Clinical analysis and literature review of massive Duodenal diverticular bleeding

Abstract

A duodenal diverticulum (DD) appears in 2.5% of upper gastrointestinal (UGI) examinations and up to 22% of endoscopie retrograde cholangiopancreaticographies (ERCP) and autopsies. Most of these patients are asymptomatic, but the lesion is occasionally associated with bleeding, inflammation, perforation, obstruction of the duodenum or biliary-pancreatic duct (or both), fistula formation in the bile duct, and bezoar formation inside the diverticulum. A total of 816 patients have undergone ERCP examination at our institution since January 1987, and 100 (12.25%) of them have DD. Seven (7%) patients presented with bloody or tarry stools from massive UGI bleeding followed by shock. Only two could be diagnosed by UGI endoscopy preoperatively. The lesions were demonstrated in angiographie studies in another four cases. However, only one was correctly interpreted and one required reoperation after a correct repeat endoscopie finding. The lesions in the other two patients were identified by thorough exploration during laparotomy. The remaining case was diagnosed by intraoperative endoscopy via pyloroduodenotomy. Six underwent surgical intervention, and one was successfully treated by expectant treatment. Three (50%) had leakage from the duodenotomy but recovered uneventfully with conservative treatment. In conclusion, we believe that DD bleeding is more frequent than usually thought. A high index of suspicion should be raised in cases of UGI bleeding when more obvious and common causes have been excluded by routine endoscopy. Aggressive but careful endoscopie examination combined with accurate angiography can help us diagnose most of the cases preoperatively. Diverticulectomy is an effective surgical procedure, though it is associated with a considerable leakage rate. The morbidity is minimal if we can identify the lesion earlier and evacuate the lesion without delay.

Résumé

Le diverticule duodenal (DD) se voit dans 2,5% des examens du tube gastrointestinal supérieur et dans 22% des examens par cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) ou d’autopsie. La plupart de ces patients sont asymptomatiques mais de temps à autre, le DD est responsable d’hémorragie, d’inflammation, de perforation, d’obstruction duodénale ou des canaux biliopancréatiques, de formation de fistule biliaire et/ou de bézoard à l’intérieur du diverticule. Un DD a été observé chez 100 des 816 (12,15%) CPRE effectuées depuis janvier 1987. Dans sept cas (7%), les selles étaient hémorragiques ou mélaniques, secondaires à une hémorragie massive suivie de choc. Seulement deux de ces DD pouvaient être diagnostiqués par fibroscopie préopératoire. Les lésions ont été démontrées par l’angiographie dans quatre autres cas. Cependant, seulement un cas a été interprété correctement et un autre avait besoin d’une réopération après une deuxième endoscopie. Les lésions chez les deux autres patients ont été identifiées par laparotomie exploratrice. Le dernier cas a été diagnostiqué par une endoscopie peropératoire à travers une pyloroduodénotomie. Six patients ont eu besoin d’une intervention chirurgicale alors qu’un autre a été traité par l’expectative. Trois cas (50%) ont été compliqués par fistule de la duodénotomie mais ont guéri après un traitement conservateur. En conclusion, nous croyons que l’hémorragie à partir du diverticule duodenal serait plus fréquente que l’on croyait autrefois. Il faut toujours penser à la possibilité d’une hémorragie à partir d’un DD lorsque les causes les plus évidentes et les plus fréquentes ont été éliminées par une endoscopie de routine. Un examen agressif mais soigneux, combiné à l’angiographie, pourraient aider dans le diagnostic préopératoire dans la plupart des cas. La diverticulectomie est efficace mais le taux de fistule est élevé. Cette morbidité peut être minimisée si l’on peut identifier la lésion tôt.

Resumen

El divertículo duodenal (DD) se detecta en un 2.5% de los exámenes del tracto gastrointestinal superior (UGI) y en el 22% de las colangiopancreatografias retrógradas endoscópicas (ERCP), así como en los estudios necrópsicos. En la mayoría de los casos los pacientes no presentan sintomatología alguna, pero en ocasiones el divertículo puede sangrar, inflamarse, perforarse, provocar una obstrucción duodenal o del conducto bilio-pancreático, fistulizarse a las vías biliares extrahepáticas y, en rarísimos casos, originar un benzoar. 816 pacientes fueron sometidos a una ERCP desde enero de 1987, encontrándose en 100 (12.25%) un DD. Siete casos (7%) cursaron con hemorragias masivas del tracto gastrointestinal superior (UGI) que originaron un shock; sólo dos pacientes pudieron diagnosticarse preoperatoriamente mediante endoscopia del UGI. La lesión, en otros 4 casos, se diagnosticó mediante angiografia. Sin embargo, los hallazgos sólo fueron interpretados correctamente en 1 caso y otro, requirió una reintervención tras repetir e interpretar correctamente los hallazgos endoscópicos. La lesión, en otros 2 pacientes, fue identificada en el transcurso de una exploración tras laparotomía. Los restantes casos se diagnosticaron gracias a un endoscopia intraoperatoria realizada a través de una piloroduodenostomía. 6 fueron intervenidos quirúrgicamente y uno fue tratado, con éxito, con medidas conservadoras. De los 6, tres (50%) desarrollaron como complicación una fístula a nivel de la duodenotomía, que se curó, sin secuela alguna, mediante tratamiento conservador. En conclusión, pensamos que el sangramiento de un DD es más frecuente de lo que parece. En casos de hemorragia alta del UGI y cuando otras etiología más frecuentes han sido descartadas mediante la endoscopia rutinaria, debe de sospecharse esta patología. En la mayoría de los casos, el diagnóstico preoperatorio puede efectuarse merced a una agresiva pero cuidadosa endoscopia, asociada a una angiografia. La diverticulectomía es la técnica quirúrgica de elección, pero ha de tenerse muy en cuenta que se acompaña de un alto porcentaje de fistulas. La morbilidad puede minimizarse si se hace un diagnóstico y tratamiento precoz.