Vorbemerkung

Das Problem, mit dem wir uns im vorliegenden Beitrag beschäftigen, zählt zu den schwierigsten im Gebiet der rekonstruktiven Chirurgie. Grundsätzlich müssen mehrere Fachgebiete beteiligt sein, der Zugang zum Problem muss immer multidisziplinär angelegt sein [13, 15, 16]. Dies macht aber nur dann Sinn, wenn bereits zu Beginn der Behandlung ein entsprechendes Gesamtkonzept erstellt wird [8].

Die Vielfalt der Komplikationsmöglichkeiten während des Krankheitsverlaufs bei Frakturen mit Weichteilschaden erfordert eine ständige Überprüfung und ggf. Korrektur des eingeschlagenen Weges. Auch die therapeutische Korrektur ist wiederum von den einzelnen Fachgebieten individuell zu überprüfen. Eine falsche Strategie ist in derartigen Fällen immer besser als überhaupt keine Strategie, denn falsch angedachte Lösungen zeigen ihre Probleme bei sorgfältiger klinischer Kontrolle rasch und können dann korrigiert werden. Abwarten und nichts tun ist für den Patienten definitiv mit keinem Vorteil verbunden und demzufolge kontraproduktiv. Leider sind dennoch endlose Vakuumversiegelungen (VVS) ohne jedes weiterführende Konzept klinischer Alltag. Nach einer Odyssee des Patienten wird dieser meist erst am Schluss in ein septisches Zentrum überwiesen. Dies kostet viel Geld und nützt niemandem außer der behandelnden Klinik, da paradoxerweise abhängig von der Anzahl der VVS die DRG-Vergütung exponentiell zunimmt.

Von einer anderen Warte aus betrachtet kann eine kurz angedachte Amputation einen Patienten in die persönliche Katastrophe führen, seelisch, beruflich und privat. In diesem Kontext müssen folgende Fragen erlaubt sein:

  • Kann und darf wirklich jeder behandelnde Arzt die Entscheidung zu einer Amputation treffen?

  • Ist es nicht besser, bei einer solch schwer wiegenden Entscheidung eine 2. Meinung einzuholen?

  • Sollte in solchen Komplexfällen – vitale Indikation natürlich ausgeschlossen – nicht nur derjenige die Indikation zur Amputation stellen, der die heutigen Möglichkeiten des Extremitätenerhaltes kennt?

Weichteile

„Osteomyelitis is infected dead bone, surrendered by an envelope of compromised soft tissue“

so die Aussage von George Cierny III [2, 3]. Besser kann man das Problem nicht beschreiben. Der Infekt des Knochens ist nahezu immer mit schwierigen Weichteilverhältnissen vergesellschaftet (Abb. 1).

Abb. 1
figure 1

a Notwendigkeit einer erneuten Lappenplastik nach Nekrose der Spitze am M.-latissimus-dorsi-Lappen, Lösung des Problems durch Rollstiellappen (heutzutage nur noch sehr seltene Ausnahmeindikationsstellungen), b schwere Störung der Hauttrophik bei chronischer Osteitis

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Sie resultieren aus:

  • dem Trauma

  • den Voroperationen

  • der chronischen Infektsituation

  • regionalen bzw. systemischen Durchblutungsstörungen

Trauma

Es steht immer am Anfang der Behandlungskette. Lokale Kontusionen der Haut führen zu instabilen Narben und regionalen Abflussstörungen, die häufig an einer Braunverfärbung der Haut durch Pigmenteinlagerungen zu erkennen sind (Abb. 1 b). Diese Weichteile neigen bei Revisionseingriffen zu Wundkomplikationen. Bei der Indikation zu Folgeeingriffen muss dies unbedingt bedacht werden.

Voroperationen

Jede Operation hinterlässt Narbengewebe, welches insbesondere nach multiplen Voreingriffen den Zugang zum Knochen ungemein erschwert. Hierdurch steigt das Risiko von Wundheilungsstörungen. Erforderliche notwendige Eingriffe am Knochen (z. B. Osteosynthesen, Spongiosaplastiken) werden daher zu vermeiden versucht, der Heilungsverlauf verlängert sich [17].

Chronische Infektsituation

Beim akuten Infekt ist die gerötete Haut sehr vulnerabel. Eine einheitliche Klassifikation existiert noch nicht [16].

