit der Patienten festgestellt werden [18].

In den jüngsten Leitlinien wurde die Zufriedenheit von Patienten und Familien als zentrales Ergebnis angesehen [15]. Daten aus acht RCT, die in drei systematischen Reviews enthalten waren, zeigten, dass Kommunikationsmaßnahmen, die den Abschluss von Patientenverfügungen unterstützen, keinen signifikanten Einfluss auf die Zufriedenheit von Patienten bzw. Familien mit der Betreuung am Lebensende hatten [5, 17, 18]. Weitere 4 RCT, die in einem dieser Reviews enthalten waren, berichteten jedoch über eine Zunahme der Zufriedenheit von Patienten bzw. Familien mit der Betreuung, die mit Kommunikationsmaßnahmen verbunden war [18].

Vorausschauende Behandlungsplanung

Eine vorausschauende Behandlungsplanung kann als das State-of-the-Art-Vorgehen zum Schutz der Patientenautonomie angesehen werden. Dieser dynamische Prozess beruht auf einer effektiven und ehrlichen Kommunikation zwischen dem Patienten und seiner Familie sowie den Mitarbeitern der Gesundheitsberufe (Tab. 2).

Die meisten Studien unterstützen die Verwendung der vorausschauenden Behandlungsplanung als Strategie, um sicherzustellen, dass die Betreuung am Lebensende den Wertvorstellungen und Präferenzen des Patienten entspricht, obgleich gewisse Widersprüche zwischen den verfügbaren Aussagen vorliegen [19, 36,37,38,39,40,41]. Videobasierte Informationen und andere Methoden können die Entwicklung von vorausschauenden Behandlungsplänen unterstützen und dadurch die Übereinstimmung zwischen gewünschter und erhaltener Betreuung erhöhen. Wie effektiv Kommunikationsmethoden zur Erreichung von Übereinstimmungen sind, kann von ihrer Art und dem Kontext abhängen, in dem sie verwendet werden [42,43,44,45].

Die Dokumentation der aktuellen Präferenzen einer Person oder eines Patienten hinsichtlich der Behandlungen am Lebensende, einschließlich lebenserhaltender Maßnahmen und Wiederbelebung, ist ein Hauptziel der vorausschauenden Behandlungsplanung (Tab. 2). Mitarbeiter der Gesundheitsberufe können auf diese dokumentierten Präferenzen zugreifen, um potenzielle Behandlungsentscheidungen zu treffen. Aus sechs systematischen Reviews geht hervor, dass die vorausschauende Behandlungsplanung die Dokumentation von Patientenpräferenzen erhöht [36, 39, 41, 46,47,48]. Neuere Studien berichten ebenfalls über positive Ergebnisse [49,50,51].

Wir haben hauptsächlich positive Ergebnisse hinsichtlich der Auswirkung der vorausschauenden Behandlungsplanung, mit oder ohne Hilfe von Kommunikationsinstrumenten, auf die Präferenz und/oder den tatsächlichen Einsatz lebenserhaltender Maßnahmen am Lebensende festgestellt. In einer Metaanalyse von sieben RCT reduzierte die Vermittlung über Video die Wahrscheinlichkeit einer Präferenz für Reanimation gegenüber der Kontrollgruppe [52]. Eine weitere systematische Reviewarbeit ergab, dass die vorausschauende Behandlungsplanung mit einem reduzierten Einsatz lebenserhaltender Maßnahmen verbunden war [19]. Im Gegensatz dazu haben zwei RCT und vier Beobachtungsstudien, die in einer anderen systematischen Übersichtsarbeit enthalten waren, nicht über einen signifikanten Zusammenhang zwischen Kommunikationsinstrumenten für die Entscheidungsfindung am Lebensende und dem DNACPR-Status berichtet [53]. Trotzdem legen vier aktuelle RCT [54,55,56,57] und eine Querschnittserhebung [58] nahe, dass eine vorausschauende Behandlungsplanung mit weniger häufigen Präferenzen für CPR und/oder die Anwendung lebenserhaltender Behandlungen am Lebensende verbunden ist.

In Bezug auf den Einsatz von Kommunikationsinstrumenten im Rahmen der vorausschauenden Behandlungsplanung konnten wir begrenzte Hinweise dafür finden, ob bei Patienten, die aus einem Krankenhaus- bzw. Intensivaufenthalt keinen Nutzen mehr ziehen, auch deren Verweildauer reduziert worden wäre. In Metaanalysen, die fünf RCT und acht Beobachtungsstudien umfassten, hatten Kommunikationsinstrumente keinen Einfluss auf die Verweildauer auf der Intensivstation [53]. Obwohl eine Metaanalyse von drei Beobachtungsstudien ergab, dass Kommunikationsinstrumente mit einer verkürzten Verweildauer auf der Intensivstation von Nichtüberlebenden verbunden sind, wurde dies in einer RCT nicht bestätigt [53]. Eine Metaanalyse von fünf Beobachtungsstudien ergab, dass Kommunikationsinstrumente mit reduzierten Krankenhauskosten verbunden sein können. Eine RCT und zwei weitere Beobachtungsstudien berichten jedoch nicht über Auswirkungen von Kommunikationsinstrumenten auf die Krankenhauskosten bei Nichtüberlebenden auf der Intensivstation. Eine RCT berichtet über eine Verkürzung der Dauer der mechanischen Beatmung mit Kommunikationsinstrumenten, zwei weitere RCT und zwei Beobachtungsstudien konnten diesen Nutzen jedoch nicht bestätigen [53].

Die Auswirkungen der vorausschauenden Behandlungsplanung auf Krankenhaus- bzw. Intensivstationseinweisungen, Ressourcennutzung im Gesundheitswesen, Sterben am bevorzugten Ort, Hospiznutzung, Überweisungen zur Palliativversorgung, Gesundheitskosten sowie Qualität von Sterben und Tod sind zwischen den Studien uneinheitlich [19, 36, 39, 40, 45, 47, 52, 58,59,60,61,62,63,64,65,66,67].

Aus systematischen Übersichtsarbeiten geht hervor, dass eine vorausschauende Behandlungsplanung mit einer Verbesserung der symptomorientierten Maßnahmen und der Lebensqualität verbunden ist [19, 39, 40, 46, 47, 59, 68]. Drei kürzlich durchgeführte RCT fanden jedoch keinen Nutzen in Bezug auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität der Patienten, auf körperliche bzw. funktionelle Ergebnisse und auf Angstzustände oder Depressionen [62, 69, 70].

Eine kürzlich veröffentlichte Cluster-RCT in Pflegeheimen berichtete über einen Rückgang der Entscheidungskonflikte bei pflegenden Familienangehörigen durch die vorausschauende Behandlungsplanung [71]. Eine Querschnittsbefragung [58] und eine historisch kontrollierte, prospektive Studie [66] berichten über Zusammenhänge der vorausschauenden Behandlungsplanung mit guter Lebensqualität und vermindertem Leiden bei Kindern, Jugendlichen [58, 66] oder Erwachsenen [58] mit komplexen chronischen Erkrankungen; vorausschauende Behandlungsplanung war auch mit einem verringerten Leiden der Eltern oder einer geringeren Belastung der Pflegekräfte verbunden.

Aus vier systematischen Reviewarbeiten geht hervor, dass eine vorausschauende Behandlungsplanung die Zufriedenheit der Patienten bzw. Familien mit der Betreuung verbessern kann [19, 40, 46, 47, 53]. Eine kürzlich durchgeführte multizentrische RCT an fortgeschrittenen Krebspatienten berichtete jedoch, dass Beratungsgespräche und frühzeitige Palliativversorgung die Zufriedenheit der Familie mit der Betreuung nicht beeinträchtigten [62].

Eine spezifische und angemessene Ausbildung der Mitarbeiter der Gesundheitsberufe ist der Schlüssel zur Verbesserung der Qualität der Versorgung am Lebensende [72]. Die Ergebnisse von 21 Studien (RCT, n = 3), die in eine systematische Übersichtsarbeit einbezogen wurden, deuten darauf hin, dass die Maßnahmen zum Training von Kommunikationsfähigkeiten das Wohlbefinden, das Selbstbewusstsein und die Bereitschaft von Mitarbeitern zur Betreuung am Lebensende erhöhen [46]. In einer interviewbasierten Studie, die in ein systematisches Review einbezogen wurde, haben Gespräche über die vorausschauende Behandlungsplanung und das Selbstvertrauen der Mitarbeiter der Gesundheitsberufe im Umgang mit den Patienten gestärkt [38].

Gemeinsame Entscheidungsfindung

Gemeinsame Entscheidungsfindung ist ein individualisierter, gemeinschaftlicher und mehrstufiger Prozess, der darauf abzielt, wichtige und präferenzsensible Behandlungsentscheidungen zu treffen (Tab. 3; [14]). Das Konzept untermauert alle patientenorientierten Entscheidungen im Gesundheitswesen.

Eine effektive Kommunikation über die Betreuung am Lebensende beruht auf einem im Konsens getroffenen Entscheidungsprozess. In einer systematischen Übersichtsarbeit [73] und in jüngsten Studien wurde gezeigt, dass diese Anwendung die Betreuung am Lebensende verbessert, insbesondere hinsichtlich der Übereinstimmung zwischen gewünschter und erhaltener Betreuung [69, 74,75,76,77,78]. Studien, die über die Auswirkungen auf die Qualität der Versorgung und symptomorientierte Maßnahmen berichten, haben jedoch zu widersprüchlichen Erkenntnissen geführt [73].

Aus Sicht des Gesundheitswesens kann eine gemeinsame Entscheidungsfindung die angemessene Zuweisung von Ressourcen unterstützen, indem sichergestellt wird, dass die Behandlung der Patienten mit deren Wertvorstellungen und Präferenzen übereinstimmt. Die Anwendung von Maßnahmen, die auf dem Konzept einer effektiven gemeinsamen Entscheidungsfindung basieren, kann mit einer kürzeren Verweildauer auf der Intensivstation bzw. im Krankenhaus, der Auswahl von Palliativpfaden in Pflegeheimen sowie geringeren Kosten für die Gesundheitsversorgung und weniger innerklinischen Todesfällen verbunden sein, obwohl der Beleg dazu aus systematischen Übersichtsarbeiten und aktuellen Studien widersprüchlich ist [73, 75, 77, 79,80,81,82,83,84,85,86,87].

Die Familienmitglieder der Patienten können von deren Krankheit emotional betroffen sein. Bis zu 50 % der Familienmitglieder kritisch kranker Patienten leiden unter psychischen Symptomen wie akutem Stress, posttraumatischer Belastungsstörung, Angstzuständen, Depressionen und Entscheidungskonflikten [15, 88,89,90]. Interventionen zur Unterstützung der Familie können dazu beitragen, diese psychologischen Auswirkungen zu verringern, wie aus vier systematischen Reviewarbeiten [46, 79, 80, 91] und zwei aktuellen Studien hervorgeht [92, 93]. Einige neuere Studien ergeben jedoch, dass Maßnahmen zur Unterstützung der Familie die psychischen Symptome bei Familienmitgliedern nicht reduzieren [74, 75, 83, 87].

Die Zufriedenheit von Patienten und Familien ist ein zentrales Ziel der patienten- und familienorientierten Kommunikation und Betreuung. Die Kommunikation im Kontext gemeinsam getroffener Entscheidungen ist mit einer höheren Zufriedenheit von Patienten und Familien und einer erhöhten Entscheidungsfähigkeit verbunden, wie aus vier systematischen Übersichtsarbeiten hervorgeht [73, 79, 80, 82]. Zu den Hauptkomponenten dieses Ansatzes gehören eine offene, ehrliche, klare und häufige Kommunikation und die Einbeziehung von Familienmitgliedern in die Gespräche mit dem medizinischen Fachpersonal [91]. Aufzeichnungen von Konferenzen zwischen Ärzten und Familienmitgliedern lassen vermuten, dass die Kommunikation häufig nicht optimal verläuft, sodass die Wertvorstellungen und Präferenzen des Patienten nur selten eruiert werden [94]. Die Verwendung strukturierter Kommunikationsinstrumente kann dazu beitragen, die Kommunikation mit Familien zu verbessern, wie aus zwei systematischen Reviews hervorgeht [46, 53]. Neueren Studien zufolge kann die Kommunikation, wenn sie von anderen Instrumenten wie Videoentscheidungshilfen unterstützt wird, mit einer verbesserten Familienzufriedenheit einhergehen [75, 83, 86].

