Hintergrund

Die Personalplanung im Krankenhaus ist ein komplexes Thema und stellt eine große Herausforderung für alle Beteiligten dar. Etwa zwei Drittel der Gesamtkosten in einem Krankenhaus sind personalbedingt [1]. Für die Planung des ärztlichen Stellenschlüssels in Krankenhäusern gibt es weder gesetzliche noch anderweitig anerkannte definierte Berechnungsschlüssel, die die Gesamtheit aller ärztlichen Leistungen einer Augenklinik abbilden. Lediglich für die stationäre Leistungserbringung kann ein Anhalt für die Personalausstattung aus der Kalkulationsmatrix des German Diagnosis Related Groups(G‑DRG)-Systems abgelesen werden [2]. Für einige hochgradig standardisierte Fachdisziplinen wie der Anästhesie und bei Spezialabteilungen wie Intensivstationen existieren Berechnungsmodelle, die für ophthalmologische Hauptabteilungen im deutschsprachigen Raum bislang nicht vorhanden und schwierig zu etablieren sind [3]. Im Bereich des Pflegedienstes wurden und werden Personaluntergrenzen gefordert und sind in einigen Fachgebieten wie z. B. Intensivstationen teilweise bereits umgesetzt [4]. Weiterhin wird über das relativ neu eingeführte pauschalierende Entgeltsystem Psychiatrie und Psychosomatik(PEPP)-System im Bereich der Psychiatrie ebenfalls versucht, auf ärztlicher Seite Personalbedarfe zu definieren, die zur Leistungsabrechnung zwingend einzuhalten sind und auch als Grundlage zu Personalbedarfsplanungen in anderen Fachabteilungen herangezogen werden könnten [5].

Die Bundesärztekammer hat die Deutsche Ophthalmologische Gesellschaft (DOG) im Dezember 2019 um die Übermittlung ihrer Erfahrungen zu Personalvorgaben für Ärztinnen und Ärzte im Krankenhaus gebeten, die daraufhin Anfang 2020 einen Arbeitskreis („AK Personalvorgaben“) zur Bearbeitung dieser Frage gegründet hat. Dieser Arbeitskreis setzt sich aus Leitern von Augenkliniken mit öffentlicher und privater Trägerschaft zusammen. Er beinhaltet keine Mitglieder aus dem Bereich der niedergelassenen Augenärzteschaft, da eine Vergleichbarkeit der Planungsgrundlagen (insbesondere Finanzierungsstrukturen und Leistungsspektrum) für die Leistungserbringung nur schwer darstellbar erscheint.

Da die Personalsituation und -bemessung sowie das Aufgaben- und das Organisationsspektrum des ärztlichen Dienstes in den Augenkliniken in Deutschlands bislang nicht strukturiert erhoben wurde, konzipierte der Arbeitskreis Personalvorgaben (AK Personalvorgaben) eine Umfrage zur Evaluation der ärztlichen Personalplanung in deutschen Hauptabteilungen für Augenheilkunde.

Als Ausgangshypothesen galten dabei, dass

  1. 1.

    bei allen Krankenhausträgern wirtschaftliche Faktoren der Abteilungen oder auch eines ganzen Klinikums für die Personalplanung oft maßgeblich sind,

  2. 2.

    die Berechnungsgrundlagen für den ärztlichen Personalbedarf auch Abteilungsleitern nicht oder nur unzureichend transparent sind und

  3. 3.

    dass die Stellenplanung Universitäts-assoziierter Abteilungen aufgrund des breiteren Handlungsauftrages in Lehre und Forschung anderen Regeln folgt.