Beim chronischen Infekt finden sich manchmal 1 cm dicke Narbenplatten über dem Knochen. In diesem Narbengewebe sind in der pathologischen Untersuchung alle Zellen zu finden, die die Infektion unterhalten. Ohne Sanierung dieser Weichteile wird eine Infektberuhigung nur schwer möglich sein.

Regionale bzw. systemische Durchblutungsstörungen

Sie fördern ebenfalls die Wundheilungsstörung. Eine Gefäßdiagnostik (Pulse, Doppler-, bildgebende Verfahren) sollte bei zweifelhaften Befunden immer durchgeführt werden. Gegebenenfalls sind vor der Lappenplastik gefäßchirurgische Eingriffe indiziert.

Knochen

Grundsätzlich sollte jeder infizierte Knochenanteil entfernt werden, um – ähnlich der Tumorchirurgie – größtmögliche Sicherheit zu erzielen [12]. Dieser Radikalität sind aber durch individuelle Befunde und das Risikoprofil des Patienten Grenzen gesetzt: Kürzere Defekte kann man mit einer Extremitätenverkürzung sanieren [16], Defekte von 3–4 cm werden nahezu überall mit Spongiosaplastik überbrückt, größere Defekte mit dem Ilisarov-Verfahren [16, 19], der freien Fibula oder so genannten Compound Flaps [7].

Extremitätenverkürzung

Bei einem Knochendefekt von bis zu maximal 3 cm ist die Verkürzung einer Extremität mit dem Patienten zu diskutieren. Dabei handelt es sich zweifelsfrei um das Verfahren mit der kürzesten Heilungszeit. Es darf aber in Kombination mit einem Weichteildefekt nicht vergessen werden, dass longitudinale Defekte durch diese Maßnahme breiter werden und sich ggf. die Wunde dann nicht verschließen lässt (Abb. 2). Horizontale Wunden lassen sich auf diese Art und Weise sehr gut sanieren [14]. Man sollte allerdings nie wertvollen Knochen kürzen, nur um eine Lappenplastik zu vermeiden.

Autogene Spongiosaplastik

Sie stellt nach wie vor den „Goldstandard“ für Defekte bis 4 cm dar [13, 19]. Die Heilungszeit ist hierbei kürzer, als mit einem Transportverfahren anzusetzen wäre. Limitierend ist die Frage, wie viel Spongiosa nach multiplen gescheiterten Voroperationen noch vorhanden ist. Da es auch dem erfahrendsten septischen Chirurg nur gelingen kann, ein infiziertes Gebiet in ein kontaminiertes zu überführen, mischen wir die Spongiosa grundsätzlich mit einem antibiotikabeladenen Kollagenschwamm. Bei Schaftdefekten ist es sinnvoll, einen solchen Schwamm aufzurollen und proximal und distal in die Markhöhle einzuführen. Bei Platzierung der Spongiosa um diesen Schwamm ergeben sich 3 Vorteile:

  1. 1.

    Es muss weniger Spongiosa entnommen werden.

  2. 2.

    Man erhält einen Röhrenknochen mit offener Markhöhle.

  3. 3.

    Der reduzierte Durchmesser der Plastik „garantiert“ einen besseren Anschluss an die einwachsenden Gefäße. Bei sehr ausgedehnten Spongiosaplastiken kann es zur Sequesterbildung von Spongiosaanteilen im Zentrum der Plastik kommen, da hier der Gefäßanschluss nicht oder zu spät stattfindet.

Die offene Spongiosaplastik ist im Zeitalter differenzierter Lappenplastiken kein probates Verfahren mehr [16, 18]. Bei ausgedehnteren Spongiosaplastiken und wenn man infolge leerer Spenderstellen auf Bankspongiosa angewiesen ist, hat sich bei uns das Gravitational Platelet System (GPS™-System®) bewährt. Die im Blut des Patienten zirkulierenden Thrombozyten sind Träger von Wachstumsfaktoren, die den Heilungsprozess initiieren sollen. Mit Hilfe des GPS™-Systems® werden diese Wachstumsfaktoren aus dem Patientenblut – der Patient erhält somit kein Fremdmaterial – hochkonzentriert gewonnen. Das Verfahren geht mit deutlich verkürzten knöchernen Heilverläufen einher.

Ilisarov-Verfahren

Natürlich kann man mit dem Verfahren nach Ilisarov [20] grundsätzlich nahezu jeden Defekt überbrücken. Die Entscheidung für diese Methode ist aber nicht nur eine Frage der Behandlungsdauer:

  • Zunehmende Pininfektionen stellen ein Risiko dar, welches primär während des Transports als hoch einzuschätzen ist. Je länger jedoch die Ausreifung dauert, desto eher kommt es zu Pinlockerungen und zunehmenden Infektionen [10, 20].

