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Aktuelle Diagnostik und Therapie des Endometriumkarzinoms

Current diagnosis and treatment of endometrial cancer

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Der Gynäkologe Aims and scope

Zusammenfassung

Das Endometriumkarzinom („endometrial carcinoma“, EC) ist die vierthäufigste Krebserkrankung der Frau in Deutschland. Mit Zunahme der Risikofaktoren (allen voran Adipositas) nimmt die Inzidenz zu. Aufgrund der Initialsymptome der Blutungsstörung in der Prämenopause bzw. postmenopausale Blutung wird das EC überwiegend im Frühstadium durch Hysteroskopie mit fraktionierter Abrasio diagnostiziert. Pathologisch lässt sich das EC in Typ‑I (östrogenabhängiges endometrioides Adenokarzinom mit guter Prognose) und Typ-II (östrogenunabhängiges seröses, klarzelliges Karzinom mit schlechterer Prognose) unterteilen. Die minimal-invasive Behandlung mittels laparoskopischer totaler Hysterektomie mit Adnexektomie beidseits stellt den Goldstandard der Behandlung des frühen endometrioiden Adenokarzinoms dar. Im fortgeschrittenen Stadium, hingegen, sowie bei Typ-II-Karzinomen sind zusätzlich eine paraaortale und pelvine Lymphonodektomie bzw. eine Omentektomie notwendig. Neue wissenschaftliche Errungenschaften zu molekularbiologischen Typisierungen des EC stellen uns vor Herausforderungen in der routinemäßigen Patientinnenversorgung. Während POLE(„polymerase epsilon“)-mutierte Tumoren eine sehr gute Prognose haben, zeigen die MSI(„microsatellite instability“)-„hypermutated“ und „copy number low“ (auch „no specific molecular risk profile“, NSMP) Tumoren eine intermediäre Prognose, die „copy number high“ (auch TP53[„tumor protein 53“]-mutiert) die schlechteste. L1CAM(„L1 neuronal cell adhesion molecule“)-Positivität ist ein weiterer ungünstiger Prognosefaktor.

Abstract

Endometrial cancer (EC) is the fourth most common cancer in women in Germany. The incidence increases with an increase in risk factors. Due to bleeding disorders in premenopausal and postmenopausal bleeding, predominantly early stages are diagnosed by hysteroscopy with fractionated abrasion. Pathologically, EC can be subdivided into type I (estrogen-dependent endometroid adenocarcinomas) and type II disease (estrogen-independent serous, clear cell carcinomas). While type I tumors have a better prognosis, type II carcinomas have a significantly worse prognosis. Minimally invasive treatment by laparoscopic total hysterectomy with bilateral adnexectomy created the gold standard of treatment in early-stage endometroid adenocarcinomas. In advanced stages, paraaortic and pelvic lymphonodectomy or omentectomy are additionally required for type II carcinomas. Recent scientific achievements in molecular typing of carcinoma have created new challenges in routine patient care. Polymerase epsilon (POLE)-mutated tumors have a very good prognosis, microsatellite instability (MSI)-hypermutated and copy-number low (also NSMP = no specific molecular risk profile) show intermediate prognosis, while and copy-number high (also TP53-mutated) have the worst prognosis. L1CAM positivity (≥ 10% of tumor cells) has been shown to be another poor prognostic feature.

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Authors and Affiliations

  1. Universitätsfrauenklinik Ulm, Prittwitzstr. 43, 89075, Ulm, Deutschland

    Davut Dayan,  Wolfgang Janni & Kerstin Pfister

Authors
  1. Davut Dayan
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  2. Wolfgang Janni
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  3. Kerstin Pfister
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Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.