Methode

Im Rahmen mehrerer Abstimmungsrunden erstellte der „Arbeitskreis Personalvorgaben für Ärztinnen und Ärzte im Krankenhaus“ der DOG einen Fragebogen zu den bisherigen Erfahrungen in der Personalplanung von Augenkliniken, der an die Chefärzte und Direktoren aller in der Vereinigung ophthalmologischer Lehrstuhlinhaber (VOL) und Deutschen Ophthalmologischen Chefärzte (DOCH) gelisteten 104 deutschen Universitätsaugenkliniken und Hauptabteilungen für Augenheilkunde verschickt wurde. Diese setzten sich zusammen aus 39 Universitätsaugenkliniken, 50 anderen öffentlichen oder gemeinnützigen Abteilungen und 15 Abteilungen in rein privater Trägerschaft.

Ziel der Umfrage war es, einen Überblick über die Personalausstattung, die Berechnungsgrundlagen und weitere Faktoren der Personalplanung sowie der Aufgaben der deutschen stationären Hauptabteilungen für Augenheilkunde zu erhalten. Die Fragen wurden überwiegend als Einfachauswahl, Multiple-Choice-Fragen und als Zahlenabfragefelder definiert und bezogen sich auf vermeintliche Berechnungsgrundlagen (Bettenzahl, Vollkräfteausstattung, Beteiligung an Notfallversorgung), Berechnungsmodalitäten (Planungszuständigkeit, Einbezug ambulanter Leistungen) und Zusatzaufgaben außerhalb der Krankenversorgung. Danach wurden die Fragebögen von der Geschäftsstelle der DOG im April an die Kontaktadressen aller Hauptabteilungen für Augenheilkunde mit Rückmeldungsfrist bis zum 12.05.2020 geschickt. Die Auswertung fand mit Excel 2012 (Microsoft, Seattle, USA) sowie SPSS (Version 20, IBM, Armonk, NY, USA) statt.

Ergebnisse

Bettenzahl und Vollkräfteausstattung

Bis zum Stichtag wurden 53 der 104 versendeten Fragenbögen vollständig ausgefüllt zurückgesendet (51 % Antwortquote). Insgesamt lagen ausgefüllte Fragebögen von 25 von 39 Universitäts-Augenkliniken (64 % Antwortquote), 23 von 50 Augenkliniken von öffentlichen oder frei-gemeinnützigen Trägern (46 %) und 5 von 15 Augenkliniken von privaten Trägern (33 %) vor. Die Anzahl der aktiv betriebenen Betten bewegte sich von n = 10 in der kleinsten Abteilung bis n = 90 in der größten Augenklinik. Der Median lag bei 35 Betten. (Standardabweichung ± 17,1). Die Anzahl ärztlicher Vollzeitkräfte bewegte sich im Bereich von n = 5,65 bis n = 55 in den Fachabteilungen (Median 18, Standardabweichung ± 10,1). Das Verhältnis Vollzeitkräfte zu Bettenanzahl war statistisch signifikant in den Universitätsaugenkliniken höher (0,65) als in den privaten (0,49) und öffentlich/frei-gemeinnützig (0,44) geführten Augenkliniken. (p < 0,001, t‑Test, Abb. 1).

Abb. 1
figure 1

Verteilung der Bettenanzahl zur Anzahl der Vollzeitkräfte im ärztlichen Dienst aufgeteilt nach Kliniktyp. Unabhängig von der Zahl der betriebenen Betten kommt es von montags bis freitags zu Über- und an Wochenend- und Feiertagen zu Unterbelegungen

Full size image

Nur für 3 Abteilungen (6 %) ist ein festes Verhältnis von Fachärzten zu Weiterbildungsassistenten definiert (jeweils eine Abteilung 1:1,1:2,1:3). In 45 Abteilungen (85 %) gibt es kein festes Verhältnis, und bei 5 Abteilungen (9 %) ist kein Verhältnis bekannt (Tab. 1).

