Differenzialdiagnostik der Breitkomplex-Tachykardie

Zusammenfassung

Einleitung

Die elektrokardiographische Differenzialdiagnostik von Tachykardien mit breitem QRS-Komplex (Breitkomplex-Tachykardien, BKT) stellt eine Herausforderung an den befundenden Arzt dar, ist aber für die weitere Differenzialtherapie und Risikoabschätzung entscheidend. Komplexe Algorithmen erhöhen im Einzelfall zwar die Spezifität der Diagnose, müssen aber oft einem pragmatischen Vorgehen zur schnellen EKG-Differenzialdiagnostik weichen.

Methoden und Ergebnisse

Finden sich unregelmäßige R-R-Abstände und ist der Patient trotz (unregelmäßiger) BKT hämodynamisch stabil, handelt es sich fast ausschließlich um Vorhofflimmern, entweder mit Schenkelblockierung oder bei antegrad leitender akzessorischer Leitungsbahn. Polymorphe ventrikuläre Tachykardien (VT) als Mechanismus der unregelmäßigen BKT sind sehr selten und – wenn anhaltend – nicht hämodynamisch toleriert. Bei Vorliegen einer regelmäßigen BKT muss differenzialdiagnostisch an eine VT, eine supraventrikuläre Tachykardie (SVT) mit Schenkelblockierung (funktionell oder vorbestehend) oder eine SVT mit ventrikulärer Überleitung über eine akzessorische Leitungsbahn (WPW-Syndrom) gedacht werden. Das Vorliegen einer strukturellen Herzerkrankung, insbesondere ein Z. n. Herzinfarkt, spricht für eine VT. Zur genaueren EKG-Analyse ist die Anfertigung eines 12-Kanal-EKGs bei hämodynamischer Stabilität essenziell.

Schlussfolgerung

Die Dokumentation einer AV-Dissoziation oder eine negative Konkordanz der Brustwand-QRS ist beweisend für eine VT. Ist der QRS-Komplex in V₁ überwiegend positiv (V₁-positive, rechtsschenkelblockartige BKT), sprechen u. a. eine positive Konkordanz der QRS-Komplexe in den Brustwandableitungen, eine QRS-Breite > 140 ms, ein überdrehter Linkstyp während VT, ein mono- oder biphasischer QRS-Komplex in V₁, eine tiefe S-Zacke in V₆ für eine VT. Bei V₁-negativer BKT (linksschenkelblockartig) spricht eine QRS-Breite > 160 ms, ein nach rechts gerichteter Lagetyp, eine > 40 ms breite R-Zacke in V₁/V₂, ein zögerlicher S-Downstroke in V₁/V₂ und jede Q-Zacke in V₆ für das Vorliegen einer VT.

Abstract

Introduction

The electrocardiographic (ECG) differential diagnosis of tachycardia with a broad QRS complex (BCT) represents a challenge for physicians but is important for adequate treatment and risk evaluation. Differentiated algorithms have been established and can increase the specificity of the diagnosis in individual patients but are often hampered by complexity and yield a pragmatic ECG approach.

Methods and results

Irregular BCTs (irregular R-R distances) despite the patient being hemodynamically stable are almost always due to atrial fibrillation with bundle branch block (pre-existing or functional) or conduction via accessory pathways. In contrast, sustained polymorphic ventricular tachycardia (VT) is always associated with hemodynamic collapse. In regular BCT the following mechanisms must be differentiated: (1) VT, (2) supraventricular tachycardia (SVT) with bundle branch block or (3) SVT with pre-excitation via accessory pathways, e.g. Wolff-Parkinson-White (WPW) syndrome. The presence of an underlying structural heart disease, specifically a history of myocardial infarction is suggestive of VT. For a differentiated analysis in hemodynamically stable patients a 12-lead ECG is essential.

Conclusion

Identification of signs of atrioventricular (AV) dissociation or a negative precordial concordance of QRS are indicative of VT. In V₁ positive BCTs a positive precordial concordance, QRS width > 140 ms, superiorly directed QRS axis, monophasic or biphasic QRS complexes in V₁ and deep S wave in V₆ are indications of a VT. In V₁ negative BCTs, QRS width > 160 ms, right-sided QRS axis, broad R peak (> 40 ms) in V₁/V₂, slurred S downstroke in V₁/V₂ and any Q peak in V₆ are all indications of VT as the mechanism.