Die Behandlung supravalvulärer Pulmonalstenosen nach Arteriellen Switch-Operationen (ASO)

Summary

The aim of this study was to evaluate the incidence of postoperative pulmonary supravalvular stenosis in patients with d-TGA and to assess the rate of success or failure of balloon angioplasty.    Out of 70 patients with d-TGA 67 patients underwent successful arterial switch operation. Twelve children developed severe supravalvular pulmonary stenosis with a peak gradient above 50 mmHg (range: 50–120 mmHg). In these patients 19 high pressure dilatations were performed up to a diameter of 130% of the native valve dimension. The mean age at angioplasty was 17 months (range: 3–36 months). Successful intervention was defined as a >50% decrease of predilatation peak pressure gradient or right ventricular pressure <50 mmHg. Dilatations were performed without complications. Complete resolution was primarily achieved in 1 patient. In 7 patients the pressure gradients could be reduced to 10–45 mmHg (mean: 25 mmHg). In another two patients a palliative stent-implantation into the pumonary trunk was neccessary to reduce the pressure gradient. Because unsuccessful intervention, two patients needed subsequent operation. During follow-up of 6–9 months after intervention severe restenosis occurred in 3 patients (2 after stent-implantation; 1 after re-re-dilatation) who then also needed operation. Balloon dilatation should be the first treatment in patients with pulmonary stenosis after ASO in TGA owing to the low complication rate and the potential benefit of this procedure. Recurrent and combined stenoses with narrow pulmonary valve annulus should be treated surgically.

Zusammenfassung

Die Arterielle Switch-Operation (ASO) ist heute die chirurgische Methode der Wahl zur anatomischen Korrektur der Transposition der großen Gefäße (TGA). Als häufigste postoperative Komplikationen treten valvuläre- und supravalvuläre Pulmonalstenosen auf. Manche davon müssen nachdilatiert oder operativ beseitigt werden. In dieser Arbeit möchten wir unsere Erfahrung mit der Behandlung von Pulmonalstenosen nach ASO bei d-TGA vorstellen. Von Januar 1994 bis Mai 2000 wurde in unserer Klinik bei 70 Patienten mit d-TGA im Alter von 1 Tag bis 7 Wochen (im Mittel 7 Tage) eine ASO durchgeführt. Drei Patienten sind in postoperativen Verlauf innerhalb der ersten 2 Jahre nach Einführung dieser Methode gestorben. Bei 62 von 67 überlebenden Patienten wurden die exzidierten Sinus der Neo-Pulmonaliswurzel mittels autologer „Hosen-förmiger” Perikardflicken rekonstruiert. Bei 12 Kindern entwickelten sich im postoperativen Verlauf hochgradige Pulmonalstenosen mit Spitzengradienten von >50mmHg (50–120mmHg). Bei diesen Patienten wurden im Alter von 3–36 Monaten (im Mittel 17 Monate) insgesamt 19 Dilatationen durchgeführt (im Mittel 1,6 pro Patient). Eine vollständige Beseitigung des Gradienten konnte bei einem Patienten erreicht werden. Bei 7 Patienten konnte der Druckgradient auf 10–45mmHg (im Mittel 25mmHg) gesenkt werden, bei 2 weiteren Kindern erfolgte eine zusätzliche Stentimplantation in den Truncus pulmonalis. Wegen unbefriedigender Ergebnisse wurde bei zwei Kindern eine baldige operative Intervention notwendig. In 6–9 Monaten nach Ballondilatation entwickelte sich bei 3 Patienten wieder eine Pulmonalstenose (2 nach Stentimplantation und 1 nach Re-Re-Dilatation). Die Interventionen konnten komplikationslos durchgeführt werden. Die Ballondilatation von postoperativen Pulmonalstenosen nach ASO kann als erste therapeutische Option mit geringem Risiko durchgeführt werden. Rezidivstenosen, insbesondere kombinierte Stenosen mit engem Pulmonalklappenring und supravalvulärer Stenose, sollten aber der chirurgischen Therapie vorbehalten bleiben.