Tab. 1 Auflistung der Fragen und Antworten mit absoluter und prozentualer Angabe der Antwortfrequenzen
Full size table

Beteiligung an der Notfallversorgung

Die Frage nach der Art der Not- und Bereitschaftsdienste zeigte, dass alle Abteilungen einen 24-h-Notfall und Bereitschaftsdienst vorhalten. Bei 37 Abteilungen (70 %) besteht ein ärztlicher 24-h-Bereitschaftsdienst im Krankenhaus, bei 8 ein reiner 24-h-Rufbereitschaftsdienst (15 %) und bei weiteren 8 eine Mischung aus beiden Formen (15 %). Die Universitätsaugenkliniken halten bis auf eine Klinik alle einen 24/7 Vor-Ort-Bereitschaftsdienst vor, wohingegen nur 11 der öffentlich/frei-gemeinnützig geführten Augenkliniken (48 %) und 2 der privaten Kliniken (40 %) dies tun. Es zeigte sich eine signifikant höhere Anzahl an Vollzeitkräften bei Kliniken mit 24/7 Vor-Ort-Bereitschaft. (p < 0,01, t‑Test) (Abb. 2).

Abb. 2
figure 2

Box-Plot-Verteilung der Anzahl der Vollzeitkräfte im ärztlichen Dienst auf die Art des Bereitschaftsdienstes aufgeteilt nach Kliniktyp

Full size image

Die Bereithaltung eines operativen Notdienstes wurde von 48 Abteilungen (91 %) mit einer durchgehenden OP-Bereitschaft (24 h an 7 Tagen), 2 Abteilungen (4 %) mit eingeschränkter OP-Bereitschaft und 3 Abteilungen (5 %) mit einem Rotationsmodell angegeben. Das Rotationsmodell bezieht sich auf die Aufteilung der 3 Asklepios-Augenkliniken in Hamburg, bei denen die Rufbereitschaft monatlich zwischen den Abteilungen wechselt. Zwei Abteilungen (4 %) von öffentlichen oder frei-gemeinnützigen Trägern gaben an, am Wochenende geschlossen zu sein.

Die Frage nach einer Kooperation mit dem Notdienst der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) vor Ort verneinten 45 Kliniken (66 %), bei 18 Abteilungen (34 %) besteht eine Kooperation. Bei den Kliniken mit einer Kooperation gaben 12 Abteilungen an, dass die KV-Notdienstpraxis von Ärzten mit einer Besetzung durch die KV betrieben werden, 5 Abteilungen übernehmen die Notfallversorgung durch eigene Ärzte, und die Einnahmen aus der Notfallversorgung werden dem Klinikbudget hinzugerechnet. Lediglich 1 Abteilung übernimmt die Notfallversorgung und erhält dafür eine Finanzierung für ärztliches Personal und evtl. andere Kosten von der Kassenärztlichen Vereinigung. Die anderen Abteilungen erhalten keine Kompensation für den Aufwand bei der Notfallversorgung.

Personalplanung – Wer und wie?

Als Ansprechpartner für die Personalberechnung und Personalausstattung wurde bei 23 Abteilungen (43 %) die Geschäftsführung angegeben, bei 18 Abteilungen (34 %) der Vorstand und bei jeweils 6 Abteilungen (11,5 %) die Controlling- bzw. die Personalabteilung.

Eine transparente Berechnungsgrundlage für den ärztlichen Personalschlüssel war für lediglich 15 der Klinikleiter (28 %) gegeben. Der Mehrheit der antwortenden Abteilungsleiter waren Berechnungsmodalitäten entweder gar nicht bekannt (n = 12 oder 26 %) oder die Personalberechnung wurden als intransparent bewertet (n = 26; 49 %). Jeweils 6 Abteilungen gaben an, dass die Berechnung abhängig von der Leistungs- und Erlösentwicklung der Augenabteilung oder von den Deckungsbeiträgen der Abteilung durchgeführt wird. Bei 4 Abteilungen wird der Personalschlüssel durch die Geschäftsführung festgelegt, bei jeweils 2 Abteilungen entweder budgetabhängig oder durch das Verhältnis der Bewertungsrelationspunkte der stationären DRG-Erlöse pro Vollzeitkräfte (BWR/VK). Einmal wurde angegeben, dass die Personalausstattung historisch fixiert ist.

