Die Implantation einer Endoprothese ist bei den großen Gelenken wie Hüft-, Knie- und Schultergelenk im Vergleich zur Arthrodese die bessere Alternative. Dies kann durch Erfahrungen der letzten 3–4 Jahrzehnte und durch Langzeituntersuchungen gut belegt werden. An diesen großen Gelenken ist die Arthrodese zur Ultima ratio nach chronischen Infektionen und endgültigem Versagen der Endoprothese geworden.

Am Sprunggelenk dagegen gilt die Endoprothese nach wie vor als weniger sicheres Verfahren im Vergleich zur Arthrodese. Dies liegt nicht nur an einer recht hohen Frühkomplikationsrate des künstlichen Sprunggelenks, sondern auch an der relativ geringen Funktionsverbesserung im Vergleich zur Ausgangslage bei posttraumatischen Sprunggelenkarthrosen. Der sekundäre Funktionsverlust eines Sprunggelenks bei Einsinken der Endoprothese ist keine Seltenheit. Außerdem limitieren die Struktur und die Qualität der am oberen Sprunggelenk beteiligten Knochen die Indikationsstellung zur Endoprothese, denn die Verankerungsqualität muss hoch sein, wenn Belastungen bis zum mehrfachen Körpergewicht auftreten.

An beide Verfahren werden hohe Erwartungen geknüpft:

  • Schmerzfreiheit

  • Gute Belastbarkeit

  • Stabilität

  • Möglichst gute Funktion

Endoprothese

Am Sprunggelenk finden Flexions-Extensions- und Rotations-Gleit-Bewegungen bei hoher Gelenkkongruenz und straffer ligamentärer Führung statt. Posttraumatische oder rheumatoide Arthrosen beeinflussen schon in frühen Stadien die Anatomie und die Funktion. Valgus- oder Varusabweichungen des Rückfußes entstehen und das untere Sprunggelenk wird in den pathologischen Umformprozess einbezogen. Um Form und Funktion des oberen Sprunggelenks gerecht zu werden, muss das Design der Sprunggelenkendoprothese das Zusammenspiel von ligamentärer Führung und Gelenkkongruenz gewährleisten. Zur guten und länger funktionierenden Sprunggelenkendoprothese bedarf es einer sehr genauen Implantationstechnik bei tragfähigem Knochen eines stabilen und achsengerechten Rückfußkomplexes (Abb. 1, 2, 3, 4). Unter diesen Voraussetzungen kommt es zur Anpassung der Knochenstruktur wie bei anderen Endoprothesen [18].

Abb. 1
figure 1

Flexion/Extension, Rotation/Translation; Sprunggelenkprothese mit Polyethylenmeniskus, tibiale Prothesenkomponente muss dorsal und ventral der Kortikalis aufliegen

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Abb. 2
figure 2

Posttraumatische Arthrose

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Abb. 3
figure 3

S.T.A.R.-Endoprothese

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Abb. 4
figure 4

Hintegra-Endoprothese

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Die Gleit- und Bewegungsfähigkeit des Polyethylenmeniskus zwischen tibialer und talarer Komponente ist bei heutigen Prothesenmodellen gewährleistet, und der Polyethylenabrieb entspricht etwa dem bei Knieendoprothesen [11] .

Stärkere Belastungen wie Springen und Laufen gefährden jedoch das Implantat und können zum Bruch des Polyethylens führen. Versuche mit Metall-Metall-Paarungen oder Keramikkomponenten waren am Sprunggelenk bisher nicht erfolgreich [13].

Kofoed [13], der seit über 2 Jahrzehnten mit der Endoprothetik des oberen Sprunggelenks vertraut ist, erwähnte in seinem Fortbildungskurs 2005, dass lediglich 3 Langzeitergebnisse zur oberen Sprunggelenkendoprothese publiziert wurden. Alle 3 Arbeiten berichteten über eine 10-Jahres-Überlebensquote von mehr als 90%. Kofoed [13] bemängelte, dass in diesen Studien die zugrunde liegende Pathologie nicht oder jedenfalls nicht systematisch berücksichtigt wurde. Um vergleichbare Ergebnisse zu erhalten, müssen unterschiedliche Gruppen gebildet werden:

  • für den normal ausgerichteten Rückfuß,

  • für den Varus oder Valgus,

  • für die begleitende Arthrose benachbarter Gelenke,

  • für die primäre und die posttraumatische Arthrose sowie

  • für die rheumatoide Arthritis.

