Hybridverfahren—Ein alternatives Behandlungskonzept beim thorakoabdominalen Aortenaneurysma

Zusammenfassung

Hintergrund

Nach der offenen chirurgischen Versorgung thorakoabdominaler Aortenaneurysmen resultiert im Vergleich zur Operation isolierter thorakaler oder abdomineller Aortenaneurysmen eine gesteigerte Morbidität und Letalität. Eine kombinierte endovaskuläre und chirurgische Vorgehensweise bei der Behandlung von Patienten mit thorakoabdominalen Aortenaneurysmen erscheint nun deshalb erfolgversprechend, da zum einen die aortale Klemmphase vollständig entfällt und zum anderen die Ischämiezeit der Nieren- und Viszeralarterien deutlichst reduziert werden kann.

Material und Methode

Im Zeitraum 1995–2004 wurden 137 Patienten mit thorakalen Aortenerkrankungen stentgestützt versorgt. Bei 7 Patienten mit thorakoabdominalem Aortenaneurysma wurde ein Hybridverfahren angewandt, d. h. die Ausschaltung des Aneurysmas erfolgte endovaskulär stentgestützt, die Revaskularisation der Nieren- bzw. Viszeralgefäße wurden offen chirurgisch durch transperitoneale Bypassverfahren erreicht.

Ergebnisse

In allen 7 Fällen konnte der Eingriff komplikationslos durchgeführt werden. Zwei Patienten verstarben allerdings innerhalb von 30 Tagen: ursächlich verantwortlich für den letalen Ausgang war beim ersten Patienten ein Mehrorganversagen bei ischämisch bedingter Pankreatitis; beim zweiten war für den Tod ebenfalls ein Mehrorganversagen ursächlich verantwortlich aufgrund eines protrahierten Schockgeschehens nach rupturiertem thorakoabdominalem Aortenaneurysma.

Schlussfolgerungen

Das Hybridverfahren stellt beim thorakoabdominalen Aortenaneurysma durchaus ein alternatives Therapiekonzept dar; infolge des fehlenden Aortenclampings und der deutlich reduzierten Ischämiezeiten für Nieren- und Viszeralgefäße erscheint das Kombinationsverfahren insbesondere für Patienten mit schwerwiegenden kardiopulmonalen Begleiterkrankungen als auch für Patienten geeignet, bei denen bereits in der Vorgeschichte eine thorakoabdominale Aortenfreilegung durchgeführt wurde.

Abstract

Introduction

The conventional approach for the repair of thoracoabdominal aneurysms remains complex and demanding and is associated with substantial morbidity and mortality. Moreover, in cases of reoperation the impact can be dramatic either in survival or in quality of life of the patients, despite the use of adjuncts. A combined endovascular and surgical approach with retrograde perfusion of visceral and renal vessels has been developed to minimize intraoperative and postoperative complications.

Material and methods

Of 137 thoracic aortic stent grafts inserted between 1995 and 2004, 7 of the patients with thoracoabdominal aneurysms were treated with a combined endovascular and surgical approach. Five procedures were electively conducted and two on an emergency basis. The surgical approach was executed in all patients without thoracotomy or redo retroperitoneal exposure. Revascularization of the renal, superior mesenteric artery and celiac trunk was accomplished via transperitoneal bypass grafting. Aneurysmal exclusion was performed by stent graft deployment.

Results

The entire procedure was technically successful in all patients. A 73-year-old man died due to multiorgan failure after having developed ischemia-related pancreatitis, despite the successful combined repair. A second female patient, 76 years old, with ruptured TAAA died due to shock-related multiorgan failure. No patient experienced any temporary or permanent neurological deficit.

Conclusion

The combined endovascular and surgical approach is feasible, without cross-clamping of the aorta and with minimized ischemia time for renal and visceral arteries, and a thoracoabdominal transdiaphragmatic approach seems to be the appropriate strategy for high-risk and previously operated patients.