  • Abhängig von der Defektgröße und Lokalisation lässt sich in manchen Fällen kein Transportsegment mehr bilden, welches eine ausreichende Durchblutung garantiert. Bei sehr langen Schaftdefekten kann dies ebenso vorkommen wie nach gescheitertem Transport infolge von Regeneratversagen.

  • Ab einem Alter von etwa 65 Jahren ist das Verfahren nicht mehr als sicher anzusehen, die übliche Rate von 6% Regeneratversagen [11, 19] steigt dann exponentiell an. Alternative Verfahren sind anzudenken (Abb. 3).

  • Da beim Ilisarov-Verfahren Knochen und Weichteile transportiert werden, lassen sich Weichteildefekte allein durch den Segmenttransport sicher verschließen [17, 21]. Hierbei ist aber darauf zu achten, dass die Knochenendigungen während des Transports von Weichgewebe bedeckt sein müssen (Abb. 4, [21]).

Abb. 2
figure 2

a Defektsituation von Knochen und Weichteilen, b bei longitudinaler Wunde: nicht verschließbare Wunde als Folge der Extremitätenverkürzung

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Abb. 3
figure 3

a Wiederherstellung der Stabilität durch Osteobridge® bei 68-jährigem Patienten nach erfolglosem Versuch mit freier Fibula, b radiologisches, c klinisches Ausheilungsergebnis

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Abb. 4
figure 4

a Chronische Osteitis der Tibia, Zustand nach 4 gescheiterten Lappenplastiken, proximaler Unterschenkel mit einliegendem Spacer, b Defektsitus nach Débridement, c verschlossene Wunde nach offenem Segmenttransport von distal in den Tibiakopf, 4 Monate später Fixateurabbau ohne weitere Folgeeingriffe

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Lappenplastiken

In den letzten Jahren wurden hochdifferenzierte neue Techniken entwickelt [5, 6]. Für die Infektberuhigung der Osteitis ist es völlig unerheblich, ob man einen fasziokutanen oder einen Muskellappen wählt [9]. Dennoch muss diese Wahl differenziert betrachtet werden. Insbesondere bei größeren Höhlenbildungen bieten die Muskellappen durch ihr größeres Volumen und die perfekte Durchblutung Vorteile. Die fasziokutanen Lappen sind schneller autonom, sodass Folgeoperationen am Knochen leichter durchführbar sind [9]. So kann z. B. ein M.-latissimus-dorsi-Lappen in den ersten Monaten nach dem Transfer so ödematös anschwellen, dass eine Mobilisierung für einen Folgeeingriff am Knochen nicht möglich ist. Ist z. B. eine Plattenosteosynthese geplant, lässt sich häufig trotz „eingeschobener Technik“ der Defekt über der Platte nicht verschließen.

Aus diesem Grund richtet sich die Indikation nach:

  • Größe und Form des Defekts

  • Ort des Defekts

  • am Knochen geplanten Folgeoperationen – Diese müssen vor der Lappenplastik geklärt werden, da der ausschließliche Defektverschluss bei den heutigen Möglichkeiten nicht mehr ausreichend ist.

  • Vermeidung instabiler Narben für die Zukunft insbesondere in Zonen mechanischer Belastung – Deshalb ist mit der Indikation zur Spalthaut in entsprechenden Arealen eher Zurückhaltung geboten.

  • Risikoprofil des Patienten – Dabei kommt dem Nikotin wesentlich höhere Bedeutung als dem Alter bzw. dem Diabetes mellitus zu.

  • Morbidität des Hebedefekts – Sie muss in die Indikation stets mit einfließen. Der Ausfall des N. suralis z. B. beim Suralislappen ist grundsätzlich Folge dieser Plastik. Auch proximale Stumpfneurome dürfen in ihrem Schaden für den Patienten nicht außer Acht gelassen werden. So hinterlässt jeder Lappen seinen typischen Folgeschaden.

  • Kosmetik – Sowohl im Hebe- als auch im Empfängerbereich stellt diese Frage höchste Ansprüche an die Operateure. Eingehen in diese Indikation muss auch das Berufsprofil der Patienten.