Wichtige Maßnahmen zum Schutz der Autonomie unter COVID-19

In Zeiten von Krisen im Bereich der öffentlichen Gesundheit wie der COVID-19-Pandemie kann die Bedeutung einer bereits vorhandenen Dokumentation der Patientenwünsche bezüglich lebenserhaltender Maßnahmen, einschließlich mechanischer Beatmung und Wiederbelebung, zunehmen, insbesondere bei überlasteten Gesundheitssystemen mit begrenzten Ressourcen [95,96,97]. In Ermangelung von Patientenverfügungen sollen Mitarbeiter der Gesundheitsberufe aktiv versuchen, Entscheidungen zur Therapiesteigerung gemeinsam mit den Patienten zu treffen, besonders bei Patienten mit hohem Sterberisiko [98]. Idealerweise soll dies für alle Situationen im Gesundheitswesen gelten, unter Verwendung digitaler Kommunikationsmedien, dort wo dies angemessen und durchführbar ist [95,96,97]. Die Gespräche sollen sich auf die Ermittlung von Wertvorstellungen und Präferenzen der Patienten konzentrieren, anstatt diese zu bitten, eine Behandlungsoption zu wählen [99]. Entscheidungen zur Therapiezieländerung, wie z. B. DNACPR, sollen auf einer personalisierten Patientenbewertung beruhen, die sich auf klinische und wissenschaftliche Erkenntnisse [100], die Wertvorstellungen und Präferenzen des Patienten und auf den lokalen Kontext, wie z. B. die Verfügbarkeit von Ressourcen, stützt. Eine Entscheidungsfindung, die auf einzelnen Faktoren wie Alter, Geschlecht, Rasse, Religion/ethnischer Zugehörigkeit, geistiger Behinderung und sozioökonomischem Status basiert, ist ethisch nicht vertretbar [95, 96, 100, 101]. Eine Diskriminierung aufgrund des COVID-19-Zustands eines Patienten muss ebenfalls vermieden werden [102].

Strukturierte Maßnahmen einer vorausschauenden Behandlungsplanung können persönliche Gespräche zwischen dem Patienten – häufig unter Einbindung von Familienmitgliedern – und einer medizinischen Fachperson über einen bestimmten Zeitraum umfassen [55]. Krisen im Gesundheitswesen wie die COVID-19-Pandemie mit der Vorgabe der räumlichen Distanzierung können solche Maßnahmen naturgemäß behindern. Obwohl digitale Kommunikationsmedien die persönliche Anwesenheit während eines Gesprächs nicht unbedingt notwendig machen, sollen die technische Verfügbarkeit und die Fähigkeit der Patienten bzw. der Bevollmächtigten zur adäquaten Nutzung nicht immer als selbstverständlich betrachtet werden. Zugleich besteht möglicherweise ein erhöhter Bedarf an der Verbreitung und sogar Beschleunigung der vorausschauenden Behandlungsplanung, um die Verschwendung potenziell knapper Ressourcen bei unverhältnismäßigen und/oder unerwünschten, hochinvasiven Maßnahmen am Lebensende zu verhindern [97]. Ein derartig erhöhter Bedarf soll ausschließlich durch Verbesserungen in der Organisations- und Infrastruktur, der öffentlichen Kommunikation und Bewusstseinsbildung sowie durch eine wirkungsvolle Vermeidung von Gesundheitsfehlinformationen erreicht werden [1, 2]. Jede Form von psychischem Druck in Zusammenhang mit der grundsätzlichen Diskriminierung gebrechlicher Menschen soll als ethisch inakzeptabel angesehen werden [100]. Für Notfallpatienten mit hohem Risiko für einen schweren COVID-19-Verlauf und ohne bislang durchgeführte vorausschauende Behandlungspläne kann die Beiziehung eines Palliativteams in der Notaufnahme, das sich für qualitativ hochwertige Gespräche zum weiteren, medizinisch-pflegerischen Vorgehen mit dem Patienten und/oder Bevollmächtigten einsetzt, eine praktikable Alternative sein. Solche Maßnahmen können die Häufigkeit zeitkritischer Entscheidungen über die Wiederbelebung und andere lebenserhaltende Maßnahmen sowie über die Symptomlinderung erhöhen [103].

Gemeinsam getroffene Entscheidungen werden dann schwieriger, wenn eine persönliche Kommunikation nicht möglich ist. In Zusammenhang mit COVID-19 war der Besuch in vielen Krankenhäusern eingeschränkt. Die erhöhte Arbeitsbelastung begrenzte möglicherweise die Zeit, die den Mitarbeitern im Gesundheitsbereich zur Verfügung stand, um ausführliche Gespräche mit Patienten und deren Familien zu führen. Unter diesen Umständen kann die Verwendung von Telekonferenzen ein akzeptabler und praktikabler Ansatz sein, um die patientenzentrierte Kommunikation mit Familien aufrechtzuerhalten und um gemeinsam getroffene Entscheidungen in den klinischen Verlauf zu integrieren.

Die Entscheidung, wann mit der kardiopulmonalen Wiederbelebung (CPR) begonnen und wann sie abgebrochen werden soll

Die entsprechenden Schnellreviews 2.1–2.7 sind in den jeweiligen Anhängen zusammengefasst (S. 167–310 der Online-Beilage).

Regeln zum Abbruch der Reanimation

Der 2020 International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) Consensus on Science and Treatment Recommendations (mit sehr geringer Evidenz) [104]. Bei der Abgabe der Empfehlung bestätigte die ILCOR Task Force für Ausbildung, Implementierung und Teams (EIT) die Vielfalt der Patientenvorstellungen, der verfügbaren Ressourcen und der Bedeutung der ToR-Regeln in verschiedenen Situationen. Die Task Force versucht, das Risiko bei der Umsetzung der ToR-Regeln, nämlich dass potenziell zu rettende Patienten nicht mehr weiter reanimiert werden, abzuwägen, entgegen aktuell unterschiedlichen Vorgehensweisen, um die Entscheidungen zur Beendigung der Reanimationsmaßnahmen generell zu verbessern. Die ToR-Regeln können die Nachfrage nach Krankenhausressourcen verringern und die Sicherheit der Rettungskräfte erhöhen, indem die Anzahl der Patienten verringert wird, die im Kreislaufstillstand ins Krankenhaus transportiert werden.

Allgemein besteht Einigkeit darüber, dass nicht bei allen Patienten Wiederbelebungsmaßnahmen gesetzt werden sollen. Diese Sichtweise spiegelt beides wider, sowohl medizinische als auch ethische Perspektiven, einschließlich des potenziellen Schadens durch Wiederbelebungsmaßnahmen bzgl. Würde, Wahrnehmung der Betroffenen, Irreführung von Verwandten usw. Dies betrifft ebenso die Risiken bei Überlebenden mit einem ungünstigen Reanimationserfolg bezüglich der damit verbundenen Belastung der Betreuer, der Risiken für das medizinische Behandlungspersonal, der medizinischen Kosten und der Aufrechterhaltung der medizinischen Ressourcen. Viele Autoren verteidigen nachdrücklich das Recht des Einzelnen, in einer Gesellschaft zu sterben, in der immer höher entwickelte medizinische Techniken das Leben auf Kosten der Lebensqualität und der guten palliativen Versorgung verlängern können [105, 106]. Die Verlängerung eines unvermeidlichen Sterbeprozesses soll als etwas betrachtet werden, das Leid verursacht (Dysthanasie). In der Praxis ist es oft schwierig, jene Betroffenen zuverlässig zu identifizieren, die im Falle eines Kreislaufstillstands einen ungünstigen Reanimationserfolg aufweisen werden [107,108,109,110,111].

Mit dem Begriff Aussichtslosigkeit wurde bislang eine Überlebenswahrscheinlichkeit von weniger als 1 % verbunden [112]. In jüngerer Zeit wurde dieser Begriff infrage gestellt, weil weder der neurologische bzw. funktionelle Reanimationserfolg von Überlebenden noch allgemeinere gesellschaftliche Überlegungen, z. B. gegenseitige Abstimmungen zwischen Behandlungsunternehmen, berücksichtigt wurden [112,113,114]. In einer Literaturstelle wurden relevante Fragen zur Fairness des Begriffs gestellt, wenn die Möglichkeit für einen unbewussten Bias besteht, der auf sozioökonomischen und demografischen Faktoren wie dem sozialen Status, der Angst vor Rechtsstreitigkeiten oder dem Gesamteindruck des Patienten beruht [115,116,117]. Die Beurteilung von Aussichtslosigkeit ist zeitabhängig und kontextbezogen und beinhaltet oft auch religiöse oder spirituelle Überzeugungen [118, 119]. Patienten und Familien definieren Aussichtslosigkeit möglicherweise ganz anders als medizinisches Personal. Deutliche Unterschiede sind zwischen verschiedenen Berufsgruppen zu beobachten. Vielen Ärzten fehlt das nötige Selbstvertrauen, ToR-Entscheidungen zu treffen. Einige berichten, dass sie nichtvalidierte oder kontroverse Faktoren als einzigen Grund für die Beendigung der Wiederbelebung verwenden [114, 115, 120,121,122,123,124,125,126,127,128,129,130]. Die Entscheidungsfindung wird im Kontext neuerer erweiterter Wiederbelebungstechniken noch komplexer.

Das Feststellen eines ungünstigen Reanimationserfolgs ist stets eine Herausforderung. Der Cut-off einer Cerebral Performance Category (CPC) von 2 kann sich in einer Bandbreite funktioneller Ergebnisse niederschlagen. Darüber hinaus ist die Bewertung eines Reanimationserfolgs einer Person wahrscheinlich subjektiv geprägt [113]. Die Gesellschaft, Mitarbeiter im Gesundheitswesen oder sogar Verwandte sollen nur mit größter Vorsicht festlegen, ob ein bestimmtes Leben nicht mehr lebenswert ist. Dies gilt insbesondere, wenn diese Festlegung gegen Kosten oder gesellschaftliche Interaktionsprozesse abgewogen wird, da hierbei ein großes Risiko besteht, zulässige ethische Grenzen schnell zu überschreiten [131, 132]. Als solches hat es eine Verschiebung von der Aussichtslosigkeit hin zur Berücksichtigung des umfassenderen „Konzepts der besten Interessen“ gegeben, bei der eher die Belastung als der Nutzen bewertet wird.

Die Entscheidungsfindung in Bezug auf die Nichteinleitung oder den Abbruch der Wiederbelebungsmaßnahmen erfolgt in einem rechtlichen Rahmen, der Vorrang vor ethischen Konzepten hat [133]. Die ILCOR Task Force für Ausbildung, Implementierung und Teams (EIT) hebt in ihren Erkenntnissen die Notwendigkeit hervor, die lokale Gesetzgebung zu berücksichtigen [104].

Es gibt wichtige Unterschiede zwischen dem Nichteinleiten und dem Abbruch der Wiederbelebung und dabei zwischen dem innerklinischen und dem präklinischen Setting. Im prähospitalen Setting kommen Rettungsteams häufig erst dann am Einsatzort an, wenn bereits Wiederbelebungsmaßnahmen durchgeführt werden. Sie können sich dann nur für einen Abbruch der Wiederbelebung entscheiden und nicht dafür, diese nicht einzuleiten. Die Teams verfügen häufig nur über begrenzte Informationen zur Krankengeschichte des Patienten sowie zu dessen Wertvorstellungen und Präferenzen und sind möglicherweise nicht in der Lage, Behandlungsoptionen mit Familienmitgliedern zu besprechen. Wenn Ungewissheit über die Angemessenheit des Reanimationsabbruchs besteht, soll der Schwerpunkt auf der Patientenbehandlung liegen; mit der Perspektive, die Behandlung dann zu überdenken, wenn die Wertvorstellungen und Präferenzen des Patienten sowie der klinische Verlauf bekannt sind [106, 110].