Wegen der Schwierigkeiten des Verfahrens und einer langen Lernkurve sollte der Eingriff auf Zentren mit spezieller Erfahrung beschränkt bleiben.

Analysiert man die 3 Studien mit mittelfristigen Ergebnissen, werden trotz der hohen Überlebensquoten in der Kaplan-Meier-Kurve oft zahlreiche, auch schwer wiegende Komplikationen offenkundig. Wahrscheinlich auch deshalb sind die Schlussfolgerungen der betreffenden Autoren eher zurückhaltend:

  • „Nützliche Alternative zur Arthrodese in sorgfältig ausgewählten Patienten“ [1].

  • „Ermutigend, hohe Patientenzufriedenheit“ [10]

  • „Patient muss mit einer Einschränkung der Aktivitäten einverstanden sein“. [12]

Eine klare Indikationsliste für die Endoprothese des oberen Sprunggelenks existiert noch nicht. Günstige Voraussetzungen sind:

  • normale Rückfußachse

  • ligamentäre Stabilität

  • gute Durchblutung

  • geringe Aktivität (ältere Patienten)

  • bilaterale Arthrose

  • Arthrose im OSG und USG und Anschlussarthrosen

In Deutschland ist ein Anstieg der Implantationen von OSG-Endoprothesen zu beobachten (Rudigier, persönliche Mitteilung).

Auch wenn sich die derzeitigen Erfahrungen mit der Sprunggelenkendoprothese auf relativ wenige Patienten beziehen, wird das Entwicklungspotenzial der Methode hoch eingeschätzt. Geht man von 10.000 OSG-Arthrodesen in Deutschland aus [15] und würden davon 3/4 statt dessen mit Endoprothesen versorgt werden, könnte sich die Zahl der Implantationen in Europa und den USA auf 60.000 belaufen [13] — eine sehr optimistische Einschätzung nach derzeitiger Datenlage dieser Methode.

Arthrodese

Am oberen Sprunggelenk ist ihre Indikationsliste gut etabliert:

  • schmerzhafte Arthrose (konservativ ausbehandelt)

  • Arthrose und schlechte Weichteildeckung

  • Defekte, Fehlstellungen (anders nicht korrigierbar)

  • Infektion mit Gelenkzerstörung

  • Lähmungen

  • systemische Gelenkerkrankungen

  • Versagen einer Sprunggelenkendoprothese

Die Erwartungen an Schmerzfreiheit, gute Belastbarkeit, Stabilität und gute Gesamtfunktion des Fußes können dann erfüllt werden, wenn durch die Arthrodese die Position des Fußes neutral eingestellt ist, d. h.

  • Rechtwinkelstellung im OSG

  • Zentrale Talusposition, Valgus≤5°

  • Außenrotation etwa 5°

Die initiale Stabilisierung der Arthrodese erfolgt über Kompression durch

  • Schraubenosteosynthese (Abb. 5)

    Abb. 5
    figure 5

    Arthrodese mit Kompressionsschrauben

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  • Fixateur externe

  • Plattenosteosynthese

Technik

Die anzuwendende Operationsmethode richtet sich nach der zugrunde liegenden Pathologie. Präferenz hat die Osteosynthese durch Zugschrauben in unterschiedlicher Technik [3, 4, 6, 7, 9].