Ambulante Erlöse werden lediglich bei 25 Abteilungen (47 %) für die Stellenplanberechnung berücksichtigt. Bei 18 Abteilungen (34 %) werden diese Erlöse nicht berücksichtigt, 10 Abteilungen (19 %) gaben an, dass es nicht bekannt ist, ob diese Erlöse berücksichtigt werden.

Zusatzaufgaben neben der Krankenversorgung

Die Abfrage der Zusatzaufgaben und -bereiche in den Klinken zeigte eine sehr breite Streuung, wobei die meisten dieser zusätzlichen Aufgabenbereiche erwartungsgemäß an den Universitätskliniken anzutreffen waren. In Abb. 3 ist die Anzahl der Zusatzaufgaben und -bereiche nach Kliniktyp aufgeführt. Diese Zusatzaufgabenbereiche werden allerdings nur sehr vereinzelt in der Stellenplanung berücksichtigt, wie Abb. 4 zeigt. Eine Berücksichtigung findet noch am ehesten in den Universitätskliniken statt. Bei den öffentlich/frei-gemeinnützig und privat geführten Augenkliniken werden diese Zusatzaufgaben und -bereiche so gut wie gar nicht in der Stellenplanung berücksichtigt.

Abb. 3
figure 3

Anzahl der vorhandenen Zusatzaufgaben/-bereiche in den Augenkliniken aufgeschlüsselt nach 13 Bereichen und gegliedert nach dem Kliniktyp

Full size image
Abb. 4
figure 4

Anzahl der in der Stellenplanung berücksichtigten Zusatzaufgaben/-bereiche in den Augenkliniken aufgeschlüsselt nach 13 Bereichen und gegliedert nach dem Kliniktyp

Full size image

Diskussion

Ziel der hier vorgestellten Umfrage zu Grundlagen der Personalplanung war es, einen Überblick über die aktuelle Praxis der Personalbemessung für Ärztinnen und Ärzte in Augenkliniken in Deutschland zu gewinnen. Im Ergebnis bestätigten sich unsere 3 Grundannahmen. Bei allen Krankenhausträgern sind wirtschaftliche Faktoren maßgeblich. Dabei nehmen Universitäts-assoziierte Abteilungen aufgrund des breiteren Handlungsauftrages in Lehre und Forschung eine Sonderstellung in der Personalvorhaltung ein. Die Berechnungsgrundlagen für den ärztlichen Personalbedarf sind aber selbst für die Leiter der Abteilungen nicht oder nur unzureichend transparent.

Das vor über 15 Jahren eingeführte G‑DRG-System bietet eine Basis für die Personalbedarfsermittlung, die nicht nur von der klassischen Personalverwaltung, sondern auch vom Controlling und Qualitätsmanagement abhängig ist [2]. Sie stellt darüber hinaus eine Möglichkeit zum Benchmarking von Abteilungen und damit auch zur Steuerung der Personalstruktur dar; wie unsere Umfrage zeigt, gibt es aber bislang ein solch einheitliches Vorgehen nicht. Bundesweit werden zwar häufig die Grundannahmen der DRG-Kalkulation für den ärztlichen Dienst zum Ansatz gebracht. Die DRG-Kalkulationssystematik wird jedoch nicht 1:1 in jeder Klinik umgesetzt, da z. B. die von Verwaltungsseite geforderte Anzahl an Bewertungsrelationen je ärztlichem Mitarbeiter stark variieren kann. Ebenfalls findet keine Berücksichtigung der in dieser Arbeit identifizierten Zusatzaufgaben, des Notdienstes und der Leistungen im ambulanten Bereich statt.