Der ILCOR CoSTR empfiehlt, dass keine der ToR-Regeln allein dafür bestimmend sein soll, ob die Wiederbelebung abgebrochen werden soll [104]. ToR-Regeln führen unweigerlich zu einer sich selbst erfüllenden Prophezeiung und sollen regelmäßig überprüft werden, wenn sich neue Behandlungen entwickeln. Intra-Arrest-Faktoren allein sind nicht zuverlässig genug, um isoliert zum Abbruch der Wiederbelebung verwendet zu werden [134,135,136,137,138,139,140,141,142,143]. Kriterien, die nicht allein verwendet werden sollen, sind z. B. Serumkalium, endtidales CO2, Kreislaufstillstand im Ultraschall, Pupillenreaktion bzw. -größe, Temperatur, Komorbidität, Ursache des Kreislaufstillstands, Zeit ohne Herzauswurf, Zeit mit geringem Auswurf und die Abwesenheit von ROSC.

Der ILCOR CoSTR fasst mehrere ToR-Regeln zusammen [144, 145]. Einige Faktoren ziehen sich durch alle Regeln, z. B. ob der Kreislaufstillstand beobachtet wurde. Eine zentrale Herausforderung in der Verwendung dieser Regeln stammt von der Unsicherheit ihrer Verwendbarkeit in anderen Situationen der Gesundheitsversorgung sowie von der Herausforderung in der Einschätzung der Anzahl nichterkannter potenzieller Überlebender bei der Verwendung der Regeln [111, 112, 146,147,148,149,150,151,152].

Für bestimmte Gruppen, wie z. B. Kinder, gibt es spezifische Leitlinien [153]. Trotz unterschiedlicher Pathophysiologie und Ätiologie ist der ethische Rahmen beim pädiatrischen Kreislaufstillstand ansonsten ähnlich, obwohl viele Ärzte beim Abbruch der Wiederbelebung eines Kindes möglicherweise vorsichtiger sind [107, 154, 155].

Typisch, aber nicht nur für Kinder wichtig ist das Mandat und die Rolle von stellvertretenden Entscheidungsträgern. Die Zeit ist oft begrenzt, um während eines Kreislaufstillstands zu gemeinsamen Entscheidungen zu gelangen. Darüber hinaus ist die Wahrscheinlichkeit einer wirklich informierten, unvoreingenommenen Einwilligung gering. Dabei ist unklar, ob das beste Interesse des Patienten nicht mit den Rechten und Interessen der Angehörigen in Konflikt steht [156]. Wenn Eltern beispielsweise in die Lage versetzt werden, auf Wiederbelebungsmaßnahmen zu verzichten, kann dies die Trauer und Hilflosigkeit der Eltern verstärken [156]. Daher sollen Ärzte die primäre berufliche und moralische Verantwortung für die Entscheidung tragen und ein Modell der informierten Einwilligung der Eltern verwenden, um respektvolle Meinungsverschiedenheiten zu berücksichtigen. Dennoch können lokale Vorschriften und Gesetze die Zustimmung des aktuellen Vormunds erfordern.

„Slow code“

Ein „slow code“ ist ein umgangssprachlicher Ausdruck für die irreführende Praxis, absichtlich eine suboptimale Reanimation durchzuführen, mit dem Vorwand, das Leben des Patienten zu retten. Es gibt Hinweise darauf, dass sowohl beim innerklinischen als auch beim präklinischen Kreislaufstillstand „slow codes“ durchgeführt werden, selbst wenn die Reanimation als nicht vorteilhaft für den Patienten angesehen wird [157,158,159].

Die Verwendung des „slow code“ ist ethisch äußerst problematisch, obwohl einige unter bestimmten Umständen dafür plädiert haben [160, 161]. Einige Alternativen wurden beschrieben, die ethisch eher vertretbar sind, wie z. B. der informierte Nichtwiderspruch, der maßgeschneiderte Code oder die frühzeitige vorausschauende Behandlungsplanung mit offener Kommunikation.

Mehr Ausbildung über Ethik in der Wiederbelebung könnte sich positiv auf diesen Themenbereich auswirken.

Extrakorporale (E)-CPR

Die Ethik-Autorengruppe des European Resuscitation Council (ERC) erkennt die 2000 ILCOR CoSTR für ALS und EPALS an, die die Verwendung von E‑CPR als rettende Therapie für ausgewählte Patienten im Kreislaufstillstand unterstützen, wenn die konventionelle CPR in Situationen, in denen E‑CPR möglich ist, fehlgeschlagen ist (schwache Empfehlung, sehr geringe Evidenzsicherheit) [162, 163].

Zur Untermauerung unserer Erkenntnisse haben wir sechs systematische [164,165,166,167,168,169], vier narrative Reviews [170,171,172,173] und 13 Beobachtungsstudien [76, 148, 168, 174,175,176,177,178,179,180,181,182,183] zu diesem Thema gefunden. Andere Quellen wie Kommentare und ethische Dissertationen wurden als indirekte Informationen angesehen.

Die Evidenzbasis für die Kosteneffizienz und den ethischen Rahmen von E‑CPR ist begrenzt. Für den innerklinischen Kreislaufstillstand kann E‑CPR kostengünstig sein, vorausgesetzt, sie ist auf bestimmte Patientengruppen beschränkt.

Das anwachsende Kosten-Nutzen-Verhältnis wird vor allem durch die Überlebenswahrscheinlichkeit beeinflusst, obwohl über große Unterschiede bei den innerklinischen Kostenschätzungen berichtet wird.

Die beteiligten Ärzte sollen sachkundig sein und die verfügbaren Ressourcen ordnungsgemäß einsetzen. In 224 nordamerikanischen Krankenhäusern, die am Get-with-the-Guidelines-Resuscitation-Register der American Heart Association (AHA) teilnehmen, erhielten zwischen 2000 und 2018 weniger als 1 % der Patienten eine E‑CPR, was auf einen weiteren Bedarf an optimierter Patientenauswahl und an Implementierungsstrategien für E‑CPR hinweist [178, 179]. Ein systematisches Review untersuchte die E‑CPR bei therapierefraktärem präklinischem Kreislaufstillstand von Erwachsenen kardialen Ursprungs [165]. Sie urteilten, dass dies machbar ist und sowohl das neurologisch intakte Überleben als auch die Organspende durch Nichtüberlebende erhöhen könnte. Die Implementierung in vorhandene Rettungsdienstsysteme ist eine Herausforderung und erfordert detaillierte Protokolle für die Patientenauswahl und den Transport [168, 181,182,183]. Die Ethik-Autorengruppe stellt fest, dass mehr Forschung zur Patientenauswahl, zu veränderbaren Ergebnisvariablen, zum Nutzen-Risiko-Verhältnis und zur Kostenwirksamkeit der E‑CPR dringend erforderlich ist. Solche Daten sind für die Umsetzung von E‑CPR-Programmen von entscheidender Bedeutung.

Organspende

Patienten mit Kreislaufstillstand sind eine wichtige Quelle für Spenderorgane, vor allem, weil eine schwere neurologische Verletzung häufig eine Todesursache ist [184,185,186]. Es gibt drei Wege, auf denen Patienten mit Kreislaufstillstand Organe spenden können: nach Bestätigung des Hirnstammtods, nach Absetzen einer lebenserhaltenden Behandlung, die zum Tod im Kreislauf führt (kontrollierte Organspende nach dem Kreislauftod), oder wenn Wiederbelebungsversuche zur Erreichung des ROSC erfolglos waren (unkontrollierte Organspende nach dem Kreislauftod). Weitere Informationen zu diesen Behandlungspfaden finden Sie in den Abschnitten Postreanimationsbehandlung [187] und Erweiterte lebensrettende Maßnahmen für Erwachsene [188]. Dieser Abschnitt befasst sich mit der Ethik der Organspende.

Wir haben zwei systematische und [186, 189] vier narrative Reviewarbeiten [190,191,192,193], fünf Beobachtungsstudien [194,195,196,197,198] und einige zusätzliche Leitartikel und ethische Dissertationen in die Beurteilung aufgenommen.

In ganz Europa gibt es Unterschiede bei den Organspenderraten, der Verfügbarkeit von Organspendepfaden sowie den Gesetzen und Richtlinien zur Regulierung der Organspende (World Health Organization Collaborating Centre on Organ Donation and Transplantation 2019). Der Mangel an verfügbaren Spenderorganen ist eine ständige Herausforderung in ganz Europa und trägt zur vorzeitigen Morbidität und Mortalität bei Personen mit Organversagen bei. Nach einem tragischen Ereignis bietet die Organspende die Möglichkeit, den Wunsch des Spenders zu respektieren und der Gesellschaft zu dienen. Für Angehörige eines Organspenders, die einer Organspende zugestimmt haben, kann es sich wohltuend auf ihre Trauer auswirken, anderen Menschen zum Leben verholfen zu haben [198]. Organspenden werden im Allgemeinen von der Gesellschaft unterstützt, obwohl das Ausmaß der Unterstützung je nach kultureller Gruppe und zwischen Einzelpersonen unterschiedlich ist [191, 196].

Ein zentrales Thema ist die Notwendigkeit, dass sowohl Familienmitglieder als auch die Gesellschaft darauf vertrauen, dass eine Organspende nur dann in Betracht gezogen wird, wenn eine fortlaufende Behandlung kein für den Patienten wichtiges Ergebnis erzielt. Beispiele für Schutzmaßnahmen zur Aufrechterhaltung dieses Vertrauens sind die Einhaltung der Dead-Donor-Regel, d. h. einer klaren Trennung zwischen Behandlungs- und Transplantationsteam sowie einer transparenten Kommunikation mit Familienmitgliedern vor der Organentnahme. Ein Review über die Einstellungen zur Organspende ergab, dass sowohl allgemeine als auch Ethik-Ausbildungen dazu beitragen können, die Politik zu leiten sowie Anfragen von Familienmitgliedern und den Dialog zur Einverständniserklärung zu erleichtern [190]. Wenn Familien nicht nur medizinische und rechtliche Kriterien für die Feststellung des Todes, sondern auch ethische Kriterien für den Entzug der Lebenserhaltung verstehen und akzeptieren, können sie sich bei ihrer Entscheidung wohler fühlen.

Eine unkontrollierte Organspende nach dem Kreislauftod wirft ethische Herausforderungen auf [195, 199]. Insbesondere erfordert die zeitkritische Natur des Prozesses normalerweise die Einleitung von Organerhaltungsprozessen vor der Familienkonsultation, um die Lebensfähigkeit der Organe aufrechtzuerhalten [196, 200, 201]. Patienten mit Kreislaufstillstand können Kriterien sowohl für unkontrollierte Organspenden als auch für E‑CPR-Programme erfüllen [165, 167, 189]. In Zentren, die beide Modalitäten anbieten, soll eine unkontrollierte Organspende nur bei Patienten in Betracht gezogen werden, die die klinischen Kriterien für eine E‑CPR nicht erfüllen, um den Verlust potenziell rettbarer Leben zu verhindern [171]. Eine ausführlichere Diskussion finden Sie in der Beilage.

Mehrere Autoren schlagen vor, dass die Reanimation zur Erhaltung des Organs nur für Patienten in Betracht gezogen werden soll, die hirntot sind oder bei denen ein Hinweis auf Aussichtslosigkeit, ein bekannter Wunsch nach Organspende und eine spezifische Einverständniserklärung eines Angehörigen vorliegt [171, 200, 202, 203].

Familienpräsenz während der Wiederbelebung

In unserer Literaturrecherche haben wir uns nicht speziell mit der Anwesenheit von Eltern während der Wiederbelebung eines Kindes befasst, da dies voraussichtlich Gegenstand eines bestimmten CoSTR der ILCOR Task Force für Kinder sein wird. Unsere Ergebnisse gelten jedoch gleichermaßen für diesen Kontext und wir verweisen auch auf die ERC-Leitlinien von 2015 [7, 204]. Für die Anwesenheit der Familie während der Wiederbelebung haben wir eine Leitlinie [205], zwei systematische Reviews [206, 207], fünf narrative Reviews [208,209,210,211,212], eine RCT [213] und drei Beobachtungsstudien [214,215,216] sowie mehrere ethische Dissertationen und Meinungsbeiträge identifiziert.