Die arthroskopische Sprunggelenkarthrodese (Abb. 6) ist seit 1983 bekannt. Die Vorteile der Methode liegen im geringen Blutverlust, geringer Morbidität, absehbarer Heilung und geringer Schädigung der Weichteile. Nachteilig ist die geringe Korrekturmöglichkeit etwaiger Fehlstellungen. Die Technik wird als „In-situ-Fusion“ angesehen. Nach endoskopischem Débridement des restlichen Knorpels und Anfrischung der knöchernen Kontaktflächen an Tibia und Talus werden die Resektionsflächen durch Zugschrauben komprimiert, wobei der Fuß in Neutralposition, 5° Valgus des Rückfußes und 5° Außenrotation eingestellt wird [17].

Abb. 6
figure 6

Luxationsfraktur, Syndesmoseninsuffizienz, frühzeitige Arthrose, Arthrodese, a präoperativ, b postoperativ, c nach 7 Jahren

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Die äußere Fixation eignet sich vorzugsweise zur Arthrodese bei Infektion und/oder posttraumatischen Defekten. Mitunter ist die Distraktionskompressionstechnik nach Ilisarov indiziert.

Ergebnisse

Die Ergebnisse der Sprunggelenkarthrodese hängen vom Grad der Destruktion, von der erreichbaren guten Position und vom Vorhandensein peritalarer Arthrosen ab. Für gelungene Arthrodesen in Neutralstellung des Fußes werden sehr gute und gute Ergebnisse in über 80% der Fälle angegeben [14, 16].

Auch wenn wenige valide Langzeitergebnisse mit größerer Zahl zur Arthrodese vorliegen, wird dieser Behandlungsmethode die Entstehung von peritalaren Anschlussarthrosen angelastet [2]. Diese Auffassung beruht vornehmlich auf individuellen Erfahrungen [5]. Natürlich verursacht das steife obere Sprunggelenk eine veränderte und höhere Belastung der peritalaren Gelenke, insbesondere des unteren Sprunggelenks und des Chopart-Gelenks. Aber auch andere Faktoren spielen eine Rolle: die vorbestehenden traumatischen Schäden und die Fehlstellung.

Bei guter Fußstellung nach Sprunggelenkarthrodese wurde eine Zunahme vorbestehender Arthrosen im talonavikularen Gelenk nach durchschnittlich 5,6 Jahren in 20% der Patienten beobachtet. Anschlussarthrosen entstanden in 12–13% der Fälle [3]. Es sei auch erwähnt, dass Arthrosen des Chopart-Gelenks nicht selten auch bei intaktem oberem Sprunggelenk entstehen. In der eigenen Beobachtung haben Patienten mit Arthrodesen des oberen Sprunggelenks eine sehr gute Zunahme der Funktion in der Chopart-Gelenkfuge erfahren und dabei nach 11–15 Jahren keine schmerzhafte Anschlussarthrose entwickelt (Abb. 7). Auch nach oberer und unterer Sprunggelenkarthrodese blieb ein Patient seit 18 Jahren schmerzfrei (Abb. 8).

Abb. 7
figure 7

OSG-Arthrodese, 11 Jahre nach posttraumatischer Sprunggelenkinfektion, sehr gute Funktion in den peritalaren Gelenken

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Abb. 8
figure 8

Frühzeitige Arthrodese des OSG und USG nach Talusluxationsfraktur, a Interposition eines autogenen „Sandwichblocks“, b nach Ausheilung, c nach 18 Jahren

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Sollte die Anschlussarthrose zur operativen Behandlung Anlass geben, ist dort in Zukunft u. U. eine Indikation zur Endoprothese zu sehen. Unter diesem Aspekt sollte primär eine Arthrodesentechnik gewählt werden, die eine spätere Endoprothesenverankerung zulässt.

Schlussfolgerung

Bei der schmerzhaften posttraumatischen Arthrose des oberen Sprunggelenks ist die Arthrodese mit differenzierter Operationstechnik eine zuverlässige Operationsmethode. Die korrekte Einstellung der Fußposition gewährleistet gute Belastbarkeit und Zufriedenheit in über 80% der Patienten. Die Sprunggelenkendoprothese ist durch strenge Auswahlkriterien und Designveränderungen, welche der differenzierten Biomechanik des oberen Sprunggelenks Rechnung tragen, besser geworden. In der Zuverlässigkeit steht die Arthrodese vor der Endoprothese.