Autoren

D. Dayan gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. Nichtfinanzielle Interessen: Angestellter Oberarzt Gynäkologie Geburtshilfe, Universitätsfrauenklinik Ulm. Mitgliedschaften: Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, Deutsche Gesellschaft für Senologie, Deutsche Krebsgesellschaft, Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Endoskopie, Europäische Endometriose Liga (EEL), Arbeitsgemeinschaft für Endometriose in der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e. V., Arbeitsgemeinschaft für gynäkologische Onkologie. W. Janni: Finanzielle Interessen: Forschungsförderung zur persönlichen Verfügung: Finanzielle Zuwendungen von Novartis, Pfizer, Amgen, Chugai, Roche, Genomic-Health, AstraZeneca, Lilly, DaiichiSankyo, MSD. Referentenhonorar oder Kostenerstattung als passiver Teilnehmer: Finanzielle Zuwendungen von Novartis, Pfizer, Amgen, Chugai, Roche, Genomic-Health, AstraZeneca, Lilly, DaiichiSankyo, MSD. Bezahlter Berater/interner Schulungsreferent/Gehaltsempfänger o. ä.: Finanzielle Zuwendungen von Novartis, Pfizer, Amgen, Chugai, Roche, Genomic-Health, AstraZeneca, Lilly, DaiichiSankyo, MSD. Nichtfinanzielle Interessen: Direktor der Frauenklinik, Universitätsfrauenklinik Ulm, Universitätsklinikum Ulm. Kompetitive Mitgliedschaften/Leitungsgremien: Stellvertretender Vorsitzender der Kommission Mamma der AGO (seit 2009–2016), Vorstandsmitglied der Deutschen Gesellschaft für Interdisziplinäre Medizin (Medica) (seit 2009), Koopt. Vorstandsmitglied der Krebsgesellschaft NRW (seit 2009), Fachausschuss Nachwuchsförderung der Deutschen Krebshilfe (DKH) (seit 2010), Gewähltes Vollmitglied der Society of Pelvic Surgeons (seit 2011), Mitglied der Steuergruppe der S3-Leitlinienkommission Mammakarzinom der DKG (seit 2011), Steering Committee der Early Breast Cancer Collaborative Trialists’ Group, Oxford (seit 2012), Vorstandsmitglied des Comprehensive Cancer Centers Ulm (seit 2012), Landesbeirat Onkologie des Ministerium für Arbeit und Sozialordnung, Familie, Frauen und Senioren Baden-Württemberg (seit 2013), ESGO International Network of Cancer, Infertility and Pregnancy (INCIP) (seit 2014), Wissenschaftlicher Beirat der der Central Krankenversicherung (seit 2014), Wissenschaftlicher Beirat der NOGGO e. V. Berlin (seit 2014), Weiterbildungsausschuss Bezirksärztekammer Südwürttemberg (seit 2015), Scientific Board Deutsche Krankenversicherung AG (seit 2015), Adjuvantes Board der GBG (seit 2015), Gewähltes Mitglied des Collegium Gynäkologicums (seit 2015), Vorsitzender der Kommission Mamma der AGO (seit 2016), Mitglied Vorstand der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO) (seit 2016), Mitherausgeber der Zeitschrift „Der Gynäkologe“, Editorial Board der Zeitschriften: Journal of the National Cancer Institute (JNCI), Breast Care, Oncology Research and Treatment, Geburtshilfe und Frauenheilkunde, Archives of Gynecology and Obstetrics, InFo Onkologie, Mitglied der Gutachterkommission für Fragen der ärztlichen Haftpflicht bei der Bezirksärztekammer Südwürttemberg (seit 2017), Berufenes Mitglied in der Leopoldina Nationale Akademie der Wissenschaften (seit 2017). Mitgliedschaften: Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG), Arbeitsgemeinschaft für Gynäkologische Onkologie (AGO) der DGGG, Bayerische Gesellschaft für Geburtshilfe und Frauenheilkunde (BGGF), European Society for Medical Oncology (ESMO), American Association for Cancer Research (AACR), American Society for Clinical Oncology (ASCO), Deutsche Gesellschaft für Senologie (DGS), Deutsche Krebsgesellschaft (DKG), European Society of Mastology (ESMO), Deutschen Gesellschaft für Interdisziplinäre Medizin (Medica). K. Pfister gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. Nichtfinanzielle Interessen: Anstellung als Assistenzärztin Uniklinik Ulm. Mitgliedschaft: Hartmannbund.

Wissenschaftliche Leitung

Die vollständige Erklärung zum Interessenkonflikt der Wissenschaftlichen Leitung finden Sie am Kurs der zertifizierten Fortbildung auf www.springermedizin.de/cme.

Der Verlag

erklärt, dass für die Publikation dieser CME-Fortbildung keine Sponsorengelder an den Verlag fließen.

Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

Additional information

Wissenschaftliche Leitung

Thomas Dimpfl, Kassel

Wolfgang Janni, Ulm

Nicolai Maass, Kiel

Nicole Ochsenbein-Kölble, Zürich

Olaf Ortmann, Regensburg

Barbara Sonntag, Hamburg

Klaus Vetter, Berlin

Roland Zimmermann, Zürich

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Im Rahmen der Abklärung eines unerfüllten Kinderwunsches bei einer 28-jährigen Patientin (Nulligravida, BMI [Body-Mass-Index] 32 kg/m2) stellen Sie bei der Hysteroskopie ein suspektes, polypös hoch aufgebautes Endometrium fest. Die abgenommene Histologie ergab ein endometrioides Adenokarzinom des Endometriums. Welcher der folgenden Faktoren ist erforderlich, um auf den Kinderwunsch weiterhin einzugehen?

pT2

Grading hat keine Relevanz

Patientin unter 30 Jahren

L1CAM(„L1 neuronal cell adhesion molecule“)-positiv

Endometrioides Adenokarzinom G1

Welche Aussage zur operativen Therapie des Endometriumkarzinoms trifft zu?

Es erfolgt stets die Omentektomie.

Zur besseren Übersicht sollte die Operation möglichst per Laparotomie erfolgen.

Es werden stets die pelvinen und, abhängig vom Stadium, die paraaortalen Lymphknoten entfernt.

Typ-I- und Typ-II-Karzinome unterscheiden sich in ihrer operativen Radikalität die Omentektomie betreffend.

Besteht ein fortgeschrittenes Tumorstadium (FIGO [Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique] III–IV), sollte nicht mehr operiert werden

Welche Aussage zur Therapie des Endometriumkarzinoms trifft zu?

Eine Radiotherapie ist unabhängig vom Tumorstadium immer erforderlich.

Eine Brachytherapie ist bei jedem Stadium des Endometriumkarzinoms notwendig.

Bei pT1b, G2 Tumor ist sowohl eine Brachytherapie als auch perkutane Bestrahlung notwendig.

Ab einem Tumorstadium pT1b, G1 ist eine Brachytherapie zur Lokalrezidivkontrolle notwendig.

Die Lymphknoteninfiltration hat keinen Einfluss auf die Radiotherapie, sondern auf die Indikation zur Chemotherapie.

Es stellt sich eine 55-jährige Frau im Zustand nach 2‑maligem Spontanpartus vor, die schon lange nicht mehr beim Gynäkologen war. Sie berichtet, dass sie ihre letzte Menstruationsblutung vor etwa 5 Jahren hatte, doch seit 2 Wochen blute sie auf einmal wieder. Aktuell habe sie keine Blutung mehr. Schmerzen habe sie dabei keine. Auffälligkeiten bei Miktion/Defäkation werden verneint. Bei der körperlichen Untersuchung finden Sie bei der adipösen Patientin (BMI [Body-Mass-Index] 38 kg/m2) ein unauffälliges äußeres und inneres, leicht atrophes Genital. Im Ultraschall sehen sie ein hoch aufgebautes, zystisches Endometrium. Eine klare Endometrium-Myometrium-Grenze lässt sich nicht darstellen (Abb. 3). Wie würden Sie weiter vorgehen?

Abb. 3
figure 3

Sonographische Darstellung des Uterus in der sagittalen Achse. 1, 2 Uteruslänge in der sagittalen Achse

Full size image

Es könnte sich um ein Karzinom handeln, deswegen werden Staginguntersuchungen mit CT(Computertomographie)-Thorax-Abdomen und MRT(Magnetresonanztomographie)-Becken veranlasst.

Bei Verdacht auf ein Karzinom wird die Indikation zur laparotomischen Hysterektomie mit Adnexektomie gestellt.

Bei bis auf die Sonographie unauffälligem Befund wird eine Kontrolle in 3 Monate empfohlen.

Zur histologischen Sicherung wird die Hysteroskopie mit fraktionierter Abrasio indiziert.

Um eine Wundheilungsstörung zu vermeiden, wird die vaginale Hysterektomie indiziert.

Welcher molekularbiologische Biomarker spricht für eine gute Prognose?

TP53 ist mutiert.

POLE („polymerase epsilon“) ist mutiert.

L1CAM („L1 neuronal cell adhesion molecule“) ist > 10 %.