Die vorliegende Evidenz weist darauf hin, dass die Anwesenheit der Familie während der Reanimation den Reanimationserfolg nicht beeinflusst, aber das psychische Wohlbefinden der Familienmitglieder verbessern kann.

Auf dieser Grundlage sollen Teams Familienmitgliedern die Möglichkeit bieten, während der Wiederbelebung in Situationen anwesend zu sein, in denen Sicherheit besteht und die Familie angemessen unterstützt werden kann.

Reanimation nach Selbstmordversuch

Diese Empfehlung basiert auf einer Reviewarbeit [217] sowie einer Beobachtungsstudie [218], weiters wurden zusätzliche Quellen zur Evidenzfindung herangezogen.

Das ERC-Ethikkapitel 2015 beschäftigte sich mit der Fragestellung, ob ein Patient zum Zeitpunkt des Suizidversuchs geistig zurechnungsfähig ist [7]. Auf dieser Grundlage empfahl die Leitlinie, die Behandlung zu beginnen, um Schaden durch verzögerte medizinische Maßnahmen zu vermeiden. Maßgeblich für die Entscheidungsfindung ist dabei die Einschätzung der geistigen Urteilsfähigkeit. Letztere ist definiert als ausreichendes Verstehen der Art, des Zwecks und der Auswirkungen der geplanten Behandlung und als Fähigkeit, die Behandlungsinformationen wahrzunehmen und zu verstehen, den Informationen zu vertrauen und gegen andere Faktoren abzuwägen, um eine Entscheidung zu treffen [219]. Der Patient muss in der Lage sein, seine Entscheidung zu kommunizieren und dies zu begründen (siehe auch Ergänzung für unsere Konsensdefinition der Einwilligungsfähigkeit). Ob seine Urteilsfähigkeit ausreichend ist, ist in ihrer ganzen Bandbreite zu betrachten; je tiefgreifender die Konsequenzen der Entscheidung sind, desto höher muss die Urteilsfähigkeit gesichert werden [219].

Eine besonders komplexe Situation liegt vor, wenn der Patient als nichturteilsfähig angesehen wird, aber eine gültige Patientenverfügung vorliegt [220]. Die Entscheidung, die Behandlung zu unterlassen, kann als Beihilfe zum Suizidversuch angesehen werden. Es ist jedoch vertretbar, den Patientenwillen und eine gültige Patientenverfügung zu respektieren. Dies begründet sich dadurch, dass die Urteilsfähigkeit zum Zeitpunkt der Patientenverfügung stärker gewertet wird als zum Zeitpunkt des Selbstmordversuchs [221]. Allerdings gibt es gewisse juristische Voraussetzungen, die die Entscheidung zur Ablehnung der Behandlung außer Kraft setzen können. Diese beinhalten die staatliche Selbstmordprävention und die Notwendigkeit des Schutzes unschuldiger Dritter, wie beispielsweise Kinder oder Feten.

Wenn der behandelnde Arzt sich nicht sicher ist, ob der Patient urteilsfähig oder die Patientenverfügung rechtmäßig ist, empfiehlt es sich, lebensrettende Maßnahmen einzuleiten sowie ethischen oder rechtlichen Rat einzuholen. Es empfiehlt sich, sich ausreichend Zeit für die Dokumentation zu nehmen, um dabei zusämmenhängende Informationen bezüglich des Suizidverhaltens, der Behandlungsentscheidung und des Nachweises etwaiger Unterlagen zu prüfen [217].

Die Hintergründe eines Selbstmordversuchs schnell zu beurteilen, ist schwierig und es wird empfohlen, mit lebenserhaltenden Maßnahmen zu beginnen [222]. Stellvertretende Entscheidungsträger sind möglicherweise nicht in der Lage, die Ansichten des Patienten in dieser Situation zu vertreten oder zu verstehen, insbesondere bei Selbstmordversuchen. Wenn der Patient stabilisiert ist, entspricht die zu erwartende Lebensqualität möglicherweise nicht seinen Wertvorstellungen und seiner Wahl. Die Reaktion auf die klinische Ausgangslage soll nicht dogmatisch verfolgt, sondern an den Einzelfall angepasst werden [223].

Einige Autoren sind der Meinung, dass ein Selbstmordversuch nicht so entscheidend sei, wie der zugrunde liegende (Krankheits‑)Prozess, der zu dem Versuch geführt hat. Mit anderen Worten, es kann ethisch vertretbar sein, eine lebenserhaltende Behandlung im Falle eines Selbstmordversuchs zurückzuhalten oder abzubrechen, wenn eine schwerwiegende Erkrankung vorliegt [224].

Der ethische Rahmen der Wiederbelebung für Ersthelfer

Frühe Wiederbelebungsmaßnahmen durch Ersthelfer verbessern das Patientenoutcome bei einem prähospitalen Kreislaufstillstand [225,226,227,228,229,230]. In vielen Ländern wurden Alarmierungssysteme für geschulte Freiwillige und/oder Ersthelfer sowie einer durch Leitstellendisponenten angeleiteten Wiederbelebung durch Laien implementiert.

Diese Systeme spielen eine entscheidende Rolle beim prähospitalen Kreislaufstillstand, wie dies in der Überlebenskette und den ERC-Leitlinien abgebildet ist [231].

In der Rate der Ersthelferreanimationen gibt es deutliche Unterschiede zwischen Ländern, Regionen und sogar in Bezug auf die äußeren Umstände oder Patienteneigenschaften [226, 232,233,234,235].

In einem ILCOR-Scoping-Review aus dem Jahr 2020 wurde die Bereitschaft einzelner Personen untersucht, eine Ersthelferreanimation durchzuführen [236]. Folgende Faktoren beeinflussen die Ersthelferbereitschaft oder die aktuelle Durchführung von Ersthelfermaßnahmen: emotionale Verfassung, Zustand des Patienten (z. B. Erbrechen), sozioökonomischer Status des Patienten, Geschlecht des Patienten, körperliche Herausforderungen (z. B. Patientenlagerung, Alter des Ersthelfers) und mangelndes Wissen oder Selbstvertrauen [237, 238]. Ersthelfer sind eher bereit, eine Wiederbelebung nur mit Thoraxkompressionen durchzuführen als in Kombination mit einer Beatmung. Einige Autoren führen auch die Angst vor rechtlichen Konsequenzen als potenzielles Hindernis an [239, 240]. Ältere Ersthelfer beginnen seltener mit der Wiederbelebung, wobei die Wahrscheinlichkeit viel höher ist, dass Personen aus ihrem Umfeld einen Kreislaufstillstand erleiden. Wichtige Faktoren sind Vorkenntnisse und Schulungen sowie das Gefühl einer moralischen Verpflichtung zu handeln [241,242,243,244].

Es gibt ethische Überlegungen in Bezug auf die vom ILCOR empfohlene Verwendung von Smartphone-Apps oder Textnachrichten, um geschulte Ersthelfer auf prähospitale Kreislaufstillstände aufmerksam zu machen (starke Empfehlung, niedrige Evidenz) [245]. Regionale Systeme zur Alarmierung von Laien und/oder Ersthelfern weisen viele gemeinsame Merkmale auf und können je nach regionalen Unterschieden variieren [233, 234, 246,247,248,249,250,251,252,253,254,255,256,257,258,259,260,261,262,263,264,265]. Einige dieser Systeme schließen a priori (kleine) Kinder, traumabedingte Kreislaufstillstände, Vergiftungen, Ertrinken und/oder Selbstmord, gefährliche oder schwer erreichbare Orte und/oder Pflegeheime aus. Solche Ausschlusskriterien werden meist nicht weiter erläutert und/oder näher definiert. Die niedrige Sensitivität und Spezifität der aktuellen Dispatcher-Protokolle für das Feststellen eines Kreislaufstillstands führen zu einem hohen Prozentsatz falsch-positiver und falsch-negativer Ergebnisse. Wir betrachten dies als ein Hauptproblem und halten eine bessere Fallauswahl für ausschlaggebend. In bis zu 30 % der prähospitalen Kreislaufstillstände beginnt der Rettungsdienst nicht mit der Wiederbelebung. Diese Fälle im Vorfeld herauszufiltern, ist sehr schwierig, könnte jedoch einen späteren ethischen Konflikt zwischen den Ersthelfern und dem ankommenden Rettungsdienst reduzieren.

Weitere wichtige ethische Fragen in Zusammenhang mit der Umsetzung dieser Systeme sind die möglichen psychischen Auswirkungen auf Ersthelfer im Rahmen eines präklinischen Kreislaufstillstands, die potenziellen Unterschiede im Grad der Ausbildung und Kompetenzen von Freiwilligen sowie die möglichen Auswirkungen auf die Privatsphäre des Patienten bei der Behandlung durch einen nichtprofessionellen Ersthelfer. Die meisten Autoren messen dem Versuch, ein Leben zu retten, einen höheren Stellenwert bei als der damit verbundenen möglichen Verletzung der Privatsphäre. Eine Umfrage in Nordamerika ergab, dass die meisten weder gegen die Implementierung eines App-alarmierten Freiwilligensystems in ihrer Gemeinde noch gegen Crowdsourcing-basierte Hilfen Einwände hatten [258].

Eine ILCOR-Übersichtsarbeit zeigte nur wenige Hinweise auf Schäden bei Ersthelfern nach der Durchführung einer Reanimation und/oder der Verwendung eines AED. Im Zusammenhang mit der COVID-19-Pandemie besteht jedoch das Risiko einer Übertragung einer Infektion auf den Ersthelfer. Obwohl bei nicht – oder mit erheblicher Verzögerung – durchgeführter Wiederbelebung die Wahrscheinlichkeit eines guten Outcomes für viele Betroffene deutlich reduziert ist, sollen Ersthelfer versuchen, das Risiko einer Krankheitsübertragung durch Wiederbelebungsmaßnahmen zu minimieren [4, 266]. Das Nutzen-Risiko-Verhältnis hängt dabei von Faktoren, wie beispielsweise der aktuellen regionalen COVID-19-Prävalenz, dem Zustand des Betroffenen (vermutete COVID-19-Infektion), der Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Wiederbelebung, der Verfügbarkeit von Schutzausrüstung sowie dem vorherigen persönlichen Kontakt zwischen Ersthelfer und Patienten ab.

Reanimationsschulungen sollen Ersthelfer besser auf die umfangreichen logistischen, emotionalen und auch zu erwartenden Herausforderungen einer Wiederbelebung vorbereiten [113, 267, 268]. Dies umfasst auch den Abbau von Selbstzweifeln sowie umfangreiche Kenntnisse der Auswirkungen bzw. Vermeidung bestimmter Maßnahmen und die Aufklärung verschiedener Irrglauben.

Die enorme Bedeutung von Wiederbelebungsmaßnahmen wird sowohl in der populären Presse als auch in speziellen Medienkampagnen angesprochen, hervorgehoben [269]. Erst seit Kurzem wurde öffentlich immer öfter über Indikationen und Grenzen der Wiederbelebung diskutiert [114]. Solche Diskussionen sind für den Ersthelfer schwer zu verstehen, obwohl sie aus Sicht des Patienten und des Gesundheitswesens überaus relevant sind. Die Ethik-Autorengruppe unterstreicht einmal mehr die Wichtigkeit der Ersthelferreanimation als Schlüsselglied in der Überlebenskette.

Eine Aufklärungskampagne für die breite Öffentlichkeit, wann und unter welchen Umständen eine Ersthelferreanimation sinnvoll ist und wann nicht, kann dabei hilfreich sein [113]. Die Alarmierungsprotokolle der Leitstelle sollen dabei helfen, den Patientenzustand schneller einzuschätzen und zu beurteilen, ob Reanimationsmaßnahmen vorteilhaft sind oder nicht. Eine Reanimation durch Ersthelfer soll niemals als moralische oder rechtliche Verpflichtung angesehen werden.

