Vitamin B₁₂ deficiency: New data on an old disease

Summary

Cobalamin deficiency is a common finding. In the elderly the prevalence is 10–20%, but only 5–10% of these are clinically symptomatic. Typical clinical symptoms include macrocytic anemia, neuropsychiatric symptoms and glossitis. In many cases this triad is lacking, however. The serum cobalamin assay is the best first-line test, but the results must be carefully interpreted, since a normal level does not exclude deficiency. Markers of cobalamin activity, such as serum homocysteine or methylmalonic acid may be helpful in this situation. The main cause of cobalamin deficiency is atrophic gastritis. It is either caused by an autoimmune process which leads to achlorhydria and severe intrinsic-factor deficiency ("classical pernicious anemia") or by atrophic gastritis from other causes, in particular Helicobacter pylori infection. In the latter cases the lack of gastric acid does not allow separation of cobalamin from proteins, but intrinsic factor, although low, is sufficient for cobalamin protection (food cobalamin malabsorption). Helicobacter pylori eradication may cure some of these patients. While in food cobalamin malabsorption syndrome small doses of oral cobalamin are effective, parenteral therapy or high oral doses are required for treatment of pernicious anemia. While almost all patients respond hematologically, only half of the patients with neurological signs, and a small minority of psychiatric patients respond to treatment. Patients with pernicious anemia and atrophic gastritis have a greatly increased long-term risk for gastric carcinoids.

Zusammenfassung

Der Vitamin B₁₂-(Cobalamin-)Mangel ist ein häufiger Befund. Die Prävalenz bei älteren Personen ist 10–20 %. Nur 5–10 % der Vitamin-B₁₂-defizienten Patienten sind aber symptomatisch. Die klassischen klinischen Manifestationen sind die makrozytäre Anämie, neuropsychiatrische Symptome und eine Glossitis. Große Untersuchungen haben aber gezeigt, dass die klinische Präsentation häufig atypisch ist. Die Bestimmung des Serumcobalaminspiegels ist zwar der wichtigste Erstlinientest, ist aber mit vielen Problemen behaftet. Zur Interpretation ist häufig die Bestimmung von Homocystein und/oder Methylmalonsäure im Serum erforderlich. Die Hauptursache des Vitamin-B₁₂-Mangels ist eine atrophische Gastritis. Diese wird entweder durch einen Autoimmunprozess hervorgerufen, der zu Achlorhydrie und Intrinsic-Factor-Mangel führt ("klassische Perniziosa"), oder durch eine atrophische Gastritis anderer Ursache, die zur Achlorhydrie bei zwar verminderter, aber noch ausreichender Intrinsic-Factor-Produktion führt (Nahrungs-Cobalamin-Malabsorptionsyndrom). Dieses Syndrom dürfte in vielen Fällen auf eine Infektion mit Helicobacter pylori zurückzuführen sein. Eine Eradikation führt in solchen Fällen häufig zu einer kompletten Remission. Während beim Nahrungs-Cobalamin-Syndrom kleine orale Vitamin-B₁₂-Dosen effektiv sind, ist bei der Perniziosa eine parenterale oder auch eine höherdosierte orale Vitamin-B₁₂-Gabe erforderlich. Während die hämatologischen Veränderungen auf eine Vitamin-B₁₂-Therapie sehr gut ansprechen, spricht nur ein Teil der Patienten mit neurologischen Symptomen, und nur ein sehr geringer Prozentsatz von Patienten mit psychiatrischen Symptomen an. Patienten mit Perniziosa bei atrophischer Gastritis haben ein stark erhöhtes Langzeitrisiko für Karzinoide des Magens.