Therapie der akuten Epiphysenlösung des Hüftkopfes und klinische Behandlungsergebnisse

Zusammenfassung

Aufgrund von Beobachtungen bei offenen Hüftrepositionen bei Epiphyseolysis capitis femoris (ECF) und Kadaveruntersuchungen zeigt sich, dass die Hüftkopfknorpelkalotte nicht als Ganzes mit der abrutschenden Epiphyse gegenüber dem Schenkelhals verschoben wird, sondern dass es zu Einrissen der Knorpelkappe kommt, die über den Epiphysenfugenrand auf den metaphysären Schenkelhals reicht. Diese anatomische Gegebenheit ist von Bedeutung, da die entstehenden Konturunregelmäßigkeiten bis zur Stufenbildung eine mechanische Verletzungsursache für das Labrum und den Pfannenknorpel darstellen. Die mechanische Verletzung des Knorpels dürfte ein entscheidender Faktor der Auslösung einer Chondrolyse sein. Bei massivem Abrutsch wird die Metaphyse des Schenkelhalses soweit freigelegt, dass diese direkt in Kontakt mit dem Pfannenrand tritt und bei Bewegungen an diesem ansteht.

Diese anatomischen Gegebenheiten sind für die Behandlungsstrategie der Epiphyseolysis capitis femoris von Bedeutung. Die von Dunn 1964 bereits eingehend dargelegte Technik der offenen Reposition der Epiphyseolysis capitis femoris und neuere anatomische Studien von Ganz 1997 zur Gefäßversorgung, sowie die hieraus entwickelten neuen Operationstechniken unter Schonung der Gefäßversorgung des Hüftkopfes würden als logische Konsequenz immer zur Beurteilung unter Sicht und der operativen Wiederherstellung der Anatomie führen. Bei gering- und mäßiggradigen Abrutschen hat allerdings aufgrund bisheriger Langzeitdaten ein “konservatives” Vorgehen mit Transfixation zur Verhinderung eines weiteren Abrutsches relativ gute Behandlungsergebnisse erzielen lassen.

Vor einer generellen Empfehlung zur offenen Reposition bei mäßiggradigem Abrutsch muss zunächst auch noch in Langzeitbeobachtungen der Beweis erbracht werden, dass durch offene Reposition die bisherigen Ergebnisse effektiv verbessert werden. Bei ausgeprägtem Abrutsch und sorgfältiger Technik kann jedoch aufgrund verschiedener Langzeitstudien durch ortsferne Korrektur der Achsenverhältnisse oder durch Wiederherstellung der korrekten Anatomie durch eine offene Reposition das Behandlungsergebnis verbessert werden.

Neben dem Ausmaß des Hüftkopfabrutsches ist bei der Therapieindikation mitzuberücksichtigen, ob es sich um einen akuten Abrutsch handelt oder ein bereits chronisches Geschehen mit Remodellierung. Eine notfallmäßig vorzunehmende operative Behandlung der Epiphyseolysis capitis femoris zur Verhinderung einer Nekrose kann aus den heute vorliegenden Daten nicht abgeleitet werden; die Epiphyseolysis capitis femoris muss aber in dem Sinn als Notfall betrachtet werden, dass unbedingt ein weiteres Gleiten verhindert wird und bereits für den Transport des Patienten (Entlastung des Hüftgelenks, liegend) entsprechende Maßnahmen getroffen werden.

Abstract

In looking at the pathoanatomy of slipped capital epiphysis, it is important to appreciate that the articular cartilage ruptures at the level of the physis as the articular cartilage also covers part of the femoral neck metaphysis. As a consequence, smoothness is lost and already with mild slips the irregularities may injure the acetabular cartilage structures and may cause tears of the labrum.

Principally therefore an open revision and restoration of the anatomy as perfectly as possible is needed. The technique for open reduction was developed by Dunn in 1964 and then refined by Ganz in 1997 applying new anatomical vascular studies. However, the long-term data on the “conservative” approach of only using transfixation to avoid further slipping show relatively good results and long-term studies of a more aggressive open approach will be needed to show evidence of further improvement.

For the more severe cases, restoration of the correct anatomy by open reduction or improved axial relationships by more distant osteotomies have already been proven to give better results. Besides the extent of the slip, it is important to consider whether the slip is acute or chronic or acute and chronic. So far there are no data showing that the surgical treatment of slipped capital femoral epiphysis must be made on an emergency basis. However, prevention of further slips, e.g., by supine transport, is to be considered an emergency.