Die Bereitschaft, mit einer Wiederbelebung zu beginnen, ist für Laien und Ersthelfer eine emotionale Herausforderung und kann großen Einfluss auf das weitere Familien- und Berufsleben haben [262, 270, 271]. Die Rolle des Ersthelfers soll sowohl von der Leitstelle als auch vom Rettungsdienst wertgeschätzt werden [272].

Schließlich befasste sich die ILCOR-EIT-Arbeitsgruppe mit dem prähospitalen Kreislaufstillstand in ressourcenbeschränkten Umgebungen, da viele der Aussagen zur Wiederbelebung in diesen Bereichen bzw. Umgebungen unter Umständen nicht anwendbar sind [273]. Sie erkannte, dass die Durchführung und Kosteneffizienz der Wiederbelebung bei einem prähospitalen Kreislaufstillstand unter diesen Umständen sehr herausfordernd sein kann. Man könnte argumentieren, dass die Reanimation nur in einem Umfeld ethisch vertretbar ist, in dem die Ressourcen so sind, dass auch andere grundlegende Elemente des Gesundheits- bzw. Rettungsdienstsystems bereits ausreichend entwickelt sind. Die Reanimation soll, wie bei vielen anderen Entscheidungen im Gesundheitswesen, niemals isoliert betrachtet werden, sondern vielmehr als Teil des gesamten Gesundheitssystems in einem Land oder einer Region. Die Rolle und die öffentliche Aufgabe der Wiederbelebung durch Ersthelfer in einem solchen Kontext ist offensichtlich weit weniger klar.

Ausbildung, Kommunikation und Gesundheits- bzw. Rettungsdienstsysteme

Ausbildung von Ersthelfern, Risikogruppen und Familienangehörigen

Ausbildung über das Mitbestimmungsrecht des Patienten.

Vorabgespräche zur vorausschauenden Behandlungsplanung, die von ausgebildeten Pflegekräften oder Sozialarbeitern geführt werden, sind mit einer Zunahme des Wissens der Patienten über die Vorausplanung der therapeutischen Maßnahmen und der deutlich höheren Wahrscheinlichkeit eines Dialogs mit dem behandelnden Arzt über dieses Thema sowie der Zustimmung zur DNACPR-Entscheidung verbunden [20, 274,275,276,277]. Eine patientenzentrierte vorausschauende Behandlungsplanung erhöht die Übereinstimmung bei der Entscheidungsfindung für die zukünftige medizinische Behandlung zwischen Patienten und ihrem Vertreter, verbessert die Zufriedenheit mit dem Entscheidungsprozess und verringert Entscheidungskonflikte [278]. Eine randomisierte kontrollierte Pilotstudie, die bestimmte kulturelle Faktoren adressiert und dabei auf eine zugeschnittene Behandlung unter Einbeziehung eines zweisprachigen, bikulturellen Patientenvertreters fokussiert, lässt verbesserte Palliativbehandlungsergebnisse für Minderheitengruppen, die von fortgeschrittenen Erkrankungen betroffen sind, vermuten [279]. Eine kontrollierte, randomisierte Interventionsstudie in den USA, in der Peer-Mentoring von geschulten Patienten untersucht wurde, um anderen Patienten bei der Planung des Lebensendes zu helfen, hatte einen signifikanten Einfluss auf den Abschluss der vorausschauenden Behandlungsplanung; dieser Effekt war unter Afroamerikanern am stärksten ausgeprägt [280].

Ausbildung über Indikationen, Verfahren und Ergebnisse zur Wiederbelebung.

Videotools zur Unterstützung von Entscheidungen bei der Wiederbelebung, zu Wahlmöglichkeiten zu Präferenzen zur Reanimation und zu unterschiedlichen Behandlungsstufen sind mit einem höheren Verständnis der Notwendigkeit von Reanimation und von lebensverlängernden Maßnahmen verbunden [5, 27, 281]. Wiederbelebungslernvideos und strukturierte, patientenzentrierte Interviews können bei der Entscheidungsfindung hilfreich sein, mit der erhöhten Wahrscheinlichkeit, auf eine Reanimation zu verzichten und das Wohlbefinden in den Mittelpunkt zu stellen [5, 54, 78, 282, 283].

Ausbildung des Gesundheitspersonals

DNACPR-Verfügung und vorausschauende Behandlungsplanung.

Komplexe Maßnahmen, wie die Ausbildung von Mitarbeitern der Gesundheitsberufe, die Aufklärung von Patienten und deren Angehörigen sowie die Einbeziehung spezieller Teams, scheinen letztlich einen größeren Einfluss auf die Wirkung von DNACPR-Diskussionen zu haben. Diese Diskussionen sollen bevorzugt als Teil eines umfassenderen Dialogs wie der vorausschauenden Behandlungsplanung geführt werden [284]. Einige Hintergrundevidenz deutet darauf hin, dass in besorgniserregender Häufigkeit unterschiedliche Interpretationen zur DNACPR-Entscheidung zwischen Ärzten und ihren Patienten auftreten [285]. Es gibt jedoch keine direkten Beweise dafür, ob – und in welcher Form – Aufklärung dieses Phänomen verändert.

Die Anwesenheit von Familienangehörigen während der Reanimation.

Ein Vortrag zur Literatur, die für die Anwesenheit von Angehörigen während der Wiederbelebung spricht, eröffnet die Diskussion über die Familienpräsenz und liefert ein Manuskript, das zur Unterstützung der Familien während der Wiederbelebung verwendet werden und damit die Einstellung von Krankenschwestern und Ärzten zur Anwesenheit von Familienmitgliedern verbessern kann [286,287,288]. Die Anwesenheit einer geschulten Person kann das Wohlbefinden des Teams bzgl. der Anwesenheit von Angehörigen während der Wiederbelebung weiter erhöhen [205].

Kommunikation

Vorausschauende Behandlungsplanung.

Vorabgespräche zur vorausschauenden Behandlungsplanung mit einer darin ausgebildeten Pflegekraft zur strukturierten Pflegeplanung mit Bewohnern eines Pflegeheims und deren Angehörigen sowie einem Team von Ärzten und innerklinischem Pflegefachpersonal, die die medizinischen Vorgaben des Therapieverantwortlichen umsetzen, verbessern den medizinischen Konsens über die Versorgung zwischen Patienten, deren Familienangehörigen und den Mitarbeitern des Gesundheitswesens [46, 274, 276, 289].

Abbruch der Wiederbelebung und Übermittlung schlechter Nachrichten.

Rettungsdienstmitarbeiter fühlen sich insbesondere bzgl. ihrer Fähigkeiten verunsichert, eine Todesfeststellung zu überbringen und darüber mit der Familie und den Ersthelfern zu sprechen. Diese Unvorbereitetheit ist mit Vermeidung und Verzweiflung verbunden. Das Rettungsdienstpersonal nutzt räumliche und emotionale Distanzierung als Bewältigungsmechanismen und konzentriert sich auf rationale oder strukturierte Verhaltensweisen der Wiederbelebung, um Interaktionen oder emotionale Konfrontationen mit der Familie und den Ersthelfern zu vermeiden [290].

Patientenergebnisse und ethische Überlegungen

Das Ergebnis eines Kreislaufstillstands kann auf verschiedene Arten definiert werden. Der Reanimationserfolg kann zu mehreren Zeitpunkten, von während des Kreislaufstillstands (z. B. endtidales CO2) bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus (z. B. Überleben, neurologisches Ergebnis) und darüber hinaus (z. B. Überleben, neurologisches Ergebnis, gesundheitsbezogene Qualität), gemessen werden [291]. Eine erfolgreiche Wiederbelebung kann als Überleben mit akzeptabler Lebensqualität beschrieben werden. Dies bedeutet, dass langfristige Ergebnisse für Patienten und die Gesellschaft von besonderem Interesse sind [292, 292].

Einschätzung der Ergebnisse

Traditionell wurden Ergebnisse nach einem Kreislaufstillstand vom Arzt gemeldet und werden häufig als gut oder schlecht beurteilt [292]. Diese Zweiteilung versucht häufig Patienten in zwei Gruppen zu teilen, nämlich in solche, die funktionell unabhängig, und in solche, die pflegbedürftig bleiben oder tot sind.

Heute wird das Ergebnis nach Kreislaufstillstand multifaktoriell verstanden und kann langfristige Veränderungen in funktionellen, emotionalen, physischen, kognitiven und sozialen Bereichen umfassen, die alle mit der gesundheitsbezogenen Lebensqualität verbunden sind [292]. Um patientenzentrierte Entscheidungen über die Angemessenheit der Wiederbelebung zu treffen, müssen Ärzte und Patienten ein gemeinsames Verständnis dafür haben, wie der Patient selbst ein gutes Ergebnis definiert. Der Blickwinkel des Patienten auf das Ergebnis kann durch Faktoren wie Alter, Religion, gesellschaftliche Werte und persönliche Erfahrungen beeinflusst werden. Dies soll Entscheidungen über Behandlungen wie Wiederbelebung beeinflussen.

Epidemiologische Daten liefern Informationen zum Ergebnis auf Bevölkerungsebene [226, 293, 294]. Das Ergebnis einzelner Personen wird durch patientenbezogene Faktoren wie Alter, Begleiterkrankungen und Ätiologie des Kreislaufstillstands stark beeinflusst. Daher ist die Vorhersage des Ergebnisses auf persönlicher Patientenebene eine Herausforderung. Die wichtigsten Herausforderungen für Ärzte sind die erfolgreiche Kommunikation der Ungewissheit über das wahrscheinliche Ergebnis eines Kreislaufstillstands und die Sicherstellung, dass ihre persönlichen Wertvorstellungen und Präferenzen den Patienten nicht beeinflussen.

Die individuelle Eigenständigkeit gibt dem Einzelnen das Recht, eine Behandlung abzulehnen, verpflichtet jedoch kein Gesundheitssystem, eine Behandlung anzubieten, die entweder zwecklos oder nicht kosteneffektiv ist. Öffentlich finanzierte Gesundheitssysteme verfügen über begrenzte Ressourcen mit der Erwartungshaltung, dass diese Systeme die finanziellen Förderungen so effektiv wie möglich nutzen. Behandlungen, die dem vordefinierten Kosten-Nutzen-Prinzip nicht entsprechen, werden möglicherweise nicht angeboten. Bisher wurden nur wenige Maßnahmen zur Behandlung des Kreislaufstillstands einer gesundheitsökonomischen Bewertung unterzogen [295,296,297].

In den vergangenen Jahren zeigte sich die Organspende nach Kreislaufstillstand als wichtiger Faktor [298]. Die Organspende kommt dem allgemeinen Gesundheitssystem und der Gesellschaft als objektive und kostengünstige Behandlung bei Organversagen zugute.

In einigen Fällen ist es ggf. nicht möglich, herauszufinden, wie ein Einzelner ein bestimmtes Ergebnis beurteilt, beispielsweise im Zusammenhang mit kleinen Kindern oder Personen mit schweren kognitiven Funktionsstörungen. Unter diesen Umständen sollen Ärzte Behandlungsentscheidungen mit den Betroffenen besprechen, die dem Einzelnen nahestehen. Die Gesellschaft legt oft besonderen Wert darauf, wenn es um das Leben eines Kindes geht. Ärzte müssen darauf achten, dass jede Entscheidung im besten Interesse des Einzelnen liegt. In seltenen Fällen, in denen das behandelnde Team und andere Beteiligte sich nicht über ihre Ansichten einig sind, muss möglicherweise die Entscheidungsfindung auf das Rechtssystem erweitert werden.

Variabilität der Ergebnisse

Die Variabilität des Ergebnisses nach Reanimation wurde sowohl beim innerklinischen als auch beim prähospitalen Kreislaufstillstand beschrieben [226, 293, 294, 299, 300]. Diese Variabilität kann zwischen Orten, Leitstellensystemen, Krankenhäusern, Regionen und Ländern bestehen. Variationen können Unterschiede auf mehreren Ebenen widerspiegeln, einschließlich Datenerhebungsmethoden, Fallmix und Behandlung [301, 302]. Aus ethischer Sicht tritt das Hauptproblem auf, wenn die Variabilität durch unterschiedliche Behandlungs- oder Pflegeprozesse verursacht wird.