MSI („microsatellite instability“) ist „hypermutated“.

NSMP („no specific molecular risk profile“) ist positiv.

Welche der folgenden Faktoren ist ein protektiver Faktor des Endometriumkarzinoms?

Lynch-Syndrom, auch als HNPCC(Hereditary Non-polypous Colorectal Cancer) bekannt

Adipositas

Cowden-Syndrom

Körperliche Aktivität

Frühe Menarche, späte Menopause

Welche der folgenden Aussagen zur Endometriumhyperplasie trifft zu?

Das Entartungsrisiko der Endometriumhyperplasie ohne Atypie beträgt ca. 1–3 %, sodass eine Hysterektomie immer empfohlen wird.

Bei einer Endometriumhyperplasie mit Atypie wird die regelmäßige klinische und sonographische Kontrolle empfohlen.

Bis zu 60 % der Patientinnen mit atypischer Endometriumhyperplasie haben bereits ein invasives Endometriumkarzinom oder entwickeln eines innerhalb einiger Jahre, sodass die totale Hysterektomie mit Adnexektomie beidseits empfohlen wird.

Gewichtsreduktion und Gestagene haben keinen Stellenwert in der Behandlung der Endometriumhyperplasie.

Ein organerhaltendes Vorgehen bei Endometriumhyperplasie mit Atypie ist trotz bestehendem Kinderwunsch aufgrund des Entartungsrisikos nicht möglich.

Welche der folgenden Aussagen zur Therapie des Endometriumkarzinomrezidivs trifft zu?

Für eine Therapie mit Trastuzumab hat der HER2/neu-Rezeptorstatus Relevanz.

Checkpointinhibitoren kommen bei allen Endometriumkarzinomrezidiven, unabhängig von der Molekularbiologie, zum Einsatz.

Bei jedem EC-Rezidiv kann die Kombinationstherapie von Aromataseinhibitor in Kombination mit einem CDK-4/6-Inhibitor eingesetzt werden.

Zur palliativen Behandlung haben Gestagene, wie Medroxyprogesteronacetat (MPA) oder Megestrolacetat (MAG), keinen Stellenwert.

Die Radiotherapie ist kein wichtiger Bestandteil der Rezidivbehandlung des Endometriumkarzinoms.

Eine 35-jährige Patientin, II Gravida, II Para, stellt sich in Ihrer Praxis vor. Sie habe seit 2 Jahren Zwischenblutungen von wechselnder Intensität, auch ihr Ausfluss habe sich verändert. PAP I vor 2 Jahren. Bei der körperlichen Untersuchung wirkt der Uterus plump. Im Ultraschall lässt sich eine Endometrium-Myometrium-Grenze nicht eindeutig visualisieren. Zur histologischen Abklärung führten Sie Hysteroskopie mit fraktionierter Abrasio durch. Die endgültige Histologie ergab in beiden Abradaten (Zervixstroma und Corpus) ein endometrioides Adenokarzinom G3. Wie schätzen Sie den weiteren Verlauf ein?

Es handelt sich um ein Karzinom im Frühstadium.

Eine Staginguntersuchung ist nicht notwendig.

Eine Hysterektomie mit Adnexektomie ist in diesem Fall eine ausreichende operative Behandlung.

Es handelt sich um einen mindestens pT2, G3 Tumor, deswegen sollte die pelvine und paraaortale Lymphonodektomie empfohlen werden.

Eine systemische Therapie ist in diesem Fall nicht notwendig.

Bei welchem der folgenden Fälle ist eine weitere adjuvante Behandlung nicht notwendig?

Bei pT1b, G2 Tumor mit LVSI(„lymphovascular space invasion“)-Positivität

Bei pT1a, G3 Karzinom mit L1CAM(„L1 neuronal cell adhesion molecule“)-Positivität

Bei pT1a, G2 Karzinom

Typ-II-Karzinome

MSI(„microsatellite instability“)-positive G3 Karzinome

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Dayan, D., Janni, W. & Pfister, K. Aktuelle Diagnostik und Therapie des Endometriumkarzinoms. Gynäkologe 55, 197–210 (2022). https://doi.org/10.1007/s00129-022-04909-6

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  • DOI: https://doi.org/10.1007/s00129-022-04909-6

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