Für die Aufrechterhaltung eines Bereitschaftsdienstes ist z. B. eine Mindestzahl an fachärztlichen Mitarbeitern erforderlich. Personal für Aufgaben in studentischer Lehre und Forschung sollte zwar durch eine Trennungsrechnung aus Landesmitteln finanziert werden. Auch dies ist aber nicht für alle Standorte klar nachvollziehbar, und oftmals wird die zu erbringende Lehre aus den Landesmitteln auch nur unzureichend kompensiert. Da insbesondere die Studierendenzahlen erhöht werden und die Lehre vermehrt Kleingruppenunterricht vorsieht, wird sich das Ungleichgewicht zwischen Personal und Leistungsdichte hier weiter verschärfen. Diese Faktoren erklären zum Teil, warum die Personalausstattung zwischen Abteilungen mit vergleichbarer Bettenzahl deutlich verschieden ist und warum Universitätsaugenkliniken scheinbar besser mit Personal ausgestattet sind.

Fachspezifische Besonderheiten der Augenheilkunde

Eine reine Berechnung der Personalausstattung einer Augenklink aus den stationären Erlösen ist jedoch problematisch, da diese in einem hohen Maße auch ambulante oder stationsersetzende Leistungen erbringen, deren Personalaufwand und Erlöse jedoch – wie gezeigt – oft nicht in die Personalberechnung einfließen.

Weitere fachspezifische Aspekte, die zusätzlich Arbeitskraft binden, sind z. B. die in der Augenheilkunde üblichen sehr kurzen Liegezeiten, die zu Verdichtung verweildauerunabhängiger, zeitintensiver Aufgaben wie Aufnahme- und Entlassuntersuchungen und Dokumentationspflichten führen. Während bei längerer Verweildauer eher der Aufwand für pflegerische Leistungen, weniger der ärztliche Zeitaufwand steigt, muss daher aufgrund der hohen Fallzahl in der Augenheilkunde bei realistischer Kalkulation von einer deutlich geringeren Zahl von Bewertungsrelationen pro ärztlichem Mitarbeiter als in anderen Fächern mit langer Liegezeit ausgegangen werden. Andernfalls droht eine inadäquate Belastung des augenärztlichen Personals.

Intraokulares Operieren wird in der Augenheilkunde zumeist nach der fachärztlichen Weiterbildung gelehrt und trainiert, da der Facharztstandard hier gegeben sein soll. Allerdings bindet diese Fortbildung zum ophthalmologischen Mikrochirurgen in der Augenheilkunde regelhaft 2 Fachärzte (auszubildender Operateur und ausbildender Oberarzt) an die Versorgung eines einzelnen Patienten. Aufgrund der Komplexität dauert eine solche chirurgische Ausbildung in nur einer der chirurgischen Teildisziplinen der Augenheilkunde regelhaft 3 bis 5 Jahre. Es liegt daher auf der Hand, dass gerade in Kliniken mit entsprechender Fortbildungsfunktion Personalkosten im Vergleich zu den Erlösen höher sein können und hier das Spannungsverhältnis zwischen Ökonomie und medizinischer Leistungserbringung besonders ungünstig ist.

Ortsspezifische Besonderheiten

Nicht zuletzt aufgrund der unterschiedlichen Trägerschaft unterscheiden sich die stationären Hauptabteilungen in der Augenheilkunde teilweise substanziell in ihrem Spektrum. So sind z. B. hoch spezialisierte Operationstechniken (Keratoprothesen, Netzhautprothesen, komplexe Orbitaeingriffe) teilweise sehr zeitaufwendig, werden jedoch nur an wenigen Standorten durchgeführt und damit in der INEK-Kalkulationsmatrix nicht berücksichtigt.

Auch die Verteilung von Ärzten in Weiterbildung im Verhältnis zu Fachärzten und der damit zusammenhängende erforderliche Ausbildungsaufwand sowie ein erhöhter Gleichzeitigkeitsfaktor können stark schwanken, sind aber ebenfalls in der Regel kaum in der Personalplanung abgebildet. Einige Kliniken übernehmen zusätzliche strukturelle Aufgaben, wie z. B. den Betrieb einer Hornhautbank, einer Lehranstalt für Orthoptik, eines ophthalmopathologischen Labors oder weisen räumliche Besonderheiten, wie z. B. getrennte Standorte für die stationäre und ambulante Versorgung, auf, die ebenfalls eine zusätzliche Personalausstattung bedingen können.