Vorgehen

Bei der Therapie der oben angeführten Folgezustände hat sich ein phasengerechtes Vorgehen bewährt [13, 16, 19]:

Phase des Débridements

Alles infizierte Gewebe mit Ausnahme vitaler Strukturen wie Nerven und Gefäßen wird entfernt (Abb. 5 a). Nekrotische Sehnen werden ebenfalls reseziert. Der Situs wird in unserer Klinik nach Débridement mit der Jet-Lavage gereinigt, danach wird in der Regel ein lokaler Antibiotikumträger eingelegt. Eine temoporäre VVS wird zur Optimierung des Wundgrundes angelegt. Der Knochendefekt wird zumeist über Fixateur stabilisiert.

Phase der Weichteilsanierung

Nach nochmaligem Débridement wird die Wunde durch Lappenplastik saniert. Ein lokaler Antibiotikumträger wird wieder eingelegt.

Phase des Knochenaufbaus

Der eingeheilte Lappen wird an der sichersten Stelle (Cave Lappengefäß) gehoben, nach Entfernung des Lokalantibiotikumträgers wird eine Spongiosaplastik wie oben ausgeführt vorgenommen. Der Zeitpunkt richtet sich nach den klinischen und laborchemischen Entzündungswerten.

Bei einer Kallusdistraktion werden nach Lappeneinheilung der Fixateur umgebaut und die Kortikotomie vorgenommen (Abb. 5 b,c).

Abb. 5
figure 5

a 16 cm langer Knochen- und Weichteildefekt am Unterschenkel, b bisegmentaler Transport nach M.-latissimus-dorsi-Lappen, c Ausheilungsbild 16 Monate später

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Ausnahmen

Offener Segmenttransport

Plant man einen solchen, bleibt die débridierte Wunde offen, ein Lokalantibiotikum findet dann keine Anwendung, die Kortikotomie erfolgt in der gleichen Operation. Phase 2 und Phase 3 entfallen. Die Wunde wird täglich geduscht, ab Tag 7 wird mit dem Transport begonnen.

Notwendigkeit einer internen Osteosynthese

Zeigt es sich, dass eine interne Osteosynthese unverzichtbar ist, kann es möglich sein, dass Phase 1 und 2 einzeitig stattfinden, damit dass Implantat sofort von gut durchblutetem Lappen bedeckt ist. Unsere Erfahrung belegt, dass ein einmal infiziertes Implantat nie mehr steril wird [1, 4]. Es ist in solchen Fällen besser, das Implantat nach gründlichem Débridement durch ein neues Implantat zu ersetzen. Ob dann die VVS eingesetzt oder sofort die Lappenplastik kombiniert mit Lokalantibiose durchgeführt werden, ist Geschmackssache.

Weitere Ausnahmen

  • Bei osteokutanen Lappen, bei denen Knochen- und Weichgewebedefekte zusammen saniert werden, ist diese Phasentherapie nicht aufrecht zu erhalten. Hier sind Einzelfallentscheidungen gefragt (Abb. 6).

  • Bei Infektpersistenz muss Phase 1 wiederholt werden.

Abb. 6
figure 6

a Nekrose der Tibia nach distaler Unterschenkelfraktur einer 72-jährigen Frau, b Situs nach radikalem Débridement, c klinisches, d radiologisches Ausheilungsbild

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Diskussion

Die Behandlung von infizierten kombinierten Weichgewebe- und Knochendefekten ist sehr komplex und sollte nur in darauf spezialisierten Zentren erfolgen [12, 16]. Erst wenn das gesamte rekonstruktive Spektrum vorgehalten werden kann, sind individuell optimierte Ergebnisse für jeden Patienten und verkürzte Krankheitsverkäufe für die Kostenträger zu erzielen. Dem Débridement kommt nach wie vor die Schlüsselstellung zu. Es bedeutet für einen Patienten nur Zeitverzögerung, wenn auf einen denudierten Knochen eine Lappenplastik gesetzt wird, da es in diesem Fall in jedem Fall zu Pseudarthrosen bzw. Infektrezidiven kommt (Abb. 7).

Abb. 7
figure 7

2 Jahre nach M.-latissimus-dorsi-Lappen, weiterhin sequestrierte Tibia nach mehreren frustranen Osteosynthesen, keine Verbindung zwischen Lappen und Knochen eingetreten

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Eine 24-stündige mikrochirurgisch erfahrene Mannschaft muss zur Verfügung stehen, da eine Anastomosenthrombose einen Notfall darstellt, der sofort operativ angegangen werden muss. Nur die ganz frühe Zusammenarbeit der verschiedenen Fachgebiete garantiert bestmögliche Ergebnisse.