Die Aortendissektion – Wann operieren, wann endoluminal therapieren?

Zusammenfassung

Ziel. Darstellung der Heidelberger Ergebnisse zur operativen und interventionellen Therapie der akuten Aortendissektion auf der Basis einer Analyse der Jahre 1999–2000.

Material und Methode. 93 Patienten mit akuter Aortendissektion wurden im Untersuchungszeitraum durch Herzchirurgie, Gefäßchirurgie und Interventionelle Radiologie mit dem Ziel einer optimierten Stufentherapie behandelt. Entsprechend der klinischen und morphologischen Situation erfolgte die Therapie klassisch offen (Typ A) mit Herz-Lungen-Maschine und seit der Verfügbarkeit großlumiger Stentgrafts endoluminal (Typ B) oder dann konservativ, wenn weder klinisch noch morphologisch eine invasive Therapie erforderlich erschien.

Ergebnisse. 36 Patienten hatten eine A- und 57 eine B-Dissektion. Fast alle A-Patienten wurden operiert (32), 3 der nichtoperierten verstarben kurz nach Aufnahme. 20 der Patienten mit B-Dissektion wurden therapiert, davon 12 endoluminal. Die Mortalität der A-Patienten lag insgesamt bei 35%, die der B-Patienten bei 15%, wobei allerdings die Mortalität in beiden Gruppen bei den unbehandelten am höchsten war. Die Mortalität der endoluminal behandelten Patienten war 0%. Der wichtigste Mortalitätsfaktor bei allen A-Patienten war die viszerale Ischämie, die trotz erfolgreicher Korrektur der Aorta ascendens durch symptomatischen ”True lumen collaps”, ggf. verschärft durch den Einsatz der Herz-Lungen-Maschine, in der unmittelbar postoperativen Periode entscheidend wurde. Paraplegische Kompliationen traten bei keinem Patient auf. Bei insgesamt 4 Patienten konnten erstmals Kombinationsverfahren aus offener Chirurgie und endoluminaler Korrektur der fortbestehenden (symptomatischen) B-Dissektion erfolgreich eingesetzt werden.

Diskussion. Die Typ-A-Dissektion kann mit hoher technischer Erfolgsrate behandelt werden. Das Fortbestehen ungünstiger hämodynamischer Verhältnisse in der distalen Aorta begünstigt jedoch Organmalperfusionen. Die erfolgreiche Kombination mit endoluminalen Verfahren legt nahe, ein solches Konzept einer breiteren klinischen Erprobung zu unterziehen. Akute und klinisch symptomatische B-Dissektionen können mit hoher technischer Erfolgsrate endoluminal behandelt werden. Ungelöste Fragen betreffen allerdings noch das endgültige Prothesendesign.

Abstract

Goal. To demonstrate the Heidelberg results of the previous 2 years in patients referred for acute aortic dissection.

Material and Methods. 93 patients referred for acute aortic dissection were treated by cardiac surgery, vascular surgery and interventional radiology according to a novel therapeutic algorithm including stent-grafts and combined open and interventional procedures and conservative medical therapy when no malperfusion syndrome was present or patients were considered prohibitive for even minor surgical procedures. Stent-graft placements were done assisted by short term cardiac arrest to facilitate correct device deployment.

Results. 36 patients presented with type A and the other 57 with type B dissection. 32 of the A patients were operated and 20 of the B patients, respectively. 12 patients with B dissection were treated with stent-grafts.

3 required additional interventional therapy for organ malperfusion. The mortality was 0% in these 12 patients The overall mortality rate in the A group was close to 40% mainly as a result of postoperative organ malperfusion while it was 15% in the B group. In both groups mortality was highest in the respective untreated patient subgroup (3/4 and 8/37, respectively). The main mortality factor was visceral (mesenteric or liver) ischemia. Paraplegic complications occured in neither group. In 4 patients a combined approach applying cardiac surgery of the ascending aorta and endluminal stent-graft placement for the residual B dissection was successfully performed. In one patient this was done simultaneously.

Discussion. Acute aortic dissection of type A with or without valve involvement, coronary artery ischemia can be treated with high technical success rates. However, remaining distal aortic dissection associated with true lumen collapse and organ malperfusion is the main causative factor for clinical failures. Successful combination of open proximal aortic surgery with endoluminal treatment of residual B dissection encourages further use of this novel approach. Acute B type dissection appears to be effectively and safely treated by endoluminal approach in selected cases. Unsolved questions of this less invasive therapeutic approach focus mainly on the design of the proximal anchoring part of the devices.