Beobachtungsdaten deuten darauf hin, dass Frauen und Personen aus sozial benachteiligten und ethnischen Minderheiten weniger wahrscheinlich Reanimation durch Ersthelfer und wichtige Maßnahmen nach der Feststellung des Kreislaufstillstands erhalten [303, 304]. Umfragedaten zeigen, dass sich sowohl die stationären Pflegesysteme als auch die langfristige Nachsorge und Rehabilitation zwischen den Krankenhäusern bzw. stationären Einrichtungen deutlich unterscheiden [299, 305,306,307].

Eine mögliche Strategie zur Verbesserung der Patientenergebnisse ist die Zusammenlegung der Krankenhausleistungen unter einer Reihe von Bedingungen, einschließlich der Behandlung des Kreislaufstillstands [308, 309]. Dies ermöglicht die Entwicklung von klinischem Fachwissen und erleichtert die Bereitstellung spezialisierter Interventionen wie primärer perkutaner Koronarintervention und extrakorporaler Wiederbelebung. Es besteht dabei die Sorge, dass die erwähnte Zusammenlegung Personen benachteiligen könnte, die in ländlichen Gebieten leben.

Forschungs- und Reanimationsregister

Utstein-Kriterien beschreiben die Ergebnisse, die von Registern gesammelt werden sollen. Als Hauptergebnisse werden die Rückkehr des spontanen Kreislaufs, das Überleben bei Entlassung aus dem Krankenhaus bzw. 30 Tage und das neurologische Ergebnis bei Entlassung aus dem Krankenhaus identifiziert [310, 311]. Die Einbeziehung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität und des 12-Monats-Überlebens als ergänzende Parameter spiegeln das Gleichgewicht zwischen der Bedeutung dieser Ergebnisse und den Herausforderungen der Datenerhebung, wie dem damit verbundenen Aufwand, wider.

Im Rahmen der Forschung können Unterschiede in der Art und Weise, wie Ergebnisse von Studien gemessen oder gemeldet werden, einen Vergleich der Ergebnisse zwischen Studien limitieren und die Möglichkeiten für eine Metaanalyse verhindern [312]. Eine systematische Überprüfung der Literatur zum Thema Kreislaufstillstand ergab eine Variabilität bei den gemeldeten Ergebnissen, Unterschiede bei den Ergebnisdefinitionen sowie Unterschiede beim Zeitpunkt und der Methode zur Erfassung der Ergebnisse [291]. Die Perspektive des Patienten auf das Ergebnis wurde nur selten berücksichtigt.

Um dieses Thema zu behandeln, entwickelte das ILCOR ein Cardiac Arrest Core Outcome Set (COSCA) in einem Prozess, an dem Patienten, deren Partner, Ärzte und Forscher beteiligt waren [313]. Kernergebnisse sind solche, die in allen klinischen Studien gemeldet werden sollen, um eine konsistente Ergebnisberichterstattung zu gewährleisten [314, 315]. COSCA beschreibt drei Ergebnisse: Überleben bei Entlassung bzw. 30 Tage Überleben; modifizierter Rankin-Score bei Entlassung bzw. nach 30 Tagen; und gesundheitsbezogene Lebensqualität nach 180 Tagen bzw. einem Jahr. COSCA unterstützt die Erfassung detaillierter Maßnahmen zu spezifischen Problemen, die bei Überlebenden nach Kreislaufstillstand auftreten, wie z. B. Müdigkeit, Angstzuständen und Teilnahme am sozialen Leben. Diese Daten können unser Wissen über das Überleben des Kreislaufstillstands sowie die Unterstützung und Rehabilitation von Patienten in der postakuten Phase verbessern.

Eine wichtige Herausforderung sowohl für Reanimationsregister als auch für klinische Studien besteht darin, ein hohes Maß an Datenvollständigkeit für Ergebnisse sicherzustellen, die von der Einbeziehung von Patienten oder deren Stellvertreter abhängen, wie z. B. die gesundheitsbezogene Lebensqualität. Die Teilnehmerquoten variieren je nach Studie erheblich [296, 316, 317]. Ein Hauptkritikpunkt ist, dass sich die an den Studien teilnehmenden Personen von denen, die nicht teilnehmen, deutlich unterscheiden [318]. In der Kreislaufstillstandsforschung antworten Überlebende mit schlechtem Ergebnis weniger wahrscheinlich, was zu Verzerrungen führt [319,320,321]. Die erweiterten Standard Protocol Items: Recommendations for Interventional Trials(SPIRIT)-Patient-Reported Outcome(PRO)-Richtlinien enthalten Informationen über die Einbeziehung der vom Patienten berichteten Ergebnisse in klinische Studien [318].

Ethik und Forschung in der Notfallmedizin

Selbstbestimmungsrecht vs. wissenschaftlicher Fortschritt

Die Prognose nach Kreislaufstillstand bleibt schlecht [322,323,324]. Daher besteht Bedarf an interventioneller, multizentrischer, randomisierter, kontrollierter klinischer Forschung, die darauf abzielt, die Auswirkungen neuer und potenziell nützlicher Behandlungen zuverlässig zu bewerten oder empirische Routinebehandlungen zu validieren, die eine unklare Wirksamkeit vorweisen [7, 72, 325, 326]. Das beste Gleichgewicht zwischen der Achtung der Autonomie (d. h. Recht auf Selbstbestimmung) und dem Wohlbefinden (d. h. Verbesserung der Patientenergebnisse) oder sogar Nichtmissbräuchlichkeit (d. h. Vermeidung einer fragwürdigen Behandlung des Patienten) wurde als eine der größten Herausforderungen bei der Durchführung von Forschung zum Thema Notfallmedizin angesehen [7, 72, 325, 327].

Die neue Verordnung Nr. 536/2014 über klinische Studien der Europäischen Union erlaubt die Verwendung einer aufgeschobenen Einwilligung in Arzneimittelstudien unter klar festgelegten Bedingungen. Getestete Interventionen sollen im Vergleich zur Standardbehandlung für den Zustand des Probanden mit einem minimalen Risiko bzw. einer minimalen Belastung für den Einzelnen betrachtet werden [325]. Somit ermöglicht die neue Verordnung potenziell vorteilhafte, risikoarme, multizentrische und multinationale Forschung zum Thema Kreislaufstillstand [7, 325, 328]. Dennoch sind noch regulatorische Verbesserungen erforderlich, da die neue Verordnung keine klinischen Studien zur Testung von technischen Geräten betrifft [325]. Insbesondere die gerätebezogene Notfallforschung kann erhebliche Vorteile bringen, da sie zu Verbesserungen der klinischen Praxis und der Patientenergebnisse führt [329].

Eine verzögerte Einwilligung (d. h. Einholen der Einwilligung eines Vertreters und/oder des Patienten so bald wie möglich nach dem Einschluss in die Studie) kann erforderlich sein, da das therapeutische Fenster zu kurz ist, um eine gültige Einwilligung vor dem Einschluss zu erhalten [72, 325, 330,331,332]. Dies wird als ethisch akzeptable Alternative für Forschung mit geringem Risiko angesehen, die sowohl die Möglichkeit eines Forschungsnutzens als auch die Achtung der Autonomie von Patient und Familie voraussetzt [333, 334]. Im Gegensatz dazu kann eine strenge Forderung der Einwilligung vor dem Einschluss den Beginn einer experimentellen Intervention verzögern und dadurch den potenziellen Nutzen für den Patienten beeinflussen [335]. Ein weiteres, ethisch vertretbares und rechtlich gestütztes Zustimmungsmodell umfasst die Ausnahme von der Einwilligung nach Aufklärung („exception to informed consent“ [EIC]) mit vorheriger Aufklärung der Bevölkerung (und der Möglichkeit einer potenziellen Widerspruchslösung) [336,337,338,339,340,341,342,343]. Das EIC-Modell bezieht sich auch auf die Einholung der Zustimmung nach dem Studieneinschluss [325].

Sowohl die aufgeschobene Einwilligung als auch das EIC-Modell sind durch das Recht des Patienten und/oder der nächsten Angehörigen auf einen späteren Widerruf der Einwilligung eingeschränkt, da dies zu einem wissenschaftlichen Bias der Ergebnisse führen kann, indem die Daten von Patienten mit einem komplizierteren klinischen Verlauf ausgeschlossen werden [72]. Dies könnte teilweise durch gesetzliche Bestimmungen geregelt werden, die den Ausschluss von Patientendaten verhindern sollen, die bis zum Zeitpunkt des Widerrufs der Einwilligung dokumentiert wurden [72].

In einer kürzlich durchgeführten klinischen Studie zum Einsatz von Adrenalin im prähospitalen Kreislaufstillstand wurden eine Kombination aus einem Modell der verzögerten Einwilligung mit informativen Pressemitteilungen vor und während des gesamten Studienzeitraums, einer ständig aktualisierten Studienwebsite während des Studienzeitraums und einer elektronisch unterstützten Widerspruchsregelung (die erforderlich ist), ein vorab festgelegter und realistischer Ansatz zur Information der Patienten und zur Einholung ihrer Zustimmung nach Wiedererlangung ihrer Entscheidungsfähigkeit, eine vorab festgelegte und klare Definition des persönlichen und beruflichen gesetzlichen Vertreters für Patienten ohne Einwilligungsfähigkeit, eine vorab festgelegte Methode der Vorgehensweise und Kommunikation mit dem gesetzlichen Vertreter, ein klar festgelegtes Verfahren für die Verweigerung oder den Widerruf der Einwilligung sowie ein vorab festgelegter Ansatz für die passive Bereitstellung von Studieninformationen (z. B. über Websites oder Newsletter) für die Familienangehörigen von Patienten, die verstorben sind, bevor diese kontaktiert werden können, verwendet [326]. Zukünftige Forschung soll die jeweiligen potenziellen Vorteile (d. h. weniger emotionalen Stress) und Schäden (d. h. begrenzte oder keine Kenntnis der Einzelheiten zur Teilnahme an der Studie) bei passiver und aktiver Bereitstellung von Informationen vergleichen (d. h. mehr Stress, aber auch mehr Wissen über die Teilnahme des Patienten an der Studie).

Während der Entwurfsphase dieser pragmatischen Adrenalinstudie wurden die Hauptergebnisse in Zusammenarbeit mit Patienten und öffentlichen Vertretern festgelegt [326]. Eine Einbeziehung aller wichtigen Interessengruppen (einschließlich Patienten und Vertreter der Öffentlichkeit) in die schrittweise Entwicklung der wichtigsten Ergebnissätze während des Studiendesigns sowie in die Umsetzung und Verhaltensregeln der Forschung und Verbreitung von Ergebnissen ist eine aufkommende und vielversprechende Vorgehensweise. Diese Praxis wurde bereits in mehreren Forschungsbereichen angewendet und kann patientenorientierte Initiativen wie die Unterstützung und Beteiligung von Interessengruppen, Patientenberatungsgremien und Fokusgruppen, Interviews mit Studienteilnehmern und Mitarbeitern, Fragebögen sowie Delphi-Verfahren bzw. -Konsensusprozesse und Konsensussitzungen umfassen [344,345,346,347,348,349,350,351,352].

Das European-Innovation-Council(EIC)-Modell basiert auf der Verordnung 21 CFR 50.24 der US-amerikanischen Food and Drug Administration von 1996 [353]. Obwohl diese Verordnung klar definierte Vorgaben für die Durchführung von Notfallforschung vorzugeben scheint, haben ihr mehrere Autoren bereits vorab erhebliche Verfahrensmängel zugeschrieben [354, 355]. Wenn z. B. ein Familienmitglied beim Notfall anwesend ist, ist es dem Forscher u. U. nicht möglich, diesem das Forschungsprotokoll oder sogar die Einwilligungserklärung zu erläutern [356]. Eine Umfrage unter 530 Befragten aus einer an EIC-Forschungsprojekten teilnehmenden Studiengruppe ergab außerdem, dass nur 5 % der Befragten, trotz der Konsultation der Gruppe vor der Studie, Kenntnis von den Forschungsprotokollen hatten. Dies wirft Zweifel an der Durchführbarkeit einer angemessenen Verbreitung von Forschungsinformationen unter den forschungsbeteiligten Studiengruppen auf [357].

