Drug eluting stents: initial experiences

Zusammenfassung

Die lokale Applikation immunsuppressiver bzw. antiproliferativer Wirkstoffe durch medikamentenbeschichtete Koronarstents ist eine neue Technologie zur Inhibierung postinterventioneller In-stent-Restenosierungen. Diese Kombination aus einem biologischen und mechanischen Ansatz erweist sich zunehmend als eine sehr vielversprechende Therapieoption. Derzeit sind verschiedene Wirkstoffe in klinischer Erprobung: Paclitaxel, Rapamycin, Actinomycin D oder Tacrolimus. Eine Reihe von Studien wurde jüngst publiziert oder wird derzeit durchgeführt zur Evaluierung dieser Wirkstoffe hinsichtlich ihrer Freisetzungskinetik, optimalen Wirkstoffdosierung, Sicherheit im klinischen Einsatz sowie ihres Benefits: SCORE (QP-2, Paclitaxel-Derivat), TAXUS I, II, III, IV, ELUTE, ASPECT (Paclitaxel), RAVEL, SIRIUS (Sirolimus), ACTION (Actinomycin), EVIDENT, PRESENT (Tacrolimus).

Paclitaxel, der erste der antiproliferativen Wirkstoffe im klinischen Einsatz in dieser Form, ermöglicht eine deutliche Inhibierung neointimaler Proliferation in Abhängigkeit von Applikationsdauer und Wirkstoffdosierung. Die randomisierte Multicenterstudie SCORE (Quanam Stent, QP-2 beschichtet) umfasste 266 Patienten aus 17 Zentren. Zum Zeitpunkt des Follow-up nach 6 Monaten zeigte sich eine Reduktion der In-stent-Restenosen um 83 % von 36,9 % in der Kontrollgruppe auf 6,4 % in der Gruppe der Drug Eluting Stents, zurückzuführen auf einen bemerkenswerten Rückgang der Neointima innerhalb der implantierten Quanam Stents. Ein gehäuftes Auftreten von Stentthrombosen und Seitastverschlüssen führte jedoch zu einer MACE-Rate von 10,2 %. Die randomisierte TAXUS-I Studie (NIRx Stent, Paclitaxel beschichtet) zeigte auch eine deutliche Reduktion der Restenoserate nach 6 Monaten (0 % vs. 11 %), die Inzidenz von Stentthrombosen unterschied sich diesmal – vermutlich aufgrund einer niedrigeren Wirkstoffdosierung – jedoch nicht von der der Kontrollgruppe. Die derzeit laufenden Studien TAXUS II, III & IV sollen weitere Aufschlüsse über die Effektivität des Paclitaxel-beschichteten Stents liefern. Die Studien RAVEL und SIRIUS untersuchen die Effektivität eines Sirolimus-beschichteten Koronarstents (Bx VELOCITY-Stent). Die bisher vorliegenden Ergebnisse zeigen erneut eine effektive neointimale Proliferationshemmung durch Einsatz des wirkstoff-beschichteten Stents ohne erhöhte Komplikationsrate. Obwohl Parameter wie z. B. Wirkstofftoxizität, optimale Wirkstoffdosierung oder Endotheleinbettung koronarer Drug Eluting Stents noch im Rahmen weiterer Studien analysiert werden müssen, demonstrieren die bisher vorliegenden Ergebnisse aller Studien bereits den bemerkenswerten Benefit dieser interventionellen Therapieoption in der Behandlung koronarer Läsionen.

Summary

Local delivery of immunsuppressive or antiproliferative agents using a drug-eluting stent is a new technology meant to inhibit in-stent restenosis providing both a biological and mechanical solution and has recently emerged as a very promising approach. Up to now several agents have been in use: Paclitaxel, Rapamycin, Actinomycin D or Tacrolimus.

Evaluating these drugs regarding their release kinetics, effective dosage, safety in clinical practice and benefit, several studies have been published or are still ongoing: SCORE (Paclitaxel-derivative), TAXUS I, II, III, IV (Paclitaxel), ELUTE, ASPECT (Paclitaxel), RAVEL, SIRIUS (Sirolimus), ACTION (Actinomycin), EVIDENT, PRESENT (Tacrolimus).

Paclitaxel was the first stent-based antiproliferative agent under clinical investigation providing profound inhibition of neointimal thickening, depending on delivery duration and drug dosage. The randomized multicenter SCORE trail (Quanam stent, Paclitaxel coated) enrolled 266 patients at 17 sites. At 6 month follow-up, a drop of 83 % in stent restenosis using the drug-eluting stent could be achieved (6.4 % drug-eluting stent vs. 36.9 % control group) attributable to a remarkable decrease in intimal proliferation. Unfortunately, due to both frequent stent thrombosis and side-branch occlusions the reported 30-day MACE rate was 10.2 %. The randomized TAXUS I safety trail (NIRx, Paclitaxel coated) also demonstrated beneficial reduction of restenotic lesions at 6-month FU (0 % vs. 11 %) but, this time, associated with the absence of thrombotic events presumably due to the lower drug dosage. The ongoing TAXUS II, III and IV trails are aimed at providing additional insight regarding the efficacy of the TAXUS Paclitaxel-eluting stent. Both the RAVEL and the SIRIUS trial have been conducted to evaluate a Sirolimus-coated stent (Bx VELOCITY™ stent). From the results available, the beneficial findings regarding reduction of renarrowing using a drug-eluting stent have been confirmed without any adverse effects.

Although parameters like drug toxicity, optimal drug dosage or delayed endothelial healing need to be further evaluated, summarizing the today's clinical experience the strategy of drug-coated stents promises a striking benefit in interventional treatment of coronary lesions.