Edge effect und späte Thrombose – Notwendiges Übel oder vermeidbare Nebenwirkung der intrakoronaren Brachytherapie?

Summary.

Restenosis is the limiting entity after percutaneous coronary angioplasty. Vascular brachytherapy for the treatment of in-stent restenosis has been shown to reduce the repeat restenosis rate and the incidence of major adverse events in several randomized trials. Besides the beneficial effects, brachytherapy yielded some unwanted side effects.    The development of new stenoses at the edges of the target lesion treated with radiation is termed edge effect. It occurs after afterloading brachytherapy as well as after implantation of radioactive stents. It is characterized by extensive intimal hyperplasia and negative remodeling. As contributing factors the axial dose fall-off, inherent to all radioactive sources, and the application of vessel wall trauma by angioplasty have been identified. The combination of both factors, by insufficient overlap of the radiation length over the injured vessel segment, has been referred to as geographic miss. It has been shown to be associated with a very high incidence of the edge effect. Avoidance of geographic miss is strongly recommended in vascular brachytherapy procedures.    Late thrombosis after vascular brachytherapy is of multifactorial origin. It comprises platelet recruitment, fibrin deposition, disturbed vasomotion, non-healing dissection and stent malapposition predisposing to turbulent blood flow. The strongest predictors for late thrombosis are premature discontinuation of antiplatelet therapy and implantation of new stents during the brachytherapy procedure. With a consequent and prolonged antiplatelet therapy, the incidence of late thrombosis has been reduced to placebo levels.    Edge effect and late thrombosis represent unwanted side effects of vascular brachytherapy. By means of a thorough treatment planning and prolonged antiplatelet therapy their incidences can be largely reduced. With regard to the very favorable net effect, they do not constitute relevant limitations of vascular brachytherapy.

Zusammenfassung.

Eine Restenose stellt nach wie vor die kritische Limitation einer jeglichen Angioplastie dar. Für die koronare Brachytherapie des Instent-Rezidives konnte in mehreren randomisierten Studien eine erhebliche Reduktion der Restenoserate und der klinischen Ereignisse gezeigt werden. Neben den günstigen Effekten hat die Bestrahlungstherapie jedoch auch unerwünschte Wirkungen.    Als „Edge-Effect” bezeichnet man das erneute Auftreten von Restenosen in Gefäßsegmenten, die der eigentlichen Zielläsion einer koronaren Brachytherapie benachbart sind. Er tritt sowohl nach kathetervermittelter Afterloading-Brachytherapie als auch nach Bestrahlung mittels radioaktiver Stents auf, ist hier jedoch besonders ausgeprägt und durch negatives Remodeling bei gleichzeitiger erheblicher Intimahyperplasie gekennzeichnet. Als ursächlich bedeutsam haben sich der axiale Dosisabfall und ein zum Zeitpunkt der Brachytherapie appliziertes Barotrauma herausgestellt. Die höchste Inzidenz zeigt sich bei der Kombination von axialem Dosisabfall und Barotrauma, wenn also keine ausreichend lange Quelle zur vollständigen Bestrahlung des gesamten durch die Angioplastie verletzten Gefäßabschnittes gewählt wurde („Geographic miss”).    Die „späte Thrombose” nach koronarer Brachytherapie hat vielfältige Ursachen. Sie umfassen verstärkte Plättchenrekrutierung, vermehrte Fibrinablagerungen, gestörte Vasomotion, nichtheilende Dissektionen und Stentmalapposition mit konsekutiv turbulentem Blutfluss. Als bedeutsamste Risikofaktoren für eine späte Stentthrombose konnten die vorzeitige Beendigung der antithrombozytären Therapie und die Thrombogenität von zum Zeitpunkt der Brachytherapie neu implantierten Stents identifiziert werden. Durch eine konsequente und längerdauernde antithrombozytäre Medikation ließ sich die initial sehr hohe Inzidenz auf Placeboniveau senken.    Edge effect und späte Thrombose sind ernsthafte unerwünschte Nebenwirkungen der intrakoronaren Brachytherapie, deren Inzidenz sich durch adäquate Indikationsstellung, Therapieplanung und Komedikation weitgehend vermeiden lassen. Sie schmälern den für die Patienten sehr günstigen Nettoeffekt hinsichtlich der Restenoserate und des klinischen Verlaufes nur unwesentlich.