Gedanken zur Fehler- und Sicherheitskultur in deutschen Notaufnahmen

Zusammenfassung

Eine Patientin wird bei vasovagaler Synkope mit Sturz auf den Kopf in eine chirurgische Notaufnahme eingewiesen und nach kurzer Abklärung zunächst in die ambulante Weiterbehandlung entlassen. Wenige Tage später verstirbt sie auf der Intensivstation an einem Toxic-Shock-Syndrom. Nach einer systematischen Literaturrecherche wird an diesem Fallbeispiel die Thematik „medizinischer Fehler“ im Kontext der deutschen Notaufnahmestrukturen diskutiert, die momentan meist dezentral organisiert sind. Nachfolgend werden die theoretischen Grundlagen von Fehlern im Allgemeinen sowohl anhand der Arbeiten von James Reason als auch in Bezug auf das Fallbeispiel dargestellt. Wir plädieren für einen Wandel hin zu einer systematischen Fehlerkultur, in der nicht allein die persönliche Verantwortlichkeit des Handelnden am Ende der Handlungskette im Vordergrund steht, sondern Fehler in der Notaufnahme durch systematische Aufarbeitung der zugrundeliegenden Mechanismen vermieden werden. Dabei wäre es nützlich, wenn Maßnahmenbündel aus verschiedenen qualitätsrelevanten Bereichen (Qualitätsmessung, Prozessstruktur, Arbeitskultur) in der Notaufnahme eingeführt würden. Abschließend werden ausgewählte Elemente dieser Maßnahmen in der Arbeit diskutiert.

Abstract

A female patient with vasovagal syncope was admitted to a trauma unit. After short evaluation, the patient was discharged to outpatient care and was readmitted to the ICU a few days later. Shortly after ICU admission, she died due to toxic shock syndrome. This example in the context of a review of the literature is used to illustrate the importance of medical errors in German emergency departments, which are currently not managed in a central unit. Subsequently, with the help of James Reason’s theories on error, this paper describes the theoretic background of errors and correlates them to the case example. We plead for a change to a systematic safety culture in which errors are not seen as individual failures but as endpoints of subsequent events where systematic workup of underlying mechanisms can improve patient safety. We suggest the implementation of“intervention bundles” that contain elements of different quality categories: measuring quality, structuring processes and improving work culture. Finally, this work discusses examples of these elements with their advantages and disadvantages and the aim to transform emergency medical care in Germany to a systematic error and safety culture.