In den USA wurde eine besorgniserregende Reduktion von Studien zum Kreislaufstillstand um 15 % pro Jahr zwischen 1992 und 2002 dokumentiert [358]. Ähnliche Bedenken wurden hinsichtlich einer starken Reduktion von 30 bis 50 % in europäischen Studien geäußert, die bis Ende 2005 zur finanziellen Unterstützung oder zur Genehmigung durch eine Ethikkommission eingereicht wurden [359,360,361]. Zu dieser Zeit trat die Richtlinie 2001/20/EG der Europäischen Union in Kraft, deren strenge Auslegung die vorausgehende Zustimmung zur Aufnahme in die Studie für alle Arten klinischer Arzneimittelstudien forderte [72, 362].

Die oben zitierte Literatur hebt die inhärente Widersprüchlichkeit hervor, wenn z. B. die Autonomie von Patienten respektiert werden soll, die jedoch in der Situation, in der sie in die klinische Notfallforschungsstudie aufgenommen werden sollen, selbst nicht entscheidungsfähig sind; wobei die Studie darauf abzielt, ihren Reanimationserfolg zu verbessern. Dieses anhaltende ethische Dilemma könnte teilweise durch eine vorausschauende Behandlungsplanung behoben werden, die sich speziell auf die Teilnahme an der Notfallforschung bezieht. Solche Behandlungspläne sollen auch für das medizinische Notfallpersonal und Forschende, selbst beim präklinischen Kreislaufstillstand, unmittelbar zugänglich sein. In vielen Situationen kann sich dies aber immer noch als EDV ressourcenintensiv oder sogar als unmöglich erweisen [363].

Große nationale und internationale Register ermöglichen die Erfassung allgemeiner Bevölkerungsdaten zur Inzidenz, vermuteten Ursache und zum Reanimationserfolg eines Kreislaufstillstands. Informationen darüber, ob der Kollaps des Patienten beobachtet wurde oder nicht, zum Ort des Kreislaufstillstands, zu bestimmten Aspekten der Organisation der Notfallversorgung (z. B. Verfügbarkeit von Leitstellen-angeleiteter Ersthelferreanimation), zu Patienteneigenschaften (z. B. Alter, Geschlecht, Rasse und Komorbiditäten), zu Krankenhauseigenschaften (z. B. Bettenanzahl und Lehrstatus), zu Intervallen (z. B. Zeit vom Kollaps bis zum ersten Schock) und zu durchgeführten Maßnahmen können ebenfalls erfasst werden [364, 365]. Registerdaten können analysiert werden, um 1) regionale Unterschiede, zeitliche Trends und Vorhersagen für Patientenergebnisse zu untersuchen; 2) paarweise zugeordnete Patientengruppen mit unterschiedlichen Behandlungen zu vergleichen und 3) Einblicke in die Umsetzung veröffentlichter Evidenz und Leitlinien in der klinischen Praxis zu gewinnen [324, 364, 366,367,368,369]. Darüber hinaus wurden DNA-Biobanken für die DNA-Sequenzierung im Rahmen der Genomforschung beim plötzlichen Kreislaufstillstand eingerichtet [370].

Große Beobachtungsregister- bzw. Biobankdaten entstammen aus vielen Quellen. Solche Daten müssen möglicherweise verknüpft werden, um Verbindungen zwischen potenziellen Prädiktorvariablen und Patientenergebnissen zu erkennen [371]. Die daraus resultierende Erstellung hochwertiger Evidenz für die personalisierte Prävention und Behandlung kann zu verbesserten Ergebnissen und zur Senkung der Gesundheitskosten beitragen [372]. Diese nutzbringenden Prozesse sind jedoch nicht frei von ethischen Fragestellungen in Zusammenhang mit dem Datenschutz bzw. der Privatsphäre (d. h. dem Risiko einer nachträglichen Patientenidentifizierung), der genetischen Diskriminierung und der moralischen Verpflichtung zur Offenlegung von Befunden gegenüber Hochrisikopatienten, die es ablehnen, ihre genetischen Testergebnisse zu kennen. Auch bestehen Herausforderungen hinsichtlich der Qualität der Beobachtungsdaten und potenziell durch einen Bias entstandener Ergebnisse, die zur Erstellung falscher Risikoprofile führen können, sowie bei der Einholung der Zustimmung zur Datennutzung in einer Notfallforschungssituation und der Anwendung geeigneter Datenschutzmaßnahmen [370, 373,374,375,376,377,378,379,380,381,382].

Die derzeitige Datenschutzgrundverordnung (DSGVO) 2016/680 der Europäischen Union schreibt vor, dass für die wissenschaftliche Verarbeitung von Daten einer natürlichen Person spezifische angemessene Schutzmaßnahmen (z. B. sichere Speicherung und Verschlüsselung von Daten, Zugriffsprotokollierung, Dateneinschluss usw.) gelten müssen. Die Datenschutzbeauftragten müssen Aufzeichnungen über die Arbeitsabläufe führen. Eine Datenschutz-Folgenabschätzung kann erforderlich sein, um die Risiken in Bezug auf die Persönlichkeitsrechte zu ermitteln und zu bestätigen. Ein bestellter Datenschutzbeauftragter muss die Einhaltung der DSGVO von Forschungseinrichtungen überwachen [370].

Die DSGVO betrifft keine anonymen Daten und Daten von Verstorbenen. Für die Einwilligung zur Einbeziehung personenbezogener Patientendaten in die Forschung gibt es auch strengere Bedingungen. Eine strikte Forderung nach einer prospektiven oder vorab erfassten Einwilligungserklärung würde insbesondere die Erfassung von Daten der meisten Patienten mit plötzlichem Kreislaufstillstand ausschließen. Dies würde einen Einwilligungsbias, eine Datenschieflage und eine beeinträchtigte Reliabilität der Forschungsergebnisse verursachen, mit einem daraus folgenden Nachteil für die Gesellschaft. Darüber hinaus kann der Ausschluss von rechtsunfähigen und rechtlich vertretenen Patienten von der Datenerfassung möglicherweise gegen deren Präferenz verstoßen, dem Gemeinwohl zu dienen [370]. Für notfallmedizinische Beobachtungsstudien empfehlen wir daher, dass die lokalen bzw. regionalen Aufsichtsbehörden eine aufgeschobene und umfassende Einwilligung für das gesamte Forschungsthema zulassen und gleichzeitig die Umsetzung der angestrebten Datenschutzmaßnahmen sicherstellen, um Datenverletzungen und eine nachträgliche Patientenidentifizierung zu verhindern [370, 383,384,385]. Schließlich ist es in Bezug auf Beobachtungs- und Interventionsstudien manchmal nicht möglich, auch nur eine aufgeschobene Einwilligung zu erhalten, z. B. wenn der Patient stirbt und kein Entscheidungsbevollmächtigter gefunden werden kann oder wenn zwei Entscheidungsbevollmächtigte mit gleichem rechtlichem Status unterschiedlicher Meinung sind. In solchen Fällen empfehlen wir, die Verwendung der gesammelten Daten bis zum Zeitpunkt der Bestätigung der Unmöglichkeit, die Zustimmung einzuholen, zuzulassen.

Gleiche Verteilung von Nutzen und Risiken der Forschung

Wenn bestimmte Gemeinschaften oder gesellschaftliche Gruppen das Risiko forschungsbedingter unerwünschter Ereignisse tragen, sollen sie auch die Möglichkeit haben, Vorteile aus den Forschungsergebnissen zu ziehen [72]. Die Verwendung relevanter wissenschaftlicher Erkenntnisse soll sich auch nicht auf andere ausgewählte Bevölkerungsgruppen beschränken, die selbst nicht an den Forschungsvorhaben teilnehmen [72].

Zugang zu bestmöglicher Versorgung und Achtung der Patienten- bzw. Familienwürde

Die Aufnahme in ein Forschungsvorhaben soll keinesfalls eine Auswirkung auf die Qualität oder Intensität der Versorgung haben. Beispielsweise soll die Erlangung einer aufgeschobenen Ersatzeinwilligung für die fortlaufende Teilnahme eines bestimmten Patienten an einer Kreislaufstillstandsstudie zur Bewertung der therapeutischen Hypothermie nicht zu einer bevorzugten Aufnahme dieses Patienten auf der Intensivstation gegenüber einem anderen Patienten führen, dessen Bevollmächtigter die Einwilligung verweigert hat [72].

Die Forscher sollen auch sicherstellen, dass die Würde und die Privatsphäre des Forschungsteilnehmers und seiner Familie respektiert werden. Zum Beispiel sollen Antragsteller die Studienteilnehmer einer Kreislaufstillstandsstudie eher als „Patienten nach Kreislaufstillstand“ bezeichnen, und nicht als „Patienten mit Kreislaufstillstand“ oder als „Kreislaufstillstände“ [72].

Themen zum Studiendesign sowie zur Transparenz des Studienablaufs und der Ergebnispräsentation

Kürzlich aufgekommene ethische Themenbereiche, die hauptsächlich die kommerzielle Forschung betreffen, haben die Forderung für die vorausgehende Registrierung von Studienprotokollen [72, 386], für die Berichterstattung zu allen Protokollen sowie zu den Änderungen des Studienablaufs (z. B. eines zeitlichen Studienaufschubs) während der Studie ausgelöst, ebenso wie für die Veröffentlichung der wichtigsten Ergebnisse im Studienregister innerhalb von 12 Monaten nach Studienabschluss sowie für die Veröffentlichung in einem „peer-reviewed journal“ nach weiteren 12 Monaten [72, 387]. Zum Zeitpunkt der Einreichung des Manuskripts in einem „peer-reviewed journal“ sind normalerweise alle Autoren verpflichtet, über die Rolle des Sponsors sowie über ihre eigenen Beiträge zur Studie zu berichten und die Einreichung zu genehmigen [72]. Darüber hinaus können Richtlinien für den Datenaustausch zur Förderung der Forschungstransparenz eingeführt werden [72, 388].

Ein weitere Sorge betrifft die im Wesentlichen unverhältnismäßig hohe Finanzierung, die die kommerzielle Forschung zur Bewertung der Wirksamkeit von teuren, patentgeschützten Arzneimitteln oder Geräten begünstigt, gegenüber der zweifellos notwendigen, aber nicht kommerziellen, akademischen Wiederbelebungsforschung zu patentungeschützten, kostengünstigen und weit verbreiteten Arzneimitteln mit potenziell ungewisser Wirksamkeit wie z. B. zu Adrenalin oder Antiarrhythmika [72, 326, 389, 390]. Dies könnte teilweise die Tatsache erklären, dass die BLS- bzw. ALS-Leitlinien auf 35- bis 53-fach weniger RCT/10.000 Todesfälle/Jahr basieren als die Leitlinien für akute kardiovaskuläre Ereignisse und Herzinsuffizienz [72, 389]. Öffentliche Unterstützungen oder solche von Non-profit-Organisationen oder sogar gemeinsam getragene öffentliche und private bzw. industrielle Förderungen für die Reanimationsforschung müssen daher erhöht werden [72, 391]. Darüber hinaus soll diese Finanzierung fair und gleichwertig auf Studien zu innerklinischen als auch zu präklinischen Maßnahmen verteilt werden, vorzugsweise auch entsprechend ihrer erwarteten Auswirkung/-en auf die Reanimationserfolge [392].

