Behandlung der Stent-Restenose durch Rotations-Atherektomie: Mechanismen und Ergebnisse

Summary

Restenosis after coronary stent implantation remains one of the major limitations of this treatment modality. At present, re-dilatation is considered the therapeutic option of choice for focal lesions; however, long restenotic lesions (>10mm) do not respond favourably. Despite the emerging concept of intracoronary radiation, encouraging acute procedural results are also reported for different debulking techniques (excimer laser angioplasty, directional coronary atherectomy, and rotational atherectomy, or rotablation).     Rotablation has been studied most extensively with acute and long-term results published in a total of 500 patients. Experimental and first clinical data indicate favourable results for the rotablator as compared to balloon angioplasty alone for the treatment of in-stent restenosis. Data from the first two randomised clinical trials (ROSTER and A.R.T.I.S.T. trials) have now been published in abstract form, with conflicting results: whereas the monocenter ROSTER trial suggests a clinical benefit to patients treated by the rotablator, the multicenter A.R.T.I.S.T. trial including nearly 300 patients could not prove a benefit for the rotablator as compared to re-dilatation in patients with diffuse stent restenosis.    Currently, rotablation for the treatment of restenosis can not be considered as the first line treatment modality in patients with stent restenosis. As a result of unsatisfying angiographic and clinical long-term results by the use of a variety of treatment modalities in diffuse stent restenosis, prevention of this iatrogenic entity will become mandatory.

Zusammenfassung

Die Restenosierung nach koronarer Stentimplantation stellt weiterhin ein bedeutendes Problem in der interventionellen Kardiologie dar. Derzeit gilt die erneute Dilatation (Re-Dilatation) bei fokaler und kurzstreckiger Stent-Restenose als Verfahren der Wahl, die Behandlung langstreckiger Formen der Stent-Restenose (>10mm) bleibt jedoch trotz Verwendung unterschiedlicher Techniken aufgrund unbefriedigender Langzeit-Ergebnisse problematisch. Neben der intrakoronaren Strahlentherapie (Brachytherapie), bei der die potentiell limitierenden Phänomene der Randstenosierung („Candy-Wrapper”) und der „späten” Thrombose noch nicht abschließend geklärt sind, sind derzeit vor allem Gewebe-ablative Verfahren (Excimer Laser-Angioplastie, direktionale koronare Atherektomie, Rotations-Atherektomie) Gegenstand zahlreicher klinischer Studien.    Für die Rotations-Atherektomie (Rotablation) liegt mit fast 500 behandelten Patienten das umfangreichste Datenmaterial vor. Tierexperimentelle Untersuchungen und erste vergleichende klinische Studien konnten Vorteile dieses Therapieverfahrens gegenüber der alleinigen Re-Dilatation aufzeigen. Die einzigen bisher in Abstractform veröffentlichten randomisierten Untersuchungen, die ROSTER- und die A.R.T.I.S.T.-Studie, erbrachten jedoch konträre Ergebnisse. Während der monozentrische ROSTER-Trial einen klinischen Vorteil der Patienten aufzeigen konnte, die mit Rotablation therapiert wurden, ergab die multizentrische A.R.T.I.S.T.-Studie bei fast 300 Patienten in den angiographischen und klinischen Endpunkten keinen Vorteil für die Rotablation.    Das Verfahren der Rotablation mit adjuvanter Angioplastie kann daher noch nicht als etabliertes Verfahren in der Therapie der Stent-Restenose angesehen werden. Aufgrund der weitgehend unbefriedigenden Ergebnisse in der Therapie der diffusen Stent-Restenose unter Verwendung verschiedener Verfahren und den noch nicht gänzlich verstandenen Nebeneffekten der Brachytherapie kommt der Prävention der Stent-Restenose in Zukunft besondere Bedeutung zu.