The inferior hypogastric plexus (pelvic plexus): its importance in neural preservation techniques

Abstract

The progress in the surgery of male neurological cancers relies on the anatomico-surgical approach to the pelvic neural structures. The objective of our study was to provide a better understanding of the inferior hypogastric plexus (IHP) and its anatomical relationships in order to spare it during radical prostatectomy. Fifteen male formalin-preserved cadavers which had no sub-umbilical scar were used. In five subjects, the superior hypogastric plexus (SHP) and the pre-sacral plexus were displayed then the IHP and its sacral afferents (pelvic splanchnic nerves or erector nerves of Eckhardt) were dissected out. Serial sections of the IHP were then studied in ten subjects. This allowed its identification on certain imaging sections obtained in pelvic tumor pathology and these made up the "reference cuts". The IHP lies within a fibro-fatty plate which is flat, rectangular, sub-peritoneal, sagittal and symmetrical. It arises at the level of the intersection between the vas deferens and the terminal pelvic ureter and follows the postero-lateral aspect and circumvolutions of the seminal vesicle, with which there is a plane of surgical cleavage. The seminal vesicle is, therefore, an essential landmark for this neural structure. The plane of this cleavage may be used in pelvic cancer surgery. The safest technical means of respecting sexual function and the integrity of the IHP is to keep it at a distance. The preservation of a lateral layer of the seminal vesicle is probably a method of limiting these complications as long as this does not conflict with the oncological clearance. An irregular communicating branch was found in one of five cases between the IHP, the sacral plexus and the pudendal nerve. This communicating branch lay immediately behind the intersection between the vas deferens and the ureter in the sacral concavity. It overhangs the IHP in the seminal vesicle. Impotence remains a frequent complication after radical prostatectomy. The methods of neural preservation at the prostatic apex are known but neural preservation should also be carried out posteriorly at the lateral pole of the seminal vesicle. The possibility of posterior neural preservation may be assessed pre-operatively by study of the "reference sections". The cleavage plane between the seminal vesicle and the IHP may be used intra-operatively to spare the IHP. The cavernous nerve in particular emerges at the antero-inferior border of the IHP before running along the postero-lateral aspect of the prostate. It therefore passes in contact with the seminal vesicle and may as a result be injured during radical prostatectomy with vesiculectomy. A proximal communicating branch between the IHP and the pudendal nerve is irregular. Such communicating branches may explain a better recovery of sexual function in curative neurological cancer surgery. The essential relationship of the IHP is with the seminal vesicle. The two are in tight contact and the seminal vesicle has a true plane of surgical cleavage with IHP. The risk of injuries to the posterior erectile mechanisms can be reduced either by using the cleavage plane between the IHP and seminal vesicle or by leaving a layer of the seminal vesicle when the oncological conditions allow. During celio-surgery, the operator must be careful to retract the little bands of the seminal vesicle and divide the fibrous and vascular tracts which tighten during this maneuver. During an abdominal approach, dissection of the seminal vesicle takes place at the bottom of a real pit. The operator must carry out the division leaving a layer of the seminal vesicle in place rather than trying to extract all the seminal vesicle by placing the forceps blindly. This maneuver is naturally dependent on the oncological situation. The anatomical confirmation of a regular or irregular proximal or distal communicating branch between the IHP and the pudendal nerve is probably an explanation for the sometimes uncertain results of new techniques of neural preservation in curative cancer surgery. The French version of this article is available in the form of electronic supplementary material and can be obtained by using the Springer Link server at http://dx.doi.org/10.1007/s00276-002-0083-9.

Résumé

L'essor de la chirurgie carcinologique urologique de l'homme rend fondamentale l'approche anatomo-chirurgicale des structures nerveuses pelviennes. L'objectif de notre étude était de mieux appréhender le plexus hypogastrique inférieur (PHI) et ses rapports anatomiques pour mieux le ménager lors de la prostatectomie radicale. Nous avons utilisé quinze sujets anatomiques masculins formolés, sans stigmate d'intervention sous-ombilicale. Sur cinq sujets, le plexus hypogastrique supérieur (PHS) et le plexus pré-sacré ont été mis en évidence, puis le PHI a été individualisé et ses afférences sacrées (nerfs splanchniques pelviens ou érecteurs) ont été disséquées. L'anatomie en coupe sérielle du PHI a ensuite été étudiée chez dix sujets, ce qui a permis son identification sur certaines coupes d'imagerie obtenues en pathologie tumorale pelvienne, qui constituent des "coupes-repères". Le PHI est situé dans une lame fibro-graisseuse, plane, rectangulaire, sous-péritonéale, paramédiane et paire. Il naît en regard de l'intersection entre le conduit déférent et l'uretère pelvien terminal et moule la face postéro-latérale et les circonvolutions de la vésicule séminale (VS). Il existe un plan de clivage chirurgical avec celle-ci. La VS est donc un repère fondamental de cette structure nerveuse. Le plan de clivage peut-être utilisé en chirurgie carcinologique pelvienne: le moyen technique le plus sûr pour respecter la fonction sexuelle et l'intégrité du PHI est de passer à distance. La préservation d'une semelle latérale de vésicule séminale est vraisemblablement un moyen de limiter ces complications, à condition que les impératifs carcinologiques le permettent. Un rameau communicant inconstant a été trouvée dans in cas sur cinq entre le PHI, le plexus sacré et le nerf pudendal. Ce rameau communicant se situait immédiatement en arrière de l'intersection entre le conduit déférent et l'uretère, dans la concavité sacrée. Il surplombait le PHI et la vésicule séminale. L'impuissance reste une complication fréquente après prostatectomie radicale. Les modalités de la préservation nerveuse à l'apex prostatique sont connues. Mais la préservation nerveuse doit également être réalisée en arrière, au pôle latéral de la vésicule séminale. La possibilité de préservation nerveuse postérieure peut être évaluée avant l'opération par l'étude de "coupes-repères". Le plan de clivage existant entre la VS et le PHI doit être utilisé en cours d'intervention pour ménager le PHI. Le nerf caverneux notamment émerge du bord antéro-inférieur du PHI avant de longer la face postéro-latérale de la prostate. Il passe donc au contact de la VS et peut être lésé lors d'une prostatectomie radicale avec vésiculectomie. Une communication proximale entre le PHI et nerf pudendal est inconstante. De tels rameaux communicants pourraient expliquer une meilleure récupération de la fonction sexuelle dans la chirurgie carcinologique urologique curative. Le rapport essentiel du PHI est la vésicule séminale. Celle-ci est en contact étroit, et présente un véritable plan de clivage chirurgical avec le PHI. Le risque de lésions des voies postérieures de l'érection peut être réduit soit en utilisant le plan de clivage qui existe entre le PHI et la vésicule séminale, soit en laissant une semelle de VS à condition que les impératifs carcinologiques le permettent. En coeliochirurgie, l'opérateur doit veiller à écarter les "bandelettes" de la vésicule séminale et clipper les tractus fibreux et vasculaires qui se tendent lors de la réalisation de ce geste. Lors d'un abord abdominal, la dissection des VS se déroule au fond d'un véritable puits; l'opérateur doit réaliser la section en laissant en place une semelle de VS plutôt que de chercher à extraire la totalité de la VS en posant des pinces à l'aveugle; ce geste est naturellement fonction des impératifs carcinologiques. La confirmation anatomique de rameaux communicants constants ou non, proximaux ou distaux, entre le PHI et le nerf pudendal est probablement une explication aux résultats parfois aléatoires des nouvelles techniques de préservation nerveuse dans la chirurgie carcinologique curative.