Notfallforschung und die COVID-19-Pandemie

Starke Steigerungen von COVID-19-Fällen können zu Störungen in einem breiten Spektrum der Tätigkeitsfelder des Gesellschafts- und Gesundheitssystems führen [1, 393,394,395]. Dementsprechend können Prozesse und Verfahren, die sich hauptsächlich auf interventionelle Forschung beziehen, behindert oder gestoppt werden. Die Notwendigkeit einer physischen Distanzierung kann dazu führen, dass persönliche Treffen bezüglich des Studiendesigns (siehe auch oben), der Genehmigung des Studienprotokolls und der Bewertung des Fortschritts der Studiendurchführung durch Prüfer und Datenüberwachungsausschüsse abgesagt werden. Dennoch können physische Besprechungen zumindest teilweise digital durchgeführt werden.

Das Anziehen der persönlichen Schutzausrüstung kann die Einleitung der Wiederbelebung verzögern und sich auf den Reanimationserfolg auswirken [393, 394, 396]; dies kann den gemessenen Effekt gleichzeitiger oder nachfolgender, forschungsorientierter Wiederbelebungsmaßnahmen verändern, wie z. B. des Einsatzes neuer medikamentöser Therapien oder des Temperatur- bzw. Beatmungsmanagements während und/oder nach Wiederbelebung. Beim prähospitalen Kreislaufstillstand kann eine erhöhte Anzahl von Notrufen im Zusammenhang mit einem am Limit arbeitenden Gesundheitssystem die Eintreffzeiten von Rettungsdiensten verlängern, während das potenzielle Risiko einer Ansteckung mit der Krankheit während der Durchführung von Thoraxkompressionen die Rate von Ersthelferreanimationen verringern kann [4, 397]. Auch hier können beide letzteren Faktoren die Reanimationsergebnisse und letztendlich die Ergebnisse einer laufenden Notfallforschung beeinflussen. Die Angst vor einer Infektion und/oder einer übermäßigen Arbeitsbelastung kann Mitarbeiter der Gesundheitsberufe davon abhalten, an Forschungsteams teilzunehmen oder ein Forschungsprojekt zu initiieren und zu leiten [97, 398,399,400]. Schließlich kann eine Erhöhung der DNACPR-Entscheidungen und insbesondere die Verwendung pauschalisierender Reanimationsausschlusskriterien wie Alter [95, 96, 393, 398, 401] einen Selektions-Bias bewirken und die allgemeine Übertragbarkeit der Forschungsergebnisse sowie ihre Anwendbarkeit auf normale Bedingungen erschweren. Solche Herausforderungen können einzig durch wirksame staatliche Maßnahmen zur Begrenzung der Verbreitung von Viren und zur Verhinderung einer Überlastung des Gesundheitssystems bewältigt werden.

Zukünftige Strategien

Die wissenschaftliche Evidenz zur Unterstützung Autonomie-wahrender Maßnahmen weist auf verschiedene Einschränkungen hin, wie z. B. auf die Vielfalt bzw. Variabilität bei der Definition von Schlüsselbegriffen (siehe auch Tab. 1, 2 und 3 und Online-Beilage), auf bewertete Maßnahmenart bzw. -design, auf die geografische Verteilung von Studien und Merkmale der teilnehmenden Bevölkerungsgruppen (z. B. Art der lebensbeschränkenden Krankheit, Religion bzw. Religiosität, ethnische Zugehörigkeit) und deren spezifizierte Reanimationsergebnisse und Methoden ihrer Bestimmung sowie auf die Zuverlässigkeit der gemeldeten Ergebnisse (weitere Einzelheiten im Supplement).

Diese Schwächen haben entweder die Durchführung von Metaanalysen ausgeschlossen oder die Heterogenität der gemeldeten Metaanalyseergebnisse erhöht. Dementsprechend haben Autoren systematischer Reviews die Sicherheit vorhandener Evidenz sehr häufig als gering bis sehr gering eingestuft [17,18,19,20, 37, 47, 48, 52, 53, 80].

Infolgedessen bestehen wissenschaftliche Lücken hinsichtlich der tatsächlichen Auswirkungen von Patientenverfügungen, vorausschauender Behandlungsplanung und gemeinsamer Entscheidungsfindung auf die Patientenergebnisse. Diese Lücken reichen von Unsicherheiten über die Effektschätzungen von Metaanalysen (bei Vorhandensein einschlägiger Literatur) bis zu sehr begrenzten Daten aus nicht randomisierten Studien und/oder sogar dem Fehlen relevanter Studien (z. B. im Falle der Gesundheitssystem-abhängigen Lebensqualität nach einem Kreislaufstillstand; siehe auch Online-Beilage).

Daher sind neue, qualitativ hochwertige und vorzugsweise multinationale RCT erforderlich, die auf klaren und breiten konsensusbasierten Definitionen von Maßnahmen und Ergebnissen beruhen. Beobachtungs-Big-Data, die möglicherweise mit der Stärke der RCT-Daten übereinstimmen [402, 403], und qualitative Untersuchungen zur Ermittlung der wichtigsten Probleme, die angegangen werden müssen, sind ebenfalls erforderlich [37, 38, 68, 79, 91, 404]. Weitere Studien sind erforderlich, um die Wirksamkeit der interprofessionellen gemeinsamen Entscheidungsfindung festzustellen, die kürzlich von Experten für wichtige klinische Entscheidungen empfohlen wurde. Die interprofessionelle gemeinsame Entscheidungsfindung berücksichtigt die verfügbare Evidenz, das Fachwissen der beteiligten Ärzte sowie die Werteziele und -präferenzen der Patienten [405].

Trotz der Einschränkungen der derzeit verfügbaren, substanziellen, aber immer noch heterogenen Evidenz deutet das Vorhandensein positiver oder neutraler RCT auf strukturierte Kommunikationsinstrumente, die den Abschluss von Leitlinien und Plänen für Patientenverfügungen erleichtern sollen, auf einen „Klasseneffekt“ und eine erhöhte Wahrscheinlichkeit von Nutzen im Vergleich zur üblichen Betreuung hin [5, 17].

Strukturierte, komplexe und vielfältige Maßnahmen im Kontext der vorausschauenden Behandlungsplanung und der gemeinsamen Entscheidungsfindung können eine unverhältnismäßige und nichtgewollte Palliativversorgung wirkungsvoll verhindern und damit den unnötigen Einsatz medizinischer Ressourcen vermeiden [5, 17, 53, 80, 363, 406]. Zukünftige relevante Forschung soll sich primär an wissenschaftlicher Evidenz orientieren.

Potenziell erfolgreiche organisatorische Maßnahmen umfassen: 1) strukturelle Bildungsinitiativen der Öffentlichkeit z. B. Informationsvideos, Berichterstattung in den Medien und Workshops zur Beteiligung der Patienten an der Öffentlichkeit; 2) systematische Ausbildung von Mitarbeitern der Gesundheitsberufe in Ethik- und Kommunikationsfähigkeiten [363]; 3) Infrastrukturinitiativen, die es dem Rettungsdienst ermöglichen, sofort auf die aufgezeichneten Wünsche des Patienten zuzugreifen und diese zu erfüllen z. B. Einrichtung elektronischer Register bzw. Gesundheitsakten und entsprechender gesetzlicher Bestimmungen [363, 406]; 4) Beteiligung der Öffentlichkeit zur Gewährleistung der Klarheit und Akzeptanz elektronischer Dokumente, die für die Aufzeichnung von Behandlungsoptionen verwendet werden; 5) sofortige Verfügbarkeit von angemessenen Palliativversorgungen auf Anfrage des Patienten bzw. der Familie – dies gilt auch für die Palliativversorgung bei Kindern [407] und 6) kontinuierliche Überwachung der Behandlungsqualität zur Unterstützung relevanter Verbesserungsbemühungen bzw. -initiativen.

Während einer Pandemie wie COVID-19 soll das Engagement von Patienten und Familien in der vorausschauenden Behandlungsplanung und gemeinsamen Entscheidungsfindung im Rahmen von klinischen Fernüberwachungs- und Pflegemodellen (ClinicalTrials.gov NCT04425720) weiterhin möglich sein.

Die Ethik-Autorengruppe betont, wie wichtig eine gründliche gesellschaftliche Konsultation und Debatte ist, um einen kontextspezifischen ethischen Rahmen für viele der komplexen Wiederbelebungsentscheidungen wie die Verwendung von extrakorporaler Wiederbelebung oder unkontrollierter Organspende nach dem Kreislauftod bereitzustellen.

Gesundheitssysteme sollen weiterhin die Leistung ihrer Entscheidungsfindung in Hinblick auf das Nichteinleiten oder den Abbruch der Wiederbelebung evaluieren, einschließlich der möglichen Anwendung spezifischer ToR-Regeln, des Umsetzungsgrads von Patientenverfügungen und der Anzahl der Fälle von erweiterter Wiederbelebung. Mit fortschreitender Technologie werden sich wahrscheinlich auch diese Konzepte weiterentwickeln.

Gesundheitssysteme sollen versuchen, den Ort und den Aufgabenbereich von Ersthelfern und First Respondern sowie die ethischen Herausforderungen in Zusammenhang mit der Ersthelferreanimation besser zu definieren, insbesondere in Hinblick auf das Gleichgewicht zwischen dem Nutzen für den Betroffenen und dem Schaden für den Helfer.

Es besteht die Notwendigkeit, die Reanimationserfolge zu messen und zu verfolgen, die sowohl für die Patienten im Allgemeinen als auch für den spezifischen behandelten Patienten von Bedeutung sind.

Zukünftig soll eine qualitativ hochwertige Forschung die optimale Aufklärungsmethode für Mitarbeiter der Gesundheitsberufe in Bezug auf standardisierte Patientenergebnissätze ermitteln und auch deren Auswirkungen auf das Verständnis der Mitarbeiter bewerten.

Gesundheits- und Rettungsdienstsysteme sollen Ausbildungsmaßnahmen in Betracht ziehen, um das Konzept der Familienpräsenz während der Wiederbelebung einzuführen. Zukünftige Forschungsprojekte sollen die Identifikation des bestmöglich geeigneten medizinischen Personals ins Auge fassen, welches in der Lage ist, die Angehörigen durch die Wiederbelebung zu begleiten, eine angenehme Atmosphäre zu erzeugen, die familiäre Not zu erkennen und an Nachbesprechungen nach der Wiederbelebung teilzunehmen.

Weitere Forschungsarbeiten sind erforderlich, um herauszufinden, wie das Rettungsdienstpersonal am besten auf die Herausforderungen der Reanimationsentscheidung und auf den Tod von Patienten vorbereitet und unterstützt werden kann, wobei die spezifischen, kontextbezogenen Anforderungen des präklinischen Umfelds berücksichtigt werden müssen.

Wir empfehlen die größtmögliche bzw. multinationale Festlegung harmonisierter Vorschriften für die Notfallforschung, um interventionelle Arzneimittel- und Geräteversuche sowie Beobachtungsstudien zu fördern und gleichzeitig die Autonomie der Teilnehmer und den Schutz bzw. die Integrität personenbezogener Daten zu gewährleisten.

Schlussfolgerungen

Die Ethik-Autorengruppe hat eine Reihe einfacher und klarer Empfehlungen abgegeben, die durch eine Fülle systematischer Reviewarbeiten, aktueller RCT und nichtrandomisierter Studien gestützt werden. Trotz der allgemein geringen Gewissheit über die Präzision der Auswirkung mehrerer ausgewerteter Metaanalysen zeigen die Ergebnisse zum Reanimationserfolg bei Patienten eindeutig in Richtung zur Verwendung von Maßnahmen wie vorausschauender Behandlungsplanung, gemeinsamer Entscheidungsfindung und ToR-Regeln. Die Autorengruppe erstellte außerdem drei narrative Übersichtsarbeiten, um die vorhandenen Schlüsselergebnisse, bzw. Kenntnisse, und Themen in Bezug auf Ausbildung, die Organisation des Gesundheitssystems, auf Patientenergebnisse und auf die Ethik der Notfallforschung zusammenzufassen. Schließlich hat die Autorengruppe eine Reihe von Konsensusdefinitionen für Schlüsselbegriffe bereitgestellt, die sich möglicherweise sowohl in der klinischen Routine als auch bei der Gestaltung künftiger Forschungsprotokolle als nützlich erweisen können.