Arbeitsplatzmethode als Vorgehen für die zukünftige Personalbemessung

Ein Weg zu einer transparenten und gesetzeskonformen Personalbemessung könnte z. B. eine arbeitsplatzbezogene Personalkalkulation sein. Hierbei werden neben Fallzahlen v. a. Vorgaben des Arbeitszeitgesetzes berücksichtigt. Dieser Ansatz wurde z. B. in der Anästhesie dank der klar definierbaren Strukturvorgaben bereits konsequent umgesetzt [6]. In einem solchen Ansatz können dann auch Zeiten für Personalausfall oder nicht unmittelbar patientengebundene Tätigkeiten wie Qualitätssicherungsmaßnahmen, gesetzlich erforderliche Schulungen (MPG, Hygiene, Datenschutz etc.) oder Lehr- und Weiterbildungsaufgaben berücksichtigt werden. So wird z. B. zur Kompensation von Ausfallzeiten wie Urlaub oder Krankheit die Zahl der Mitarbeiter für die zu besetzenden Arbeitsplätze mit dem Faktor 1,3 multipliziert.

Fazit

Die Herausforderung besteht darin, die Personalplanung bei Wahrung von Effizienzbestrebungen und steigenden Qualitätsanforderungen und Ansprüchen, unter Einhaltung der geltenden gesetzlichen Rahmenbedingungen mit zunehmenden Verwaltungs- und Dokumentationspflichten und unter Sicherstellung eines patienten- und mitarbeiterorientierten Arbeitsumfeldes durchzuführen [7]. Die Personalbedarfsermittlung muss in Absprache zwischen (medizinischer) Klinik‑/Abteilungsleitung und der Verwaltungsleitung eines Krankenhauses unter Wahrnehmung der Steuerungsfunktion durch das Controlling erfolgen.

Hier sollte idealerweise ein Vertrauensverhältnis bestehen, damit die Abteilungsleitung im Bedarfsfall auch über das eigentliche Budget hinaus Personal planen darf. Gerade im Bereich der chirurgischen Expertise ist es sehr wichtig, genügend erfahrene Mitarbeiter in einer Klinik zu beschäftigen, um die Notfall- und Regelversorgung trotz Personalfluktuationen zu sichern. Wird hier nicht vorausschauend agiert, kann die Leistungserbringung qualitativ wie quantitativ erheblich einbrechen, wenn qualifizierte Mitarbeiter die Klinik verlassen. Als Resultat würde das Personalbudget dann eher unter- statt überschritten. Es kann einerseits sinnvoll sein, aus Effektivitätsgründen eine Stelle einzusparen. Eher wird es aber medizinisch und ökonomisch klug sein, im Zweifel eine zusätzliche Stelle einzurichten, wenn dadurch gesamtwirtschaftlich gesehen die Versorgungsqualität steigt. Als primäres Ziel müssen hier die Qualität der medizinischen Versorgung der Patienten sowie adäquate Arbeitsbedingungen für die Mitarbeiter im Vordergrund stehen. Eine objektiv strukturierte Personalplanung muss – unter Berücksichtigung eines effizienten Personaleinsatzes zur Erfüllung des Versorgungsauftrages – eben auch alle ambulanten und stationären Leistungen einschließlich Zusatzaufgaben in Klinik, Forschung und Lehre berücksichtigen.

Bislang ist jedoch in Deutschland offensichtlich kein solches strukturiertes, einheitliches Vorgehen zur Personalbemessung etabliert, das die stark unterschiedlichen Aufgaben der Augenkliniken in Organisation, Forschung und Lehre adäquat abbildet. Hier ist dringlicher Handlungsbedarf auf nationaler Ebene gegeben, da ähnliche Planungsmängel auch für andere Fachrichtungen zu vermuten sind.