Dose finding in intracoronary brachytherapy – consequences from empirical trials

Zusammenfassung

Die In-Stent-Restenose ist mit einer hohen Inzidenz von repetetiven Restenosen verbunden und stellt nach wie vor eine der größten Herausforderungen in der interventionellen Kardiologie dar. Randomisierte plazebokontrollierte Studien konnten nachweisen, dass sowohl die intrakoronare Beta- als auch die Gammabestrahlung die Inzidenz der Restenose sowie die klinischen Ereignisse nach perkutaner koronarer Intervention reduziert werden können. Dies gilt bei der In-Stent-Restenose sowohl für fokale Läsionen als auch für Stenosen mit moderater Länge. Trotz der großen Anzahl klinischen Studien und der überaus beeindruckenden und überzeugenden Daten ist die Dosisfindung bei den meisten klinischen Untersuchungen empirisch. Die Dosisfindung bleibt damit eine offene Frage in diesem neuen Feld der perkutanen interventionellen Techniken.

Derzeitige klinische Untersuchungen haben unzweifelhaft zeigen können, dass es eine klare Dosisabhängigkeit für die Inhibition der Intimaproliferation gibt und eine signifikante Effektivität zur Behandlung der In-Stent Restenose in einem Dosisbereich um 20 Gy herum liegt. Theoretische Überlegungen und empirische Daten weisen jedoch daraufhin, dass die klinischen Ergebnisse und vor allem Inzidenz der Restenose weiter durch eine Dosissteigerung verbessert werden könnte. Eine kontrollierte Dosiseskalation scheint daher gerechtfertigt und ist aus den bisherigen Daten nicht mit einem erhöhten Risiko von schweren kardialen Ereignissen verbunden. Der nachstehende Artikel gibt eine Übersicht über die theoretischen Grundlagen der Dosierung für die intrakoronare Strahlentherapie, präsentiert neue Daten aus wichtigen klinischen Studien in verschiedenen Aspekten und eröffnet neue Perspektiven für die erfolgreiche Behandlung der In-Stent-Restenose.

Summary

In-stent restenosis has been shown to be associated with a high recurrence rate of repetitive restenosis and remains a challenging task in interventional cardiology. Randomized, placebo-controlled trials have established that beta- as well as gamma-based vascular brachytherapy reduces the incidence of restenosis and clinical event rates following percutaneous coronary intervention (PCI) for the treatment of in-stent restenosis with focal and moderate length. Despite the number of clinical trials with impressive and convincing data, dose finding in most trials is empirical and remains an open question in this fairly new field of percutaneous interventional procedures.

Current clinical trials have unequivocally demonstrated a clear dose dependency for the inhibition of intimal proliferation and a significant effectiveness for the treatment of in-stent restenosis with a dose around 20 Gy. Theoretical considerations and empirical data, however, support the need for a dose escalation with current systems to even further improve clinical results. A controlled dose escalation seems, thus, justified and is apparently not related with an increased risk of major adverse cardiac events.

The current article gives an overview about theoretical considerations of dosing for intracoronary brachytherapy, presents recent data from important clinical trials in different views, and opens new perspectives for the successful treatment of in-stent restenosis.