Symptomatische Plaqueruptur und penetrierendes Ulkus im thorakoabdominellen Aortenabschnitt

Zusammenfassung

Einleitung

Die zweithäufigste Differentialdiagnose des akuten Thoraxschmerzes ist das akute Aortensyndrom, eine heterogene Entität von unterschiedlichen Aortenpathologien, bei denen neben klassischen Aneurysmen und Dissektionen auch penetrierende aortale Ulzera (PAU) und intramurale Hämatome (IMH) differenziert werden müssen. Die moderne detaillierte Schnittbildgebung führt zu einer vermehrten Diagnosestellung insbesondere asymptomatischer Läsionen als Zufallsbefund.

Material und Methode

In einem Zeitraum von 8 Jahren (1997–2004) wurden 154 Patienten mit thorakoabdominellen Aortenläsionen unterschiedlicher Ätiologie operiert. Bei 11 Patienten (8 Männer, 3 Frauen, Durchschnittsalter 60 Jahre) lag eine symptomatische Plaqueruptur oder ein penetrierendes aortales Ulkus (PAU) vor. Klinisches Primärsymptom waren persistierende oder wiederkehrende Schmerzen. Das Indikationsspektrum umfasste 3 Patienten mit inflammatorisch-autoimmunologischer Genese, 3 Patienten mit mykotisch-infektiösen und 3 Patienten mit atherosklerotisch-degenerativen PAU. Bei je einem Patienten war die Ätiologie hereditärer bzw. mechanisch-traumatischer Genese. Der mittlere Nachbeobachtungszeitraum beträgt 30 Monate.

Ergebnisse

In Abhängigkeit von Ätiologie und individuellem Risikoprofil wurden folgende chirurgische Rekonstruktionsverfahren angewendet: 6 transfemorale Endograftimplantationen, davon eine mit zweizeitiger selektiver Embolisation, 1 offen-chirurgische Crawford-Operation mit Endopatch, 2 End-zu-End-Anastomosen und 2 Patienten mit Hybridverfahren (iliakale Bypässe zur Revaskularisation der Viszeralgefäße und thorakoabdominelle Endoprothese). Es waren 2 Reeingriffe notwendig: eine selektive Embolisation einer Endoleckage Typ II bei retrograder Perfusion des PAU über die A. gastroduodenalis am 5 postoperativen Tag, 1 Patient mit Direktnaht bei Sarkoidose musste wegen eines Frührezidivs nach 6 Monaten reoperiert werden durch eine aortale Rekonstruktion mit autologen arteriellen Homograftpatch.

Schlussfolgerungen

Das penetrierende aortale Ulkus des thorakoabdominellen Übergangs ist sehr selten und hat unbehandelt eine schlechte Prognose. Die konventionell-chirurgische Therapie beinhaltet einen Zweihöhleneingriff mit einer hohen Morbidität und Mortalität. Endovaskuläre Operationen bzw. Hybridrekonstruktionen stellen hier eine schonende Behandlungsalternative dar. Die Verfahrenswahl ist jedoch individuell zu treffen.

Abstract

Introduction

Symptomatic penetrating aortic ulcer (PAU) is a rare cause of acute aortic syndrome. Vascular surgeons face this diagnosis with increasing frequently due to the widespread use of advanced and high-quality CT-imaging. PAU of the thoracoabdominal aorta is challenging, not only because of its unknown natural history and prognosis, but also because of its location and close proximity to the visceral arteries. We present a large, single center series, reporting our experience in the treatment of complex thoracoabdominal PAUs, and present a therapeutic algorithm.

Material and methods

Between 1997 and 2004, 154 patients were treated for different thoracoabdominal aortic lesions. Eleven patients (eight men, mean age 60 years) suffered from symptomatic plaque rupture or penetrating aortic ulcer located in the visceral aortic segment. Persistent or recurrent chest pain were the main presenting symptoms. Etiology included three inflammatory, three mycotic, three atherosclerotic, one traumatic and one hereditary PAU. Mean follow-up was 30 months.

Results

Depending on the etiology and individual risk profile (comorbidities), the following surgical reconstructions were performed: six transfemoral endograft implantations, one open Crawford procedure with endoluminal patching (“endopatch”), one open resection with running suture, two end-to-end anastomoses, and two vascular hybrid procedures (iliac bypasses to the visceral arteries and thoracoabdominal endografts). All patients were free of symptoms after the procedures. Two staged reinterventions were needed: one selective catheter embolization of an endoleak type II due to retrograde reperfusion of the PAU (5 POD) and one autologenic iliac artery transfer due to recurrent sarcoidosis after 6 months. Late graft infections were not observed. The patient with traumatic PAU died due to the impact of multiple trauma injuries. Relevant in-hospital morbidities were: one pneumonia, one preoperative peripheral pulmonary embolism, and one congestive heart failure. Ten patients are still alive. There was no neurological deficit. Follow-up imaging demonstrated complete success without the need for further intervention.

Conclusions

Symptomatic PAU of the thoracoabdominal aorta is a rare condition. The published prognosis is considered to be poor. Conventional open repair is invasive with a potential high risk of morbidity and mortality. Endovascular and hybrid procedures extend the therapeutic options. An individual approach is required.